Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж (обзор литературы) 12
1.1 Современные способы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж 12
1.2 Морфофункциональные особенности передней брюшной стенки 25
1.3 Осложнения протезирующей пластики 29
1.4 Предоперационное обследование и подготовка больных 34
1.5 Исследование качества жизни больных в хирургии 38
Глава 2. Материал, методы и организация исследования 43
2.1 Характеристика исследуемых групп больных 43
2.2 Техника модифицированного способа протезирующей пластики 49
2.3 Особенности обследования больных с послеоперационными вентральными грыжами 56
2.4 Электромиографическое исследование прямых мышц живота 57
2.5 Исследование качества жизни 58
2.6 Лечение послеоперационных осложнений 59
Глава 3. Результаты собственных исследований 64
3.1 Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж в группах сравнения 64
3.2 Оценка функции передней брюшной стенки в группах сравнения 81
3.3 Оценка качества жизни в исследуемых группах 83
Глава 4 Заключение 91
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список использованной литературы 99
Приложения 121
- Современные способы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж
- Техника модифицированного способа протезирующей пластики
- Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж в группах сравнения
- Оценка качества жизни в исследуемых группах
Введение к работе
Актуальность исследования. Из всех оперативных вмешательств операции при грыжах различной локализации составляют 25 %; из них 30 % больных оперируются по экстренным показаниям в связи с ущемлением грыж (Кукош М.В., 2008; Ермолов А.С., 2009).
Частота раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки (ПБС) по поводу послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) варьирует от 20,9 до 29,9 % (Мирзабекян Ю.М., 2008; Винник Ю.С., 2013). Объясняется это наличием инородного материала, широкой мобилизацией тканей, неадекватным дренированием раны. Осложнения играют ключевую роль в развитии рецидивов болезни и снижении качества жизни (КЖ) после операции.
Наиболее трудной и до настоящего времени нерешенной задачей является хирургическое лечение гигантских послеоперационных вентральных грыж. Количество осложнений у больных с гигантскими грыжами достигает 33 %, а количество рецидивов превышает 40 % (Тимошин А.Д., 2003). При рецидиве происходит смещение прямых мышц живота (ПМЖ) латерально; они утрачивают свою функцию, приводя к ослаблению брюшного пресса. Особая роль принадлежит развитию соединительнотканных и мышечных структур ПБС и белой линии живота, форме живота (Горбунов Н.С., 2000; Купер Л.В., 2004). Летальность после оперативных вмешательств по поводу осложненных грыж ПБС достигает 3–8 % (Цверов И.А., 2011; Дорох Н.Н., 2012).
Некоторые авторы считают, что полипропиленовая сетка может вызывать «ощущение корсета», а сгибание туловища вперед затрудняется в связи с нарушением функции ПМЖ (Korenkov М., 2001).
Путём улучшения результатов хирургического лечения ПОВГ, по мнению автора диссертации, является совершенствование уже существующих способов пластики, что и послужило побудительным мотивом для проведения данного исследования.
Цель исследования – оценить эффективность хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами при модифицированном способе протезирующей пластики.
Задачи исследования:
-
Разработать и внедрить новый способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж – способ «раскроенного сетчатого протеза».
-
Оценить результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж способами «Sublay» и «Inlay», а также «раскроенным протезом» в вариантах «Sublay» и «Inlay».
-
Изучить электромиографические данные мышц передней брюшной стенки при указанных способах пластики и оценить их изменения в отдаленные сроки после операции.
-
Определить количество осложнений и рецидивов заболевания в изучаемых группах в ранние и отдаленные сроки после хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж.
-
Изучить качество жизни оперированных больных в отдаленные сроки после операции.
Научная новизна работы. Разработан способ пластики при ПОВГ с использованием «раскроенного сетчатого протеза», размещаемого «Sublay» и «Inlay», который предполагает фиксацию протеза за счет выкроенных бранш, уменьшая степень натяжения швов, накладываемых на апоневротические ткани.
Доказано, что пластика «раскроенным сетчатым протезом» превосходит способы «Sublay» и «Inlay» за счет снижения количества осложнений и рецидивов заболевания и приводит к улучшению функциональных свойств ПБС за счет восстановления ее анатомо-морфологических компонентов. Восстановление функции ПБС при пластике ПОВГ с размерами грыжевых ворот W 3–W 4 происходит за счет увеличения суммарной амплитуды и средней частоты сокращений мышц ПБС. Это восстановление происходит частично и зависит от степени атрофии мышц до операции.
Установлено, что КЖ у больных, оперированных способом «раскроенного протеза», выше за счет физического и психологического функционирования как в вариантах «реконструкции», так и «коррекции» ПБС.
Доказано, что применение специального устройства и разработанный способ лечения клинически значимых сером является эффективным, позволяет последовательно уменьшать их объем и добиваться полной редукции послеоперационных сером.
Практическая значимость работы. Модифицированный способ протезирующей пластики позволяет улучшить результаты хирургического лечения ПОВГ без применения дополнительного инструментария и аппаратуры и увеличения временных затрат на операцию. При этом используется отечественный полипропиленовый сетчатый протез, который приблизительно в 5 раз дешевле импортного. Исключается возможность дислокации протеза в послеоперационном периоде, снижается количество осложнений и рецидивов. Особое значение приобретает способ при хирургическом лечении гигантских ПОВГ, когда надежность фиксации протеза выступает на первый план. Данная пластика доступна для проведения в любой городской или центральной районной больнице, имеющей операционную и отделение реанимации.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный способ «раскроенного сетчатого протеза» внедрен и используется в хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД», в Тайшетской и Гусинооозерской центральных районных больницах. Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедры хирургии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования».
Личный вклад автора. Автор самостоятельно выполнил значительную часть операций при ПОВГ; является соавтором новых способов выполнения протезирующих пластик ПБС. Принимал активное участие в лечении послеоперационных осложнений, измерении биопотенциалов ПМЖ, изучении КЖ, проведении анализа полученных данных и их статистической обработке.
Апробация материалов диссертации. Основные результаты диссертационного исследования представлены и обсуждены на II международной научно-практической конференции герниологов «Современное состояние и перспективы герниологии» (Казань, 2009), VIII конференции герниологов с международным участием (Москва, 2011), VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Красноярск, 2012), межкафедральном семинаре кафедр хирургического профиля Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, Иркутского государственного медицинского университета и медицинского факультета Бурятского государственного университета (Иркутск, 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано семь научных работ в центральной и местной печати, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ. Издано пособие для врачей «Послеоперационные вентральные грыжи» (Иркутск, 2011).
Получены патенты № 2458640 «Способ пластики при больших послеоперационных вентральных грыжах» и № 2452410 «Устройство для лечения сером», которые зарегистрированы в Государственном реестре изобретений Российской Федерации.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 139 страницах и состоит из введения, четырёх глав, выводов и практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 32 рисунками и 32 таблицами. Список использованной литературы содержит 214 источников, из них 132 отечественных и 82 – иностранных.
Связь работы с научными программами. Диссертационное исследование выполнено в формате НИР кафедры хирургии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ, № государственной регистрации 01201054930. В клинике хирургии проведено проспективное сравнительное динамическое исследование. Дизайн исследования – «случай – контроль».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Модифицированный способ протезирующей пластики является эффективным при лечении пациентов с рецидивными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами. Техника фиксации «раскроенного сетчатого протеза» позволяет улучшить результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж по сравнению с вариантами фиксации протеза «Sublay» и «Inlay», заключающаяся в снижении количества осложнений и рецидивов заболевания.
-
Разработанный способ способствует более раннему, частичному или полному восстановлению функции передней брюшной стенки и приводит к улучшению анатомо-физиологических компонентов передней брюшной стенки.
-
Эффективность модифицированного способа протезирующей пластики способствует более высокому качеству жизни у больных с послеоперационными вентральными грыжами в отдаленном периоде после операции.
Современные способы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж
В связи с бурным развитием хирургического лечения органов брюшной полости в конце XIX столетия, была особо обозначена проблема лечения ПОВГ. По меткому выражению F. Le Torre (1897): «...мы наблюдаем столько послеоперационных грыж, сколько выполнено лапаротомий». В связи с неудовлетворительными результатами хирургического лечения, послеоперационные грыжи стали одной из важных и трудноразрешимых проблем герниологии [105,207].
Вопросы хирургического лечения грыж, вплоть до 60-х годов XX столетия на съездах хирургов Советского Союза не обсуждались. В хирургическом лечении послеоперационных, пупочных и грыж спигелиевои линии прочно утвердились способы К.М. Сапежко (1890), Н.И. Напалкова (1908), А.В. Мартынова (1914), Н.З Монакова (1959), Н.В.Воскресенского (1960). Проблема рецидива заболевания все чаще диктовала необходимость критического пересмотра классических способов грыжесечений, поиска современных и надежных хирургических способов лечения. Примером служат исследовательские работы И.В. Дунье (1939), П.А. Куприянова (1939), Н.З. Монакова (1944), Н.И. Кукуджанова (1949), Я.С. Валигуры (1954), Н.В. Вознесенского (1954), С.З. Горшкова (1954), В.П. Петрова (1954) [48]. Важнейшим этапом дальнейшего развития хирургии грыж послужили экспериментальные разработки и внедрение в клиническую практику различных способов закрытия грыжевых дефектов при помощи ксеногенных, аллогенных и синтетических материалов. Идея трансплантатов была мощным стимулом для дальнейших научных исследований в этой, казалось бы, уже достаточно изученной области хирургии. В этом отношении уместны слова Т. Бильрота: «Если можно было бы искусственно создать ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден!» [21]. Но уже первые попытки пересадки как биологических, так и синтетических тканей обозначили ряд новых проблем. Оказалось, что прочность тканей - важное, но отнюдь не определяющее свойство будущего трансплантата. Не менее важным является его биологическая инертность, то есть способность не вызывать в тканях грубых воспалительно-деструктивных изменений, а в организме реципиента - иммунологических реакций, а также быть устойчивым к инфекции и обладать свойством постепенно замещаться регенерирующими тканями реципиента. Экспериментальную и клиническую апробацию прошло множество разнообразных материалов, но лишь немногие из них заняли прочное место в хирургическом лечении грыж живота. Это, прежде всего, аутогенные трансплантаты кожи [6,18,79,132], аллоген-ные трансплантаты фасции, перикарда и твердой мозговой оболочки [90], покрытия из фетальных фибробластов, бесклеточного аутодермального матрикса, ме-зенхимальных стволовых клеток и других материалов, которые наносят на синтетический протез [17,34,75,213], а также проращивают протез аутосоединительной тканью [30].
Быстрое развитие индустрии полимеров привело к появлению новых пластических материалов, способных выдерживать большие нагрузки. Их преимущество было в эластичности, биологической инертности и морфологической стабильности, термопластичности [164].
В 1959 году F. Usher впервые сообщил о применении для пластики грыжи вначале полиэфирной, а затем полипропиленовой сетки. Именно с этого времени и началась современная аллопластика грыж передней брюшной стенки. F. Usher (1959) первым сравнил реакцию тканей организма на различные шовные материалы, разработал требования к полимерам, применяемым для пластики, показал преимущества использования полипропилена [208,209]. Синтетические материалы позволили значительно снизить количество рецидивов заболевания при сложных формах грыж живота (послеоперационных и рецидивных) и особенно - многократно рецидивирующих, в том числе и при грыжах больших размеров, а также добиться надежной пластики брюшной стенки даже в тех случаях, когда все известные аутопластические методики оказывались несостоятельными [46,116,122,159].
Классификация грыж передней брюшной стенки
В предыдущие годы создано множество классификаций грыж ПБС. Наибольший интерес представляют грыжевые выпячивания брюшной стенки после ранее произведенных лапаротомий при заболеваниях, травмах и ранениях органов брюшной полости. Они объединяются в группу послеоперационных грыж (hernia postoperativa). Особо выделяется группа грыж, возникающих на различных участках брюшной стенки после операций, ранее произведенных по поводу грыж - рецидивные грыжи (hernia recidiva). Грыжевые выпячивания брюшной стенки на различных ее участках после травм, без нарушения целостности кожи, но с дефектом в других анатомических слоях, кроме брюшины, носят название травматических грыж (hernia traumatica). Грыжевые выпячивания в связи с ослаблением брюшной стенки (врожденная слабость брюшной стенки, недоразвитие ее, остаточные явления после полиомиелита) обозначаются как невропатические грыжи (hernia neuropatica). После различных патологических процессов в брюшной стенке с нарушением отдельных её слоев и последующим их ослаблением, формируются грыжевые выпячивания - патологические грыжи (hernia pathologica) [39].
По клиническим признакам различают:
1. Грыжи неущемленные, вправимые, свободные (hernia libera, hernia reponibilis): а) вправляющиеся свободно в горизонтальном положении больного, грыжевые ворота прощупываются хорошо; б) грыжевое выпячивание вправляется самостоятельно, но для полного вправления требуется некоторое время, а также особое положение при осмотре (с приподнятым тазом); грыжевые ворота прощу пываются хорошо.
2. Грыжи невправимые (hernia irreponibilis): а) грыжи частично вправимые, когда грыжевое кольцо определяется не полностью; б) грыжи полностью невправимые, когда грыжевое кольцо не определяется или определяется нечетко.
3. Грыжи ущемленные (hernia incarcerata): а) ущемленные органы жизнеспособны; б) ущемленные органы с необратимыми патологическими изменениями; в) ущемленные грыжи с флегмонозным процессом в области грыжевого выпячивания [39].
К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский (1990), разработали классификацию ПОВГ по величине, локализации грыжевого дефекта и клиническому признаку. В основу положен принцип деления брюшной стенки на девять областей.
Малые - локализация в одной области передней брюшной стенки, не изменяющие конфигурацию живота.
Средние - занимают часть какой-либо области живота, деформируют брюшную стенку.
Обширные - полностью занимают какую - либо область передней брюшной стенки, деформируют живот.
Гигантские - занимают две, три области брюшной стенки, резко деформируя живот.
При этом различают срединные, боковые, поясничные грыжи, учитывают вправимость и наличие рецидивов [112].
В 1999 году на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде, принята классификация Rath A.M., и Chevrel J.P., (SWR - classification), которая в настоящее время наиболее широко распространена и позволяет разделить ПОВГ на срединные и боковые, учесть размеры грыжевых ворот и количество рецидивов [150]. Согласно данной классификации послеоперационные вентральные грыжи разделяют:
По локализации: М-срединная, L - боковая ML - сочетанная.
По размеру грыжевых ворот: W1 -до 5 см, W2 - 5-10 см, W3 - 10-15 см, W4 - более 15 см
По частоте рецидивов: R0, Rl, R2 и т д.
Разработанная классификация является наиболее удобной, однако, не учитывает некоторые важные обстоятельства, такие как: вправимость грыжи, наличие ущемлений в анамнезе заболевания, длительность грыженосительства [83].
В Брюсселе (2008), Европейским обществом герниологов предложен новый вариант классификации ПОВГ: Е Н S (Incisional Hernia Classification) (рисунок 1.1.1).
Техника модифицированного способа протезирующей пластики
Нами разработаны две модификации операции V. Schumpelick [et al.], предназначенные для пластики при ПОВГ [88]. Первая - предполагает реконструкцию ПБС (патент на изобретение № 2366367 «Способ пластики при послеоперационных вентральных грыжах» от 18.04.07г) [108]. В основе второй модификации -лежит коррекция ПБС (патент № 2458640 «Способ пластики при больших послеоперационных вентральных грыжах» от 29.03.11 г) [107]. Эти модификации операций одобрены Этическим комитетом ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ. Конфликт интересов отсутствует.
При срединных грыжах живота разработанный способ подразумевает размещение сетчатого протеза под ПМЖ, на заднем листке апоневроза прямых мышц (при локализации грыж выше linea arcuata) или предбрюшинно (при грыжах ниже linea arcuata). При боковых грыжах сетчатый протез размещают под наружной косой мышцей живота.
Техника выполнения первой модификации Выполняли разрез кожи и ПЖК в проекции грыжевого выпячивания с иссечением старого послеоперационного рубца. Выделяли грыжевой мешок, который в последующем без вскрытия погружали в брюшную полость, или вскрывали и производили разделение спаек. Выделяли края грыжевых ворот и участок апоневроза вокруг них. Широкой мобилизации ПЖК не требовалось, достаточно выделить по 2 см апоневроза от края грыжевых ворот с каждой стороны. При верхнесрединной грыже, после обработки грыжевого мешка продольно вскрывали влагалища ПМЖ у их медиальных краев. Задние листки влагалищ отделяли от прямых мышц на 4-5 см в стороны. После этого мобилизованные задние листки влагалищ ПМЖ сшивали непрерывным полипропиленовым швом. При грыжевых дефектах, соответствующих W2, а иногда и W3 удавалось свести края грыжевых ворот без натяжения. При натяжении краев задних листков влагалищ ПМЖ, использовали грыжевой мешок, который иссекали частично, либо полностью сохраняли, и использовали для отграничения протеза от органов брюшной полости. В подготовленном ложе размещали сетчатый протез, раскроенный соответствующим образом. Протез подготавливали следующим образом. Выполняли U-образные вырезы с двух противоположных сторон, формируя бранши раскроенного протеза. Ширина бранш у края протеза составляла 2-2,5 см. и соответствовала рисунку 2.2.1.
Выкроенные бранши протеза протягивали через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот изнутри кнаружи отступя от краев грыжевого дефекта 4-5 см и на расстоянии 6-8 см друг от друга (рисунок 2.2.3). Таким образом, раскроенные бранши протеза проходили изнутри через прямые мышцы и передние листки их влагалищ. Для протягивания раскроенных бранш через ткани использовали зажимы Микулича. Учитывая, что широкой мобилизации ПЖК не производили, зажим скользящим движением по переднему листку апоневроза, достигал латерального края апоневроза прямой мышцы, после чего производили прокол апоневроза по латеральному краю прямой мышцы, зажимом захватывали раскроенную браншу протеза и проводили изнутри кнаружи на переднюю поверхность апоневроза ПМЖ. Ширина синтетического сетчатого протеза между выкроенными браншами, т.е. нераскроенной части, при возможности сведения краев грыжевого дефекта составляла 8-10 см (рисунок 2.2.3 а). При невозможности сведения краев грыжевого дефекта размеры синтетического сетчатого протеза между браншами должны быть больше самого грыжевого дефекта на 4-5 см во все стороны (рисунок 2.2.3 б).
После проведения бранш протеза через ткани, при отсутствии натяжения, сшивали друг с другом передние листки влагалищ ПМЖ непрерывным полипропиленовым швом (рисунок 2.2.4 а). Затем, каждую браншу сшивали с браншей противоположной стороны (рисунок 2.2.4 б, в). Перемещение мышц в медиальном направлении помогало фиксации их в центральной позиции.
Техника выполнения второй модификации
Техника второй модификации пластики аналогична первой. При невозможности ушить края грыжевых ворот без натяжения, бранши сшивали с участком синтетического сетчатого протеза у края грыжевого дефекта, прошивая при этом края передних листков влагалищ ПМЖ (рисунок 2.2.5).
Интраоперационный мониторинг ВБД, частоты сердечных сокращений, артериального давления, сопротивления на вдохе, позволял предупредить развитие СИАГ путем изменения способа пластики «SUBLAY» на «INLAY». На этапе реконструкции ПБС возможно непредвиденное повышение ВБД до 15 мм рт. ст. и выше, что соответствует 1 степени абдоминального компартмент - синдрома. Это может быть в случаях, когда интраоперационно обнаруживали дополнительные грыжевые дефекты в области послеоперационного рубца, а также лигатурные гранулемы, которые необходимо было иссечь, либо ширина грыжевых ворот превышала предполагавшиеся их размеры до операции. При этом возникает дефицит тканей. При всех современных дооперационных методах обследования, невозможно абсолютно точно утверждать о степени натяжения тканей во время операции. При кажущемся свободном сопоставлении краев грыжевых ворот, в ряде случаев, постепенно появляется натяжение тканей, а мониторинг ВБД свидетельствует об его повышении. В таких случаях мы не пытались ушить апоневроз. Ушивание апоневроза на этом этапе прекращали, а операцию из варианта «Sublay» переводили в «Inlay» (рисунок 2.2.6).
Наибольшее натяжение тканей, как правило, возникало в центральной части операционной раны, которую не ушивали. В такой ситуации выполняли фиксацию протеза к краям апоневроза по всей окружности грыжевых ворот. В верхнем и нижнем углах раны бранши протеза сшивали с противоположными бран-шами, как в варианте «Sublay». В центральной части раны, которую в связи с натяжением тканей не ушивали, бранши протеза фиксировали к участку протеза у края грыжевых ворот, при этом, в шов захватывали и край грыжевых ворот, как в варианте «Inlay» (рисунок 2.2.7).
После выполнения пластического этапа операции, устанавливали трубчатый дренаж в ПЖК вдоль операционной раны. Дренирования околосеточного пространства не требовалось, так как раневой экссудат, через проколы в апоневрозе эвакуировался в ПЖК за счет ВБД и применения бандажа.
Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж в группах сравнения
Рецидивы заболевания наступили у восьми больных (2,2%). Послеоперационный летальный исход зарегистрирован у одной больной (0,3%). В ГКС (п = 173) отмечено 18 осложнений (10,4%) и шесть рецидивов заболевания (3,5%). В ОГ (п=194) получено 14 осложнений (7,2%) и два рецидива заболевания (1%). Сравнение полученных результатов в исследуемых группах по осложнениям и рецидивам осуществляли также с применением рекомендаций CONSORT, которые представлены в таблице 3.1.2.
Данные показатели характеризуют клинически незначимое уменьшение ос ложнений в ОГ по сравнению с ГКС (СОР = 31%, ЧБНЛ = 31 при ДИ 11,0-37,9), а также - клинически значимое снижение рецидивов в ОГ (СОР = 70%, САР 2,4%, ЧБНЛ = 41 при ДИ 18,1-156,8) по сравнению с ГКС. Более подробно осложнения, рецидивы и летальность при лечении ПОВГ представлены в таблицах 3.1.3 и 3.1.4. Сравнение проводилось между ГКС 1 (п = 146) и ОГ 1 (п=158) - вариант «Sublay», а также между ГКС 2 (п = 27) и ОГ 2 (п=36) - вариант «Inlay».
Исходя из анализа таблиц 3.1.3 и 3.1.4, наибольшее количество осложнений зарегистрированы как в ГКС 2, так и в ОГ 2. Это наиболее сложные группы больных, имеющих размеры грыжевых ворот W 3 - W4, длительно страдающих грыжевой болезнью и имеющих выраженные сопутствующие заболевания. Всего зарегистрировано по шесть осложнений в каждой группе: 22,2% и 16,7% соответственно. В ГКС 2 выявлено два рецидива заболевания, что составило 7,4%. В ОГ -рецидивов заболевания не зарегистрировано. Значительно меньшее количество осложнений зарегистрировано в ГКС 1 и ОГ 1 (табл. 3.1.3). В данных группах размеры грыжевых ворот составляли W 2 - W 3, а функция органов брюшной полости и грудной клетки страдала незначительно. Осложнения в данных группах распределились следующим образом. В ГКС 1 выявлено 12 (8,2%) послеоперационных осложнений, в ОГ 1-8 (5,1%) послеоперационных осложнений. Рецидивы заболевания отмечены у четырех (2,7%) больных ГКС 1 и у двух (1,3%) пациентов в ОГ 1. Летальный исход наступил в ОГ 2 в одном случае (2,8%) от массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) на вторые сутки после операции. В таблице 3.1.5 приведены показатели результатов лечения в группах сравнения с применением рекомендаций CONSORT.
Данные показатели отражают клинически незначимое снижение количества осложнений в ОГ 1 и ОГ 2 по сравнению с ГКС 1 и ГКС 2 соответственно. Клинически значимое снижение количества рецидивов отмечается в ОГ 1, где СОР = 54%, САР = 1,5%, а ЧБНЛ = 68,3 при ДИ 58,9-80,4. В ОГ 2 имеется также клинически значимое снижение рецидивов по сравнению с ГКС 2, где СОР = 96%, САР = 7,1%, а ЧБНЛ = 14 при ДИ 5,8-34,5. Характер осложнений выполненных операций в группах сравнения представлен в таблице 3.1.6.
Наиболее частым осложнением, из представленных в таблице 3.1.6, оказались серомы послеоперационных ран - 15 (4,1%) случаев, инфильтраты послеоперационных ран выявлены у пяти (1,4%) больных, нагноения операционных ран отмечены у четырех (1,1%) больных. Встречались и такие специфические для протезирующей пластики осложнения, как спаечная кишечная непроходимость -2 (0,5%), свищ ПБС - 1 (0,3%)), свищ тонкой кишки - 1 (0,3%), некроз кожи и ПЖК - 1 (0,3%), гематомы послеоперационных ран - 2 (0,5%).
Серомы послеоперационных ран в ГКС 1 встречались наиболее часто -шесть (4,1%) пациентов. В ОГ 1 серомы выявлены у четырех (2,5%) больных. В ГКС 2 серомы зарегистрированы у троих (11,1%) больных, а в ОГ 2-у двоих (5,5%) пациентов. Способы лечения сером представлены в таблице 3.1.7.
Пункционное лечение выявленных жидкостных образований начинали в стационаре, а затем продолжали УЗС - мониторинг амбулаторно. УЗИ проводили не реже одного раза в неделю. При скоплении экссудата, проводили его эвакуацию пункционно. При скоплении значительного количества экссудата, либо при неэффективности пункционного метода в течение одного месяца, в ГКС 1 и ОГ 1 (при реконструкции ПБС), производили редукцию полости при помощи специального устройства для лечения сером (патент № 2452410 от 27.10.Юг). В ГКС 1 произведена редукция серомы четверым пациентам. Одной пациентке с клинически значимой серомой, произведена редукция полости на седьмые сутки после операции. Установлено три лигатуры, после чего в течение двух недель после редукции серома была купирована амбулаторно. Троим пациентам произведена редукция полости серомы одной или двумя лигатурами в сроки от одной до четырех недель после операции. Двоим пациентам потребовались дополнительные пункции в течение двух недель, одному - в течение одного месяца, после чего наступила облитерация сером. Приводим одно из наших клинических наблюдений. У больной Л. 50 лет, И.Б. № 4798, оперированной 5.12.10 г с вправимой срединной ПОВГ, через 6 суток после операции, при УЗИ - контроле диагностировано жидкостное образование в области послеоперационной раны, размером 5х 10 см. Выполнена пункция данного образования, эвакуировано 250 мл серозно - геморрагического экссудата. На десятые сутки проведен УЗИ - контроль. Обнаружено скопление жидкости 5x8см. Выполнена редукция полости серомы при помощи устройства для лечения сером, установлена одна лигатура, после чего эвакуировано ещё 200 мл серозного экссудата (рисунок 3.1.1). Больная выписана на амбулаторное лечение на 11 сутки после операции. Контрольное УЗИ выполнено через неделю. В области серомы выявлена полость 2x6 см с жидкостным компонентом. Пункционно дополнительно эвакуировано еще 25 мл серозного экссудата. Более пункций не проводили. Лигатуру удалили через две недели после ее установки.
В ОГ 1, из четырех (2,5%) пациентов, двоим произведена редукция полости сером. Установлено по две лигатуры, после чего у одной пациентки наступила облитерация полости через десять дней без каких - либо дополнительных манипуляций, а у другой - потребовались дополнительные пункции в течение одного месяца. Двум больным проведено пункционное лечение сером от двух недель до одного месяца, до полного купирования полости серомы. Швы снимали после прекращения экссудации, путем подтягивания за лигатуру и ее удаления.
В ГКС 2 у трех (11,1%) больных зарегистрированы образования сером. У двух больных серомы купированы консервативно в течение одного месяца. Лечение серомы у одного больного продолжалось в течение двух месяцев до полной облитерации полости. В ОГ 2 серомы выявлены у двух (5,5%) пациентов. Лечение проводили пункционным способом, в амбулаторных условиях. Серомы купированы консервативно в течение одного и двух месяцев соответственно.
Инфильтраты послеоперационных ран зарегистрированы у двух (1,4%) больных ГКС 1. У одного больного инфильтрат диагностирован в раннем послеоперационном периоде. После проведения энергичной консервативной терапии, этот больной выписан с выздоровлением. У второго пациента инфильтрат был диагностирован через неделю после выписки. Этот больной был повторно госпитализирован для проведения консервативного лечения. В ОГ 1 у двух пациентов также выявлен инфильтрат послеоперационных ран. Причем, у одного больного инфильтрат был выявлен на амбулаторном этапе через десять дней после выписки, у второго больного - через две недели после выписки из стационара. Эти двое больных ОГ 1 были повторно госпитализированы. При УЗИ обнаружен минимальный жидкостный компонент и пункционного лечения не потребовалось. Инфильтрат был полностью купирован консервативно в обоих случаях. В ОГ 2 инфильтрат послеоперационной раны обнаружен у больной с гигантской грыжей, который был диагностирован на десятые сутки послеоперационного периода на этапе стационарного лечения. Выполнена МСКТ, подтверждающая инфильтрацию подкожно - жировой клетчатки и серому (V=90 см3). Выполнена пункция се-ромы, проведена противовоспалительная терапия, наступило выздоровление. Больная была выписана на 17-е сутки после операции.
Нагноение раны развилось у двух (1,4%) больных ГКС 1. Эти пациенты госпитализированы в стационар повторно. У одного больного не диагностированная серома вскрылась самостоятельно на этапе амбулаторного лечения. Пациент не сразу обратился за медицинской помощью. Лечился самостоятельно, что и привело к инфицированию раны. У второго пациента появились признаки воспаления на амбулаторном этапе, хирург поликлиники диагностировал жидкостное образование в ПЖК, содержащее гнойный экссудат. В обоих случаях проведено дренирование и противовоспалительное лечение в условиях стационара. В ГКС 2 нагноение послеоперационной раны возникло у одной больной через три недели после выписки из стационара. Приводим одно из наших клинических наблюдений. Больная К. 62 г, история болезни № 4761 оперирована 3.12.10 г по поводу невправимой ПОВГ (М W4 R0). В послеоперационном периоде, на седьмые сутки выполнена пункция серомы, эвакуировано 60 мл серозно-геморрагического экссудата. После выписки наблюдалась в ЦРБ на значительном удалении от Областного центра. Вероятнее всего, изначально уже имелось небольшое скопление жидкости, которое постепенно увеличивалось, затем наступило инфицирование. Эта больная была госпитализирована повторно. Выполнено дренирование и санация полости, после чего наступило заживление послеоперационных ран вторич ным натяжением. Удаления протеза не потребовалось. Через два года после операции рецидива заболевания не отмечено (рисунки 3.1.2; 3.1.3).
Оценка качества жизни в исследуемых группах
На основании анализа полученных результатов, в таблицах 3.3.1 - 3.3.8 (см. приложение), приведены показатели качества жизни каждой группы до и после операции. Выполнено вычисление квадратов расстояний Махалонобиса (D2) по КЖ до и после операции в исследуемых группах. Рассчет D2 был проведен по восьми признакам, характеризующим КЖ (см. главу 2.5). В таблице 3.3.9 приведены значения квадратов расстояний Махалонобиса в ГКС 1 и ОГ 1 по КЖ до и после операции.
Из таблиц 3.3.9 и 3.3.10 следует, что расстояние между ГКС 1 и ОГ 1 до операции равно 1,05 (р = 0,59). Этот результат подтверждает расчеты об идентичности исходных групп пациентов до операций (расчеты были проведены по X ).
Расстояние 4,56 (р = 0,0028) между ГКС 1 до операции и ГКС 1 после операции, показывает, что группы «до» и «после» имеют различие в 4,56 стандартизированных единиц измерения. Соответственно, в ОГ 1 «до» и «после» операции имеется различие в 5,40 стандартизированных единиц измерения при р=0,00076 (рисунок 3.3.1).
Если расстояние R 1 (4,56 стандартизированных единиц) и R 2 (5,42 стандартизированных единиц) выразить в процентах, то расстояние R 1=46%, a R 2=54%. Если операции для ГКС 1 и ОГ 1 дают положительный эффект, то КЖ после операции у больных ОГ 1 на 8% выше, чем КЖ у больных ГКС 1. При сравнении ГКС 1 и ОГ 1, установлено, что между этими группами расстояние R 4 равно 0,95 стандартизированных единиц при р = 0,66. Этот результат можно интерпретировать как однонаправленность послеоперационного процесса, так как оба варианта операций ведут к повышению качества жизни.
В ГКС 2 ( п — 27) и ОГ 2 ( п = 36) также были отобраны случайным образом по 15 больных (таблицы 3.3.5 - 3.3.8 приложения). По признакам физического (РН) и психологического (МН) компонентов, были рассчитаны расстояния между ГКС 2 и ОГ 2 до операции и через три года после операции. Рассчитанные расстояния и значения вероятностей приведены в таблицах 3.3.11 и 3.3.12.
Анализ результатов расчетов проведен аналогичным образом, по восьми признакам, характеризующим КЖ, представленным в таблицах 3.3.11 и 3.3.12. Установлено, что расстояние D между группами ГКС 2 и ОГ 2 до операции равно 1,57 при р = 0,313 что говорит о приблизительно равном состоянии здоровья у больных в обеих группах.
Расстояние D для ГКС 2 до и после операции, равное 27,71 при р = 0,00001, указывает на различие в этих группах больных после операции. Квадрат расстояний Махалонобиса ОГ 2 до и после операции равен 35,12 и представлен в таблице 3.3.11, при р = 0,00001, представленном в таблице 3.3.12. Если расстояние между ГКС 2 до операции и ГКС 2 после операции выразить в процентах, то оно будет равно 44%, а расстояние между ОГ 2 до операции и ОГ 2 после операции будет иметь значение 56%. Операции для групп ГКС 2 и ОГ 2 имеют положительный эффект и однонаправленность процесса, о котором говорит незначительное расстояние между ГКС 2 после операции и ОГ 2 после операции, равное 2,97 при р = 0,037. В этом случае можно говорить, что КЖ после операции для ОГ 2, на 12% выше, чем для ГКС 2 (рисунок 3.3.2).
На основании показателей КЖ в группах сравнения, представленных в таблицах 3.3.1-3.3.8 приложения, были вычислены средние показатели КЖ для каждой группы сравнения, которые приведены в таблице 3.3.13, а также отражены на рисунках 3.3.3 - 3.3.4, где PF - физическое функционирование, RP - ролевое функционирование, ВР - интенсивность боли, GH - общее состояние здоровья, VT -жизненная активность, SF - социальное функционирование, RE - ролевое функционирование, МН - психологическое здоровье.
Из таблицы 3.3.13 следует, что после операции показатели КЖ возросли во всех группах. Наиболее выражено улучшение КЖ при грыжах W 3 - W 4 (ГКС 2 и ОГ 2). В ГКС 2 показатели шкалы физического компонента здоровья РН увеличились в 1,4 раза, а показатели психологического компонента здоровья МН увеличились в 1,3 раза. В ОГ 2 показатели РН увеличились в 1,5 раза, МН - в 1,3 раза. При этом, в ГКС 1 и ОГ 1 исходное КЖ было значительно выше, чем в ГКС 2 и ОГ 2, а увеличение его после операции произошло в меньшей степени. В ГКС 1 увеличение РН и МН произошло в 1,3 и 1,1 раза соответственно. В ОГ 1 в 1,2 раза по обеим шкалам. Через три года после операции средние показатели КЖ приблизительно одинаковы в ГКС 1, ОГ 1, ОГ 2 (рисунок 3.3.3 а, б; 3.3.4 б). Только в ГКС 2 средние показатели КЖ остались на более низком уровне по шкалам РН и МН, а также в доменах RP, ВР, GH, RE (рисунок 3.3.4 а). Это означает, что физическое состояние пациента ограничивает выполнение тяжелой физической работы, что связано с общим состоянием здоровья, а эмоциональное состояние не позволяет комфортно чувствовать себя в окружающей обстановке и ограничивает выполнение повседневной работы. Повышение качества жизни произошло в показателях шкалы физический компонент здоровья РН во всех группах сравнения в основном за счет домена ролевое функционирование RP и интенсивность боли ВР, и в меньшей степени за счет домена общего состояния здоровья GH. В показателе психологический компонент здоровья МН, повышение произошло равномерно в доменах: жизненная активность VT, социальное функционирование SF, а в большей степени в домене ролевое функционирование RE, обусловленном психологическим компонентом (рисунки 3.3.3 - 3.3.4).
В ГКС 2 и ОГ 2 значительно возросли по сравнению с дооперационными показатели физического функционирования PF: в 1,5 и 1,6 раза соответственно. Это свидетельствует о том, что умеренные физические нагрузки (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, перемещение небольших тяжестей) в отдаленном периоде переносятся одинаково хорошо в обеих группах, а общее состояние здоровья GH выше в ОГ 2. (Рисунок 3.3.4 а,б).
