Введение к работе
Актуальность темы. Острый панкреатит в течение последних 20 лет продолжает занимать третье место по частоте среди острой хирургической патологии органов брюшной полости (Гостищев В.К., Глушко В.А., 1996; Нестеренко Ю.А. и др., 1998; Молитвословов А.Б., 2002). Летальность сохраняется на уровне 10 - 15%, достигая при деструктивных формах 30 - 40% (Савельев B.C., 2000). Доля гнойных осложнений среди причин смерти больньсс с некротизирующим панкреатитом составляет 60 - 80% (Прудков М.И., 2002; Паскарь СВ., Качурин B.C., 2005; Решетников Е.А. и др., 2005; Nedev P.L et al, 2003).
Острый панкреатит относят к полиэтиологичному заболеванию. Среди факторов, которые вызывают данный патологический процесс, лидирующее положение занимают все виды блокады печеноч-но-поджелудочной ампулы и главного панкреатического протока, которые чаще всего возникают на фоне желчнокаменной болезни и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Савельев B.C. и др., 1983). В развитии острого панкреатита существенное значение отводится также токсико-аллергическим воздействиям и инфекциям. В последние годы благодаря развитию медико-генетических исследований выявлены некоторые мутации генов (в частности ингибитора трипсина и катионного трипсиногена), носители которых имеют более высокий риск развития панкреатитов (Keim V., 2005).
Несмотря на давнюю историю изучения клинических, патофизиологических и патоморфологических особенностей острого и хронического панкреатита, следует отметить, что до настоящего времени патогенез этого заболевания изучен недостаточно. Это особенно касается первичных медиаторов, инициирующих процессы повреждения панкреатоцитов. Во многом остаются неясными патогенетические особенности различных клинико-морфологических форм (вариантов) заболевания, как и само наличие таких форм, что затрудняет разработку эффективных методов лечения. Важно также отметить, что в панкреатологии, как и в других областях медицины, отсутствует общепризнанная классификация острых панкреатитов и приняты некоторые термины, которые недостаточно корректно отражают суть происходящих патологических изменений как в самой поджелудочной железе, так и в окружающих ее тканях и органах (Савельев B.C. и др., 2008). В данном контексте следует, прежде
всего, отметить, что сам термин «острый панкреатит» в достаточной степени условен, поскольку развивающийся патологический процесс в большинстве случаев является первично асептическим и деструктивным по своей природе со значительным вкладом в развитие этих деструктивных процессов аутолиза.
Одной из важнейших клинических характеристик острого панкреатита является то, что он протекает не только с характерными поражениями поджелудочной железы, но и с комплексом местных и системных осложнений, которые требуют не только консервативного, но и оперативного лечения (Вашетко Р.В. и др., 2000). Вместе с тем, имеются лишь единичные исследования, в которых анализируются морфофункциональные нарушения органов пан-креатодуоденальной зоны при панкреатитах (Трунин М.А. и др., 1992; Конорев М.Г. и др., 1998). Значительно меньше внимания уделяется оценке репаративных и компенсаторно-приспособительных реакций разных структурно-функциональных компартментов поджелудочной железы при развитии выраженных деструктивных поражений. Одной из причин этого является отсутствие хорошо воспроизводимых моделей панкреонекроза, которые бы моделировали наиболее распространенные формы этого заболевания и его течение у людей.
Разработка эффективных методов лечения острого панкреатита тесно связана с решением перечисленных выше вопросов. Применяемые в настоящее время схемы лечения острого панкреатита, основанные на антиферментной терапии и оперативном удалении некротизированных тканей, требуют дальнейшего совершенствования и повышения их эффективности. В этом отношении большое значение имеет поиск и внедрение в панкреатологию биологически активных агентов, способствующих уменьшению выраженности деструктивных процессов в поджелудочной железе. К одним из таких агентов относится сандостатин, применение которого в лечении острого панкреатита ограничено из-за недостаточной изученности вопроса о его влиянии на характер морфологических изменений в поджелудочной железе и органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. Более широкое применение этого препарата сдерживается также противоречивыми данными об эффективности лечения сан-достатином панкреонекрозов в клинике (Толстой А.Л., 2001).
Цель исследования: изучить особенности морфогенеза экспериментального острого панкреатита, индуцированного протоковой
гипертензией и введением фосфолипазы и оценить органопротек-торные свойства сандостатина для разработки новой схемы лечения панкреонекрозов.
Задачи исследования:
-
Разработать модели острого панкреатита путем перевязки общего желчного протока, введения фосфолипазы А2 в ткань поджелудочной железы, одномоментного введения фосфолипазы А2 с перевязкой общего желчного протока.
-
Изучить патоморфологические изменения поджелудочной железы и органов брюшной полости при различных моделях острого панкреатита.
-
Исследовать влияние сандостатина на характер морфофун-кциональных изменений в поджелудочной железе и парапанкре-атическом пространстве при моделировании острого панкреатита путем введения фосфолипазы А2 в ткань железы.
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения больных панкреонекрозом с применением сандостатина и малоинвазивных способов хирургического лечения и с использованием традиционных методов лечения.
-
На основании проведенных экспериментально-клинических исследований обосновать оптимальную тактику лечения больных панкреонекрозом.
Научная новизна результатов исследования. Предложены новые экспериментальные модели панкреонекроза у мелких животных - введение в тело поджелудочной железы фосфолипазы А2 и сочетание такого введения с перевязкой общего желчного протока. Впервые описан патоморфогенез панкреонекроза, индуцированного введением фосфолипазы А2 и сочетанным воздействием фосфолипазы и протоковой гипертензии. Показано, что введение фосфолипазы А2 в поджелудочную железу вызывает прогрессирующий панкреонекроз, который по своим основным патоморфологическим характеристикам (выраженной экссудации междольковой соединительной ткани, массивным геморрагиям, диффузной воспалитель-ноклеточной инфильтрации и сочетанию очагов коагуляционного некроза и аутолиза ацинозных клеток) относится к смешанному геморрагическому панкреонекрозу. Сочетание протоковой гипертензии и введения фосфолипазы А2 обусловливает развитие более тяжелой и быстро прогрессирующей формы геморрагического некроза, вызывающей 100% гибель животных в течение суток.
Впервые изучено влияние сандостатина на характер и выраженность патоморфологических изменений в поджелудочной железе при моделировании панкреонекроза введением фосфолипазы А2. Показано, что терапевтический эффект сандостатина при раннем введении проявляется в значительном уменьшении очагов панкреонекроза и снижении гемодинамических расстройств (уменьшении экссудации и отсутствии массивных кровоизлияний). Подкожное введение сандостатина способствует также уменьшению липоли-тического и протеолитического повреждения перипанкреатических органов и тканей. Одним из основных эффектов сандостатина при его применении в условиях моделирования острого панкреатита введением фосфолипазы А2 является отсутствие летальных исходов.
На основании экспериментальных и клинических исследований обоснована оптимальная тактика лечения больных с панкреонекро-зом, заключающаяся в применении сандостатина и малоинвазивных методов лечения.
Практическая значимость. Получены новые знания о пато-морфогенезе панкреонекроза, индуцированного введением фосфолипазы А2 и сочетанного воздействия этого фактора и протоковой гипертензии. Предложенные модели панкреонекроза могут быть использованы для разработки новых методов консервативного и оперативного лечения острого панкреатита, в частности его прогрессирующих форм.
Проведенные клинические и экспериментальные исследования показали, что при лечении больных панкреонекрозом оптимальной лечебной тактикой в раннем периоде заболевания является соче-танное использование в комплексе лечебных мероприятий сандостатина и малоинвазивных технологий, которое позволяет снизить летальность в 2 раза.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику Муниципальной городской клинической больницы № 25 г. Новосибирска, ГУ Дорожная клиническая больница ст.Новосибирск. Результаты исследования включены в курс лекций по хирургии и патологической анатомии в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Введение раствора фосфолипазы А2 в ткань поджелудочной железы вызывает развитие прогрессирующего смешанного геморрагического панкреонекроза, патоморфологические изменения
органов и тканей гепатопанкреатодуоденальной зоны и системную панкреатогенную интоксикацию.
2. Перевязка общего желчного протока и введение фосфолипазы
А2 обусловливают развитие быстро прогрессирующего геморраги
ческого панкреонекроза с выраженной панкреатогенной интокси
кацией и высокой смертностью.
-
Введение сандостатина на ранних стадиях развития экспериментального панкреонекроза предотвращает значительную деструкцию поджелудочной железы.
-
Оптимальной тактикой лечения больных панкреонекрозом является раннее использование в комплексе интенсивной терапии -сандостатина и малоинвазивных технологий (лапароскопической холецистостомии, эндоскопической папиллотомии, антеграднои дилатации сфинктера Одди), направленных на снятие протоковой гипертензии.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Новосибирск, 2005); заседании хирургического общества (Новосибирск, 2008), Всероссийской конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Краснодар, 2007), конференции хирургов Сибирского региона «Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии» (Белокуриха, 2002), межлабораторной научной конференции НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 11 работ, из них 4 в журналах по списку ВАК.
Структура и объем диссертации. Содержание диссертации изложено на 137 стр. компьютерного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (1 глава), результатов собственных исследований (4 главы), обсуждения результатов исследования (1 глава), выводов и списка литературы. Текст иллюстрирован таблицами и рисунками (висунгограммы, микрофотограммы).
Похожие диссертации на Патоморфологический анализ поджелудочной железы при панкреонекрозе и его коррекции применением сандростатина и малоинвазивных методов
