Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы сложились представления о том, что травматичные хирургические вмешательства сопровождаются недопустимо высокой частотой осложнений и летальностью (Kehlet H., et al., 2001). В качестве основной причины послеоперационных осложнений рассматривается хирургический стресс-ответ – комплекс изменений нейроэндокринного, метаболического и воспалительного характера, развивающихся в результате хирургической травмы (Desborough J.P., 2000). При высокой травматичности оперативного вмешательства эти изменения, первоначально имеющие компенсаторно-приспособительный характер, становятся избыточными, приобретая, таким образом, четко очерченную патологическую направленность. Хирургический стресс-ответ становится основной причиной послеоперационной дисфункции различных органов и систем (боль, катаболизм, нарушения иммунитета и гемостаза, дисфункция легких, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы), что диктует необходимость поиска подходов к его коррекции (Овечкин А.М., 2008; Schricker T., et al., 2007). Выраженность и длительность хирургического стресс-ответа определяются в первую очередь травматичностью вмешательства; в связи с этим, особую значимость проблема приобретает при онкологических операциях (Горобец Е.С., 2009; de Oliveira, G.S., et al., 2011). Наиболее травматичными являются открытые абдоминальные операции, в первую очередь, на органах верхнего этажа брюшной полости (Wrigge H., et al., 2004). Именно при них ограничение выраженности хирургического стресс-ответа становится одной из ведущих задач анестезии и послеоперационной интенсивной терапии (White P.F., et al., 2007).
Современные методы общей анестезии, в особенности, активно развивающаяся сейчас в России ингаляционная анестезия, обладают лишь минимальным стресс-лимитирующим эффектом, в лучшем случае распространяющимся только на интраоперационный период (Schricker T., et al., 2000), в то время как изменения гомеостаза сохраняются в течение нескольких дней и даже недель после операции. Осознание патологической сущности хирургического стресс-ответа побудило к попыткам применения в периоперационном периоде целого ряда подходов и средств, направленных на коррекцию его отдельных компонентов (Schricker T., et al., 2007; White P.F., et al., 2007). Однако более оправданным с точки зрения патофизиологии представляется повышение адекватности анестезиологической защиты, в частности, за счет применения нейроаксиальной анестезии и анальгезии, которые позволяют превентивно блокировать как афферентные импульсы из области операции, так и эфферентную симпатическую импульсацию к операционной ране, надпочечникам и печени (Овечкин А.М., 2008), действуя, таким образом, на начальные этапы формирования стресс-ответа. Благодаря этому достигается наиболее мощный стресс-лимитирующий эффект; причем превентивный характер действия регионарной анестезии обеспечивает ограничение всех компонентов хирургического стресс-ответа.
Особого внимания заслуживает проблема послеоперационного обезболивания при высокотравматичных операциях. Продемонстрировано, что методики, основанные на системном введении наркотических анальгетиков, даже в современных вариантах, таких как анальгезия, контролируемая пациентом, не обеспечивают достаточного качества анальгезии (Dolin S.J., et al., 2002). Одним из подходов к решению данной проблемы также видится более широкое использование регионарных методик. При высокотравматичных абдоминальных операциях практически безальтернативной методикой послеоперационного обезболивания, с точки зрения его адекватности, является продленная эпидуральная анальгезия (Карпов И.А., 2005).
Вместе с тем, наличие непосредственной связи между болевым синдромом, хирургическим стресс-ответом и послеоперационными осложнениями до настоящего времени остается предметом дискуссий (Schricker T., et al., 2007). Также не до конца ясны механизмы и значимость влияния методик анестезии и анальгезии на хирургический стресс-ответ и частоту развития послеоперационных осложнений (Liu S., et al., 2007).
В связи с этим, представляется актуальным изучение различных методик анестезии и послеоперационного обезболивания с точки зрения их влияния на хирургический стресс-ответ и частоту развития послеоперационных осложнений.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения пациентов, перенесших обширные операции на органах брюшной полости, за счет разработки комплекса анестезиологической защиты, направленного на модуляцию хирургического стресс-ответа.
Задачи исследования
-
Оценить эндокринно-метаболический и воспалительный ответ на абдоминальные хирургические вмешательства высокой травматичности, а также послеоперационные изменения со стороны систем дыхания и гемостаза.
-
Изучить клинические особенности течения анестезии и послеоперационного периода при данных хирургических вмешательствах, выполняемых в условиях тотальной внутривенной анестезии с системным послеоперационным обезболиванием.
-
Исследовать течение периода постнаркозной адаптации и эффективность послеоперационного обезболивания при использовании регионарной анестезии и анальгезии в сравнении с системными методиками.
-
Изучить влияние спинальной и эпидуральной блокады (в качестве компонента анестезии и послеоперационного обезболивания) на функциональные и лабораторные показатели системы дыхания после операции и частоту развития респираторных осложнений.
-
Определить роль спинальной и эпидуральной анестезии и анальгезии в ограничении эндокринной, метаболической и воспалительной реакции на хирургическое вмешательство.
-
Оценить влияние спинальной и эпидуральной анестезии на послеоперационное состояние системы гемостаза и частоту осложнений, связанных с происходящими в ней изменениями.
-
Установить возможные опасности и осложнения примененных методов, разработать комплекс мер по их предупреждению.
-
Разработать оптимальную тактику применения в периоперационном периоде методов регионарной анестезии и анальгезии.
Научная новизна
Проведенное исследование расширяет представления о хирургическом стресс-ответе. В частности, сформулирован тезис о том, что периоперационные изменения в системе гемостаза/фибринолиза являются одним из неотъемлемых его компонентов. На основании этого могут быть теоретически обоснованы подходы к профилактике осложнений со стороны системы гемостаза, являющихся важнейшей проблемой современной хирургии, с учетом стресс-лимитирующего эффекта анестезиологической защиты.
Впервые на достаточно большом клиническом материале продемонстрировано выраженное стресс-лимитирующее действие регионарной анестезии при абдоминальных операциях. Впервые изучено влияние анестезии не только на эндокринные и метаболические изменения, но также на воспалительную реакцию и изменения в системе гемостаза/фибринолиза. Продемонстрировано, что, хотя после операции отмечается повышение концентраций как провоспалительных, так и противовоспалительных медиаторов, что говорит о сохранении определенного их баланса у большинства пациентов, регионарная анестезия ограничивает выраженность этих изменений, снижая, таким образом, риск развития дисфункции иммунитета.
Выяснено, что в абдоминальной хирургии типичной реакцией системы гемостаза является сочетание гиперкоагуляции и повышения фибринолитической активности. Впервые продемонстрировано, что регионарная анестезия ограничивает ее выраженность, результатом чего является сокращение потребности в гемотрансфузиях.
Впервые проведен сравнительный анализ различных методик нейроаксиальной анестезии с точки зрения их влияния на хирургический стресс-ответ и сделано заключение о сопоставимой эффективности спинальной и продленной эпидуральной анестезии.
Благодаря этому впервые разграничена роль интраоперационной регионарной анестезии и послеоперационной анальгезии во влиянии на хирургический стресс-ответ, течение послеоперационного периода и осложнения. В частности, продемонстрировано, что решающее значение в ограничении хирургического стресс-ответа имеет интраоперационная регионарная анестезия, вне зависимости от конкретной методики (спинальная или эпидуральная). Адекватное послеоперационное обезболивание, достигаемое в максимальной степени при эпидуральной анальгезии, не оказывает значимого влияния на эндокринные, метаболические, воспалительные и гемостазиологические изменения, развивающиеся уже во время операции в рамках хирургического стресс-ответа, хотя существенно улучшает респираторные показатели и ускоряет послеоперационную реабилитацию пациентов.
Проведенный сравнительный анализ спинальной и эпидуральной анестезии позволил также впервые сделать заключение о достаточно ограниченной роли системного действия местного анестетика в стресс-лимитирующем эффекте регионарной анестезии.
Практическая значимость
Проведенное исследование продемонстрировало клиническую значимость хирургического стресс-ответа и недостаточную эффективность методик анестезии и анальгезии, основанных на системном применении наркотических анальгетиков, в его коррекции при абдоминальных операциях высокой травматичности.
Проведена оценка выраженности хирургического стресс-ответа в зависимости от области операции; показано, что при вмешательствах на органах верхнего этажа брюшной полости повышение адекватности анестезиологической защиты имеет особенно принципиальное значение.
Продемонстрирована достаточно высокая информативность уровня гликемии в характеристике выраженности хирургического стресс-ответа в целом. Это позволило предложить мониторинг данного показателя для оценки адекватности анестезиологической защиты.
За счет использования методов регионарной анестезии и анальгезии достигнуто ускорение посленаркозного восстановления и повышение адекватности послеоперационного обезболивания. Следствием этого явилось снижение выраженности респираторных нарушений и частоты развития послеоперационной пневмонии.
Продемонстрирована высокая эффективность регионарной анестезии в коррекции эндокринных и метаболических проявлений хирургического стресс-ответа, что привело к снижению необходимости в дополнительной коррекции нарушений гомеостаза в послеоперационном периоде.
Доказана способность регионарной анестезии ограничивать нарушения в системе гемостаза/фибринолиза, благодаря чему достигнуто снижение необходимости в проведении гемотрансфузий, и, соответственно, риска связанных с ними осложнений.
Выработана и клинически апробирована методика анальгезии на основе комбинации эпидуральной анальгезии с нестероидными противовоспалительными препаратами, позволяющая оптимизировать качество послеоперационного обезболивания.
Сформулированы основные принципы безопасного проведения регионарной анестезии и анальгезии в абдоминальной хирургии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Хирургический стресс-ответ, сопровождающий абдоминальные операции высокой травматичности, является важнейшей причиной послеоперационных осложнений, что диктует необходимость его коррекции.
-
Традиционные методики анестезии и послеоперационного обезболивания, основанные на системном введении наркотических анальгетиков, при абдоминальных операциях высокой травматичности не способны адекватно ограничивать хирургический стресс-ответ и не обеспечивают приемлемого качества послеоперационного обезболивания.
-
Интраоперационное применение нейроаксиальной анестезии – как эпидуральной, так и спинальной – позволяет эффективно ограничивать эндокринные, метаболические и воспалительные проявления хирургического стресс-ответа.
-
Спинальная и эпидуральная анестезия значимо уменьшают выраженность изменений в системе гемостаза/фибринолиза, которые должны рассматриваться как один из компонентов хирургического стресс-ответа.
-
Применение в послеоперационном периоде эпидуральной анальгезии существенно повышает адекватность обезболивания и значимо улучшает показатели функции внешнего дыхания, однако не оказывает значимого влияния на выраженность хирургического стресс-ответа.
-
Использование при абдоминальных операциях методов регионарной анестезии и анальгезии сопровождается значимым ускорением постнаркозной адаптации пациентов и снижением частоты респираторных осложнений.
Личное участие автора в получении результатов
Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основных гипотез исследования, разработке методов его проведения, проведении анестезий и организации послеоперационного обезболивания у большинства больных, включенных в исследование, а также в статистической обработке, обобщении и анализе полученных данных.
Апробация работы
Основные результаты исследования представлены и обсуждены на Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов "Современные направления и пути развития анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации" (Москва, 2006г.), Пленуме правления Федерации анестезиологов реаниматологов России и Ежегодной (VIII) сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Голицыно, 2007г.), Научной конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» (Москва, 2007г.), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвящённом 100-летию академика РАМН В.А.Неговского (Москва, 2009г.), Научно-практической конференции молодых учёных "Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии" (Москва, 2009г.), Межрегиональных научно-практических конференциях Ассоциации анестезиологов-реаниматологов СЗО и ЦФО (Вологда, 2009г., Рыбинск, 2010г.), Межрегиональной научно-практической конференции "Неотложная медицинская помощь при дорожно-транспортных происшествиях" (Тверь, 2009г.), VI, VII и VIII Всероссийских научно-методических конференциях с международным участием ''Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии'' (Геленджик, 2009, 2010 и 2011гг.), IV и V Съездах Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2009 и 2011гг.), XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Москва, 2010г.), Пленуме правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Геленджик, 2011г.), XXVIII и XXX конгрессах Европейского общества регионарной анестезии (ESRA) (Зальцбург, 2009г. и Дрезден, 2011г.)
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реанимации Ярославской областной клинической больницы, Ярославской областной клинической онкологической больницы, других лечебно-профилактических учреждений Ярославкой области, а также Владимирской, Вологодской и Костромской областных больниц.
Данные, полученные в ходе исследования, используются в процессе преподавания на кафедре анестезиологии и реаниматологии Ярославской государственной медицинской академии.
Публикация материалов исследования
Материалы исследования опубликованы в 44 печатных работах, из них 13 - в изданиях, входящих в перечень ведущих периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 102 работы отечественных и 194 – зарубежных авторов.
Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 19 рисунками.
![Послеоперационный болевой синдром и операционный стресс-ответ в гнойной хирургии лица и шеи [Электронный ресурс]](/i/i/4506/191219.png "Послеоперационный болевой синдром и операционный стресс-ответ в гнойной хирургии лица и шеи [Электронный ресурс] Чернышов Василий Алексеевич")
