Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Имплантология как перспективное направление комплексной реабилитации больных с дефектами зубных рядов . 16
1.1.1. Оценка состояния тканей имплантационного ложа. 25
1.1.2. Осложнения и прогноз при дентальной имплантации. 30
1.2. Методики рентгенологического обследования в стоматологии. 33
1.2.1. Опыт использования компьютерной томографии в стоматологии на современном этапе . 50
Глава 2. Материал и методы исследования 84
2.1. Статистический анализ частоты использования методик рентгенологического исследования в стоматологических клиниках. 84
2.2. Критерии оценки стоматологического статуса пациентов клиники дентальной имплантации по данным ОПТГ и КТ. 85
2.2.1. Методология клинического и экспериментального сравнения информативности ортопантомографии и компьютерной томографии в стоматологии. 86
2.3. Методология компьютерного планирования имплантации по данным компьютерной томографии и интраоперационного контроля с использованием шаблонной технологии. 89
2.3.1. Подготовительные и клинические этапы использования интраоперационной навигации имплантации по технологии Monadent. 95
2.4. Экспериментально-клиническая оценка методик компьютерного планирования имплантации и точности его переноса в клинические условия. 99
2.4.1. Методика опроса врачей-стоматологов об эффективности компьютерного планирования имплантации. 99
2.4.2. Моделирование условий имплантации для сравнения качества компьютерного планирования имплантации разными врачами. 100
2.4.3. Экспериментально-клиническое изучение точности реализации компьютерного плана установки имплантатов. 101
2.5. Клинико-лабораторные этапы непосредственного протезирования больных с использованием компьютерного планирования и шаблонной техники установки имплантатов. 107
2.6. Характеристика групп клинико-рентгенологического анализа результатов имплантации у пациентов с разными подходами при обследовании и проведении операции имплантации. 110
2.7. Методология определения трудоемкости и стоимости рентгенологических методов обследования и компьютерной навигации в имплантологии. 112
2.8. Статистическая обработка результатов исследования. 113
Глава 3. Результаты собственных исследовании 114
3.1. Анализ частоты и динамики использования разных видов рентгенологического обследования при стоматологическом лечении и имплантации. 114
3.2. Состояние зубочелюстной системы при планировании комплексной стоматологической реабилитации больных с дефектами зубных рядов с использование имплантатов по данным ОПТГ и КТ. 118
3.3. Преимущества компьютерной томографии при рентгенологическом обследовании стоматологических больных 125
3.3.1. Клиническое сравнение информативности ОПТГ и КТ 125
3.3.2. Экспериментальное сравнение информативности ОПТГ и КТ 131
3.3.3. Экспертная оценка качества предимплантационного 133
рентгенологического анализа, проведенного разными врачами-стоматологами. 134
3.4. Морфометрическое обоснование по данным КТ потребности в разных типоразмерах внутрикостных имплантатов. 136
3.5 Преимущества компьютерного планирования и контроля установки имплантатов по данным КТ перед традиционной имплантацией. 146
3.5.1 Изучение мнения врачей-стоматологов о роли КТ и компьютерной навигации в имплантологии. 146
3.5.2. Вариации экспериментального компьютерного планирования имплантации в зависимости от квалификации врачей. 151
3.5.3. Экспериментальное обоснование точности клинической установки имплантатов в соответствии с компьютерным планированием имплантации. 153
3.6. Анализ эффективности имплантации в зависимости от степени использования компьютерной рентгенологической диагностики, компьютерного планирования и навигации установки имплантатов. 190
3.7. Результаты хронометража при проведении рентгенологического обследования, компьютерного планирования и навигации в имплантологии. 192
3.8. Сравнительная стоимость методов рентгенологического обследования, планирования и навигации в имплантологии . 194
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 202
Выводы 216
Практические рекомендации 221
Список литературы 223
- Имплантология как перспективное направление комплексной реабилитации больных с дефектами зубных рядов
- Опыт использования компьютерной томографии в стоматологии на современном этапе
- Клиническое сравнение информативности ОПТГ и КТ
- Сравнительная стоимость методов рентгенологического обследования, планирования и навигации в имплантологии
Введение к работе
Актуальность исследования. Дентальная имплантология относится к наиболее перспективным направлениям в стоматологии. Комплексная реабилитация больных с частичными и полными дефектами зубных рядов с использованием внутрикостных имплантатов расценивается большинством исследователей, как наиболее физиологичный метод зубного протезирования. Дентальные имплантаты создают условия для конструирования несъемных протезов при замещении дистально неограниченных и протяженных дефектов зубных рядов; сокращают необходимость в покрытии искусственными коронками сохранившихся зубов и в их депульпировании; позволяют значительно улучшить фиксацию съемных зубных протезов. При использовании внутрикостных имплантатов и несъемных протезов обеспечивается высокая психологическая эффективность, биомеханика внутрикостных имплантатов приближается к биомеханике зубов и их функциональному воздействию на окружающие костные ткани (Жусев А.И., 2004; Иванов С.Ю. с соавт, 2004; Кулаков А.А., Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш., 2006; Олесова В.Н. с соавт., 2008; Параскевич В.Л., 2002; Робустова Т.Г., 2003; Перова М.Д., 2000; Тимофеев А.А., 2007; Anitua E., 1998, 2001; Babbush C., 2001; Nevins M., Mellonig J.T., 1998; Weinberg L. A., 2003).
Долгосрочная эффективность функционирования внутрикостных имплантатов зависит от общего состояния организма, а также местных условий имплантации, среди которых первостепенное значение имеют размеры челюсти и структура костной ткани в месте имплантации. Значительные функциональные нагрузки обуславливают выбор имплантатов с оптимальной длиной и диаметром внутрикостной опорной части и, в то же время, требуют достаточного объема костной ткани вокруг имплантатов для профилактики ее перегрузки и резорбции. В связи с этим, особенно при необходимости размещения имплантатов в участках челюсти с значительной атрофией, планирование имплантации должно базироваться на точных данных рентгенологической диагностики.
Методы рентгенологического обследования челюстно-лицевой области быстро совершенствуются; наряду с пленочными все чаще используются цифровые технологии получения рентгенизображения; в практику предимплантационного обследования повсеместно внедряется компьютерная томография (КТ) и трехмерная виртуальная реконструкция челюстно-лицевой области. (Блинов Н.Н., Леонов Б.И., 2001; Васильев А.Ю. с соавт., 2008; Паслер Ф.А., Виссер Х., 2007; Рабухина Н.А, Аржанцев А.П., 2003; Чибисова М.А., Дударов А.Л., Кураскуа А.А., 2002; Чибисова М.А., 2004; Rothman S.L.G., 1998; Zoller J.E., Neugebauer J., 2008).
Особого внимания заслуживают новейшие методы планирования имплантации с использованием специальных компьютерных программ: SimPlant (Materialise), Nobel Guide (Nobel Biocare), Med3D (Monadent), Galileos Implant (SiCat), Implant-Assistant и др. по данным компьютерной томографии. Их внедрению способствует появление в России компьютерных томографов, адаптированных для целей амбулаторной стоматологии. Виртуальное планирование имплантации реализуется в клинике с помощью хирургических шаблонов, изготавливаемых на специальных установках прототипирования не только за рубежом, но и в России (Конмет). Предложена новая технология, позволяющая провести компьютерное планирование размещения имплантатов в челюсти по данным КТ, а также с помощью специального прибора (Monadent) осуществить компьютеризированный контроль установки имплантатов в запланированных местах без использования хирургических шаблонов.
Однако, в литературе отсутствуют данные о частоте реального использования разных методов рентгенологического обследования в практической имплантологии; не изучено мнение врачей-стоматологов о достоинствах и недостатках современных методов рентгендиагностики в имплантологии; не выявлены факторы, влияющие на появление диагностических ошибок при анализе рентгенологической картины разными врачами; недостаточно сведений по сравнению информативности широко распространенной ортопантомографии (ОПТГ) и компьютерной томографии; не описаны особенности стоматологического статуса больных перед имплантацией по данным КТ, в частности, частота диагностики патологии верхнечелюстных синусов, качество предшествующего эндодонтического лечения, частота выявления разной степени атрофии костной ткани и ее структуры в соответствии с принятыми в имплантологии классификациями (Lekholm, Zarb); нет достаточного морфометрического обоснования потребности в разных типоразмерах имплантатов у населения России, а также потребности в костной пластике и синус-лифтинге; не изучена точность установки имплантатов в полости рта в сравнении с компьютерно запланированной топографией их расстановки по данным КТ; не проведено сравнение трудоемкости и стоимости разных видов рентгенологического обследования и навигации в имплантологии; отсутствует опыт использования интраоперационной навигации имплантации по технологии Monadent; недостаточно клинических данных о применении шаблонов по данным КТ на зуботехнических и хирургических этапах с целью непосредственной нагрузки имплантатов по технологии Immediate Smile (Materialise).
Таким образом, многие аспекты применения рентгенологических методов, особенно с использованием компьютерных технологий, для целей дентальной имплантологии нуждаются в дальнейшем изучении.
Цель исследования:
Совершенствование использования современных рентгенологических методов диагностики, планирования, и интраоперационной навигации и контроля лечения в дентальной имплантологии.
Задачи исследования:
1.Изучить частоту и динамику использования разных видов рентгенологического обследования при стоматологическом лечении и
имплантации в стоматологических клиниках.
2. Проанализировать по данным ОПТГ и КТ состояние зубочелюстной системы и потребность в стоматологическом лечении при планировании комплексной реабилитации больных с дефектами зубных рядов с использованием внутрикостных имплантатов.
3. Клинически и в эксперименте сравнить информативность ОПТГ и КТ при обследовании стоматологических больных и частоту диагностических ошибок у врачей стоматологов.
4. Получить с помощью КТ статистические морфометрические данные о высоте, ширине, структуре и плотности костной ткани у пациентов перед дентальной имплантацией и обосновать потребность в костной пластике и преимущественных типоразмерах имплантатов.
5. Определить частоту использования в отечественной стоматологии современных компьютерных навигационных технологий планирования и контроля имплантации на примере специализированного стоматологического центра, изучить мнение врачей об их достоинствах и недостатках, дать прогноз их внедрения в отечественную имплантологию.
6. Изучить в эксперименте эффективность хирургических шаблонов для точного переноса данных компьютерного планирования имплантации в клинические условия, а также бесшаблонной интераоперационной навигации имплантации.
7. Провести клиническую апробацию метода непосредственной нагрузки внутрикостных имплантатов провизорными коронками при использовании хирургических шаблонов по КТ как на рабочих зуботехнических моделях, так и при трансмукозной операции имплантации в клинике.
8. Изучить отдаленные клинические результаты использования КТ, компьютерного планирования имплантации и интраоперационной навигации установки имплантатов в сравнении с традиционным проведением операции имплантации.
9. Установить степень влияния разных демонстрационных и информационных технологий, в том числе, с использованием рентгенологических данных, на мотивацию пациентов к выбору оптимальной тактики имплантологического лечения.
10. По данным хронометража рассчитать трудоемкость методов и этапов рентгенологического обследования пациентов перед дентальной имплантацией и проведения операции имплантации с использованием навигационных компьютерных систем.
11. Сравнить стоимость рентгенологических методов обследования и компьютерной навигации имплантации на примере технологий Materialise, SiCat с использованием шаблонной техники и навигационного прибора Monadent.
Новизна исследования. Впервые по статистическим данным ряда стоматологических клиник проанализирована частота использования разных методов лучевой диагностики в амбулаторной стоматологии и имплантологии, выявлена динамика внедрения в практику цифровых рентгенологических технологий.
Впервые с учетом ОПТГ и КТ изучено состояние стоматологического статуса в большой группе пациентов перед планированием имплантации, выявлена потребность в повторном и дополнительном стоматологическом предимплантационном лечении, установлена структура морфометрических параметров костной ткани в зоне предстоящей имплантации, обоснована частота показаний к костнопластическим операциям для увеличения объемов костной ткани, а также наиболее оптимальные размеры внутрикостных дентальных имплантатов.
При клинической и экспериментальной оценке диагностической информативности ОПТГ и КТ получены сведения о преимуществах КТ при оценке конкретных анатомических структур челюстно-лицевой области, обоснована необходимость обследования всех пациентов перед имплантацией с помощью стоматологических компьютерных томографов. Впервые проведено анкетирование врачей-стоматологов с оценкой роли и прогноза применения компьютерных рентгенологических технологий в современной стоматологии и имплантологии. Установлена частота и структура диагностических ошибок при анализе КТ врачами-стоматологами. Впервые проведено сравнение на экспериментальной модели особенностей компьютерного планирования имплантации по данным КТ врачами-стоматологами разного профиля и квалификации.
Впервые в эксперименте доказана точность воспроизведения в клинических условиях компьютерного плана расстановки имплантатов с помощью хирургических шаблонов, изготовленных методом прототипирования с учетом обработки КТ-изображения современными навигационными программами Materialise, SiCat, Implant-Assistant. Показана эффективность бесшаблонной навигации имплантатов с помощью прибора Mоnadent. Установлена высокая точность клинической припасовки провизорных коронок к имплантатам при их непосредственной нагрузке после установки и при использовании навигационных шаблонов как на хирургическом, так и зуботехническом этапах по технологии Immediate Smile (Materialise).
Впервые в большей группе пациентов прослежены отдаленные клинические результаты внутрикостной имплантации без использования и с использованием КТ, основных программ компьютерного планирования и способов навигации имплантации.
Впервые проведены расчеты трудоемкости и стоимости современных методов лучевой диагностики в стоматологии, специальных методов анализа рентгенологического изображения при компьютерном планировании имплантации, изготовления и использования хирургических шаблонов при установке имплантатов и других навигационных систем.
Практическая значимость исследования. На фоне полученных данных о частоте использования рентгенологических методов обследования в разных стоматологических клиниках установлено значение дентальной имплантологии как фактора, обуславливающего необходимость расширения применения компьютерных рентгенологических методов, и дан прогноз оптимальной структуры рентгенологических методов обследования в клинике дентальной имплантологии.
Даны клинически и рентгенологически обоснованные характеристики стоматологического статуса пациентов на этапе подготовки к имплантации, в частности, потребность в ревизии корневых каналов, санации пародонта и верхнечелюстных синусов, в количестве дентальных имплантатов и видах последующего протезирования.
На основании данных КТ представлены сведения о высоте, ширине, структуре и относительной плотности костной ткани в разных отделах верхней и нижней челюстей в проекции отсутствующих зубов; представлена структура размеров имплантатов, и выделены наиболее востребованные размеры; указана потребность в проведении для целей имплантации костнопластических стационарных и амбулаторных операций, в том числе синус-лифтинга.
Доказаны преимущества КТ перед ОПТГ при обследовании пациентов перед внутрикостной имплантацией, обоснована целесообразность использования стоматологических компьютерных томографов в клинике дентальной имплантологии.
Представлен сравнительный опыт использования программ компьютерного планирования имплантации в трехмерной модели челюстей на основе данных КТ (SimPlant, Galileos Implant, Med 3D) с последующим изготовлением хирургических шаблонов разной конструкции методом прототипирования и условиях зуботехнической лаборатории. Впервые в России внедрена в практику технология интраоперационной навигации имплантатов по данным КТ Monadent. Описаны преимущества и недостатки указанных технологий. Приведены типичные диагностические ошибки при анализе КТ и планировании имплантации.
Показана точность, небольшая трудоемкость и доступная стоимость компьютерных навигационных технологий по данным КТ в имплантологии. Высокое качество проведения операции имплантации с использованием компьютерных технологий рентгенологического обследования и специального анализа 3D-изображения обеспечивает более высокую эффективность протезирования на имплантатах, что показано клиническими результатами в отдаленные сроки наблюдения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Более половины пациентов стоматологических клиник нуждаются в рентгенологическом обследовании (в большей степени в внутриротовых дентальных снимках); применение дентальных имплантатов обуславливает резкое увеличение потребности в проведении ортопантомографии и, особенно, компьютерной томографии. В практической стоматологии сокращается использование пленочных рентгенологических технологий.
2. На фоне удовлетворительной клинической санации полости рта рентгенологическое обследование с использованием ОПТГ и КТ выявляет высокую потребность пациентов клиники дентальной имплантологии в повторном эндодонтическом лечении, удалении зубов в связи с пародонтальными карманами, а также обосновывает необходимость проведения у 1/3 обследованных предимплантационных челюстно-лицевых операций.
3. По данным экспериментальных и клинико-статистических исследований КТ значительно превосходит ОПТГ при оценке стоматологического статуса и незаменима при определении морфометрических параметров челюстей при подготовке к дентальной имплантации. При анализе КТ не исключается субъективные врачебные диагностические ошибки.
4. По данным КТ у большинства пациентов с дефектами зубных рядов, особенно в боковом отделе верхней челюсти, небольшое расстояние до близлежащих анатомических образований ограничивает применение оптимальных размеров внутрикостных имплантатов и обуславливает необходимость проведения костной пластики для увеличения объемов костной ткани у 85,7% обследованных, а также преимущественное использование имплантатов с внутрикостной частью длиной 10 мм.
5. Врачи-стоматологи дают высокую оценку компьютерным технологиям рентгенологического обследования стоматологических больных, планирования имплантации и контроля установки имплантатов, что обуславливает прогнозирование двукратного увеличения их использования в клинике дентальной имплантологии.
6. Компьютерное планирование внутрикостной имплантации в значительной степени зависит от квалификации врача и уровня знаний вопросов лучевой диагностики и имплантологического лечения.
7. Хирургические шаблоны с учетом данных КТ и компьютерная интраоперационная навигация при установке имплантатов обеспечивают точную реализацию в клинике компьютерного планирования по КТ.
8. Использование хирургических шаблонов по данным КТ на рабочих моделях при изготовлении провизорных искусственных коронок и последующее применение шаблонов при установке имплантатов в клинике обеспечивает точную фиксацию коронок и эффективную непосредственную нагрузку имплантатов.
9. По отдаленным клиническим результатам применение компьютерных технологий планирования и навигации имплантации по данным КТ существенно повышают эффективность протезирования на имплантатах, а также мотивацию пациентов при выборе оптимального плана имплантологического лечения.
10. Трудоемкость цифровых технологий при рентгенологическом обследовании в имплантологии и установка имплантатов с помощью хирургических шаблонов по данным КТ значительно меньше трудоемкости пленочных технологий и бесшаблонной установки имплантатов. Трудозатраты при компьютерном планировании имплантации и изготовлении хирургических шаблонов не превышают 6 часов.
11. Использование радиовизиографа и цифрового ОПТГ не увеличивает незначительную стоимость рентгенологического обследования при использовании рентгеновской пленки; затраты при проведении КТ в 10 раз больше в сравнении с ОПТГ. Применение компьютерного планирования и навигации имплантации с помощью специальных хирургических шаблонов или технологии Monadent увеличивает стоимость стандартной операции имплантации в 2 раза.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на V Российском научном форуме «Стоматология-2003» (Москва, 2003); I Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Ереван, 2003); VI Российском научном форуме «Стоматология 2004» (Москва, 2004); V Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Имплантология в стоматологии» (Москва, 2008); Международной научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2009); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009); VII Всероссийской научно-практической конференции “Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3D-технологии» (Москва, 2009г.); на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (2009).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Клинического центра стоматологии ФМБА России (г. Москва), Городской клинической стоматологической поликлиники №1 (г. Кемерово), Городской клинической стоматологической поликлиники № 11 (г. Кемерово), Городской клинической стоматологической поликлиники № 1» (г. Новокузнецк), Стоматологической клиники «Клуб 32» (г. Москва); в учебный процесс кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (г. Москва), кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ (г. Москва), Кемеровской государственной медицинской академии, Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей, Северо-Кавказского медицинского учебно-методического центра (г.Ставрополь).
По теме диссертации опубликовано 34 работ, в том числе 13 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 217 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 62 рисунками и 14 таблицами. Указатель литературы включает 215 источника, из которых 149 отечественных и 66 зарубежных.
Имплантология как перспективное направление комплексной реабилитации больных с дефектами зубных рядов
На протяжении последней трети 20 столетия в стоматологии бурно развивается направление дентальной имплантологии - замещение дефектов зубных рядов с использованием искусственных опор, как правило, внутрикостных, сходных по форме с корнем зуба [1, 2, 13, 25, 26, 29, 37, 40, 41, 42, 45, 47, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 58, 62, 64, 71, 73, 74, 75, 84, 86, 88, 93, 95, 98, 101, 102, 107,108, ПО, 125, 126, 127, 135, 139, 140, 147, 148, 149, 153, 154, 155, 210, 211, 215]. Изготовленные из биосовместимых материалов (титан, керамика), имеющие винтовую нарезку и текстурированную поверхность, внутрикостные части имплантатов способны интегрироваться с костной тканью, обеспечивая высокую устойчивость имплантата и опирающегося на него зубного протеза.
Потеря зубов является одним из основных стоматологических заболеваний. Официальные источники, в том числе данные ВОЗ, свидетельствуют, что потерей зубов страдает до 75% населения земного шара. Анализ состояния стоматологической помощи в нашей стране показывает, что полная или частичная потеря зубов встречается у 40 - 75% населения [3, 6, 22, 24, 27, 33, 60, 78, 80, 81, 87, 89, 90, 97, 128, 136, 138, 141, 142]. Благодаря последним достижениям терапевтической и хирургической стоматологии в лечении осложненных форм кариеса и заболеваний пародонта, число пациентов с полной потерей зубов существенно уменьшилось лишь в отдельных странах.
Исследования показывают, что, несмотря на снижение процента, пациентов с полной потерей зубов, увеличивается процент пациентов с концевыми дефектами зубных рядов. По предположениям и прогнозам зарубежных авторов число людей с полным отсутствием зубов будет непрерывно уменьшаться, однако потребность в протезировании при частичных дефектах зубных рядов и в непосредственном протезировании будет расти [152, 157, 158, 164, 165, 177,178, 179,181, 183, 184, 185, 186, 191, 193, 194, 196, 198, 199, 205, 206, 209]. В нашей стране в последние годы наблюдается увеличение числа пациентов с частичной потерей зубов в возрасте 30-40 лет и увеличение числа пациентов с полным отсутствием в возрасте старше 50 лет [3, 22, 27, 60, 80, 87, 90, 128, 138, 141].
Состояние полости рта зависит от качества протезов и своевременности протезирования. При несвоевременном протезировании потеря жевательной эффективности в группе лиц в возрасте 60 лет составляет 82,3%. Нуждаемость в протезировании съемными протезами для этой группы пациентов составляет 63-80% [6, 24, 33, 78, 81, 89, 97, 136, 142].
Известно, что многие стоматологические заболевания приводят к повреждению не только органов челюстно-лицевой области, но и к выраженным в различной степени нарушениям функций пищеварительной системы, речевого аппарата, органов дыхания. Так при потере одного, нескольких или всех зубов, возникают проблемы не только анатомо-функционального плана, но и социальной реабилитации. Кроме того, потеря зубов отрицательно влияет на психоэмоциональное состояние пациента [1, 2, 26,40, 45,47, 52, 55, 64, 74, 86, 95, 102, ПО, 127, 140, 149, 210].
Частичная потеря зубов сопровождается выраженными адаптационными и компенсаторными процессами во всей зубочелюстной системе. Ведущими симптомами в клинике частичной потери зубов являются: деформация зубных рядов; нарушение функции жевания, речи и анатомоэстетических норм; нарушение деятельности височно-нижнечелюстного сустава. Кроме того, происходит возникновение нефункционирующих групп зубов (зубов, лишенных антагонистов) и функционирующих групп (имеющих антагонисты), при этом последние находятся в условиях повышенной нагрузки [25, 37, 42, 50, 53, 58, 71, 73, 84, 93, 101, 108, 126, 139, 148, 154]. Функциональная перегрузка зубов и травматическая окклюзия в той или иной степени развивается у 81,5% больных с частичной потерей зубов [2, 26, 29, 41, 42, 50, 51, 54, 62, 73, 84, 93, 101,108,126,139,155,215].
Потеря зубов значительно ускоряет физиологическую, связанную с возрастом, атрофию альвеолярных отростков и челюстей в целом [1, 2, 25, 26, 37, 41, 42, 50, 51, 54, 55, 64, 71, 75, 84, 88, 95, 98, 107, 108, 126, 127, 140, 147, 153,154,211,215].
Отсутствие жевательных зубов ведет к угнетению фосфорно-кальциевого и белкового обмена в тканях пародонта. Нарушение нормальных функциональных соотношений между различными звеньями зубочелюстной системы вследствие перегрузки и недогрузки зубов приводит к изменению в гемодинамике пародонта и слизистой оболочки полости рта. Наблюдаемое при потере зубов снижение показателей, отражающих функциональный уровень кровоснабжения, имеет отчетливо выраженный структурный субстрат. Эти изменения происходят не только в зонах, испытывающих повышенную функциональную нагрузку, но и в тех участках, которые выключены из функции жевания [25, 37,42, 50, 53, 58, 71, 73, 84, 93, 101, 108, 126, 139, 148,154].
Рентгенометрические исследования лицевого скелета дают основания утверждать, что развивающиеся после частичной потери зубов деформации захватывают не только альвеолярные отростки, но и челюсти [5, 9, 17, 18, 19, , 28, 29, 31, 32, 46, 48, 49, 56, 57, 61, 63, 65, 69, 70, 76, 77, 82, 111, 112, 113, 114, 116, 117, 119, 122, 137, 143, 146, 150, 151, 156, 161, 170, 172, 173, 174, 175,176,182,190,195,197, 200, 201, 207].
Анатомические и функциональные изменения, происходящие в челюстно-лицевой области в связи с потерей зубов, резко изменяют взаимоотношения между активными и пассивными органами периферической системы речи.
Выявлено, что потеря жевательных зубов ведет к изменению положения нижней челюсти, значительным функциональным нарушениям со стороны зубочелюстной системы. Происходит снижение высоты нижнего отдела лица, увеличивается степень резцового перекрытия, изменяются топографические взаимоотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава и активность жевательных мышц [1, 2, 25, 26, 37, 41, 42, 50, 51, 54, 55,64,71,75,84,88,95,98,107, 108,126, 127, 140, 147, 153, 154,211,215].
Все эти изменения носят характер сложного симптомокомплекса и прогрессируют с увеличением протяженности дефекта и времени, прошедшем после удаления зубов, что убеждает в необходимости совершенствования адекватных и индивидуальных методов реабилитации больных с данной патологией [25, 37, 42, 50, 53, 58, 71, 73, 84, 93, 101, 108, 126,139,148,154].
Восстановление функциональной эффективности и индивидуальных эстетических норм зубочелюстной системы является основной задачей в ортопедической стоматологии. Экспериментально и клинически специалисты настойчиво ищут пути к созданию эффективных материалов искусственного происхождения, обеспечивающих реабилитацию пациентов с различными дефектами в челюстно-лицевой области [3, 6, 27, 78, 80, 89, 90, 136, 142, 158, 164,178, 183, 186, 194,199, 205].
Наиболее распространенными методами лечения потери зубов является использование мостовидных, частичных и полных съемных протезов. В мостовидных протезах в настоящее время нуждается 40-50% взрослого населения. Эти протезы состоят из опорных конструкций, с помощью которых они удерживаются на зубах, ограничивающих дефект, и тела протеза. Выбор опорных конструкций решается клинически, с учетом состояния зубов, на которых они будут располагаться, протяженности дефекта и уровня эстетических требований. Мостовидные протезы могут иметь одну точку опоры (так называемые консольные) или две и более.
Основным недостатком мостовидных протезов является необходимость препарирования зубов под фиксирующие конструкции. Обработка интактного зуба под коронку - сильный раздражитель для пульпы. Даже при щадящей обработке зуба под анестезией и с охлаждением тканей зуба возможно ее воспаление. Снижение функциональных свойств пульпы у людей старше 35 лет создает условия для ускоренного развития пульпита в связи с суммарным действием высокой температуры, вибрации зуба, частичного или полного отсутствия эмалевого покрова [23, 68, 96, 100, 131, 159, 166, 168, 169, 187, 192,]. Экспериментально доказано, что твердые ткани зубов, препарированные под металлокерамические протезы, первыми реагируют на механическое и тепловое воздействие выраженной нарастающей дистрофией, нарушением функционального звена, повышением пористости и проницаемости. Аналогично выявлены изменения и в пародонте депульпированных зубов после их препарирования, которые возникают вследствие нарушений гемодинамики микроциркуляторного русла тканей пародонта. Клинически это проявляется в виде дистрофических и (или) воспалительных процессов [4, 11, 72, 94, 105, 106, 160, 162, 171, 180, 187, 192].
Опыт использования компьютерной томографии в стоматологии на современном этапе
Компьютерная томография с использованием мультиспиральных томографов довольно часто используется в травматологии челюстно-лицевой области и имплантологии [5, 12, 18, 29, 31, 39, 42, 44, 46, 48, 49, 65, 66, 69, 77, 85, 99, 111, 112, ИЗ, 117, 129, 132, 133, 137, 144, 145, 172, 174, 207, 208, 213, 214]. Однако их внедрение в амбулаторную стоматологию сдерживается отсутствием этой аппаратуры в стоматологических клиниках, загруженностью компьютерных томографов в общесоматических клиниках.
В последнее время в Российской стоматологии появились дентальные компьютерные томографы, адаптированные для целей стоматологии и размещения в амбулаторных стоматологических клиниках (Galileos — Sirona, Picasso Pro - Vatech, 3 DX Accuitomo - Morita и тд.). В связи с этим в научно-исследовательской литературе возрос интерес к применению компьютерной томографии для целей амбулаторной стоматологии: эндодонтии, пародонтологии, ортодонтии, имплантологии, детской стоматологии [29, 31, 39,48,49,77, 85,113,117,129,144, 145, 208, 213].
Как указывают Батюков Н.М., Чибисова М.А.. Прокопович А.В., достоверная рентгенологическая оценка состояния зубов при эндодонтическом лечении имеет важное значение [12]. Оценивается структура корней и корневых каналов зубов, состояние периапекальные тканей и пародонта. Наиболее часто используемые методики - внутриротовая рентгенография зубов на пленку, радиовизиография и ортопантомография (ОПТГ). Информативность данных методик может быть снижена из-за взаимного наложения рентгеновского изображения анатомических образований, верхушек корней зубов и очагов периапикальной деструкции. Это может стать причиной диагностических и тактических ошибок при планировании и проведении эндодонтического лечения различных клинических форм пульпита и верхушечного периодонтита. Трехмерная дентальная компьютерная томография (КТ) в определенных ситуациях расширяет возможности рентгенологической диагностики, поскольку позволяет получить трехмерное изображение зубов и челюстей, в том числе и поперечное послойное изображение корня на разных уровнях его длины, что особенно актуально в эндодонтической практике.
Батюковым Н.М. с соавт. проведена сравнительная оценка информативности КТ и традиционно используемой при обследовании пациентов ОПТГ. Анализ проводился по 45 сравниваемым признакам. По 16 признакам оценивали анатомическое строение зуба, по 6 - патологические изменения тканей зуба, по 14 признакам характеризовали состояния, связанные с проведенным ранее лечением и по 9 оценивали окружающие зуб ткани (периапекальную область и пародонт). На основании анализа данных КТ и ОПТГ пациентов, которым проводилось эндодонтическое лечение в плане подготовки к протезированию, обследовано 522 зуба.
На ОПТГ в проведенном исследовании было возможно выявление отдельных корней в зубе в 95% (849 корней зубов). КТ позволила выявить 100% (890 корней зубов). На ОПТГ часто не было возможности отчетливо увидеть контуры верхушек корней зубов. В этих случаях изображение поперечного среза корня зуба по КТ на разных уровнях его длины давало полное представление о его строении. Точное количество корневых каналов (в каждом корне) и дополнительные каналы (продольные, поперечные) во всех случаях были выявлены при использовании КТ на изображении поперечного среза корня зуба. На ОПТГ наличие дополнительных каналов можно было предположить в 702 корнях (64,6 %) (при максимальном использовании всех режимов контрастирования изображения и увеличения масштаба), в то время как на КТ достоверно определялись 100% дополнительных каналов в одном корне. Всего выявлено 1086 корневых каналов, что на 35,3% больше и в значительной степени повышает вероятность успеха лечения. Разделение корневого канала в верхушечной части корня не могло быть достоверно выявлено на ОПТГ. На КТ апикальная дельта достоверно определялся в 19,7% (в 214 обследованных зубах). Апикальная дельта не доступна для полной инструментальной очистки, но при активной и обильной ирригации канала 3% раствором гипохлорита натрия вероятность удаления содержимого из данной анатомической области значительно повышается и создаются условия для хорошего проникновения силлера при пломбировании. Изучение на КТ особенностей хода канала по протяжению имеет очень важное значение для выбора методики инструментальной обработки. Особенно актуально это при обработке каналов машинными инструментами, торсионная перегрузка которых может привести к их поломке. В обследованных зубах в 46,5% (506 наблюдений) каналы соединялись в один в верхушечной части корня. Подобная ситуация создает опасность заклинивания, деформации и поломки вращающегося инструмента в местах слияния каналов. Зная о наличии опасных участков в канале, врач может выбрать методику предварительного изгибания инструмента по ходу канала и снизить риск осложнений, если обработка производится ручными инструментами, или дополнительно уменьшить «торк» - при работе машинными никель-титановыми файлами. Выявление анастомозов между отдельными каналами стало возможно только на КТ зубов в сагиттальной проекции. Другие рентгенологические методики, дающие изображение зуба только в боковой проекции, не позволяют этого выявить.
Искривление хода канала в одной плоскости (на основе боковой проекции рентгенологического изображения) выявлено в 88,3% случаев на ОПТГ (620 корней) и во всех случаях на КТ. Изгибы канала одновременно в двух плоскостях достоверно определялись на КТ в 41,2% случаев (448 корней), в то время как по данным ОПТГ выявление двух изгибов корня невозможно. Только на КТ одновременная оценка изображения зуба в боковой и сагиттальной проекциях, дает возможность обнаружения «S-образных» каналов. Выявив такой канал до начала его обработки, врач может уменьшить опасность поломки инструмента. На КТ можно измерить угол кривизны канала в боковой и в сагиттальной плоскости. Оценка формы поперечного сечения канала возможна только на КТ благодаря изображениям в трансверзальной плоскости. При выявлении каналов с округлой, овальной или щелевидной формой поперечного сечения врач должен учесть это обстоятельство для выбора оптимальной методики их инструментальной обработки. Значительные трудности могут возникнуть при препарировании щелевидных каналов. Эти обстоятельства врач может учесть на этапе планирования эндодонтического лечения, уже имея полную информацию об особенностях строения каналов на основании данных КТ. Форма сечения канала на КТ была достоверно оценена во всех наших наблюдениях.
Такие параметры, как форма поперечного сечения полости зуба, места расположения устьев каналов на дне полости зуба, могли быть оценены только на основании КТ. В исследовании Батюкова Н.М. с соавт. они достоверно выявлены в 36,2% случаев (333 зуба).
На КТ измерение размера полости зуба в высоту, в ширину и ее продольных размеров было возможно в 36,2% случаев (333 зуба). По оценке состояния твердых тканей коронковой части зуба (наличие дефекта), информативность ОПТГ и КТ была практически одинаковой: 93,8 и 95,7% соответственно. Кариозные полости на контактных поверхностях зубов на ОПТГ выявлены в 20,3% случаев (106 зубов), на КТ - в 30,6% (160 зубов). Наличие дентиклей в полости зуба, размеры и плотность дентикля на КТ достоверно оценены и измерены в 48,6% наблюдений (97 зубов), на ОПТГ -только в 34,9% (66 зубов). При оценке качества проведенного лечения по данным КТ можно выделить основные критерии: наличие и расположение пломбировочного материала в кариозной полости, плотность, однородность материала, краевое прилегание и оценка уровня заполнения канала по протяжению, его плотность и гомогенность, выведение материала за пределы корневого канала в области анатомического верхушечного отверстия, в области апикальной дельты и в латеральные каналы, пристеночное расположение пломбировочного материала в канале при распломбировании. По наиболее значимым позициям КТ имела очевидные преимущества.
Плотность корневого пломбировочного материала на ОПТГ могла быть оценена только в 66,4% наблюдений (180 корней зубов), по КТ - в 100%. Пристеночное расположение материала при уже начатом распломбировании могло быть выявлено только на КТ за счет трансверзальных проекций, и это давало ценную информацию о необходимом направлении и оптимальном пути введения инструмента.
Клиническое сравнение информативности ОПТГ и КТ
Среди лиц с патологией верхнечелюстных синусов 89,9% выявлены по данным КТ, 86,9% - с наличием костных перегородок; все перфорации стенки синусов выявлены только по результатам КТ (рис.38).
Диагностика кариеса проведена в основном по данным ОПТГ; при анализе КТ кариес, не вьывленный по ОПТГ, составил только 6,3% (во многом из-за артефактов от металлических коронок и вкладок)(рис.39).
Значительная часть эндодонтической патологии выявлена только при использовании КТ: у 57,7% пациентов с эндодонтически леченными зубами (у 25,7% зубов после эндодонтического лечения)(рис.40).
У 70,5% обследованных с пародонтальными карманами (у 67,7% зубов с карманами) их выявление стало возможным только после КТ (рис.41).
Топография нижнечелюстных каналов полностью прослеживается только у 6,7% по данным ОПТГ, КТ позволяет выявить детальные особенности каналов.
По данным ОПТГ визуализация ВНЧС затруднена у 83,3% обследованных; на ОПТГ с достаточной визуализацией ВНЧС выявлено 9,1% патологии, тогда как после КТ у 24,3% пациентов установлены отклонения от нормального строения ВНЧС (рис.42).
КТ незаменима при необходимости измерения поперечных размеров челюсти и определения структуры костной ткани для целей имплантации.
Сравнительная стоимость методов рентгенологического обследования, планирования и навигации в имплантологии
Стоимость рентгеновского обследования в клинике стоматологической имплантологии различается в зависимости от методики, трудоемкости и используемого оборудования (табл.13,14; рис.62)[ 30, 91, 104].
Расчетная стоимость одного рентгеновского снимка или исследования составляет:
- дентального снимка на пленке 87,51 руб.,
- дентального снимка цифрового 48,80 руб.,
- ортопантомография пленочная 171,33 руб.,
- ортопантомография цифровая 179,80 руб.,
- компьютерная томография 1597,50 руб.
Стоимость цифрового дентального снимка в 2 раза меньше пленочного, в то же время цифровая и пленочная ортопантомография имеют одинаковую стоимость, поскольку основные расходы связаны с амортизацией дорогостоящих ортопантомографов.
Затраты на изготовление диагностического рентгенологического шаблона колеблются от 1567,25руб. по технологии Materialise до 3546,06руб. по технологии Sicat и 5576,56руб. по технологии Monadent.
Анализ КТ требует затрат в объеме 494,97 руб.
Затраты на планирование установки одного имплантата повторяют соотношение по затратности изготовления диагностических шаблонов, т.е. наиболее затратно планирование имплантации по технологии Monadent (441,92руб.), наиболее экономично - по технологии Materialise (189,39руб.); по технологии Sicat стоимость планирования составляет 315,66руб. Каждый последующий имплантат при планировании увеличивает затраты на 126,26руб.
Существенно дороже изготовление хирургических шаблонов в специализированных центрах прототипирования: 8892,00руб. на фирме Sicat и 11250,00руб. на фирме Materialise. Значительно экономичнее изготовление хирургического шаблона в зуботехнической лаборатории (2081,34руб.).
Установка одного имплантата с использованием хирургического шаблона по своей стоимости мало зависит от качества хирургического шаблона и даже от его наличия; операция установки одного имплантата требует затрат от 6029,98 до 6194,97руб., каждый последующий имплантат требует затрат в пределах 5354,99 - 5602,48руб.
В связи с частотой установки одному пациенту нескольких имплантатов проведены расчеты стоимости установки одному пациенту трех имплантатов. Как выяснилось, суммарные затраты при использовании КТ и навигационных систем при распространенной установке трех имплантатов мало различаются в зависимости от технологии и составляют от 32000,95 до 35155,72 руб., что больше в 2 раза по сравнению с затратами при традиционной имплантации без шаблона (17414,74 руб.); стоимость установки трех имплантатов с лабораторным шаблоном равна 21941,06руб.
Таким образом, более качественная установка имплантатов с использованием шаблонов требует больших затрат, определенных в данном исследовании.
