Введение к работе
Актуальность проблемы В физиологии дыхания существует огромное количество функциональных тестов, позволяющих получить качест-веньуто и количественную информацию о различных физиологических сдвигах при патологии системы дыхания. Однако широкому использованию многих функциональных тестов в повседневно^ клинической практике нередко препятствуют такие обстоятельства, как недостаточная точность, низкая чувствительность при небольших отклонениях от нормы, инвазивность и обременительность для больного, а также проблемы, связанные с интерпретацией полученных данных.
Эти недостатки клинико-физиологического исследования дыхания усугубляются в анестезиологии и реаниматологии в связи с тяжестью состояния больных, отсутствием сотрудничества при выполнении исследования, нередким переходом со спонтанной вентиляции на искусственную и обратно, использованием оазличных газовых смесей, которыми дышит больной.
В последние годы в функциональном исследовании системы дыхания за рубечюм получили некоторое распространение тесты, основанные на определении так называемого ошижаиотюго давления (ОД). Суть этих тестов заключается в перекрытии дыхательных путей в различные фазы дыхательного цикла па различные периоды времени с регистрацией давления в дыхательных путях, возникающего во время перекрытия потока вдоха или выдоха.
Изучаются три основных теста,.основанных на измерении окклюзи-онного давления:
-
ОД как показатель центральной регуляции дыхания (ЦРД): перекрытие дыхательных путей осуществляется на уровне функциональной остаточной емкости (-ЮЗ) с регистрацией давления разрежения, достигнутого через 100 - 200 миллисекунд последующего дыхательного усилия;
-
ОД как показатель Функционального состояния дыхательной мускулатуры: дыхательные пути перекрываются на протяжении всего вдоха (усилие вдоха) или гыдоха (усилие гмлоха);
3) ОД как показатель механики дыхания - многократное прерывание вдоха или выдоха на 100 - 200 миллисекунд с регистрацией давления дыхательных путей в конце каждой окклюзии, а также объемной скорости и объем^. лёгких, предшествуюгчх каждой окклюзии. Рассчитываются такие параметры", как растяжимость дыхательной системы и аэродинамическое дыхательное сопротивление.
Особук» ценность для клиницистов представляет первый тип ОД кэч показатель ЦРД или центральной инепнраторной активности (ЦИА), и связано это с рядом обстоятельств.
Для объективной оценки дыхательной мускулатуры и механики дыхательной системы в клинической практике нашли применение методы, альтернативные измерению ОД. В то же время, для оценки ЦРД в распоряжении практических врачей до последнего времени не было простого и информативного критерия, хотя этот уровень поражения является -важным патогенетическим механизмом дыхательной недостаточности самой различной этиологии.
Существующие обзоры и монографии, посвященные проблемам регуляции дыхания, дают представления о тонких физиологических механизмах контроля вентиляции в норме и при различных патологических состояниях, но, к сож іению, не дают критериев, пригодных для его оценки в повседневной клинической практике. Даже в специальных руководствах по функциональной диагностике дыхания не рассматриваются вопросы оценки центральной регуляции дыхания, хотя в медицине критических состояний нарушение регуляции нередко бывает ведущим физиологическим механизмом патологии вентиляции.
Попытка изучить данный раздел физиологии дыхания весьма актуальна, так как полученные в ходе изучения материалы позволят уточнить клиники-физиологическую сущность окклюзионного давления как показателя ЦРД, помогут решить, в какой степени патология дыхания связана с поражением легких или дыхательной мускулатуры и в какой -с нарушениями центральной нервной системы. Такой подход может обосновать рациональный вибор методов и режимов респираторной терапии в гюьеедм.'нноЛ клинической практике анестезиологов и реаниматологов.
Цель и апдачи исследования. Главная цель настоящего исследовь-
ния - дать клинико-фиэис тогическую оценку ОД j первые 100 миллисекунд вдоха (Pioo) как критерия, характеризующего систему регуляции дыхания у больных с дыхательной недостаточностью в связи с анестезиологическим пособием или патологией легких при различных режимах ресгчраторной терапии.
Задачи исследования были оіюрмулированьї следующим образом:
-
раэрабс.'ать методику измерения Р/оо, пригодную для больных, находящихся в критическом состоянии на спонтанной вентиляции лёгких;
-
изучить ЦИА с использованием регистрации Ріоо у больных, получающих анестеэиологгческое пособие, до и после анестезии, а также динамику этого критерия в ближайшем послеоперационном периоде;
-
оценить корреляцию между Ріоо и другими параметрами системы дыхания (статические и динамические объемы легких, дыхат-льное сопротивление, тонус дыхательных мышц, газовый состав артериальной крови);
-
оценить эффект различных режимов респираторной терапии на ЦИА.
Научная новизна. Впервые в отечественной практике разработана методика неинваэивной объективной оценки ЦРД с использованием регистрации ОД дыхательных путей, определено клинико-фиэиологическое значение этого критерия.
Впервые в клинических условиях проведет объективное исследование ЦРД у здоровых людей и больных с дыхательной недостаточностью различного генеза (обострение хронических обструктнвных заболеваний легких, послеоперационный период).
В стандартных условиях изучено влияние на ЦРД следующих методов її компонентов РТ: положительного давление в конце выдоха, непрерывного положительного давления, осцилляторной модуляции спонтанного дыхания, форсированного выдоха с предварительным і злажнекием v.o-. кроты.
Впервые объективно показано, что причиной дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде в большинстве случаев является патология механического аппарата вентиляции, а не депрессия Ш:Л.
Значеішо для практики анестезиологии-pea: мато.погии. З у':у.:-ї;'.-ях медицины ; рптичеоких состояний ' анеетегхо.чогпя. рг::!ч:,,.-г:,о.г.:г.м.
интенсивная терапия) существует ряд специфических фактороЕ, препятствующих широкому использованию различных легочных тестов. 0>еди них наиболее значимыми являются отсутствие сотрудничества больного в выполнении дыхательного маневра и невозможность проведения длительных диагностических процедур из-эа тяжести состояния Сольного.
Использование окклюзионных тестов открывает новые перспективы г> кл.вдико-фигиологическом чнализе дыхательной недостаточности. Эти тести повеолят объективно дифференцировать три важнейших механизма острой дыхательной недостаточности при критических состояниях: па-рушение регуляции дыхания, патология механики дыхания и нарушение . функциональной активности дыхательной мускулатуры.
Практическая ценность. Результаты исследования позволили рекомендовать в повседневную клиническую практику регистрацию окклюзион-ного давления дыхательных пу.ей для объективной оценки центральной регуляции дыхания.
Определены нормативы величин индекса Vloo и методические аспекты проведения этого теста.
Дополнительно к измерению индекса Vloo разработаны специальные тесты, характеризующие функциональную активность дыхательной мускулатуры и механику дыхания, также основанные на измерении окклюзион-ного давления, объединение этих тестов в одном диагностическом приборе поэволя г быстро и объективно установить одну из трех причин дыхательной недостаточности: нарушение центральной регуляции дыхания, патологию дыхательной мускулатуры или механики дыхания.
Положения, выносима на защиту. 1. Разработанная методика измерения 'индекса Pioo неинвазивнр, не требует сотрудчичества больного и позволяет объективно оценить участие расстройств центральной регуляции дыхания в вентиляционной недостаточности.
2. Параллельное использование тестов, основанных на измерении других типов окклюзионного давления дает возможность дифференцировать механизмы дыхательной недостаточности, связанные с нарушением регуляция дыхания или с патологией дыхательных мышц и механических свойств легких.
о. Индекс Pico отражает как тйрочітическіїй компонент регуля-
цни дыхания, связанный с напряжгиием газов аг ериалыюй крови, так и нейромухатічеокігй ісомпононт, зависящий от механических свойств дьіхаті лыгой системы.
-
У больных с дихателі .гай недостаточностью при обострении ХОЗЛ индеко Pjoo повышен, что связано с нарушением механики дыхания и дискоординацией дыхатель..ой мускулатуры.
-
Применение режимов спонтанной вентиляции с непрерывным положительным давлением и осцилляториой модуляции спонтанного дыхания у больных с обострением ХОЗЛ приводит к снижению повышенной центральной инсиираторной активности (индекса Ploo).
-
У большинства больних, не имеющих патологии легких, индекс Ріоо в ближайшем послеоперационном периоде повышен, что связано с нарушением механики дыхания и функциональной активности дыхательной мускулатуры вследствие анестезии.
Реализация результатов работы Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы отделения интенсивной терапии и реанимации, отделения респираторной терапии Республиканской больницы Карелии, а также используются в преподавании на кафедре анестезиологии-реаниматологии с курсом усовершенствования врачей Петрозаводского государственного университета.
Апробация работ;-!. Материалы исследования доложены на заседании Республиканского общества анестезиологов-реаниматологов Республики .Карелия (1090), 2 съезде анестезиологов-реаниматологов Республики Беларусь (г. Минск, 1991 г.) и 10 Всемирном конгрессе анестезиологов (Гаага, 1992 г.).
Публикации. По материалам исследования опубликованы 5 работ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, характер: зтика больных и методов исследования, обсуждение полученных результатов, заключение, внводн и практические рекомендации. Сііисок литературы включат Г;" работи отечественных и 136 - зарубе:<ных авторов.
