Введение к работе
CbSЦ?
Актуальность темы. Эректильная дисфункция (ЭД) - наиболее точный из употребляемых терминов импотенции, определяющий последнюю как неспособность достижения и поддержания эрекции, необходимой для удовлетворения сексуальных партнеров (Аляев Ю.Г. и др., 2005; Wespes Е., 2002). До 1970 года ЭД считалась общим симптомом психогенных нарушений или изменения метаболизма тестостерона. Впоследствии было доказано, что психогенный фактор может обусловливать развитие ЭД, но ведущими в развитии нарушений эрекции являются органические изменения в механизме эрекции. Гипоксия, гипергликемия приводят к фенотипическим изменениям в кавернозных телах, а именно к усилению синтеза и накоплению коллагена с исходом в фиброз кавернозных тел. Кавернозный фиброз является основным звеном в морфогенезе ЭД (Живов А.В., Плеханов В.Ю., 2004). Она развивается у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями, после операций на органах малого таза, предстательной железе (Аляев Ю.Г. и др., 2005).
Распространенность данной патологии среди мужчин всех возрастных групп в среднем достигает 33% и напрямую зависит от возраста и сопутствующих заболеваний. В среднем, по данным исследования, MALES распространенность ЭД составляет 16% (Rosen R.C. et al., 2004). В настоящее время в мире живет около 150 млн мужчин, страдающих ЭД, а к 2025 г их количество, по расчетам, может возрасти до 320 млн, что связывают со старением населения (Ann T.Y. et al., 2007). В России, по данным на 2004 год, количество мужчин, страдающих ЭД, составило 13 млн человек и растет каждый год (Аметов А.С. и др., 2006).
Болезнь Пейрони (БП) или фибропластическая индурация полового члена (ПЧ) - заболевание, характеризующееся фиброзной мультифокаль-ной структурной дегенерацией белочной оболочки ПЧ с образованием фиброзных бляшек, приводящее к укорочению и деформациям ПЧ (Иванченко Л.П., 2004). С.В.Древаль (2005) определяет БП как воспалительно-аллергическое поражение соединительной ткани, относящееся к группе дисмезинхимозов.
БП чаще встречается у мужчин старшей возрастной группы (от 40 до 70 лет) Результаты эпидемиологических исследований весьма вариабельны. Распространенность по данным M.B.Lindsay et al. (1991) в прошлом веке составляла 0,4%. Однако ряд исследователей приводят цифры от 1-2% до 3% и 7,1% (Lin G.T. et al, 2005).
Основной причиной БП можно считать травму ПЧ (Аляев Ю.Г. и др., 2004). Речь идет не о механической травме, а о «субклинической» микротравме ПЧ во время полового акта. При такой распространенности ЭД и БП очень мало морфологических работ, посвященных этой проблеме. Многие работы направлены на изучение сосудистого русла и его изменений. E.Wespes (2002) показал значение соединительнотканного каркаса
ПЧ, указав на изменения гладкомышечных клеток (ГМК) и эластических волокон, как на одни из важных механизмов в развитии и морфогенезе ЭД. Он же активно отстаивает точку зрения, что биопсия ПЧ может ответить на многие вопросы, связанные с повреждением эректильной ткани при ЭД. X.Jiang, E.J.H.Meuleman (2004), напротив, утверждают, что биопсия как метод диагностики ЭД устарела и уже не эффективна.
В литературе содержатся данные об изменениях соединительнотканного каркаса ПЧ у оперированных мужчин с ЭД и БП или экспериментальных животных. Однако очень мало сведений о структуре изменений коллагеновых, эластических и аргирофильных волокон в ПЧ у мужчин с возрастом, при ЭД и БП; кроме того, отсутствуют результаты сравнительного изучения морфофункциональной активности ГМК, фибробластов (ФБ), эндотелиальных клеток (ЭК) кавернозных тел с возрастом и у пациентов с ЭД и БП; отсутствуют объективные морфологические критерии диагностики ЭД.
Цель исследования - изучить функциональные и морфологические особенности кавернозных тел полового члена у мужчин с органической эректильной дисфункцией и болезнью Пейрони.
Задачи исследования:
-
Установить состояние пенильного кровотока и характер капиллярного кровообращения с помощью ультразвукового исследования и методом лазерной флоуметрии полового члена у мужчин без нарушения эректильной функции в состоянии релаксации и на фоне индуцированной эрекции.
-
Выявить основные нарушения пенильного кровотока и микроциркуляции у больных органической эректильной дисфункцией.
-
Изучить морфометрическими методами изменения соединительной ткани полового члена с возрастом, а также при органической эректильной дисфункции и болезни Пейрони.
-
Выявить активность фибробластов, гладкомышечных и эндотелиальных клеток кавернозных тел полового члена при органической эректильной дисфункции и болезни Пейрони, а также с возрастом у мужчин.
-
Установить распределение и изменение содержания коллагенов Ш и IV типов в кавернозных телах полового члена с возрастом, при органической эректильной дисфункции и болезни Пейрони.
-
Сформулировать объективные патоморфологические диагностические критерии органической эректильной дисфункции.
7. Сформулировать звенья пато- и морфогенеза органической эрек
тильной дисфункции и болезни Пейрони.
Научная новизна исследования. Разработана методика оценки микроциркуляции полового члена, позволяющая наиболее полно выявить регуляторные факторы, контролирующие микрогемодинамику и семиотические признаки органической эректильной дисфункции. Описаны диагностические признаки пенильного кровотока, характерные для ар-териовенозной недостаточности полового члена васкулогенного генеза.
Установленные изменения кавернозных тел ПЧ (увеличение содержания коллагеновых, снижение эластических волокон и ГМК, изменение мор-фофункциональной активности ГМК, ФБ, ЭК, накопление коллагена III и IV типа) лежат в основе развития фиброза кавернозных тел, как основного морфогенетического звена в развитии ЭД. Гистохимические исследования с последующей морфометрией коллагеновых, эластических волокон и определение процентной доли ГМК в ПЧ позволяют объективизировать морфологическую диагностику ЭД. Дополнительные морфометрические параметры (определение длины и амплитуды коллагеновых волокон в белочной оболочке) дают возможность уточнить диагностику ЭД.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
При ультразвуковом исследовании и лазерной допплеровской флоуметрии полового члена с интракавернозной фармаконагрузкой у мужчин без нарушения эректильной функции выявляются закономерные изменения диаметра кавернозных артерий, площади поперечного сечения кавернозных тел и систолической скорости кровотока в соответствии с фазами эрекции.
-
При органической эректильной дисфункции имеются нарушения пенильной гемодинамики, которые проявляются дефицитом артериального притока, избыточным венозным дренажем и структурными изменениями кавернозных тел. Микроциркуляторные нарушения характеризуются снижением перфузии крови и застоем в венулярном звене.
-
У пациентов с органической эректильной дисфункцией и болезнью Пейрони, а также с возрастом в тканях полового члена происходят стереотипные морфологические изменения со стороны соединительнотканного каркаса: повышается содержание коллагеновых волокон, снижается процентное содержание эластических волокон и гладкомышечных клеток в половом члене.
Среди качественных изменений волокон при эректильной дисфункции преобладают утолщение волокон, укорочение длины и амплитуды коллагеновых волокон в белочной оболочке. При болезни Пейрони отмечается нарушение архитектоники белочной оболочки, появление фиброзных бляшек в кавернозных телах.
-
В кавернозных телах полового члена с возрастом, при органической эректильной дисфункции и болезни Пейрони снижается морфофункцио-нальная активность эндотелиальных клеток. Активность фибробластов и гладкомышечных клеток с возрастом в общей популяции клеток не изменяется, а у пациентов с эректильной дисфункцией и болезнью Пейрони отмечается повышение их морфофункциональной активности.
-
Коллагены III и IV типа распределены в тканях полового члена в качестве преобладающего фибриллярного компонента экстрацеллюлярного матрикса. С возрастом их содержание в кавернозных телах не изменяется. Органическая эректильная дисфункция и болезнь Пейрони характеризуется возрастанием содержания коллагена IV типа в кавернозных телах;
содержание коллагена III типа увеличивается в кавернозных телах при эректильнои дисфункции и снижается при болезни Пейрони.
-
Для диагностики органической эректильнои дисфункции необходимо применять морфометрическое исследование с определением основных параметров - доли коллагеновых и эластических волокон в тканях полового члена, количества гладкомышечных клеток в кавернозных телах, изменений длины и амплитуды коллагеновых волокон в белочной оболочке.
-
В развитии органической эректильнои дисфункции и болезни Пейрони можно выделить основные звенья пато- и морфогенеза: «субклиническая травма», воспалительная реакция в белочной оболочке; формирование фиброзной бляшки (только для болезни Пейрони); структурные изменения сосудистой стенки с уменьшением объема кровотока в артериолах и избыточный венозный дренаж; снижение морфофункциональной активности эндотелиальных клеток; снижение интенсивности перфузии кровью кавернозных тел и ишемия тканей полового члена; активация фибробластов; синтез коллагеновых волокон и снижение содержания гладкомышечных клеток и эластических волокон; фиброз кавернозных тел с кавернозной недостаточностью; эректильная дисфункция.
Теоретическая и практическая значимость работы. Разработана методика оценки микроциркуляции полового члена, позволяющая наиболее полно выявить регуляторные факторы, контролирующие микрогемодинамику, а также семиотические признаки органической эректильнои дисфункции. Описаны диагностические признаки пенильного кровотока, характерные для артериовенозной недостаточности полового члена вас-кулогенного генеза.
Установленные изменения кавернозных тел ПЧ (увеличение содержания коллагеновых, снижение эластических волокон и ГМК, изменение морфофункциональной активности ГМК, ФБ, ЭК, накопление коллагена III и IV типа) лежат в основе развития фиброза кавернозных тел, как основного морфогенетического звена в развитии ЭД. Гистохимические исследования с последующей морфометрией коллагеновых, эластических волокон и определение процентной доли ГМК в ПЧ позволяют объективизировать морфологическую диагностику ЭД. Дополнительные морфометрические параметры (определение длины и амплитуды коллагеновых волокон в белочной оболочке) дают возможность уточнить диагностику ЭД.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются на кафедрах патологической анатомии с секционным курсом, урологии и нефрологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» при чтении лекций студентам и врачам, проведении практических занятий, в практической работе патологоанатомического отделения МУЗ городская больница № 11 и № 5 г. Барнаула.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на X городской научно-практической
конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу», г. Барнаул, 17-21 ноября 2008 г.; I урологической конференции ФМБА России «Актуальные вопросы урологию), г. Москва, 15-16 октября 2009 г.; XI городской научно-практической конференции «Молодежь - Барнаулу», г. Барнаул, 17-20 ноября 2009 г.; III съезде Российского общества патологоанатомов «Актуальные вопросы патологической анатомии», г. Самара, 26-30 мая 2009 г.; на I итоговой краевой конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии», г. Барнаул, 27 ноября 2009 г.; на ежегодном дне науки Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул, 4 февраля 2010 г.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 15 работ, из них 4 в рецензируемых журналах по списку ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 167 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 53 рисунками. Список используемой литературы включает 215 источников, из них 94 отечественных и 121 иностранных.
