Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Развитие костных структур тазобедренного сустава
1.2. Морфология тазобедренного сустава
1.3. Особенности морфологии тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе
1.4. Диспластический коксартроз: классификация, патогенез
1.5. Тотальное эндопротезирование при диспластическом коксартрозе: планирование, подходы, исходы, осложнения 40
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Морфометрический метод
2.2. Клинические методы
2.3. Лучевые методы диагностики
2.4. Биомеханический метод
2.5. Электронейромиографический метод
2.6. Статистический анализ результатов морфометрии
2.7. Статистический анализ результатов обследования пациентов 66
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Морфология костных элементов вертлужной впадины и проксимального метаэпифиза бедренной кости в норме
3.2. Рентгеноанатомические и функционально-биомеханические особенности пациентов с диспластическим коксартрозом
3.3. Тактика тотального эндопротезирования при диспластическом коксартрозе 107
3.3.1. Показания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава 108
3.3.2. Подготовка пациента в предоперационном периоде 109
3.3.3. Подбор типоразмера эндопротеза в предоперационном периоде 113
3.3.4. Анестезиологическое пособие при операции тотального эндопротезирования у больных с диспластическим коксартрозом 114
3.3.5. Тактика эндопротезирования у пациентов с диспластическим коксартрозом различных типов 114
3.3.6. Анализ результатов тотального эндопротезирования у пациентов с различными типами диспластического коксартроза 134
3.3.7. Осложнения после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 150
ГЛАВА 4. Заключение 153
Выводы 162
Практические рекомендации 163
Библиографический список 165
- Морфология тазобедренного сустава
- Диспластический коксартроз: классификация, патогенез
- Электронейромиографический метод
- Показания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава
Введение к работе
Актуальность исследования. Тазобедренный сустав (ТБС) – самый
крупный и физиологически нагруженный сустав, что делает его поражения
наиболее серьезными, тяжелыми и требующими специализированной
высокотехнологичной помощи (Загородний Н.В., Нуждин В.И., Николаев И.А.
и соавт., 2013; Davis A.M., Badley E. et al., 2010; Harris-Hayes M., Royer N.K.,
2011; Juhakoski R.E., 2013). По данным отечественной и зарубежной
литературы, доля диспластического коксартроза (ДКА) составляет 25-77% от
всей патологии тазобедренного сустава (Лоскутов А.Е., Зуб Т.А.,
Лоскутов О.А., 2010; Хмара А.Д., Норкин И.А., Хмара Т.Г., 2012; Jacobsen S., 2006; Briant L.C., Bruce W.J., Assini J.B. et al., 2009). В среднем диспластические изменения в тазобедренном суставе встречаются в 16,5% от всей патологии опорно-двигательного аппарата (Лоскутов А.Е., Зуб Т.А., Лоскутов О.А., 2010; Чегуров О.К., Колесников О.К., Колесникова Э.С., Скрипников А.А., 2013; Krol R., Rojewski M.A., Kolmenski A., 2007).
Несмотря на повышение качества применяемых имплантов,
совершенствование технологий тотального эндопротезирования (ТЭП), а также накопление практического опыта у хирургов, процент осложнений и неудовлетворительных исходов артропластик остается достаточно высоким. Так, по данным ряда авторов, вывихи головки эндопротеза имеют место в 0,4-17,5% случаев (Загородний Н.В., Захарян Н.Г., Карданов А.А. и соавт., 2008; Волошин В.П., Еремин А.В., Оноприенко Г.А., Савицкая К.И., 2009; Ключевский В.В., Даниляк В.В., Белов М.В. и соавт., 2009; Biedermann R., 2005; Berend K.R., 2005); гнойно-воспалительные осложнения – в 1,5-6,0% (Прохоренко, В.М., Павлов В.В., Петрова Н.В., 2006, 2008; Линник С.А., Ромашов П.П., Новоселов К.А., 2009; Mahomed N., 2003; Berend, K.R., 2005; Bauer T., Parvizi J., Kobayashi N., Krebs V., 2006); перипротезные переломы – в 0,9-2,8% (Волокитина Е.А., Зайцева О.П., Колотыгин Д.А., Вишняков А.А., 2009; Mahomed N., 2005; Berend K.R., 2005); послеоперационные невриты – в 0,6-2,2% (Волокитина Е.А., Зайцева О.П., Колотыгин Д.А., Вишняков А.А., 2009; Mounasamy V., 2008); тромбэмболические осложнения – в 9,3-20,7% (Кузьмин И.И., Климов В.С., Шрейберг К.А., 2008; Копенкин С.С., Скороглядов А.В., 2009). Доказано, что количество осложнений после предшествующих операций на суставе (остеотомии, остеосинтез и др.), а также после ревизионного эндопротезирования – возрастает в разы (Тихилов P.M.,
Кочиш А.Ю., Разор В.Л., 2008; Слободской А.Б., Лежнев А.Г., Бадак И.С. и соавт., 2011; Huo M., Brown B., 2003).
В работах по морфологии и клинической анатомии тазобедренного сустава нет достаточных сведений по возрастной, половой и индивидуально-типологической изменчивости образующих его костных структур.
Таким образом, исходя из потребностей практической медицины, перед морфологами встает задача создания базы данных морфотопометрических характеристик костных структур тазобедренного сустава с учетом половой принадлежности, степени повреждения костных структур сустава и взаимосвязи с другими анатомическими ориентирами. Исследование закономерностей изменчивости костных структур тазобедренного сустава в норме и при деформациях является актуальной проблемой функциональной и клинической анатомии, имеющей прикладное значение для травматологии и ортопедии и крайне важной для морфобиомеханического обоснования методов хирургического лечения диспластического коксартроза.
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских
работ кафедры анатомии человека ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им.
В.И. Разумовского Минздрава России «Изучение конструкционной
изменчивости и биомеханических свойств скелетной, кровеносной систем, органов чувств. Медицинская антропология». Номер государственной регистрации 0203042330329.
Цель исследования: выявить закономерности изменчивости костных структур тазобедренного сустава в норме и при диспластическом коксартрозе в аспекте обоснования тактики тотального эндопротезирования.
Задачи исследования
-
Изучить возрастную изменчивость, половой диморфизм и билатеральную диссимметрию костных структур тазобедренного сустава в норме.
-
Определить закономерности изменчивости костных структур тазобедренного сустава в зависимости от типа диспластического коксартроза.
-
Выявить рентгеноанатомические и функционально-биомеханические особенности пациентов с диспластическим коксартрозом.
4. Разработать алгоритм тотального эндопротезирования при разных типах диспластического коксартроза с учетом результатов морфометрических исследований.
Научная новизна
Проведено комплексное изучение костных структур тазобедренного сустава без признаков заболеваний и системных поражений опорно-двигательного аппарата в аспекте возрастной изменчивости, полового диморфизма и билатеральной диссимметрии.
Выявлены новые закономерности конструкционной изменчивости костных
структур тазобедренного сустава в зависимости от степени диспластических
изменений. Даны ранее неописанные рентгеноанатомическая и функционально-
биомеханическая характеристики пациентов с различными типами
диспластического коксартроза.
Предложены алгоритм индивидуализированного предоперационного планирования (выбор типоразмера вертлужного и бедренного компонентов эндопротеза) и тактика тотального эндопротезирования при различных типах диспластического коксартроза.
С учетом морфометрических параметров ТБС использован метод «опорной» костной пластики верхнелатерального края вертлужной впадины (пат. № 2396918 РФ, № 2009125828/14) при диспластическом коксартрозе III типа, что позволяло приблизить положение центра ротации к анатомическому, сохранить адекватные взаимоотношения в суставе, необходимые для последующих ревизий.
Впервые при диспластическом коксартрозе IV типа использован способ двойной V-образной укорачивающей подвертельной остеотомии бедренной кости (пат. № 2518141 РФ, № 2013118381), что позволило получить хорошие анатомические и функциональные результаты.
Практическая ценность работы и формы внедрения
Создана база данных морфотопометрических характеристик вертлужной
впадины и проксимального отдела бедренной кости в норме с учетом пола,
возраста и диссимметрии, которая имеет прикладное значение в ортопедии для
восстановления анатомических взаимоотношений костных структур
тазобедренного сустава.
Предложены алгоритм предоперационного планирования и тактика тотального эндопротезирования при разных типах диспластического коксартроза с учетом результатов морфометрического исследования.
Получены патенты на метод восполнения недостатка верхнелатерального края вертлужной впадины за счет костных трансплантатов и способ двойной V-образной укорачивающей подвертельной остеотомии бедренной кости.
Материалы диссертации могут быть использованы при интерпретации данных рентгено-, КТ-, МРТ-исследований и промышленном изготовлении металлоконструкций; в судебно-медицинской экспертизе, а также в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии, травматологии и ортопедии высших медицинских учебных заведений. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии, травматологии и ортопедии.
Теоретическая значимость работы
Выявлены закономерности изменчивости костных структур
тазобедренного сустава в зависимости от возраста, пола, латерализации, а
также от степени диспластических повреждений, которые расширяют сведения
клинической анатомии тазобедренного сустава в разделе «Артрология».
Дифференцированы рентгеноанатомические и функционально-
биомеханические признаки диспластического коксартроза в зависимости от
типа. Обоснована необходимость выбора тактики тотального
эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от типа диспластического коксартроза с учетом результатов морфометрического исследования.
Морфология тазобедренного сустава
Онтогенез костей скелета человека повторяет этапы филогенеза костной ткани. На 5-й неделе внутриутробного развития скелет зародыша человека представлен хордой и сгущением эмбриональной мезенхимы в сегментах тела и зачатках конечностей. Эта стадия носит название бластемной и быстро переходит в хрящевую. Образуются хрящевые модели будущих костей, затем в хрящевой ткани закладываются ядра, центры или точки окостенения (punctum ossificationis) (Сперанский В.С., 1993; Анисимова Е.А., 2009). Различают первичные точки окостенения, которые закладываются на ранних сроках внутриутробного развития; вторичные точки закладываются или перед рождением или сразу после рождения, в препубертатном периоде закладываются добавочные точки окостенения (Гелашвили П.А., Буракова Е.Н., 2010). Такой тип развития костей называется хрящевой остеогенез или эндохондральный тип развития, в отличие от эндесмального типа, когда точки окостенения закладываются непосредственно в соединительнотканном матриксе, а кости, развивающиеся эндохондрально, называются вторичными.
Тазовая кость (os coxae) у детей и подростков состоит из трех костей: подвздошной (os ilium), седалищной (os ischii) и лобковой (os pubis). Первичные точки окостенения закладываются после 8-й недели внутриутробного развития. Тазовая кость развивается из трех первичных точек окостенения и нескольких (до 8) добавочных точек. Первичные образуют подвздошную кость (появляется на 3-м месяце внутриутробного периода), седалищную кость (на 4-м месяце) и лобковую кость (на 5-м месяце); добавочные точки дополняют возвышения, углубления, края отдельных костей. К 8-му году жизни ветви лобковой и седалищной костей синостозируют и образуют os ischiopubicum. В области вертлужной впадины все три кости сначала соединяются хрящевыми прослойками (триангулярный хрящ), в которых в дальнейшем (к 16-18 годам) появляются добавочные точки окостенения. Сращение всех точек окостенения происходит в возрасте 20-25 лет в области наибольшей нагрузки, а именно в области вертлужной впадины (acetabulum), являющейся суставной ямкой тазобедренного сустава. Подвздошная занимает приблизительно 40% от площади вертлужной впадины, седалищная – около 40% и лобковая – около 20% (Гайворонский И.В., 2007; Schuenke M., Schulte E., Schumacher U., 2006). Синостоз совершается с участием добавочных костных образований, напоминающих добавочные кости свода черепа. Если эти кости сохраняются надолго, то они получают название ossa acetabuli; на рентгенограмме их можно принять за костные отломки. Таз как целое претерпевает изменения, главным образом, в отношении величины и формы. Однако, половые различия, характерные для взрослых женщин и мужчин, начинают дифференцироваться с 8-10-летнего возраста – преобладание высоты таза у мальчиков и ширины таза у девочек.
Бедренная кость (femur) развивается из 5 точек окостенения, из которых одна первичная, диафизарная, и 4 вторичные. Из пaервичной точки (она появляется в начале 2-го месяца внутриутробного периода) образуется диафиз. Вторичные точки возникают в различное время: в конце внутриутробного периода – точка окостенения нижнего эпифиза бедра, в конце первого – начале второго года – точка окостенения в хрящевой головке бедра, в 3 года – в хряще большого вертела и в возрасте 8 лет – в хряще малого вертела бедренной кости. Все эти костные образования срастаются с диафизом бедренной кости в 16-20 лет. У новорожденных на рентгеновском снимке проксимального отдела бедренной кости виден только диафиз, точка окостенения в головке появляется на 1-м году жизни (Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д., 2003; Неттер Ф., 2007; Byrd J., 2004; Byrne D.P., Mulhall K.J., Baker J.F., 2010).
Тазобедренный сустав (articulation coxae) образован полулунной поверхностью (facies lunata) вертлужной впадины и головкой бедренной кости (caput femoris). Сустав по форме является чашеобразным (art. cotylica), по функции – многоосным; вокруг фронтальной оси возможны сгибание, разгибание (flexio, extension); вокруг сагиттальной – отведение, приведение (abduction, adduction); вокруг вертикальной – вращение (rotation), вращение внутрь (pronatio) и наружу (supinatio); при переходе с одной оси на другую возможно периферическое или круговое вращение (circumductio), когда проксимальный конец конечности фиксирован, дистальный – описывает окружность, а вся конечность – фигуру конуса. По строению тазобедренный сустав является простым (art. simplex), т.к. сочленяются две кости (Сапин М.Р., Бочаров В.Я., Никитюк Д.Б. и соавт., 2001; Курепина М.М., Ожигова А.П., Никитина А.А., 2010; Гайворонский И.В., Ничипорук Г.И., 2010; Mosca V.S., 1989; Campbell J.D., Higgs R., Wright K. et al., 2001; McCarthy J., Barsoum W., Puri L. et al., 2003; Philippon M., Schenker M., Briggs K., 2007).
Тазобедренный сустав имеет основные элементы: 1) суставная полость (cavitas articularis); 2) суставные поверхности, покрытые суставным (гиалиновым) хрящом; 3) суставную капсулу (capsula articularis), состоящую из наружного фиброзного и внутреннего синовиального слоев; суставная сумка прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины, на бедренной кости идет спереди по межвертельной линии (linea intertrochanterica), сзади проходит по шейке параллельно межвертельному гребню (crista intertrochanterica), несколько медиальнее; 4) в полости сустава имеется минимальное количество синовиальной жидкости (synovia) (Неттер Ф., 2007; Страхов М.А., Скороглядов А.В., 2013; Byrd J., 2004; Byrne D.P., Mulhall K.J., Baker J.F., 2010). К вспомогательнным элементам сустава относятся: 1) суставная губа (labrum glenoidale) – волокнисто-хрящевой ободок, прикрепленный по всему краю вертлужной впадины, который увеличивает конгруэнтность суставных поверхностей; 2) над вырезкой вертлужной впадины (incisura acetabuli) губа перекидывается в виде мостика, образуя внутрисуставную поперечную связку вертлужной впадины (lig. transversum acetabuli) (Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., 1990; Привес М.Г., Лысенков А.К., Бушкович В.И., 2006; Seldes R.M., Tan V., Hunt J. et al., 2001; McCarthy J.C., Noble P.C., Schuck M.R. et al., 2001); 3) на дне вертлужной впадины имеется ямка вертлужной впадины (fossa acetabuli), которая занята рыхлой жировой клетчаткой – жировым телом (corpus adiposum); 4) в полости сустава проходит внутрисуставная связка головки бедра (lig. сapitis femoris), покрытая синовиальной оболочкой, она начинается от краев вырезки и от поперечной связки, поднимается и верхушкой прикрепляется к ямке головки бедра (fovea capitis femoris), в ней проходят сосуды к головке бедренной кости (Неттер Ф., 2007; Гайворонский И.В., Ничипорук Г.И., 2010; Kim Y.H., 1987; Tanabe H., 1991; Moore K., 1992; Ferguson S.J., Bryant J.T., Ganz R., 2003). Эта связка играет важную роль в период формирования тазобедренного сустава, удерживая головку бедренной кости у вертлужной впадины (Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., 1990; Привес М.Г., Лысенков А.К., Бушкович В.И., 2006).
Диспластический коксартроз: классификация, патогенез
При I типе по Crowe проксимальное смещение головки составляет до 50% высоты головки или до 10% высоты таза, при II типе – 50-75% высоты головки или 10-15% высоты таза, при III типе – 75-100% или 15-20% соответственно. IV тип по Crowe характеризуется проксимальным смещением головки более 100% или больше 20% высоты таза.
Благодаря цифровым параметрам, классификация Crowe является понятной и однозначной, однако она неполностью учитывает изменения вертлужной впадины в зависимости от степени дисплазии, что важно для планирования установки вертлужного компонента протеза.
Кроме того, для интерпретации результатов необходима рентгенограмма всего таза в прямой проекции с исключением ротационных движений в тазобедренных суставах у пациента.
Таким образом, объективная трактовка степени диспластического коксартроза достаточно сложна и требует хороших знаний возможных диспластических изменений в тазобедренном суставе, которые обусловлены некоторыми патогенетическими особенностями заболевания. При значительной вариабельности клинической картины диспластического коксартроза метаболизм гиалинового хряща и субхондральной кости имеет свои характерные и специфические особенности, что обусловливает начало остеоартритических изменений (Walsh D.A., Bonnet C.S., Turner E.L. et al., 2007; Henrotin Y.E., 2006). При диспластическом коксартрозе присутствует избыточная нагрузка на деформированный сустав, что проявляется биохимическими, морфологическими изменениями тканевых компонентов.
Первые признаки остеоартритического процесса появляются в наиболее нагружаемых участках гиалинового хряща (Денисов-Никольский Ю.И., Миронов С.П., Омельяненко Н.П. и соавт., 2005; Омельяненко Н.П., Слуцкий Л.И., 2009; Karsdal M., Henriksen K., Sunrensen M. et al., 2005). Визуально хрящ имеет целостность структуры, но в отдельных местах приобретает «тусклость» и шероховатость, сопровождающиеся атрофией поверхностной оболочки. Взамен классической фибриллярной организации появляется волоконная, таким образом, преобладающим структурным элементом хряща становятся грубые волокна (Eriksen T.A., Wright D.M., Parslow P.P. et al., 2001, 2002; Goldring M., Tsuhimochi K., Ijiri K. et al., 2006). В результате формируется двухслойный гиалиново-фиброзный хрящ с заменой фибриллярной основы в поверхностном слое на волоконную. Кроме того, грубые волокна создают выраженный рельеф, который заметен в виде поверхностной шероховатости и неровности. Толщина же хряща в начальной стадии коксартроза остается близкой к нормальным значениям, поэтому данные превращения не кажутся деструктивными и не диагностируются рентгенологически и клинически. Хондроциты приобретают веретенообразную форму, располагаются чаще изолированно, редко образуя скопления (Денисов-Никольский Ю.И., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. и соавт., 2005; Karsdal M.A., Sumer E.U., Wulf H.et al., 2007).
По мере прогрессирования остеоартритического процесса хрящ начинает утрачивать целостность: обнаруживаются микротрещины и «узуры» как в участках сохраненного гиалинового хряща, так и в гиалиново-фиброзном хряще, одновременно с деструкцией хряща начинается распад матрикса хрящевой ткани (Kiani C., Chen L., Wu Y. et al., 2002; Fan Z. et al., 2005; Iozzo R.V., 2005; Sumer E., Sondergaard B., Rousseau J. et al., 2007).
Очевидно, что такая структура и измененные ее свойства поверхностной части гиалинового покрытия головки тазобедренного сустава не соответствуют воздействиям естественных механических нагрузок и будут подвергаться дальнейшему нарушению. На малонагружаемых участках суставных поверхностей деструктивные изменения проявляются медленнее (Денисов-Никольский Ю.И., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. и соавт., 2005). Одновременно с изменениями в гиалиновом хряще наблюдается деструкция костных балок субхондральной кости. Уменьшается их количество, контуры становятся «размытыми», т.е. появляется своеобразный локальный остеопороз и склонность к кистовидной перестройке (Павлова В.Н., Павлов Г.Г., Шостак Н.А. и соавт, 2011). Такое течение патологического процесса обусловлено следствием постепенного «стирания» хряща и нарастанием нагрузки на субхондральную кость, замены субхондральной костной ткани на волокнистую соединительную ткань.
На основе волокнистой соединительной ткани, образованной на месте разрушенной субхондральной пластинки, могут возникать очаги спонтанного хондрогенеза (Миронов С.П., Омельяненко Н.П., Орлецкий А.К. и соавт., 2001; Денисов-Никольский Ю.И., Миронов С.П., Омельяненко Н.П. и соавт., 2005; Омельяненко Н.П., Слуцкий Л.И., 2009). Структура вновь образованной ткани, в данном случае, не соответствует гиалиновой хрящевой ткани, неспособна выполнять в полной мере амортизационную функцию и обеспечить нормальное функционирование сустава.
Совокупность остеоартритических изменений приводят к тому, что головка бедренной кости теряет свою анатомическую форму, деформируется. В ее нижней части появляются валикообразные наплывы. Суставная впадина изменяется в размерах, уплощается. В полости сустава нередко обнаруживаются внутрисуставные тела. Все эти образования исключают конгруэнтный характер взаимодействия суставных поверхностей, что в совокупности с утраченными специфическими амортизационными свойствами хряща, а также опорности костной ткани усиливает разрушающее действие любых движений, как с нагрузкой, так и без таковой (Павлова В.Н., Павлов Г.Г., Шостак Н.А. и соавт., 2011; Pritzker H.K.P., Gay S., Jimenez S.A. et al., 2006;).
Электронейромиографический метод
Индекс относительной ширины ВВ – процентное отношение горизонтального размера ВВ к ее вертикальному размеру с возрастом увеличивается, различия значимы во всех возрастных группах (р 0,05) Методом сигмальных отклонений определяли форму вертлужной впадины по вертикальному диаметру: при М- – низкая, при М± – промежуточная, при М+ – высокая; по горизонтальному диаметру: при М- – узкая, при М± – промежуточная, при М+ – широкая; по индексу относительной ширины ВВ: при М+ – брахи-; при М± – мезо- и при М- – долихоморфная форма ВВ. В таблице 9 и на рисунке 30 представлена экстенсивность форм ВВ по диаметрам входа в ВВ и по индексу ВВ.
Толщина передней стенки ВВ у мужчин больше, чем у женщин на 1,1-1,7 мм (р 0,05). У мужчин I и II периодов зрелого возраста различия толщины передней стенки статистически незначимы, в пожилом возрасте параметр уменьшается на 0,6-0,8 мм и различия достигают достоверности (р 0,05). У женщин уменьшение параметра отмечено уже со II периода зрелого возраста на 0,5 мм относительно I, в пожилом возрасте продолжает уменьшаться на 0,5-0,9 мм (р 0,05). Билатеральные различия отмечены лишь у женщин пожилого возраста, правый размер больше левого на 0,5 мм (р 0,05).
Толщина передней стенки ВВ у мужчин больше, чем у женщин на 1,1-1,7 мм (р 0,05). У мужчин I и II периодов зрелого возраста различия толщины передней стенки статистически незначимы, в пожилом возрасте параметр уменьшается на 0,6-0,8 мм и различия достигают достоверности (р 0,05). У женщин уменьшение параметра отмечено уже со II периода зрелого возраста на 0,5 мм относительно I, в пожилом возрасте продолжает уменьшаться на 0,5-0,9 мм (р 0,05). Билатеральные различия отмечены лишь у женщин пожилого возраста, правый размер больше левого на 0,5 мм (р 0,05) (табл. 11).
У женщин преобладают по сравнению с мужчинами следующие параметры; расстояние между верхними передними остями (distantia spinarum) на 3,2%, на 8,3 мм (р 0,01); расстояние между гребнями подвздошных костей (distantia cristarum) на 5,4%, на 14,2 мм (р 0,001); сагиттальный и фронтальный диаметры верхнего тазового отверстия на 17,0 и 11,0 мм соответственно (р 0,01); сагиттальный и фронтальный диаметры нижнего тазового отверстия на 9,4 и 12,55 мм (р 0,05); расстояние между передними краями вертлужных впадин на 10,9 мм (р 0,01) (табл. 17).
Высота тазы, напротив, превалирует у мужчин по сравнению с женщинами на 20,2 мм (p 0,001). Вариабельность параметров ниже средней, и находится в пределах от 5,7 до 10,1%.
Без учета возраста и пола фронтальный диаметр верхнего тазового отверстия больше сагиттального на 16,0 мм (р 0,01), а у нижнего тазового отверстия наоборот преобладает сагиттальный диаметр по сравнению с сагиттальным на 6,0 мм (р 0,05). Расстояние между гребнями подвздошных костей больше, чем между передними верхними остями на 20,2 мм (р 0,001) (рис. 32).
Ширина проксимального эпифиза бедренной кости (расстояние между наиболее удаленными точками на головке и большом вертеле) без учета возрастно-половой принадлежности в среднем составляет 94,6±1,8 мм (А от 68,0 до 119,0 мм); она превалирует у мужчин по сравнению с женщинами на 0,2-8,3 мм в зависимости от возрастной группы.
Возрастные различия статистически достоверны у мужчин между I и II периодами зрелого возраста (ширина эпифиза с возрастом увеличивается на 1,5-1,7 мм); у женщин параметр увеличивается к пожилому возрасту относительно II периода зрелого возраста на 2,6-3,7 мм (р 0,001).
Сравнительный анализ морфометрических параметров головки бедренной кости таких, как длина головки бедренной кости – проекционное расстояние между вершиной и краем головки; вертикальный диаметр головки бедренной кости (высота головки бедренной кости) – расстояние между наиболее высокой и наиболее низкой точками головки бедренной кости; сагиттальный диаметр головки бедренной кости (ширина головки бедренной кости) – расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками боковых поверхностей головки, измеряемое перпендикулярно к плоскости вертикального диаметра головки; окружность головки бедренной кости измеряется через точки, между которыми определялись сагиттальный и вертикальный диаметры, показал, что без учета возрастно-половой принадлежности длина головки составляет 41,0±0,1 мм (А от 32,0 до 48,0 мм), величина вертикального и сагиттального диаметров головки сопоставимы между собой и в среднем составляют 48,0±1,0 мм (А от 40,0 до 50,0 мм и от 41,0 до 57,0 мм соответственно); окружность головки варьирует от 117,0 до 158,0 мм (139,0±2,0 мм). Изменчивость параметров ниже средней, коэффициент вариации находится в пределах от 7,9 до 9,8% (табл. 19).
Показания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава
Получен хороший как анатомический, так и функциональный результаты. Пациентки даны все необходимые рекомендации по дальнейшему образу жизни, а также приему препаратов, корректирующих метаболизм костной ткани.
Таким образом, необходим тщательный отбор пациентов на предстоящее оперативное вмешательство, основанный на тактическом индивидуальном подходе с учетом диспластических изменений.
Благодаря разработанному подходу отбора, планирования, тактике операции удалось добиться сокращения сроков госпитализации с увеличением экономического эффекта, более ранней двигательной активности и реабилитации пациентов. Анализ результатов тотального эндопротезирования у пациентов с различными типами диспластического коксартроза
Для определения рентгеноанатомических и функционально биомеханических результатов тотального эндопротезирования при ДКА различных типов было проведено не только сравнение результатов до и после операции, но и межгрупповой анализ. Важными параметрами самого оперативного вмешательства является его продолжительность, суммарная
Из представленной таблицы видно, что полученные нами интраоперационные параметры соответствовали приведенным литературным данным. Суммарная кровопотеря в среднем не превышала 800 мл, что является хорошим и результативным показателем работы хирургической бригады. Межгрупповой анализ результатов показал достоверное различие показателей у пациентов 3-й группы в сопоставлении с другими группами наблюдения. Скорее всего, это связано с дополнительным вмешательством на проксимальном отделе бедра (укорачивающая остеотомия) у больных с ДКА IV типа. Операция потребовала лишнего времени хирургической бригады на ее выполнение, место остеотомии являлось одним из источников кровопотери в связи с особенностями сосудов костной ткани, а также потребовался более длительный период обучения пациента приемам ранней реабилитации.
Однако средние сроки стационарного лечения у наших пациентов всех групп наблюдения были ниже в сравнении с некоторыми литературными источниками. Это позволило сократить экономические затраты на каждого больного с ДКА.
Первым пунктом любого клинического осмотра травматолога-ортопеда у больных с ДКА является оценка жалоб на боль. В нашем исследовании мы использовали такие субъективные методы оценки болевого синдрома, как ВАШ и шкала Мак-Гилла, которые применили повторно у всех пациентов через 6 мес., 1 год, 2 и 4 года.
У пациентов 1-й группы в короткие сроки наблюдения (6 мес. – 1 год) отмечалась регрессия болевого синдрома по шкале ВАШ при ходьбе до 2,1±0,1 см (до операции 5,3±0,2), в покое боль отсутствовала. Наличие субъективных болевых ощущений, скорее всего, было связано с сопутствующими изменения в позвоночном столбе дистрофического характера и локальной нейропатией. В средние сроки наблюдения (2-4 года) болевой синдром, связанный с патологией ТБС, у пациентов с ДКА I-II типа по шкале ВАШ отсутствовал, что обусловлено относительно молодым возрастом пациентов данной группы, хорошими компенсаторными возможностями, анатомической сохранностью конгруэнтности суставных поверхностей, а также соблюдением большинства пациентов всех рекомендаций врача.
У пациентов 2-й группы в короткие сроки наблюдения регрессия болевого синдрома по шкале ВАШ была умеренной – 5,4±0,3 при ходьбе (до операции 7,5±0,4), однако в покое боль была минимальной – 2,2±0,3 (6,4±0,6). Опрос больных в средние сроки наблюдения констатировал значительное улучшение: при ходьбе – 2,0±0,1 и отсутствие боли в покое.
Причинами относительно медленной динамики в отношении болевого синдрома у пациентов с ДКА III типа служат: значительные анатомические нарушения в диспластичном суставе, длительно существующий статический сколиоз, сформированный из-за разницы в длине конечностей, возраст пациентов, нерегулярное выполнение рекомендаций врача, а также стремление к пассивному образу жизни из-за отсутствия жизненных стимулов. У 3 пациентов (10,3%) 2-й группы болевой синдром полностью не регрессировал даже в покое в средние сроки наблюдения из-за категорического отказа соблюдения рекомендаций врача и затяжной депрессии, нежелания лечить сопутствующую патологию.
У пациентов 3-й группы, как в короткие, так и в средние сроки наблюдения отмечалась хорошая положительная динамика в отношении уменьшения болевого синдрома по шкале ВАШ: до 2,1±0,1 при ходьбе и отсутствовала в покое. Такие благоприятные результаты, возможно, обусловлены ликвидацией асимметрии тела за счет разницы длины конечностей, замены полностью деградированных компонентов диспластичного ТБС, хорошим комплаенсом пациентов. Межгрупповой анализ болевых ощущений по опроснику Мак-Гилла представлен на рисунке 53.
У пациентов всех групп наблюдения общее количество слов, характеризующих боль, резко сократилось. Преимущественно выбранные характеристики боли у всех пациентов были в аффективном классе, что характерно для всех больных с длительно протекающим патологическим процессом и сопутствующими изменениями. В сенсорном классе эпитеты боли выбраны не были, что свидетельствует о минимальной выраженности боли при ходьбе, класс силы боли не определялся.
![Анатомо-функциональное обоснование выбора метода хирургической коррекции цистоцеле у гинекологических больных [Электронный ресурс]](/i/i/4330/198473.png "Анатомо-функциональное обоснование выбора метода хирургической коррекции цистоцеле у гинекологических больных [Электронный ресурс] Муравьева Татьяна Геннадиевна")
