Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечение вентральных грыж (обзор литературы)
1.1. Биомеханические основы функционирования передней брюшной стенки, их значение в регуляции внутрибрюшного давления 10
1.2. История хирургии вентральных грыж . 13
Глава 11. Материал и методы собственных исследований
2.1. Материал клинических исследований 25
2.2. Методы клинических исследований 34
ГЛАВА 111. Результаты собственных исследований
3.1. Предоперационная подготовка больных с вентральными грыжами 41
3.2. Новый способ комбинированной пластики при больших и гигантских срединных вентральных грыжах 43
3.3. Сравнительная морфологическая и функциональная оценка способов пластики при вентральных грыжах 46
3.4. Результаты лечения больных вентральными грыжами 63
Заключение 76
Выводы 84
Практические рекомендации 84
Список литературы 85
- История хирургии вентральных грыж
- Методы клинических исследований
- Новый способ комбинированной пластики при больших и гигантских срединных вентральных грыжах
- Результаты лечения больных вентральными грыжами
Введение к работе
Современная герниология переживает новый период своего развития. Достаточно хорошо изучены этиологические факторы грыж живота, подвергнуто анализу множество способов операций, среди которых выделены наиболее надежные и патогенетически обоснованные.
На настоящий момент достаточно хорошо изучены последствия «натяжной» пластики брюшной стенки. При этом наблюдается неадекватное повышение внутрибрюшного давления (ВБД), поднятие диафрагмы и смещение органов грудной клетки, что, в свою очередь, способствует нарушению перистальтики кишечника. Кроме того, при этих операциях наблюдается развитие местных осложнений, связанных с резким натяжением мышечно- апоневротических тканей вокруг ушитого обширного грыжевого дефекта, что приводит к ухудшению микроциркуляции, некрозу тканей, нарушению их трофики, формированию неполноценного рубца (8,59,61).
Появление группы оперативных вмешательств, объединенных идеей «ненатяжной» пластики позволило решить эти проблемы и значительно расширило рамки операбельности больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами (ВГ). Тем не менее, результаты их оперативного лечения до настоящего времени не удовлетворяют хирургов (24,36,115). Недостатком эндопротезирования считается повышенное выделение из раны серозного отделяемого вследствие реакции тканей на протез. По данным Г.И. Лукомского (57), А.Г. Кирпичева (46) серомы и свищи брюшной стенки (БС) при надапоневротическом расположении эндопротеза наблюдаются в 13,5% случаев. Повышенное количество раневого отделяемого обусловлено широкой мобилизацией кожи с подкожной клетчаткой от поверхности апоневроза, повреждением кровеносных и лимфатических сосудов, большой раневой поверхностью. Наличие синтетического протеза в
подкожной клетчатке увеличивает секвестрацию тканевой жидкости в ране и возможность ее инфицирования. Эти обстоятельства объясняют попытки хирургов располагать имплантат под апоневроз или предбрюшинно.
С другой стороны, в литературе мало публикаций, посвященных изучению последствий замещения эндопротезами обширных дефектов на функционирование БС, а также роли внутрибрюшной гипотензии на функцию органов брюшной полости (БП). Б.П. Юпатов с соавт. (93) в результате своих исследований у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами выявил, что вследствие снижения ВБД растягивается- брыже-ечно- связочный аппарат внутрибрюшных органов и нарушается моторно-эвакуаторная функция желудочно- кишечного тракта (ЖКТ), что имеет существенное значение в возникновении рецидива грыжи.
Таким образом, вероятность осложнений после пластики обширных дефектов БС, связанных с изменением в послеоперационном периоде ВБД, обуславливает необходимость учитывать при этом биомеханические основы БС. Патогенетически и функционально обоснованным является метод операции, направленный не только на надежное закрытие грыжевых ворот, но и предупреждение чрезмерных изменений ВБД, как в сторону его повышения, так и понижения, за счет восстановления дезорганизованной БС и создания оптимальных условий функционирования брюшного пресса. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО « ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы 01200802238.
Целью работы является улучшение результатов лечения больных с большими и гигантскими срединными вентральными грыжами путем разработки и применения патогенетически и функционально обоснованного нового способа пластики брюшной стенки.
Задачи исследования.
Провести сравнительный анализ морфо- функциональных изменений прямых мышц живота, уровня внутрибрюшного давления и моторно- эвакуаторнои деятельности кишечника в динамике у больных после «ненатяжной» пластики при вентральных грыжах.
С учетом патогенеза заболевания и особенностей функционирования мышечно- апоневротических структур передней брюшной стенки разработать новый комбинированный способ пластики при больших и гигантских срединных вентральных грыжах.
Оценить эффективность клинического применения нового комбинированного способа пластики при больших и гигантских срединных вентральных грыжах.
Научная новизна.
1. Впервые проведены клинические, морфологические и функ
циональные исследования, свидетельствующие о том, что после пластики
брюшной стенки эндопротезами у больных с большими и гигантскими вен
тральными грыжами в отдаленном периоде снижается тонус и электриче
ская активность прямых мышц живота, происходят нарушения моторно-
эвакуаторной деятельности кишечника, развивается висцероптоз и рециди
вы заболевания.
2. Впервые при герниопластике у больных с большими и гигант
скими вентральными грыжами, с помощью предложенных автором уст
ройств, проведены субоперационные исследования показателей натяжения
апоневротических лоскутов вокруг грыжевого дефекта и уровня внутри
брюшного давления и доказана роль этих исследований для определения
наиболее рациональной степени «натяжения» брюшной стенки. Путем про
ведения комплексных исследований доказано, что при пластике брюшной
стенки у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами оп-
тимальными, с точки зрения функционирования брюшной стенки, являются степень натяжение апоневротических лоскутов в 600 г. и уровень внут-рибрюшного давления в 180 мм. вод. ст.
3. Впервые предложен новый комбинированный метод пластики брюшной стенки, направленный, не только на механическое укрепление слабых участков брюшной стенки, но и оптимизацию уровня внутрибрюш-ного давления
Практическая значимость результатов исследования.
Разработан новый метод пластики брюшной стенки у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, который направлен на профилактику в раннем послеоперационном периоде раневых осложнений, а в отдаленном периоде - двигательных нарушений кишечника и рецидивов заболевания.
Установлена необходимость субоперационного исследования степени натяжения апоневротических лоскутов вокруг грыжевого дефекта и уровня внутрибрюшного давления для выбора оптимального способа пластики брюшной стенки у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами; разработаны устройства для этих исследований.
Личное участие автора в получении результатов исследования.
Настоящее исследование, выполненное на клинической базе кафедры хирургических болезней стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов является самостоятельным трудом автора. В работе представлены результаты собственных морфофункциональ-ных исследований, которые с большой достоверностью показывают эффективность предлагаемого способа пластики при больших и гигантских вентральных грыжах. Автор оперировал или ассистировал при операциях у всех больных, анализированных в работе. Полученные результаты автором
подвергнуты статистической обработке. Выводы и практические рекомендации сформулированы автором.
Основные положения, выносимые на защиту.
Замещение обширных грыжевых дефектов «пассивными» в функциональном отношении эндопротезами может привести к снижению упругости брюшной стенки и выключению ее из системы регуляции.внут-рибрюшного давления, а в отдаленном периоде к нарушению моторно-эвакуаторной деятельности кишечника.
При выполнении операции субоперационный учет показателей степени натяжения апоневротических лоскутов и уровня внутрибрюшного давления позволяет выбрать оптимальный вариант пластики брюшной стенки.
Предлагаемый новый способ комбинированной пластики при больших и гигантских срединных вентральных грыжах патогенетически и функционально обоснован.
Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс.
Разработанный способ комбинированной пластики при больших и гигантских вентральных грыжах внедрен в практическую работу отделения хирургии Муниципальной больницы №1 г. Махачкала, о чем имеются акты внедрения. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе и включены в лекционный курс кафедры хирургии педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов ДГМА.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано в печати 12 научных работ, из них 2 статьи напечатаны в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ (Вестник новых медицинских технологий, 2007.-№ 1. -С. 109-110; - 2007, -№4, -С. 160), получено одно положительное решение
на выдачу патента: «Способ комбинированной пластики больших и гигантских срединных вентральных грыж», №2006119745 (021454) от 05.06.2006г.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых и студентов ДГМА (Махачкала, 2005); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П.Аскерханова (Махачкала, 2005); 3-й научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала. 2006); XVI съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2006); IV Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2006); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006); юбилейной научно- практической конференции, посвященной 75 - летию ДГМА (Махачкала, 2007); межкафедральной научной конференции ДГМА (2007).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 109 страницах, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 183 источника, в том числе 98- отечественных и 86- иностранных. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 9 таблицами.
История хирургии вентральных грыж
Проблема хирургической коррекции ВГ существовала всегда и существует до сих пор, несмотря на великое множество способов устранения последних, а с активизацией хирургической составляющей их лечение стало еще более актуальной. Уже около 100 лет хирурги, занимающиеся лечением грыж ПБС пытаются использовать различные ауто-гетеро- и аллопластические материалы для укрепления БС (9,12,26,42,85,117,139,166,186).
В группе методов аутопластики выделяют апоневротические, мышечно-апоневротические, мышечные пластики, а также пластики с использованием грыжевого мешка.
Среди апоневротических герниопластик выделяют методы с использованием погружного шва на апоневроз, способы удвоения апоневроза, пластики со вскрытием влагалищ ПМ.
Методики закрытия дефектов БС погружными швами на апоневроз получили большое распространение благодаря своей простоте и безопасности. Впервые для пупочных грыж такую методику описал Championiuer в 1899г.(115). Основным недостатком этого способа является распределение силы нагрузки в послеоперационном периоде на верхний ряд шва апоневроза: чем больше дефект, тем больше натяжение тканей.
Наиболее популярным видом апоневротической пластики стало удвоение апоневроза по типу «полупальто». Его предложили в 1899 г. для пупочных грыж братья Мауо. В последующем на основе способа
Mayo был создан способ Roeder, отличающийся формированием более широкой дупликатуры апоневроза за счет мобилизации краев ПМЖ. Данная методика используется и сегодня при пластике ВГ. Однако ее применение при ВГ больших размеров влечет за собой развитие рецидива заболевания, т. к. при значительных грыжевых воротах создается- натяжение тканей, нарушающее их трофику и оказывающее силовое воздействие на линию шва.
Дефицит физиологически полноценных тканей в области грыжевых ворот и необходимость уменьшения натяжения апоневроза привело к разработке способов апоневротической пластики со вскрытием влагалищ ПМЖ. Первым это произвел Maydl в 1886 г. Он продольными разрезами вскрывал влагалища ПМЖ, после чего сшивая внутренние, а поверх них и наружные края апоневроза, тем самым закрывая грыжевые ворота. В России наибольшее распространение получил способ П. Н. Напалкова (65), при котором после традиционной обработки грыжевого мешка узловыми швами ушивались грыжевые ворота без освежения краев. Дальнейшая пластика производится по Maydl. В результате края ПМ сближались и грыжевые ворота закрывались тройным слоем апоневроза.
Другим способом мышечно-апоневротической пластики является закрытие дефекта брюшной стенки не только апоневрозом, но и мышцами. Наиболее известен и популярен среди мышечно-апоневротических пластик способ К. М. Сапежко (74). Для закрытия грыжевых ворот им предложено продольное удвоение БС за счет образования дупликатуры из всей толщи брюшинно-мышечно-апоневротических лоскутов. В 1901 г. была предложена модификация
А. П. Крымова, согласно которой отдельно ушивают брюшину, а затем создают дупликатуру мышечно-апоневротических лоскутов. В дальнейшем свои модификации швов при способе Сапежко предложили К. М. Тоскин и В. В. Жебровский (81,82). По способу Сапежко требуется вовлечение в линию швов мышечной ткани, что неизбежно ведет к ее атрофии. Поэтому хирурги при пластике по этому способу стараются, возможно, меньше травмировать мышечную ткань.
Основной причиной неудач при использовании герниопластик местными тканями являются дегенеративные процессы, происходящие в используемых для пластики тканях, что приводит к их замещению соединительной (рубцовой) тканью, обладающей меньшей механической прочностью (1,23,34,121,132). Дистрофические процессы в тканях БС в большей или меньшей степени наблюдаются при любых грыжах. Изменение формы и положения мышц в организме приводит к нарушению функции с последующим развитием мышечной контрактуры и утрате способности к сокращению. Утрата мышечных волокон сказывается на функции брюшного пресса. Натяжение тканей при герниопластике усиливает нарушения микроциркуляции в тканях, нарушает их трофику, что усугубляет дистрофические процессы (69,93,120).
Эффективными при хирургическом лечении больных с большими ВГ оказались способы с использованием для пластики дополнительных материалов. Все эти методики, как и основные способы пластики местными тканями, были предложены на рубеже XIX-XX вв. В последующем изменялись лишь используемые для пластики материалы и способы фиксации имплантатов, что к концу XX в. позволило достичь неплохих результатов (14,25,68,92,96,111,128).
В клинической практике наибольшее распространение получили аутодермопластика, гомопластика твердой мозговой оболочкой и аллопластика. Пик популярности аутодермопластики пришелся на 60- 80-е годы XX века, когда стали очевидными ограниченные возможности пластики собственными тканями, а аллопластические методики вследствие несовершенства имплантируемых материалов не принесли ожидаемых результатов. Для аутодермопластики используется деэпителизи-рованный кожный лоскут. Соединительнотканное перерождение кожного лоскута с сохранением и переориентацией по сухожильному типу фибриллярных структур стало главным аргументом сторонников ауто-дермальной пластики в пользу ее широкого применения (9,49,50).
Методы клинических исследований
При опросе больных выявлялся характер болевых ощущений, наличие желудочно-кишечного дискомфорта, влияние заболевания на трудоспособность. Изучались анамнестические данные, причинная связь заболевания с трудовой деятельностью, с .перенесенными заболеваниями и операциями.
При описании местного статуса обращено внимание на форму живота (лежа, полулежа и стоя), тургор кожи, состояние подкожного жирового слоя, наличие дефекта апоневроза, размеры грыжевых ворот. Пальпаторно определялось состояние тонуса прямых мышц живота.
При изучении ближайших послеоперационных осложнений обращалось внимание на наличие осложнений со стороны раны (гематома, серома, нагноение) и со стороны других органов (пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность и др.) Отдаленные результаты оперативного лечения изучены в сроки от 2 до 8 лет после операции, путем анкетного опроса, вызова пациентов для осмотра и обследования, а также осмотра пациентов по месту их жительства.
Лабораторные исследования включали в себя: общие анализы крови и мочи, определение уровня общего белка и фракций, билирубина, сахара сыворотки крови, коагулограмму.
Для определения тонуса прямых мышц живота использовали методику миотонометрии с помощью миотонометра конструкции Ф.Л. Доленко. Используемый нами миотонометр регистрирует твердость мышцы по степени давления на нее щупа тонометра. Проводили измерения как левой, так и правой прямых мышц живота полулежа, в момент подъема верхней половины туловища на высоту 20 см над уровнем кушетки. Подъем строго по срединной линии обеспечивает равномерное распределение нагрузки на обе прямые мышцы. Метод миото нометрии имеет относительную точность, так как при измерении тонуса мышц сопротивление оказывают кожа и подкожная жировая клетчатка С целью определения функциональной активности прямых мышц живота выполнялась электромиография (ЭМГ). Исследование выполняли при помощи четырехканального MG-440 (фирма "Нейрософт) при скорости лентопротяжного Для морфологических исследований проводилась пункционная биопсия из прямых мышц живота. Исследование биоптатов выполнено на кафедре патологической анатомии ДГМА, при научной консультации заведующего кафедрой, профессора A.M. Шахназарова, за что выражаем ему искреннюю благодарность. Для гистологических и гистохимических исследований биоптаты помещали в фиксирующий раствор Карну а (60 мл абсолютного спирта + 30 мл хлороформа + 10 мл ледяной уксусной кислоты), а затем заливали в парафин. Срезы из парафиновых блоков окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону, по Вейгер-ту - на эластику, ставили ШИК-реакцию по Шабадашу на нейтральные глико-замингликаны (ГАГ) и на гликоген (контроль амилазой).
С целью регистрации показателей моторной функции кишечника, а также для осуществления контроля за их динамикой использовали устройство для чрезкожной фоноэнтерографии. Это устройство путем прикладывания микрофона- датчика на брюшную стенку позволяет без наличия назоинтестинального зонда регистрировать перистальтические шумы кишечника. Регистрация показателей фоноэнтерографии производится посредством соединения электрического провода на дистальном конце трубки к компьютерной системе фирмы SAMSUNG для записи звукового сигнала VY-H200 (рис.5).
Для изучения эвакуаторной деятельности желудочно- кишечного тракта проводились рентгеноконтрастные исследования.
Определение степени натяжения апоневротических лоскутов вокруг ушитого грыжевого дефекта производили с помощью двух цапок, которые прикрепляются к апоневротическим краям дефекта (рис.6). Перекрестным подтягиванием обеих цапок с помощью пружинистых весов определяется оптимальная ширина дефекта, при котором достигается допустимый уровень натяжения.
Схематическое изображение способа определения степени натяжения апоневротических лоскутов вокруг ушитого грыжевого дефекта.
Дня определения уровня внутрибрюшного давления использовали разработанное нами специальное устройство, которое представляет собой двухпро-светную трубку. Первый просвет дистальным концом сообщается с полостью раздувающего резинового баллона емкостью в 100 мл, а к проксимальному концу подсоединено регистрирующее устройство для определения уровня давления во дяного столба. Второй просвет свободно открывается наружу в обоих концах и служит для дренирования просвета кишки.
Устройство применяется следующим образом. До операции проводится ректороманоскопия, по просвету тубуса ректороманоскопа вводится предлагаемое устройство так, чтобы проксимальный конец его располагался на расстоянии 15 см от анального кольца, после чего удаляют тубус ректороманоскопа. С помощью резиновой груши под контролем манометра осуществляется подача 100 мл воздуха в раздувающийся баллон. Во время операции при пробном натяжении апоневротических лоскутов грыжевых ворот определяется степень повышения внутрибаллонного давления, что косвенно свидетельствует об уровне внутри-брюшного давления (рис.7).
Новый способ комбинированной пластики при больших и гигантских срединных вентральных грыжах
1. Окаймляющим разрезом иссекаем избыток кожи и подкожной жировой клетчатки в области грыжевого выпячивания. Размер иссеченного кожного лоскута должен быть таким, чтобы после ликвидации грыжи кожу можно было сшить без натяжения. При иссечении избыточного лоскута кожи следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить внутренние органы. Эта опасность наиболее велика, если грыжа формировалась по типу эвентрации и внутренние органы находятся непосредственно под кожей. Грыжевой мешок вскрывают. Сращения между стенками мешка и кишечными петлями разделяют. Если сращений грыжевого мешка с внутренними органами нет, то кишечные петли отделяют от раны влажной салфеткой и продолжают отделение грыжевого мешка от подкожной клетчатки до обнажения грыжевых ворот со всех сторон. После вправления содержимого грыжи в брюшную полость производят ее ревизию, межкишечные сращения разделяют. Освежаются края дефекта апоневроза. Восстанавливается целостность брюшины путем ушивания между собой остатков грыжевого мешка.
С помощью разработанных нами устройств устанавливается оптимальная для функционирования брюшной стенки степень натяжения апо-невротических лоскутов вокруг ушитого грыжевого дефекта, а также уровень внутрибрюшного давления. Наши специальные исследования показали, что рациональным с точки зрения функционирования брюшной стенки являются натяжение лоскутов силой в среднем 600г и уровень внутрибрюшного давления не превышающее 180 мм вод. ст. Натягиваем апонев-ротические лоскуты грыжевых ворот друг к другу до достижения 600г или же уровня внутрибрюшного давления до 180 мм вод.ст. и измеряем ширину остаточного апоневротического дефекта на уровне вышеописанного натяжения. По специальной схеме вычисляем размеры полипропиленовой сетки необходимой для пластики. Например, если ширина дефекта составляет 4 см, то для замещения этого дефекта необходимо выкраивать из задних стенок влагалищ лоскуты шириной по 2 см каждый. А для определения ширины сетки необходимо складывать размеры дефекта апоневроза (в данном случае 4 см) и дефекта задних стенок влагалищ прямых мышц (в данном случае 2+2= 4 см), что составляет в итоге 8 см.
Продольно рассекаем задние стенки влагалищ прямых мышц живота по заданной ширине и медиальные апоневротические лоскуты влагалищ отделяем от прямых мышц (рис.5а). Выкроенный лоскут полипропиленовой сетки помещаем на ушитую брюшину позади прямых мышц и пришиваем к латеральным лоскутам задних стенок влагалищ прямых мышц (рис.5б). Медиальные лоскуты передних стенок влагалищ ушиваем между собой по срединной линии над прямыми мышцами (рис.5в).
В подкожную клетчатку на всю длину раны устанавливаем дренажную трубку. Кожную рану ушиваем.
В рану устанавливаются два активных дренажа. Их располагают вдоль всей длины раны по краям протеза и выводят в нижнем ее углу. Заканчивают операцию ушиванием кожи. Вставать пациенту разрешали на 2-3-й сутки. Длительность пребывания в стационаре зависела от обширности кожно-подкожного разреза и колебалась от 7 до 12 дней.
Преимуществом данного способа пластики является формирование из эндопротеза задней стенки влагалища прямых мышц, которая, наряду с передней апоневротической стенкой надежно защищают область ушитого грыжевого дефекта и равномерно воспринимают на себя боковую тягу широких мышц. Кроме того, обеспечивается высокая упругость мышечно-апоневротических структур брюшной стенки, что позволяет предупреждать чрезмерные колебания внутрибрюшного давления, как в сторону его повышения, так и понижения (рис. 6 г). Подапоневротическое размещение эндопротеза уменьшает риск развития осложнений, характерных для подкожного расположения имплантата.
Результаты лечения больных вентральными грыжами
Для объективной оценки результатов разных способов операций нами изучались особенности течения послеоперационного периода, количество послеоперационных осложнений, трудовая реабилитация пациентов и рецидивов заболевания.
Послеоперационный период при пластиках местными тканями мало чем отличается от такового при других общехирургических полостных операциях, поэтому подходы к лечению больных после операции стандартные. При аллопластических операциях послеоперационный период имеет свои особенности. Отслойка подкожной клетчатки и широкая мобилизация передних стенок влагалищ ПМ для размещения трансплантата сопровождается пересечением множества лимфатических и кровеносных сосудов и чревато частым образованием сером, гематом, инфильтратов и длительно незаживающих свищей. Кроме того, при эндопротезировании высок риск отторжения инфицированного имплантата.
Для профилактики скопления жидкости в ране и скорейшего прекращения ее выделения мы всегда дренируем рану двумя дренажами, расположенными между подкожной жировой клетчаткой и протезом на срок до 4- 5 суток. Дренажи должны быть подключены к аспирационной системе. Одновременно с активным дренированием осуществляем дозированную компрессию раны с помощью эластичного, пропускающего воздух бандажа. Такой бандаж равномерно прижимает кожные лоскуты к поверхности протеза, но при этом позволяет БС полноценно участвовать в дыхании. И, наконец, несмотря на применение современных полипропиленовых материалов, считаем целесообразным назначение в послеоперационном периоде неспецифических противовоспалительных препаратов для профилактики реакции тканей на имплантацию протеза. После удаления дренажей компрессия раны с помощью бандажа продолжается. В послеоперационном периоде у всех больных (100%), у которых пластика BG осуществлялась помещением сетки в подкожную клетчатку (контрольная группа) наблюдалось серозное отделяемое по дренажным трубкам, которое в большинстве случаев прекращалось в течение 4-5 суток после операции. Нахождение дренажей в подкожной клетчатке более 5-6 суток мы считаем нецелесообразным, из- за риска нагноения остаточной полости. Поэтому этим больных после удаления дренажных трубок периодически (1-2 раза в неделю) проводились пункции остаточной полости. У трех больных (5,9%) из контрольной группы после неоднократных пункций наблюдалось нагноение остаточной полости через 2 и 3 недели после операции, что, по нашему мнению, связано с нарушением стерильности при пункции экссудата. Все случаи потребовали частичного снятия кожных швов, санации и дренирования раны. В этих случаях консервативное лечение было эффективным. Еще у 2-х больных (3,3%) с сопутствующим ожирением и сахарным диабетом из контрольной группы наблюдалось нагноение раневой полости с отторжением протеза. В обоих случаях потребовалось удаление сетки. В тоже время у 3 (7,5%) больных основной группы в раннем послеоперационном периоде выявлено серозное отделяемое из раны, которое в течение 2-4 суток самостоятельно прекратилось (табл.8).
Максимально ранняя активизация больных после операции способствует адаптации системы дыхания, профилактике тромбоэмболических осложнений. В первые сутки после операции больным разрешаем поворачиваться в постели, а в последующие 1-2 суток - вставать с бандажом. Обязателен комплекс лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики, перкуссионный массаж грудной клетки, банки, горчичники, вдыхание увлажненного кислорода, щелочно-масляные ингаляции. В течение первых трех суток больным назначаем обезболивающие препараты, что позволяет им без боли выполнять дыхательные процедуры. Таблица 8
Структура послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу обширных и гигантских вентральных грыж (%)
Группы 6-х Бронхолегочные осл. Тромбофлебит голени Серома раны Гнойные осложнения раны Всего осложнений
Контрольная п=60 5 (8,3) 1 (1,7) 60 (100) 5(8,3) 9(17,0)
Основная п=40 1 (2,5) Х2= 0,6; р=0,44 5С2= 0,04; р=0,84 3 (7,5)%2= 84,2;р=0,00 1 (2,5) Х2= 0,6; р=0,44 3(10,7)Х2= 0,67; Р=0,41
Различие соотношения осложнений в обеих группах статистически значимо;Х 45,9; р 0,0001
У 5 (8,3%) больных из контрольной группы в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались бронхолегочные осложнения чаще всего в виде обострения хронического бронхита, острой бронхопневмонии. В патогенезе послеоперационной пневмонии большое значение имела операционная травма, угнетение перистальтики кишечника и дренажной функции легких, повышение ВБД вследствие перемещения содержимого грыжевого мешка в БП. При развившейся послеоперационной пневмонии назначаем антибиотики в комбинации с сульфаниламидными препаратами, муколитические ферменты, физиотерапевтические процедуры. Из больных, оперированных по предложенному нами способу, это осложнение наблюдалась всего лишь у одной (2,5%) больной в виде обострения хронического бронхита.
Не менее важным в комплексном лечении больных ВГ в раннем послеоперационном периоде является профилактика и лечение пареза ки шечника, возникновение которого влечет за собой усугубление сердечно-легочных расстройств и эндогенной интоксикации. Лучшей мерой предупреждения этого осложнения является ранняя стимуляция мотор-но-эвакуаторной функции кишечника. Наряду с ранней активизацией больных, через 24 часа после операции начинаем стимуляцию моторики кишечника индивидуально для каждого больного в зависимости от его состояния. По показаниям назначаем прозерин, церукал, внутривенно 10% раствор хлористого натрия, гипертонические клизмы. Начиная со вторых суток, разрешаем принимать жидкую пищу. Как правило, у большинства пациентов на 3-й день появляется активная перистальтика, начинают отходить газы, у части больных и самостоятельный стул. В контрольной группе больных послеоперационный период осложнился выраженным парезом кишечника у 7 (11,7%) пациентов. В основной группе у 2 (5,0%) пациентов операция сопровождалась рассечением многочисленных спаек, вследствие чего, в ближайшем послеоперационном периоде у них наблюдалась картина пареза кишечника.
