Введение к работе
Актуальность темы: ишемический инсульт, как последствие атеросклеротического поражения сонных артерий, - одна из главных причин инвалидизации и смертности пожилых жителей развитых стран. Хирургическое лечение больных, страдающих стенозирующими и деформирующими поражениями экстракраниальных отделов ВСА, на сегодняшний день является самым эффективным методом профилактики ишемического инсульта (международные рандомизированные исследования NASCET, ECST, ACAS). Этим тяжелым заболеванием в нашей стране ежегодно страдает 450000 человек. В 2007г. по всей России выполнено всего 6978 реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях, что составило 49 операций на 1 млн. населения (А.В.Покровский 2008). Это на 51,6% больше чем в 2006 г. но, несмотря на значительный прирост за последний год, это в пять раз меньше чем в Германии и намного меньше реальных потребностей населения. Увеличение роста хирургической активности, связанно с улучшением ранней диагностики этой патологии сосудов (Gray W.A. et ai 2002). Однако эффективность и профилактический характер операции, нивелируются тяжелыми осложнениями, сопровождающими это хирургическое вмешательство в 5-6% наблюдений (Stonehem et ai 1999). На сегодняшний день нет единых критериев интраоперационного ведения данной группы больных, ни в вопросах выбора анестезии, ни в вопросах интраоперационного мониторинга, что заставляет рассмотреть эту проблему всесторонне и определить, как снизить анестезиологический (операционный) риск и улучшить выживаемость больных оперированных по поводу стенозирующих и деформирующих поражений экстракраниальных отделов ВСА. В представленной работе рассмотрены различные варианты анестезиологического обеспечения больных при прямых реконструктивных операциях на ВСА. Данная группа пациентов практически всегда имеет целый ряд сопутствующих хронических заболеваний разной степени компенсации, зачастую, определяющих тактику проведения анестезиологического пособия и мер по защите мозга (Fleck J.D. et ai 2000). Наличие в арсенале врача различных методов анестезиологического пособия и мониторинга позволяет выбрать оптимальные условия для оперативного лечения того или иного больного. Характер прямого хирургического вмешательства подразумевает временную остановку кровотока по одному из четырех магистральных сосудов, питающих мозг, зачастую в условиях измененного кровотока по трем другим. Это может приводить к развитию такого грозного осложнения, как церебральная ишемия (ЦИ), требующего возможно более ранней диагностики и коррекции. Оптимизацией анестезиологического обеспечения, раннего интраоперационного выявления ЦИ и мерами борьбы с ней при реконструктивных операциях на ВСА, занимаются во многих научных центрах. С этой целью активно используются различные модальности нейромониторинга и методы анестезии: наркоз на основе внутривенных или ингаляционных анестетиков с поддержанием ИВЛ; комбинированная анестезия - сочетание регионарной блокады шейного сплетения и одного из методов седации больного в условиях ИВЛ; регионарная анестезия в условиях сохраненного сознания (Farhoomand I. Et ai 1995; Gurer O. Et ai 2003) Однако, на сегодняшний день ни в нашей стране, ни за рубежом нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к различным методам анестезии при этих вмешательствах, нет критериев и алгоритма выбора метода анестезиологического обеспечения (Tangkanakul C. Et ai 1997; Stonehem et ai 1999; Gala-trail 2008).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшить качество анестезиологического пособия и результаты хирургического лечения больных при реконструктивных операциях на ВСА, сравнив преимущества и недостатки различных методов анестезии, определить показания и противопоказания к ним, сформулировать алгоритм выбора анестезии.
-
Проанализировать результаты проведения каротидной эндартерэктомии у больных с сопутствующей патологией в стадии субкомпенсации и высоким риском развития периоперационных осложнений, в условиях различных видов анестезиологического обеспечения.
-
Сравнить изменения показателей системной гемодинамики при различных видах анестезиологического обеспечения.
-
Сравнить результаты лечения больных при различных видах анестезии и данные модальностей интраоперационного нейромониторинга, для определения прогностической значимости каждого из методов нейромониторинга.
-
Провести анализ необходимости интраоперационного изменения тактики анестезиологического пособия в течение одной операции для более полного использования преимуществ регионарной анестезии с максимальным уровнем мультимодального нейромониторинга и общей анестезии с возможностями церебральной защиты.
-
На основании возможностей мультимодального нейромониторинга определить показания к использованию временного внутрипросветного шунта в условиях применения различных методов анестезии.
-
Определить эффективность антикоагуляционной терапии гепарином во время проведения каротидной эндартерэктомии.
-
Провести анализ структуры тяжелых периоперационных осложнений.
Научная новизна:
Впервые на большом материале - 523 больных, проведено сравнение различных методов анестезии при проведении реконструктивных операций на сонных артериях в условиях одной хирургической бригады.
Впервые выработаны критерии выбора метода анестезии, с учетом возможности проведения и особенностей интраоперационного нейромониторинга у конкретного больного.
Впервые разработан новый алгоритм периоперационного принятия решения установки временного внутрипросветного шунта, который позволил безопасно для больного сократить частоту применения временного внутрипросветного шунта до 6%, как при регионарной, так и при общей анестезии.
Практическая значимость: разработанный алгоритм выбора метода анестезии и комплекса интраоперационного нейромониторинга улучшил результаты оперативного лечения больных, страдающих стенозирующими и деформирующими поражениями сонных артерий; расширение спектра возможностей анестезиолога в выборе различных видов анестезиологического пособия и нейромониторинга позволил увеличить возрастной ценз и повысить безопасность хирургического лечения больных с тяжелой сопутствующей патологией в стадии субкомпенсации.
Реализация результатов работы: метод регионарной и комбинированной анестезии, а также комплексного мультимодального нейромониторинга внедрены в практику отделения анестезиологии НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и активно используется в повседневной работе. В 2009 г. 60% операций каротидной эндартерэктомии были выполнены в условиях регионарной анестезии.
Апробация работы: полученные результаты доложены на итоговой научной конференции НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко в 2005 и 2008 гг.; 19-ой Международной конференции Российского Общества ангиологов и сосудистых хирурги в Краснодаре в июне 2008 г.; Московском Обществе анестезиологов и реаниматологов в апреле 2008 г.; Московском Обществе нейрохирургов в апреле 2008г.; на выездной сессии Московского Общества анестезиологов и реаниматологов в Голицино в марте 2009 г.; на седьмой научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» Москва, июнь 2009 г.; на Международном конгрессе “Euroanesthesia 2010” Helsinki, Finland.
Структура и объем работы: диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста, содержит таблицы, рисунки, диаграммы и схемы, работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, приложения.
