Введение к работе
Актуальность темы.
Новые широкие возможности реконструктивко-восстановительн'.:^ згоургии открылись благодаря внедрению в клиническую практику ідастики сложными кожными лоскутами с осевьм типом кровоскаб^е-шя. Использование-'таких операций на этапе оказания специя шгзкро-іашюй хирургической помощи позволило существенно улучають ре-іультатн лечения пострадавших с обширными и глубоюош дефектами іягких тканей (Белоусов А.Е.с соавт.,1S88; Вихриез Б.С.с со-lbt. .1991: Вавилов В.Н. с соавт., 1S94). По мере развития пластп-:и лоскутами с осевым кровоснабжением выяснилось, что многие паевые дефекты могут быть замещены как с помощью свободной пере-адки комплексов тканей (Белоусов А.Е., Ткаченкс С.С, 1988; Мк~ :анов Н. 0. с соавт. .1988; О.ВПеп В., Jtorrlson W.A., 1987). так и юсредстзом их перемещения в соседние области без пересечения ЇЇН-акщих сосудоз (Керобеев А.И.,1988;Киченасов С.Х.с соазт..1РЭ0).
Успехи нового метола были во много!! обеспечены приклалнн>ч' спографо-анатомическики исследованиями, изучением донорских оо-астэй для аутопластики осеныгш конными лоскутам (Петровски;"' .В.. Крылов B.C.. 1985; КочншА.Ю.. 1938: ПинчукБ.Д., 1S89: строзский Н. 3.. 1995; Taylor G.J., Palmer J. ;i.. 1987 ). Кногооб-азие видов и форм хирургической патолопш, при которых показаны акие вмешательства, определяет необходимость использования шо-эства сложных ксяных лоскутов, различающихся по величине, соста-у и косметическим хапактеристикам тканей, параметрам сосудистой ожки. Возможность широкого выбора донорских областей для свободой пересадки комплексов тканей особенно ваша при обширных око-ах. когда на значительных участках кози имеются раны или грубые убны (Кичемасов С.Х., 1990; Харии К., 1935).
Одной из перспективных областей для пластики осевши конными оскутами является задняя поверхность бедра. Р.-дсм авторов оппса-о использование нескольких таких лоскутов из это''; области. Одна-о анатомические обоснования выполненных операций в этих работа:?: ибо воЕсе отсутствуют ( :Iappl J.F. et al., 1SS3: Laitung J.K.G., Э89), либо косят весьма противоречивый характер ( НиптІГ." D. J.. Э81; Song J. G. etal.. 1984; Cormack G.C., Laraoerty B.G.H., Э85; Ramirez O.M. etal.. 1987; Maruyama J.. Iv;ahlra Y.. 1989;
Lamberty В.G.H.. 1989; Paletta С.. 19^3). Очевидно поэтому, в нашей стране осевые кожные лоскуты с задней поверхности бедра в клинике не использовались.
Цель работы: Дать анатомо-клинические обоснования возможностей формирования и вариантов пересадки осевых сложных кожных лоскутов с заднзй поверхности бедра, разработатьпринципы планирования границ и технику пластики такими комплексами тканей.
Задачи исследования:
-
Изучить характер кровоснабжения и иннервации покровных тканей задней поверхности бедра применительно к возможностям выделения осевых сложных кожных лоскутов, выявить наиболее перспективные для этих целей сосуды с учетом их индивидуальной анатомической изменчивости.
-
Установить анатомически обоснованные границы формирования осевых кожных лоскутов, определить возможный состав и объем включаемых в них тканевых компонентов.
.3. Разработать принципы предоперационного планирования границ и оперативную технику выделения сложных кожных лоскутов с осевым кровоснабжением на задней поверхности бедра.
4. Обосновать возможные варианты клинического использования осевых сложных кожных лоскутов с задней поверхности бедра и проверить их в клинике.
Научная новизна:
-
Топографо-анатомическими исследованиями обоснована целесообразность выделения на задней поверхности бедра единой донорской области для пластики кожно-фасциальными лоскутами с осевым типом кровоснабжения.
-
В пределах изученной донорской областе выявлена анатомически постоянная сосудистая ось, сопровождающая задний кожный нерв бедра и определяющая осевой . характер кровоснабжения кожи, изучены формирующие эту ось сосуды, определены две зоны наиболее вероятного их расположения, предложена методика расчета границ указанных зон.
-
Обоснов'іна возможность уверенного формирования на ' задней поверхности бедра двух осевых кожно-фасциальных лоскутов, определены их возможные размеры, разработана рациональная техника выделения и пересадки таких лоскутов.
-
Разработан и успешно апробирован в клинике ноеый остров-
ковый кожно-фасциальный лоскут, пригодный для замещения посредством несвободной пластики дефектов покровных тканей в нижней трети бедра и области коленного сустава. Практическая ценность:
-
Прикладные топографо-анатомичбские исследования кровоснабжения и чувствительной иннервации покровных тканей задней поверхности бедра -'раскрыли "прищішиально новые возможности формирования в этой области кожно-фасциальных лоскутов с осевым типом кровоснабжения, пригодных для пластики на постоянной сосудистой ножке и для микрохирургической аутотрансплантации.
-
Сделанные анатомо-клинические. обоснования позволяют уверенно формировать на задней поверхности бедра осевые кожно-фасци-альные лоскуты и использовать их для пластики в наиболее подходящих реципиентных областях.
-
Успешное внедрение в клиническую практику предлоненного нового островкового кожно-фасциального лоскута расширило выбор комплексов тканей, используемых для перемещения на сосудистых кожках, открыло новые возможности пластики в нигней трети бедра и области коленного сустава.
Основные положения, выносимые на защит/:
-
На задней поверхности бедра целесообразно выделение единой донорской области для формирования слоеных кожных лоскутов с осевым типом кровоснабжения.
-
Кровоснабжение кожи задней донорской области бедра осуществляется преимущественно за счет постоянной артерио-венозной оси. сопровождающей задний кожный нерв бедра. 3 формировании указанной оси принимают участие артериальные и венозные ветви нижних ягодичных, глубоких бедра, бедренных и подколенных сосудов, проходящие в промежутке между двуглавой и полусухожильной мышцами 5едра.
-
Над указанным межмышечным промежутком имеются две зоны, в пределах которых крупные кожные сосуды, пригодные для питания эсевых кожных лоскутов, встречаются с закономерным постоянством. Границы этих зон можно точно рассчитать; по предложенной методике.
-
На задней- поверхности бедра принципиально возможно формирование двух различных осевых кожно-фасциальных лоскутов размера-АН до 25 х 15 см на питающих сосудах, локализующихся в пределах шух выделенных и описанных зон.
5. Осевые кожно-фасциальные лоскуты изученной донорской области целесообразно использовать, в первую очередь, для несвободной пластики в верхней трети бедра, ягодичной области и промежности (на сосудах верхней зоны) или в нижней трети бедра и области коленного сустава (на сосудах нижней зоны). Однако' указанные лоскуты при одны также для микрохирургической аутотрансплантации.
.6. Пластика осевыми кожно-фасциалышми лоскутами с задней поверхности бедра не вызывает функциональных нарушений и значительных косметитческих дефектов в донорской области.
Реализация работы: Результаты исследований внедрены в практику работы клиник термических поражений и нейрохирургии Военно-медицинской академии, а также используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии (с топографической анатомией) ЗМедА.
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
Апробация работы: Основные положения работы доложены на 252 заседании секции пластической хирургии Хирургического общества Пирогова (1988). на XVIII научно-практической конференции врачей Ленинградского военного округа (1990), на Юбилейной научной конференции, посвященной 125-летию кафедры оперативной хирургии ВМедА (1990). на городской научно-практической конференции молодых специалистов учреждений здравоохранения Ленинграда (1990). на XII научной конференции молодых ученых Военно-медицинской академии (1992), на V Международном симпозиуме по пластической и ре-конструктивн й микрохирургии (1994). на VIII Всеармейской Научной конференции по проблеме "Ожоги" (1995) и на II Международном славянском конгрессе "Кардиостим - 95" (1995).
Объем и структура диссертации: Материалы диссертации представлены на 140 страницах, в том числе 118 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования. 3 глав собственных исследований, выполненных на 56 нижних конечностях 30 нефиксированных трупов и обожающих опыт 6 пластик сложными кожными лоскутами с задней поверхности бедра, заключения, выводов и списка литературы. Работа содержит 24 рисунка и 10 таблиц. Список литературы вккэчает 235 источников, из них 117 отечественных и 118 иностранных авторов.
