Введение к работе
Актуальность темы. Реконструктивная пластика пищевода, выполняемая при доброкачественных и злокачественных заболеваниях, в настоящее время остается одним из наиболее сложных разделов хирургии пищеварительного тракта. Большое число разнообразных заболеваний и повреждений пищевода, которые требуют оперативного лечения, отличаются тяжестью течения, высокой частотой инвалидизации, развитием тяжелых и опасных для жизни осложнений. Врождённая непроходимость пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, пептические и ожоговые стриктуры, нейро-мышечные заболевания в далеко зашедших стадиях, доброкачественные и злокачественные опухоли, дивертикулы и свищи, химические и механические травмы часто требуют проведения сложных реконструктивных операций, и количество эзофагопластик с каждым годом увеличивается (Саенко В.Ф. и др., 1994; Черноусов А.Ф. и др., 2000, 2001; Бакиров А.А., 2001; Мирошников Б.И., Лебединский К.М., 2002; Watson Т.J. et al., 1998; Samuel M. et al., 1999; Devaney E.J. et al., 2001; Fu J.H., 2008; Spitz L.s 2009).
Характерными особенностями операций на пищеводе являются обширность вмешательства, большая травматичность, значительная продолжительность и сложность выполнениям Высокая послеоперационная летальность длительное время заставлял^ останавливаться на чисто паллиативных вмешательствах или разделять радикальные операции на несколько, иногда на множество этапов.
Современным принципам реконструктивной хирургии пищевода соответствует одномоментная первичная и повторная эзофагопластика. Большинство хирургов отдают предпочтение эзофагопластике с использованием изоперистальтической желудочной трубки, считая ее наиболее физиологичной в функциональном отношении и безопасной с технической точки зрения (Черноусов А.Ф. и др., 1990; Кролевец И.П., Демин ДЛ, 1996; Мирошников Б.И. и др., 1995; Чикинев Ю.В. и др., 2009; Helardot Р., 2003; Gupta N.M., Gupta R., 2004; Gounot E. et al., 2006; Makuuchi H., 2008).
Достигнутый к настоящему времени уровень развития хирургической техники и совершенствование способов анестезиологии и реаниматологии определили переход центральных аспектов проблемы реконструкции пищевода из области интра- и периоперационных осложнений в сторону реабилитации и поздних осложнений эзофагопластики. Главной задачей эзофагопластики на современном этапе является хороший отдаленный прогноз и достойное качество жизни пациентов. В этом контексте болезнь искусственного пищевода выступает в роли ключевого критерия при оценке результатов хирургического лечения заболеваний пищевода (Чернявский А.А. и др., 1999; Черноусов А.Ф. и др., 2002,2008; Оскретков В.И. и др., 2003; Banki F. et al., 2002; Rice T.V., 2006; Nakajima M. et al., 2007; Ruiz-Elizalde A.R. et al., 2009).
Частота развития болезни искусственного пищевода, по данным разных авторов, варьирует в широком диапазоне, от 10 до 50%, и в настоящее время не имеет тенденции к уменьшению (Бейсебаев А.А. и др., 1995; Черноусое А.Ф. и др., 2000; Чикинев Ю.В. и др., 2005; Джафаров Ч.М.^ Джафаров Э.Ч., 2007). Более того, в отдаленный период после первичной пластики 23,5 - 47,0% пациентов нуждаются в повторном вмешательстве на искусственном пищеводе (Погодина А.Н., Абакумов М.М., 1991; Ба-киров А.А., 2001; Ручкин Д.В., 2006; Андреещев С.А. и др., 2008; Young М.М. et al., 2000; Andres A.M. et al., 2007).
Возрастающее количество пациентов после эзофагопластики, в том числе работоспособного возраста, с большой ожидаемой продолжительностью жизни, диктует необходимость всестороннего изучения болезни искусственного пищевода с проведением интегральных исследований на основе тесного взаимодействия специалистов различных медицинских направлений.
Современные успехи в изучении патологии искусственного пищевода основаны на развитии представлений о ее морфологическом субстрате, что легло в основу создания новой классификации болезней искусственного пищевода (Черноусое А.Ф. и др., 2008). Вместе с тем, следует признать, что большинство исследований, касающихся морфофункционального состояния желудочной трубки, базируются на различных методах рентгеноскопии и эндоскопической визуализации (Сонц Г.М., 1988; Кобак М.Э., 1991; Кочетков А.В. и др., 1999; Голуб A.M. и др., 2003; Ручкин Д.В., 2006; Черноусов Ф.А. и др., 2008; Terashima Т. et al., 2005; Fu J.H. 2008; Kim H.K. et al., 2008; Williams V.A. et al., 2008).
Значительно меньше работ, в которых освещаются тканевые и клеточные аспекты реорганизации желудочного трансплантата после эзофагопластики. Представленные в них сведения во многом неоднородны, разрозненны и отражают широкий спектр патологических феноменов. В отдельных сообщениях приводятся данные о возникновении и развитии в желудочной трубке ишемических расстройств, некротических и воспалительных изменений, явлений дистрофии, атрофии и фиброза, эрозивно-язвенных дефектов, редкие наблюдения неоплазий (Джачвадзе Д.К., 2001; Лапий Г.А. и др., 2005,2008; Pineschi A. et al., 1985; Chou S.H. et al, 1995; Samuel M. et al., 2001; Shigemitsu K. et al., 2002; Mochizuki Y. et al., 2003; Hazebroek E.J. et al., 2008).
Единого мнения о структурных основах болезни искусственного пищевода до настоящего времени не сложилось. Структурные механизмы, как и причины возникновения патологических состояний желудочной трубки окончательно не выяснены. Остаются предметом дискуссий общебиологические аспекты патоморфологических феноменов, развивающихся в трансплантате в условиях эзофагопластики. Важным моментом является тот факт, что патологические процессы в искусственном пищеводе тесно взаимосвязаны с адаптационными изменениями трансплантата и не мо-
гут рассматриваться изолированно. Все это не позволяет обобщить пласт накопленной информации и сформулировать представление о патомор-фологии болезни искусственного пищевода, созданного из желудочной трубки.
Цель исследования — изучить патоморфологические и клштико-эн-доскопические характеристики патологических состояний искусственного пищевода у пациентов после одномоментной эзофагопластики желудочной трубкой, выполненной по поводу доброкачественных заболеваний пищевода.
Задачи исследования:
-
Изучить клинические проявления, рентгенологические и эндоскопические особенности желудочной трубки при синдроме непроходимости (стеноз эзофагогастроанастомоза), гастропатии трансплантата и демпинг-синдроме;
-
Исследовать патоморфологические изменения слизистой оболочки желудочного трансплантата и эзофагогастроанастомоза при стенозах эзо-фагоанастомоза, гастропатии трансплантата и демпинг-синдроме;
-
Оценить ультраструктурные модификации клеточных популяций слизистой оболочки желудочного трансплантата после эзофагопластики;
-
На основании клинико-патоморфологических сопоставлений выявить основные структурные характеристики болезни искусственного пищевода, созданного из желудочной трубки.
Научная новизна. Впервые в рамках комплексного клинико-пато-морфологического исследования рассмотрены структурные проявления болезни искусственного пищевода после одномоментной пластики желудочной трубкой, выполненной при доброкачественных заболеваниях пищевода. Представлена патоморфологическая характеристика стриктуры эзофагогастроанастомоза, гастропатии трансплантата, демпинг-синдрома на органном, тканевом и клеточном уровнях. Показано, что патологические синдромы после эзофагопластики ассоциируются с морфофункциональ-ными изменениями слизистой оболочки трансплантата, что чаще всего реализуется развитием атрофически-склеротического процесса различной степени выраженности. Наиболее общими событиями являются дистрофия и гиперсекреция покровно-ямочного эпителия, атрофическая перестройка фундальных желез, реорганизация гладкомышечных компонентов, лим-фоплазмоцитарная инфильтрация и склеротические изменения стромы.
Впервые определены особенности патоморфологических изменений слизистой оболочки желудочной трубки при некоторых патологических состояниях после эзофагопластики. Установлено, что при стенозах эзофагогастроанастомоза ведущими являются выраженные изменения в соединительнотканном компартменте слизистой оболочки- фиброз собственного слоя, гипертрофия мышечной пластинки, очаги периваскулярного склероза. При гастропатии трансплантата к ключевым моментам относятся значительные дистрофически-атрофические изменения покровно-ямоч-
ного эпителия и фундальных желез, обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственного слоя. При контаминации желудочной трубки H.pylori отмечено увеличение лейкоцитарной инфильтрации слизистой оболочки и гиперплазия лимфоидных фолликулов.
Впервые исследована ультраструктура слизистой оболочки желудочного трансплантата в отдаленном периоде после эзофагопластики. Установлена гетерогенность ультраструктурных модификаций клеточных популяций эпителия, что отражает интенсификацию цитопротективных механизмов слизистой оболочки (малоизмененные мукоциты с высокой секреторной функцией), нарушение кислотно-пептической секреции (незрелые париетальные клетки, микст-клетки, главные клетки с малочисленными зимогенными гранулами), повреждение эпителиоцитов (клетки с дистрофически-дегенеративными изменениями цитоплазматических органелл).
Впервые продемонстрирован полиморфизм ультраструктурной организации гладкомышечных клеток в слизистой оболочке желудочной трубки. В популяции лейомиоцитов выявлены гипертрофированные глад-комышечные клетки с малоизмененной ультраструктурой, обнаружены лейомиоциты с признаками внутриклеточного биосинтеза и редукцией миофиламентов, встречаются дегенеративно-измененные гладкомышеч-ные клетки. Отмечено, что гипертрофия гладкомышечных волокон ассоциируется с интенсификацией коллагенообразования в слизистой оболочке желудочного трансплантата после эзофагопластики.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
В отдаленном периоде после пластики пищевода желудочной трубкой у пациентов формируются патологические состояния искусственного пищевода. Превалируют стриктуры эзофагогастроанастомоза, развивается гастропатия трансплантата, реже встречается демпинг-синдром. Патологические синдромы после эзофагопластики характеризуются определенными клиническими симптомами и рядом рентгенологических и эндоскопических признаков.
-
Патологические состояния искусственного пищевода ассоциируются с морфологическими изменениями слизистой оболочки, основу которых составляет сочетание структурных реакций приспособительного и патологического генеза. При стенозах эзофагогастроанастомоза доминируют склеротические изменения соединительнотканного компартмента в сочетании с гипертрофией и фиброзом мышечной пластинки слизистой оболочки. При гастропатии трансплантата ведущими являются дистро-фически-атрофические изменения покровно-ямочного эпителия и желез одновременно с выраженной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки.
-
Ультраструктурные модификации клеточных популяций слизистой оболочки желудочного трансплантата после эзофагопластики отражают модуляции секреторного процесса эпителия (малоизмененные мукоциты
с высокой секреторной функцией, микст-клетки, незрелые париетальные клетки, главные клетки с малочисленными зимогенными гранулами, поврежденные эпителиоциты) и гетерогенность гладкомышечных клеток (гипертрофированные гладкомышечные волокна, лейомиоциты с признаками синтетической функции, поврежденные гладкомышечные клетки).
Теоретическая и практическая значимость. Получены новые знания о закономерностях структурных изменений желудочной трубки в отдаленном периоде после эзофагопластики, что имеет существенное значение для понимания патоморфогенеза болезни искусственного пищевода. Результаты исследования раскрывают многообразие структурных перестроек слизистой оболочки трансплантата, что определяет необходимость интегральной оценки морфофункционального состояния искусственного пищевода на основе применения методов клинико-рентгенологического, эндоскопического и патоморфологического анализа.
Представленные материалы показывают, что замещение пищевода желудочной трубкой у пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода позволяет успешно восстановить способность перорального питания. Данные работы о характере патологических синдромов после эзофагопластики обосновывают целесообразность длительного диспансерного наблюдения, что будет способствовать своевременному выявлению патологических состояний искусственного пищевода и позволит действенно проводить эндоскопическую и медикаментозную коррекцию этих нарушений.
Важное практическое значение имеют выявленные патоморфоло-гические характеристики слизистой оболочки желудочной трубки при патологических синдромах после эзофагопластики, которые Ъледует использовать в работе врачей-патологоанатомов при анализе патологических изменений искусственного пищевода по материалу биопсий. Обозначенные критерии оценки структурной реорганизации желудочного трансплантата и эзофагогастроанастомоза могут быть применены при рассмотрении вопросов диагностики и прогноза болезни искусственного пищевода. Результаты проведенной работы показывают, что пациентам после выполнения реконструктивных вмешательств рационально проводить комплексное клинико-патоморфологическое исследование искусственного пищевода.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования используются в работе хирургической клиники, в отделениях торакальной хирургии и эндоскопии ГБУЗ НСО «Государственная новосибирская областная клиническая больница», в педагогической работе кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2008), I международной конференции
по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию академика Б.В.Петровского (Москва, 2008), XII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2008), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндоскопию) (Казань, 2008), Ш международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения 2009» (Санкт-Петербург, 2009), II межрегиональной научно-практической конференции «Медицина в Кузбассе» (Новокузнецк, 2009), 12 Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2010» (Санкт-Петербург, 2010), межлабораторной научной конференции в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 работ, в том числе 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования (1 глава), результатов собственных исследований (3 главы), обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Текст диссертации иллюстрирован таблицами и рисунками (эзофагограммы, эндофотограммы, микрофотографии, элек-тронограммы).
