Введение к работе
Актуальность
В настоящее время рациональное использование инфузионных сред остаётся по-прежнему актуальной проблемой. В 80-е годы ХХ века наиболее частым недостатком лечения пациентов, умерших в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), являлось неадекватное восстановление жидкостного баланса [Deane S.A. et al., 1988]. Спустя 20 лет, по данным анкетирования хирургов Великобритании и Ирландии, текущая практика периоперационной инфузионной терапии остаётся неудовлетворительной [Lobo D.N. et al., 2002]. В определённой степени это обусловлено отсутствием оптимальной инфузионной среды, которую можно было бы безопасно вводить в требуемом объёме для поддержания ОЦК. Другой причиной неадекватности инфузионной терапии в ОРИТ являлась необходимость своевременного контроля очень многих физиологических и биохимических параметров, на которые влияют инфузионные среды, и сложность их комплексной оценки.
У пациентов с сопутствующими заболеваниями, особенно пожилых, периоперационный период может осложниться волемическими нарушениями, изменением формулы крови, отклонением коллоидно-осмотического давления (КОД), осмоляльности плазмы и интерстициального пространства. Также возникают изменения гемостатического потенциала крови, гемодинамических показателей, показателей микроциркуляции, а при декомпенсации этих параметров нарушается доставка и потребление кислорода, поэтому для улучшения результатов хирургического лечения актуальность проблемы выбора адекватной инфузионной поддержки не вызывает сомнений.
Необходимость коррекции волемических нарушений в периоперационном периоде, а также уменьшение показаний для переливания компонентов и препаратов крови обусловили широкое использование синтетических коллоидных плазмозаменителей. В настоящее время в зарубежных и российских клиниках предпочтение отдаётся производным гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) из-за их более выраженного и предсказуемого волемического действия, значительно меньших негативных побочных эффектов по сравнению с растворами желатина и декстрана. Наиболее применяемыми в современной клинической практике являются среднемолекулярные ГЭК (группа среднемолекулярных среднезамещенных ГЭК 200/0,5 – пентакрахмалы и низкозамещенных ГЭК 130/0,4 – тетракрахмалы).
Однако гематологические показатели, онкотическое давление и осмоляльность плазмы, параметры гемокоагуляции, неизбежно изменяясь на фоне внутривенной инфузии коллоидных растворов, во многом определяют её эффективность и безопасность.
В настоящее время особенно актуальными являются исследования, касающиеся влияния синтетических коллоидных плазмозаменителей на указанные выше гомеостатические параметры, что в значительной мере повышает качество инфузионной терапии в периоперационном периоде.
Благоприятный исход хирургического лечения во многом зависит от рационального использования инфузионных сред. Комплексная оценка изменений таких показателей, как осмоляльность и онкотическое давление при инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) по существу не проводилась, что и послужило основанием выполнения настоящего исследования.
Цель исследования
Оптимизировать эффективность применения различных концентраций растворов ГЭК 200/0,5 как компонента инфузионной терапии у хирургических пациентов в условиях регионарной анестезии.
Задачи
1. Изучить длительность волемического эффекта ГЭК 200/0,5 по сравнению с раствором Рингера и влияние этих инфузионных сред на параметры периферической гемодинамики в периоперационном периоде у хирургических больных.
2. Оценить степень гемодилюции в зависимости от скорости инфузии растворов ГЭК 200/0,5 различных концентраций и раствора Рингера, сопоставить динамику гемодилюции с изменениями КОД.
3. Изучить динамику осмоляльности и концентрации электролитов, определяющих её уровень при использовании исследуемых инфузионных сред с общим объёмом инфузии до 1000 мл/м2.
4. Изучить влияние различных концентраций растворов ГЭК 200/0,5 на параметры системы гемостаза в периоперационном периоде у хирургических больных.
Новизна исследования
На основании комплексных клинических и лабораторных исследований изучено действие инфузии ГЭК 200/0,5 различных концентраций на важнейшие физиологические константы внутренней среды: осмоляльность плазмы, КОД, показатели гемостаза у больных хирургического профиля и даны рекомендации по оптимизации инфузионной терапии.
Практическая значимость исследования
Выполненное исследование по разработке оптимальной инфузионно-трансфузионной терапии позволяет более адекватно выполнять коррекцию гомеостаза у пациентов с различной хирургической патологией.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы, из которых 2 в центральной печати отечественных изданий и 2 работы приняты к депонированию в ВИНИТИ РАН.
Апробация работы
Материалы, используемые в диссертационной работе, доложены на совместной научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО Минздравсоцразвития России и отделений анестезиологии и реанимации КБ № 83 ФМБА России от 2 марта 2012 года.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами и 26 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы содержит 181 источник (36 отечественных и 145 зарубежных).
Работа выполнена на клинической базе кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО Минздравсоцразвития России в Клинической больнице № 83 Федерального медико-биологического агенства России.
Материалы и методы исследования
В соответствии с целями и задачами работы проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и проанализирована инфузионная тактика при необширных оперативных вмешательствах у 60 пациентов из отделений хирургии, гинекологии и урологии с минимальной кровопотерей и интраоперационным объёмом инфузии до 1000 мл/м2, которым в качестве компонента ИТТ во время анестезии вводили ГЭК 200/0,5. Больных распределили в три группы в зависимости от применяемого для ИТТ препарата (табл. 1). Пациенты в группах были сопоставимы по исходному статусу, возрастным и антропометрическим характеристикам.
Таблица 1. Характеристика пациентов, включённых в исследование
Пациентам первой группы вводили 10% ГЭК 200/0,5 (500 мл), второй группы – 6% ГЭК 200/0,5 (500 мл). Третья группа была контрольной, ИТТ в которой проводили сопоставимыми объёмами кристаллоидов без инфузии ГЭК (табл. 2).
Каждому пациенту, включённому в исследование, назначали стандартную премедикацию бензодиазепинами (Дормикум 0,06–0,08 мг/кг, внутримышечно) в палате и подавали в операционный блок. При поступлении в операционную пациенту подключали следящую аппаратуру, которая регистрировала параметры гемодинамики (АД, Ps, ЧСС), SpO2, ЭКГ и ЧД.
Производили катетеризацию периферической вены и начинали инфузию препарата, выбранного «двойным слепым методом». Каждому пациенту вводили 500 мл исследуемого раствора. При перерасчете этого объёма на массу и площадь поверхности тела группы статистически значимо не отличались (табл. 2).
По окончании введения первого флакона, дальнейшая инфузия проводилась кристаллоидными растворами во всех группах. Общий объём инфузии к 3- и 4-му этапам исследования был также сопоставим во всех группах.
Таблица 2. Объём инфузии на этапах исследования, в мл/м2 (M±m)
Пункцию эпидурального пространства с последующей катетеризацией для проведения эпидуральной анестезии или пункцию субдурального пространства при спинномозговой анестезии выполняли после предварительной преинфузии. Объём преинфузии, достаточный для начала анестезии, определялся исходным состоянием больного. Физикальные данные и мониторинг гемодинамических показателей помогали оценить волемический статус пациента и определить, насколько компенсирована функция системы кровообращения у каждого конкретного больного.
За всеми пациентами осуществлялось динамическое клиническое наблюдение. Методы исследования включали определение КОД плазмы крови, осмоляльности, общего белка, альбумина, глюкозы, электролитов (K+, Na+, Cl-), а также оценку гематологических показателей: гематокрита, гемоглобина, числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, среднего объёма эритроцита и средней концентрации гемоглобина в эритроците.
Кровь для исследования набирали из периферической вены в специальные вакуумные пробирки и сразу отправляли в лабораторию. Забор выполняли на этапах: непосредственно до инфузии исследуемого раствора, спустя 30 мин, 3 и 6 ч после введения 500 мл исследуемого препарата.
Статистическую обработку проводили с помощью параметрического критерия Стьюдента. Для оценки меры связи использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона.
