Введение к работе
Актуальность темы
Реконструктивно-восстановительные операции на бифуркации трахеи -наиболее сложный раздел хирургии дыхательных путей. К настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе опубликованы сообщения о нескольких тысячах подобных операций (О.М.Авилова, 1983; М.И.Персльман и соавт., 1991; В.П.Харченко, 2004; М.И.Давыдов и соавт., 2006; В.А.Порханов и соавт., 2007; J.Mathey et.al., 1966; P. Dartevelle et.al., 1988; L.Faber, 1987; J. Mitchell et.al., 1999). На первой российско-японской конференции, посвященной вопросам лечения рака лёгкого в XXI веке, В.П.Харченко представил самый большой материал в мире - опыт 268 операций с резекцией бифуркации трахеи.
Операции на бифуркации трахеи, главным образом, выполняются при злокачественных опухолях, первичных и вторичных. Иногда резекцию и реконструкцию бифуркации трахеи производят при рубцовом стенозе после травмы или перенесённого туберкулёзного процесса, а также при доброкачественных опухолях.
Клиновидные и циркулярные резекции - это основные виды операций на бифуркации трахеи, которые выполняются сегодня в клиниках. В зависимости от вида и распространённости патологии эти операции могут сопровождаться сохранением или удалением всего или части лёгкого. Наиболее сложным видом операций является циркулярная резекция бифуркации трахеи (М.И.Перельман,
Результаты трахео-бронхопластических операций в значительной мере определяются выбором шовного материала, способом наложения шва, методикой формирования трахеобронхиальных соустий, сохранением адекватного кровоснабжения анастомозируемых отрезков воздухоносных путей (М.Г.Сачек и соавт., 1987). Исходы реконструктивных операций на бифуркации трахеи не всегда бывают удовлетворительными из-за развития послеоперационных осложнений.
К наиболее грозным бронхо-лёгочным осложнениям относят недостаточность трахеобронхиального анастомоза (Д.Б.Гиллер и соавт., 1997). По данным В.А.Порханова (2007) полная несостоятельность наблюдалась у 8,4%, микрофистула - у 11,6%, локальный некроз - у 3,2% оперированных больных - эти осложнения и определяют общую (до 7,1%) послеоперационную летальность.
В последнее десятилетие в клиническую практику широко внедряется такой метод прижизненной диагностики как компьютерная томография. В отличие от рутинных рентгенологических методов, этот метод открывает новые возможности для прижизненной визуализации органов средостения, оценки местного распространения патологических процессов этой области. Вместе с тем, при использовании компьютерной томографии не всегда
возможна правильная трактовка полученных данных из-за недостатка исследований по прижизненной анатомии и топографии этой анатомической области в норме. В многочисленных руководствах по компыотерной томографии не рассматриваются особенности вариантных взаимоотношений и морфометрических параметров бифуркации трахеи в норме.
Изучение компьютерно-томографической анатомии бифуркации трахеи, выявление особенностей её строения может способствовать усовершенствованию хирургической техники, расширению показаний к выполнению такого рода операций, снижению частоты возникновения послеоперационных осложнений.
Цель и задачи исследования
Цель работы - выявление закономерностей анатомического строения и топографии бифуркации трахеи и совершенствование на этой основе техники её резекций.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи'.
-
Изучить вариантную компьютерно-томографическую анатомию бифуркации трахеи.
-
Дать морфометрическую характеристику бифуркации трахеи и выявить количественные различия в её анатомическом строении и топографии.
-
Изучить микротопографию стенки трахеи в области её бифуркации.
-
На основе установленных различий и особенностей в анатомическом строении и топографии бифуркации трахеи провести анатомо-хирургический анализ и оптимизировать технику клиновидной и циркулярной резекции бифуркации трахеи.
Научная новизна
Получены новые данные по прижизненной компьютерно-
томографической анатомии бифуркации трахеи, выявлены половые, возрастные, конституциональные особенности морфометрических показателей и особенности её топографо-анатомических взаимоотношений с органами средостения. Описаны индивидуальные различия формы поперечного сечения надбифуркационного отдела трахеи.
Получены новые данные по микрохирургической анатомии стенок надбифуркационного и бифуркационного отделов трахеи. Установлены различия в выраженности слоев стенок этих отделов, макромикроскопической топографии кровеносных сосудов и желез подслизистой основы хрящевой и мембранозной частей стенки.
Определены анатомометрические параметры для обоснования оптимизации резекции бифуркации трахеи.
Научно-практическая значимость
Полученные данные по вариантной компьютерно-томографической анатомии, морфометрическим характеристикам и особенностям строения стенки бифуркации трахеи явились основой для оптимизации циркулярной и клиновидной резекции при формировании трахеобронхиального анастомоза.
Разработан и апробирован в эксперименте новый способ нивелирования длин периметров сшиваемых концов при формировании трахеобронхиалыюго анастомоза, с учетом индивидуальных особенностей морфометрических параметров бифуркации трахеи конкретного пациента, на основе математического расчета по данным компьютерной томографии на предоперационном этапе (приоритетная справка №2010150249). Этот способ может быть использован в торакальной хирургии при операциях по поводу злокачественных опухолей легких.
Данные по прижизенной компьютерно-томографической анатомии бифуркации трахеи могут иметь значение при рентгенологической диагностике доброкачественных и злокачественных заболеваний органов средостения и легких.
Комплекс полученных данных по компьютерно-томографической анатомии бифуркации трахеи может быть использован в процессе преподавания на кафедрах анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии, кафедрах факультетской, госпитальной и торакальной хирургии медицинских ВУЗов и академий последипломного образования.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Особенности компьютерно-томографической анатомии бифуркации трахеи, её половых, возрастных, ' конституциональных, морфометрических показателей и топографо-анатомических взаимоотношений с органами средостения являются основой оптимизации техники клиновидной и циркулярной резекции бифуркации трахеи.
-
Применение микрохирургических приемов при формировании трахеобронхиальпых анастомозов обеспечивает точное сопоставление слоев сшиваемых отрезков и плотное соприкосновение слизистых оболочек.
-
Разработанный на основе математического расчета способ приведения в соответствие периметров сечения трахеи и бронха при формировании трахеобронхиального анастомоза может быть рекомендован для клинической апробации.
Апробация работы и публикации
Основные материалы и результаты диссертации доложены и обсуждены на VI Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2009), на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009), на научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы развития микрохирургии уха и верхних дыхательных путей» (Оренбург, 2011).
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, среди которых 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.
Объем и структура диссертации
