Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы хирургического лечения синдрома портальной гипертензии (обзор литературы) 10
1.1. Портокавальные анастомозы в лечении синдрома портальной гипертензии 11
1.2. Способы соединения вен 25
1.3. Применение деминерализованной кости в сосудистой хирургии 30
1.4. Общая оценка данных литературы 31
Глава И. Объект и методики исследования 33
2.1. Общая характеристика объекта исследования 33
2.2. Методики реконструктивных операций 35
2.2.1. Методика микрохирургического проксимального спленоренального анастомоза 35
2.2.2. Методика микрохирургического дистального спленоренального анастомоза 38
2.3. Методики морфологических и функциональных исследований 40
2.4. Документирование данных 44
Глава III. Топографо-анатомическое обоснование микрохирургических спленоренальных анастомозов 44
3.1. Морфометрическая характеристика селезеночной и почечной вен 45
3.2. Гистотопографическая характеристика спленоренальных анастомозов у человека 47
3.3. Параметры герметичности и механической прочности микрохирургических спленоренальных анастомозов 52
3.4. Резюме 53
Глава IV. Экспериментальное обоснование микрохирургических спленоренальных анастомозов 55
4.1. Создание модели внепеченочной портальной гипертешии (1-я серия опытов) 55
4.2. Создание классических спленоренальных анастомозов по методикам Whipple-Blakemore и М.Д.Пациоры (2-я серия опытов) 56
4.3. Микрохирургический проксимальный спленоренальный анастомоз (3-я серия опытов) 58
4.4. Микрохирургический дистальный спленоренальный анастомоз (4-я серия опытов) 63
4.5. Резюме 66
Глава V. Гистотопография микрохирургических спленоренальных анастомозов в эксперименте 69
5.1. Морфометрическая характеристика селезеночной и почечной
вен в зоне анастомоза 69
5.2. Гистотопография микрохирургических спленоренальных анастомозов в ранние сроки 71
5.3. Гистотопография микрохирургических спленоренальных анастомозов в поздние сроки 75
5.4. Резюме 79
Глава VI. Возможности применения микрохирургической техники и каркасных устройств при наложении спленоренальных анастомозов (обсуждение результатов) 81
Выводы 83
Практические рекомендации 91
Список использованной литературы 92
- Способы соединения вен
- Методика микрохирургического проксимального спленоренального анастомоза
- Гистотопографическая характеристика спленоренальных анастомозов у человека
- Микрохирургический проксимальный спленоренальный анастомоз (3-я серия опытов)
Введение к работе
Актуальность темы.
В последние годы отмечается значительный рост больных страдающих синдромом портальной гипертензии (Ш.Шерлок., Дж.Дули 1999; А.К.Ерамишанцев 2001).
Портокавальное шунтирование остается одним из основных методов профилактики гастроэзофагеальных кровотечений у больных с синдромом портальной гипертензии. Однако до настоящего времени предметом дискуссии является выбор оптимального варианта портокавального шунтирования с учетом преимуществ и недостатков каждого из них.
Одни авторы являются сторонниками наложения прямых портокавальных анастомозов (A.H.Whipple, 1945; А.Н. Blakemore, 1945; Ф.Г.Углов, 1953; 1964; Э.И.Гальперин 1967), обеспечивающих адекватную декомпрессию портальной системы и надежную профилактику гастроэзофагеальных кровотечений, другие (N.Grace, 1966; М.Д.Пациора, 1974; Г.А.Моргунов, 1987; А.К. Ерамишанцев 1995; 1997; 2001; А.А.Третьяков 2000; Б.Н.Котив с соавт. 2004) являются противниками этой операции, так как у большинства больных в послеоперационном периоде возникают тяжелые осложнения, обусловленные выраженным влиянием редукции воротного кровотока на функцию печени.
Анализ результатов создания прямых портокавальных анастомозов показал, что печеночная недостаточность и острая гепатопортальная энцефалопатия наиболее часто наблюдаются при наложении этих анастомозов, тогда как при других типах соустий эти осложнения встречаются реже и в более мягкой форме (М.Д.Пациора, 1974; А.К.Ерамишанцев, 1996; Ishii Y., Inagaki Y., Hirai К., 2005).
В настоящее время из десятков предложенных вариантов портокавальных анастомозов наиболее часто применяются анастомозы с корнями воротной вены -селезеночной (R.R.Linton, 1947; W.D.Warren, K.Zeppa, 1967; М.Д.Пациора, 1974, А.А.Шалимов, 1987) и верхней брыжеечной венами (Н.А.Богораз, 1913; М.Д.Пациора, 1974; К.К.Цацашщи, 1988; Р.М.Золлингер, 1996; P.Marion, 1958).
5 Однако и они сопровождаются значительным числом осложнений,
среди которых тромбозу анастомозов и рецидиву гастроэзофагеальных
кровотечений принадлежит основная роль (А.К.Ерамишанцев, 1994).
В экспериментальных работах ряда исследователей (В.И.Кошев, Е.С.Петров, В.Д.Иванова, В.П.Пнрогов, 2001) выявлено, что причиной рецидива гастроэзофагеальных кровотечений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах, кроме тромбоза соустий, является сохраняющееся избыточное высокое порталыюе давление вследствие их функциональной несостоятельности, В устье анастомоза возникает гидродинамическое сопротивление, вызванное флаттерным потоком крови, схлопыванием коллапсирующих стенок сосуда, то-есть возникновением автоколебательного режима течения крови вместо ламинарного, что является следствием деформации соустий, приобретающих щелевидную форму, и малых их размеров.
В сформированных технических и функциональных требованиях к анастомозам авторы особое внимание уделяют форме соустий, внешней фиксации сосудистой стенки и созданию каркасного механизма в области анастомоза для профилактики образования клапанообразных структур.
В начале 90-х годов XX века в кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии Оренбургской медицинской академии были разработаны микрохирургические каркасные способы соединения магистральных вен с использованием устройств из деминерализованных трубчатых костей (И.И.Каган., Л.М.Железнов., 1991; Н.Н.Лисицкий., 1993; И.И.Каган., Л.М.Железнов., Н.Н.ЛИСИЦКИЙ., 1995; И.И.Каган., 1996). Было показано, что с помощью деминерализованной трубчатой кости возможно создание прочного ластичного каркасного устройства, которое не вызывает грубой дсформащш соустья и не нарушает физиологических свойств анастомозируемых сосудов.
Наше исследование является развитием этого направления в восстановительной хирургии кровеносных сосудов применительно к созданию
микрохирургических каркасных спленоренальных анастомозов с
сохранением дренируемых анастомозируемыми венами органов.
На кафедре хирургии ФППС также имеется значительный опыт по лечению больных с синдромом портальной гипертензии путем наложения микрохирургических спленоренальных анастомозов по различным методикам (А.А.Третьяков 1983; А.А.Третьяков., Н.Н.Слепых.,Ф.Г.Гильмутдинова 1994; А.А.Третяков., Ю.Н.Федоров 2000).
Цель и задачи исследования.
Целью исследования - анатомо-экспериментальное обоснование микрохирургических каркасных конце-концевых спленоренальных анастомозов при портальной гипертензии.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
Разработать в эксперименте на животных новые варианты дистального и проксимального конце-концевых анастомозов с применением микрохирургической техники и каркасных устройств из деминерализованной трубчатой аллокости.
Провести анализ морфологического и функционального состояния усовершенствованных вариантов спленоренальных анастомозов в ближайшем и отдаленном периодах после операций.
Апробировать усовершенствованные варианты анастомозов на нефиксированных трупах людей с топографо-анатомическим обоснованием применения их в клинике.
Научная новизна.
Дано анатомо-экспериментальное обоснование новых органосохраняющих спленоренальных анастомозов при портальной гипертензии.
Впервые доказана возможность применения каркасного устройства из деминерализованной кости при формировании спленоренальных анастомозов.
7
Показана в эксперименте возможность сохранения почек и
селезенки при создании спленоренальиых анастомозов в условиях
экспериментальной портальной пшертензии.
Установлена динамика заживления микрохирургических анастомозов.
Показаны преимущества микрохирургической техники в сочетании с каркасным устройством перед обычными способами наложения спленоренальиых анастомозов.
Научно-практическое значение.
Разработаны два новых органосохраняющих спленоренальиых анастомоза с сохранением почки и селезенки на основе применения микрохирургической техники и каркасного устройства: положительное решение от 29.06.07. на заявку №2005137302/041675 от 30.11.05. и приоритетная справка №2006124371/026423 от 6.07.06.
Обосновано использование микрохирургической техники при наложении спленоренальиых анастомозов в условиях соединения вен с различной толщиной стенки.
Показано что, при использовании микрохирургической техники сводится к минимуму риск развития тромбоза и стенозирования межсосудистых анастомозов вследствие благоприятно протекающих репаративных процессов и заживления соустья первичным натяжением, предупреждается эффект гидродинамического флаттера, осуществляется нормальный венозный отток из портальной системы в кавальную.
Разработанные в эксперименте принципы формирования микрохирургических спленоренальиых анастомозов с сохранением селезенки и почки имеют практическое значение для дальнейшего развития реконструктивной микрохирургии портальной системы при портальной гипертензии, могут быть рекомендованы для клинической апробации и последующего внедрения в работе отделений портальной гипертензии и микрохирургических центров.
8 Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. При хирургическом лечении портальной гипертензин возможно выполнение
органосохраняющих спленоренальных анастомозов с сохранением почки и
селезенки,
2. Использование микрохирургической техники и наружного каркаса из
деминерализованной кости при создании спленоренальных анастомозов
обеспечивает минимальную травматизацию тканей, высокую герметичность
соустьев, постоянство формы и диаметра просвета в зоне соустья и заживление
их первичным натяжением.
3. Разработанные в эксперименте с использованием микрохирургической техники и наружным каркасом из деминерализованной кости новые способы спленоренальных анастомозов позволяют улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты операций, сводят к минимуму риск развития тромбоза и стенозирования соустьев, предупреждают эффект гидродинамического флаттера, обеспечивают нормальный венозный отток нз портальной системы в кавальную.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии Оренбургской государственной медицинской академии в 2007 году, региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов в 2005, 2006 годах в г. Оренбурге; на VII научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа по теме: "Актуальные вопросы Экстренной и восстановительной хирургии", г. Оренбург 2006 г.; на Всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.Н.Максименкова по теме: "Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий", г. Санкт-Петербург, 2006 г.; на VII межрегиональной научно-практической конференции хирургов г.Бугуруслан, 2007 г.
9 По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ,
получены 2 приоритетные справки на изобретение.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 245 источников, в том числе 148 работы отечественных и 97 иностранных авторов.
Диссертация иллюстрирована 30 фотографиями гистотопограмм, этапов операции, спленопортограмм, 9 таблицами, 4 схематическими рисунками.
Способы соединения вен
Впервые анастомоз между воротной и нижней полой венами осуществил в эксперименте Н.В.Экк в 1877 году (Н.В.Экк 1877). Большой вклад в изучение венозного шва внесли Б.Н.Хольцов (1892), И.П.Тихов (1894), Н.И.Напалков (1900). Авторами были изучены результаты применения непрерывного венозного шва для остановки кровотечения, процессы заживления в области шва, а также возможность наложения шва через все слои сосудистой стенки.
В тоже время ряд исследователей предложили метод бесшовного соединения сосудов. В 1895 году G.Querolo использовал для формирования портокавального анастомоза стеклянные трубки, в 1897 году M.Nitze применил кольцо из слоновой кости с той же целью. Появилось множество различных канюль, однако они отличались только материалами, из которых изготавливались. A.H.Blakemore et al., (1942) использовал для соединения концов вен - Виталий; A.H.Blakemore, J.W. Lord (1945) применили тефлоновые и стеклянные трубки; O.Swenson, R.Gross (1947) - фибриновые трубки; E.Weiss, C.Lam (1950) - тантал; R.Egdahl, D.Hume (1956)-полиэтилен, Л.Гейгал с соавт. (1959) - высушенные фнбрнновые кольца, Ф.З.Головко (1960), Е.В.Потемкина (1962) - стальные сплавы, А.Г.Коневский (1958,1960,1961,1962,1968) - деминерализованную кость. Все предложенные способы обладали недостатками, такими как биологическая агрессивность и образование пролежней на стенках сосудов. Долгое время шов вен отождествлялся со швом артерий. Из более 100 известных модификаций, часть использовалась для соединения вен. Однако функциональные результаты венозных анастомозов, выполненных в эксперименте по классическим методикам, оказались неудовлетворительными. Наиболее частыми осложнениями тромбозы и рубцовые изменения в области соустий (И.В.Слепцов, Р.А.Черников, 2000; Г.М.Семенов, В.Л.Петришин, М.В.Ковшова, 2001). В настоящее время не существует каких-либо рекомендаций по применению того или иного вида (Ю.Н.Кривчиков, 1966; М.О.Махачев, 1988; И.В.Слепцов, Р.А.Черников 2000; Г.М.Семенов с соавт., 2001; A. Bonoldi, D.Dacrema et al., 1985). Ряд авторов (А.А.Клемент, А.А.Веденский 1976; Г.М.Семенов с соавт., 2001; M.Bryant et al., 1958; G.Williams, 1966) рекомендуют применять непрерывный обвивіюіі шов с использованием 4 швов-держалок, другие (P.Carter, 1962) -используют 3-й держалки, третьи (R.Collins, F.Douglas, 1964) - пользуются 2-мя держалками. В 1963 году И.А.Письмснов предложил непрерывный выворачивающий шов. Литтман в 1954 году предложил накладывать сосудистый анастомоз узловыми П-образными швами. М.Г.Сироткина (1960) считает наиболее приемлемым для венозных анастомозов непрерывный выворачивающий П-образный шов, хотя и он не позволяет полностью избежать сужения по линии анастомоза. Так отмечено, что использование непрерывных швов препятствует росту сосудов (Я.В.Волколаков, С.Н.Тхор, 1979), что не позволяет применять их при трансплантации органов и тканей, а так же в детской хирургии. Поэтому ряд авторов рекомендует использование узловых швов (J.Ducharme, 1961; G.Williams, 1966; JJacobson, T.Katsumura, 1965). Однако узловые швы так же обладают рядом серьезных недостатков: 1) большой процент времени уходит на завязывание узлов (И.Д.Кирпатовский, Э.Д.Смирнова, 1978; Г.М.Семенов с соавт., 2001); 2) в тканях остается в 2-2,5 раза больше шовного материала, чем при использовании непрерывного шва (Т.У.Горгиладзе, Т.Б.Гайдамака, 1989); 3) в связи с малой герметичностью наблюдается относительно высокая кровопотеря через линию шва (Г.М.Семенов с соавт., 2001). Для уменьшения степени стенозирования в зоне анастомоза некоторые авторы рекомендую сшивать стенки вен пересеченных косо (А.А.Веденский, 1979; И.Н.Гришин, А.Н.Савченко, 1981; А.А.Шалимов, И.И.Сухарев, 1984; В.Н.Зубарев, В.М.Диденко, А.В.Хохлов и др., 1998; J.DeWeese, F.Niguidula, 1960; P.Carter, 1962; JJacobson, T.Katsumura, 1965). В 50-х годах XX века впервые в практику были внедрены сосудосшивающие аппараты, что явилось причиной возобновления интереса к венозному шву. Применению механического шва венозных сосудов посвящены работы П.И.Андросова (1960); М.Г.Сироткиной (1960, 1962); Н.И.Петровой (1961, 1974); И.Д.Кирпатовского (1978); Ю.В.Новикова (1984); O Brien, J.Hayhurst (1973); R.F.Hoyt, R.R.Clevener et al.(2001). К преимуществам данного способа следует отнести: 1) быстроту сшивания; 2) высокую прочность и герметичность анастомоза; 3) хорошую адаптацию интимы; 4) биологическую инертность и устойчивость к инфекции; 5) каркасность, которая способствует уменьшению числа тромбозов; 6) возможность выполнения даже на сосудах небольшого диаметра до 3 мм (М.Г.Сироткина, 1960; Ю.В.Новиков, 1981; Г.М.Семенов с соавт. 2001). При использовании механического шва в эксперименте были выявлены и его недостатки: 1) невозможность сшивания сосудов при значительной разнице в диаметрах; 2) неудобство или невозможность использования в глубоких детской хирургии. Поэтому ряд авторов рекомендует использование узловых швов (J.Ducharme, 1961; G.Williams, 1966; J.Jacobson, T.Katsumura, 1965). Однако узловые швы так же обладают рядом серьезных недостатков: 1) большой процент времени уходит на завязывание узлов (И.Д.Кирпатовский, Э.Д.Смирнова, 1978; Г.М.Семенов с соавт., 2001); 2) в тканях остается в 2-2,5 раза больше шовного материала, чем при использовании непрерывного шва (Т.У.Горгиладзе, Т.Б.Гайдамака, 1989); 3) в связи с малой герметичностью наблюдается относительно высокая кровопотеря через линию шва (Г.М.Семенов с соавт., 2001). Для уменьшения степени стенозирования в зоне анастомоза некоторые авторы рекомендую сшивать стенки вен пересеченных косо (А.А.Веденский, 1979; И.Н.Гришин, А.Н.Савченко, 1981; А.А.Шалимов, И.И.Сухарев, 1984; В.Н.Зубарев, В.М.Дидснко А.В.Хохлов и др., 1998; J.DcWeese, F.Niguidula, 1960; P.Carter, 1962; J.Jacobson, T.Katsumura, 1965).
В 50-х годах XX века впервые в практику были внедрены сосудосшивающие аппараты, что явилось причиной возобновления интереса к венозному шву. Применению механического шва венозных сосудов посвящены работы П.И.Андросова (1960); М.Г.Сироткиной (1960, 1962); Н.И.Петровой (1961, 1974); И.Д.Кирпатовского (1978); Ю.В.Новикова (1984); O Brien, J.Hayhurst (1973); R.F.Hoyt, R.R.Clevener et al.(2001).
Методика микрохирургического проксимального спленоренального анастомоза
Все исследование выполнено на 60 объектах, из которых 36 животных (собаки) и 24 трупа людей. Экспериментальный раздел выполнен на 36 беспородных собаках обоего пола массой от 6 до 30 кг. На них произведены 4 серии экспериментов, сведения о которых приведены в таблице 1.
Все экспериментальные операции выполнены через 60 суток после создания модели портальной гипертензии, которую воспроизводили путем дозированного стенозирования (на /г просвета) общего ствола воротной вены (рис.1). Экспериментальная модель портальной гипертензии была отработана на 4 животных. Животных наблюдали в сроки от 7 суток до 10 месяцев. Эвтаназию осуществляли путем передозировки наркотического вещества (тиопентал натрия). Распределение животных по срокам наблюдения представлено в таблице 2. Раздел по анатомическому обоснованию микрохирургических каркасных конце-концевых спленоренальных анастомозов выполнен на органокомплексах, полученных от 24 трупов людей обоего пола (12 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 25 до 60 лет, погибших от причин не связанных с патологией портальной системы. Проводились морфологическая и гистотопографическая характеристика спленоренальных анастомозов у человека, определение параметров герметичности и механической прочности анастомозов. Все экспериментально-хирургические и морфологические исследования по теме диссертации выполнены в кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии Оренбургской государственной медицинской академии. Микрохирургические этапы операций были выполнены под оптическим увеличением 8 крат, для чего были использованы очковая налобная лупа "Медилен" с фокусным расстоянием 30-50 см. и напольный операционный микроскоп - модель II, K.Zeiss Jena, ГДР; иглодержатели, ножницы, пинцеты из набора для микрохирургических операций в гинекологии ТУ 25-1962.053-87 НПО "Мединструмент", ПСК "Микрон". Для разъединения тканей были использованы скальпели TRO-MICROCISION TROGE MEDICAL GMBH D-20148. Соединение тканей производили с помощью монофиламентной полипропиленовой синтетической нерассасывающейся нити "PROLEN" фирмы "ETHICON" (Johnson& Johnson), США, диаметром 220 микрон, номером 8/0, с иглами 8мм 3/8 с, что соответствует требованиям стандартов Европейской Фармакопеи 93/42/ЕЭС и стандартов Фармакопеи США (U.S.P).
На указанную методику получено положительное решение от 29.06.07. на заявку №2005137302/041675 отЗО.11.05.
Формула изобретения «Способ портокавального анастомоза путем наложения анастомоза "конец в конец" между пересеченными селезеночной и левой почечной венами, отличающийся тем, что пересечение левой почечной вены выполняют медиальнее устья левой семенной вены, а зону анастомоза фиксируют каркасом из деминерализованной кости». Схема способа представлена на рис. 2. Способ осуществляется следующим образом: на беспородных собаках различного пола и веса под тиопенталовым наркозом производим верхнесрединную лапаротомию. Операцию выполняем под оптическим увеличением от 8 до 32 крат с использованием микрохирургического инструментария, микрохирургического атравматического шовного материала 8/0. Большой сальник отделяется от поперечной ободочной кишки, в том числе н от ее изгибов. Желудок отводится вверх и вправо. Книзу и вправо отводится селезеночный угол ободочной кишки. Обнажается поджелудочная железа и сосуды в воротах селезенки. Вдоль нижнего края поджелудочной железы вскрывается брюшина и расслаивается забрюшинная клетчатка на протяжении 8 10 см. Производится мобилизация селезеночной вены на протяжении 5-6 см, которая не представляет особых сложностей, если указанная вена не проходит в толще поджелудочной железы. Селезеночная вена перевязывается в 3 см от ворот, на дистальную ее часть накладывается зажим типа "бульдог". Для выделения левой почечной вены вскрывается париетальная брюшина, выделяется сосудистая ножка, осторожно высвобождается почечная вена, чтобы не допустить повреждения венозных коллатералей. Почечная вена мобилизуется до места впадения яичковой (яичниковой) вены, на протяжении 6-7 см. Оценивается разница в диаметре сосудов. Селезеночная вена пересекается в косом направлении, если эта манипуляция не позволяет добиться максимальной адаптации размеров, то рассекается продольно на необходимую длину, соответствующую диаметру почечной вены. Почечная вена пересекается строго поперек на 1 см медиальнее устья левой яичковой (яичниковой) вены. Проксимальный конец почечной вены перевязывается. Накладывается анастомоз между проксимальными концами вен "конец в конец". Вначале сшивается задняя стенка анастомоза, затем передняя. Расстояние между стежками шва составлялет не более 1 мм. В шов захватывается по 2 мм ткани от краев сшиваемых сосудов. Затем снимаются зажимы: сначала с почечной, затем с селезеночной вен, в случае кровотечения между швов накладываем дополнительные швы. Сдвигаем кольцо из деминерализованной кости на область анастомоза и фиксируем его при помощи швов-держалок. Лапаротомную рану послойно ушиваем наглухо.
Гистотопографическая характеристика спленоренальных анастомозов у человека
На всех полученных гистотопограммах были измерены показатели толщины стенок почечной и селезеночной вен в зоне анастомоза. Данные приведены в таблице 4.
При выполнении обоих видов анастомоза использовались: непрерывный выворачивающий обвивной шов нитью 5/0 с использованием 3-х швов держалок, непрерывный П-образный шов нитью 8/0 с 2-мя держалками, непрерывный
П-образный шов нитью 8/0 с 3-мя держалками.
Применение непрерывного выворачивающего обвивного шва нитью 5/0 с использованием 3-х швов-держалок обеспечивает высокую герметичность анастомоза (390±20 мм вод ст,,) при частоте шага 1 мм, достаточный сосудистый просвет и линейную форму сшиваемому участку. Однако гистотопографическое исследование всех анастомозов с использованием нитей 5/0 показало недостаточное сопоставление (в стык) концов сосудов, подворачивание одной из сосудистых стенок, больше задней (за счет селезеночной вены, что мы связываем со значительной, до 50%, разницей в толщине стенок), образование выраженного наружного валика, который вызывает сужение просвета в зоне анастомоза (рис. 5А,Б, 6 А,Б,В). На рис. 6Г. видно неточное сопоставление концов анастомозируемых вен.
Применение непрерывного П-образного шва нитью 8/0 с 2-мя держалками обеспечивает герметичность (400±20 мм.вод.ст.), точное сопоставление концов сосудов в зоне соустья, однако такая техника шва приводит к удвоению стенки в зоне анастомоза, из-за чего он приобретает щелевидную форму.
В серии с использованием П-образного шва нитью 8/0 с 3-мя держалками отмечено: точное сопоставление концов сосудов, хорошая адаптация интимы, герметичность (420±20 мм.вод.ст.), достаточный просвет сосудов в момент наложения анастомоза, дополнительная каркасность за счет выворачивания концов сосудов (рис.7А,Б,В,Г,).
Гистотопографическое исследование анастомозов с использованием нити 8/0 показало точное и плотное сопоставление (в стык), интима обеих вен плотно прилежит друг к другу, без наличия дефектов.
Для изучения герметичности и механической прочности микрохирургических спленоренальных анастомозов применена гидропрессия, методика которой описана в разделе 2.3. Исследования проведены на 12 анастомозах, сформированных на органокомплексах человека. Уровень герметичности определялся по моменту начала просачивания жидкости через область швов, механическую прочность определяли при появлении прорезывания швов. Практически во всех наблюдениях эти показатели довольно близки -прорезывание швов на анастомозе возникало при при повышении давления на 10 мм.вод.ст, выше давления, при котором появлялось просачивание жидкости. Данные о герметичности и механической прочности приведены в таблице 5.
Средний показатель герметичности микрохирургического проксимального спленореналыюго анастомоза с использованием нити 5/0 составил 390±20 мм вод.ст. (от 370 до 410 мм вод.ст), а механической прочности - 400±20 мм вод.ст. (от 380 до 420мм вод.ст).
Средний показатель герметичности микрохирургического проксимального спленореналыюго анастомоза с использованием нити 8/0 составил 410±20 мм вод.ст. (от 390 до 430 мм вод.ст), а механической прочности 420±20 мм вод.ст. (от 400 до 440мм вод.ст).
Средний показатель герметичности микрохирургического дистального спленореналыюго анастомоза с использованием нити 5/0 составил 380±20 мм вод.ст. (от 360 до 400 мм вод.ст), а механической прочности - 400±20 мм вод.ст. (от 380 до 420мм вод.ст).
Средний показатель герметичности микрохирургического дистального спленореналыюго анастомоза с использованием нити 8/0 составил 430±20 мм вод.ст. (от 380 до 420 мм вод.ст.), а механической прочности - 430±20 мм вод.ст, (от 410 до 459 мм вод.ст.)
Исследование показало, что использование нити 8/0 обеспечивает более высокий уровень герметичности и механической прочности, за счет уменьшения ее диаметра. Следует отметить, что данные показатели при наложении проксимального и дистального анастомозов довольно близки и превышают уровень в 400 мм вод.ст.
Микрохирургический проксимальный спленоренальный анастомоз (3-я серия опытов)
В третьей серии опытов выполнено 12 экспериментов по созданию и изучению микрохирургического проксимального спленоренального анастомоза. Операция состояла в выполнении микрохирургического проксимального спленоренального анастомоза по типу "конец в конец" с сохранением левой почки и селезенки без применения антикоагулянтов по методике, описанной в разделе 2.2.1. Результаты операций исследованы в сроки от 7 суток до 10 месяцев. Из 12 экспериментов в 3-х забор материала для исследования производился через 7 суток, в 3-х — через 14 суток, в 2 - через 30 суток, 2 — 6 месяцев, в 2 — через 10 месяцев. Распределение животных по срокам наблюдения представлено в таблице 6.
Большинство животных хорошо перенесли операцию. У одного из животных, включенных в эту группу, развилась высокая спаечная кишечная непроходимость, что привело к гибели животного на 7 сутки. На вскрытии был обнаружен выраженный спаечный процесс. На гистотопограммах извлеченный анастомоз был полностью проходим.
Остальные 11 животных перенесли операцию хорошо и были выведены из опыта в намеченные сроки.
С 1-х суток после операции животные начинали пить воду. Со 2-х суток получали жидкую пищу, с 4-х суток ограничения в пише снимались. Животные оставались клинически здоровы во все сроки наблюдетиг. В намеченные сроки животные выводились из эксперимента и подвергались функциональным и морфологическим исследованиям.
Следует отметить, что измерение портального давления производилось всем животным после создания модели портальной гипертензии (через 60 суток, перед наложением того или иного вида анастомоза), средний показатель составил 175±2,05 мм вод ст. (при норме 10±0,63). В дальнейшем давление измерялось перед выведением животных из опыта в контрольные сроки. Данные средних значений этих показателей приведены в таблице 7, Спленоманометрия и шгграоперациониая портография выполнялись в сроки выведения животных из эксперимента по методике, описание которой приводится в разделе 2.3.
Результаты интраоперационной портографии через 7, 14, 30 суток, 6 и 10 месяцев, после операции практически не отличались. Место расположения анастомозов трудно дифференцировалось без оставления специальных меток. На снимках анастомоз был проходим во все сроки послеоперационного периода, не отмечалось его деформации и сужения, контрастное вещество равномерно распределялось по просвету сосудов. Хорошо видны контрастированные селезеночная и левая почечная вены, а так же нижняя полая вена, в которую осуществлялся сброс крови (рисЛ0,И). Стенозирования анастомозов, в связи с использованием наружного каркаса, не было зарегистрировано даже в отдаленные сроки (рис, 12).
При вскрытии брюшной полости выявлялся умеренный спаечный процесс, локализованный в основном в левом подреберье. В него были вовлечены: большой сальник, желудок, селезенка, петли тонкой кишки. Область анастомоза была свободна от спаек, либо спайки были тонкими. Ни в одном случае не было отмечено деформации анастомоза. Зона анастомоза легко определялась по каркасу из деминерализованной кости.
После проведения комплекса вышеперечисленных прижизненных исследований животные выводились из опыта, анастомозы подвергались морфологическому изучению, определялась их герметичность и механическая прочность (по методике описанной в разделе 2.3.).
Средний показатель герметичности проксимального спленореналыюго анастомоза составил 350±20 мм вод.ст. (от 330 до 370 мм вод.ст), а механической прочности - 360±20 мм вод.ст. (от 340 до 380мм вод.ст).
Приводим протокол наблюдения. Протокол № 18 от 21.03.06. У беспородной собаки весом 12 кг под тиопснталовым наркозом, в асептических условиях произведена верхнесрединная лапаротомия. Выделены селезеночная и левая почечная вены. Пересекали селезеночную вену между зажимами типа "бульдог". Перевязывали конец вены, находящийся в воротах селезенки, на проксимальный конец надевали кольцо из деминерализованной кости соответствующего диаметра, наложили зажим типа "бульдог" и низводили его в направлении почечной вены. Почечную вену пересекали строго поперек дистальнее впадения яичковой вены. Перевязывали проксимальный конец, дистальный взяли на зажим. Наложили анастомоз "конец в конец" отдельными узловыми швами нитями 8/0, под увеличением операционного микроскопа 12,5 крат. После снятия зажимов отмечено незначительное точечное кровотечение, которое остановилось самостоятельно. Сдвигали кольцо из деминерализованной кости на область анастомоза и фиксировали его к адвентиции вен (рис.9). Рана послойно ушита. Состояние животного после операции было удовлетворительным. 4.04.06 под наркозом выполнены спленоманометрия и интраоперационная портография. На рентгенограммах контрастное вещество распределяется равномерно. Стеноза нет.
