Введение к работе
з . Актуальность темы.
На сегодняшний день по данным ВОЗ во всем мире таким тяжелым недугом, как невралгия тройничного нерва (НТН) страдает около одного миллиона человек (Тюрников В.М., 2005). Заболевание чаще носит хронический рецидивирующий характер, приступы проявляются в виде внезапной простреливающей нестерпимой боли в зонах иннервации тройничного нерва (Степанченко А.В., 2003, 2004). На первый взгляд диагностика этой болезни проста, но зачастую пациенты долгое время находятся на лечении у стоматолога, так как зона распространения боли располагается не только на лице, но и в полости рта (Тюрников В.М., 2005).
В настоящее время существует достаточно много способов лечения НТН. Это консервативная терапия при помощи медикаментов (относительно эффективным является карбамазепин), физиотерапевтические методы (аппликации с парафином, токи Бернара, лазерное облучение зон выхода V пары черепно-мозговых нервов), эфферентные методы лечения (плазмаферез, гемосорбция). Однако эффективность перечисленных методов лечения не очень высока (Васин Н.Я., Коновалов А.Н., 1969, Васин Н.Я., 1973, Гордиенко А.Н., 1987, Ескин А.С., 1989, Девятков Н.В. и др., 1994, 1995, Мегдятов Р.С. и др., 1999, 2006, 2007, Walker J.B., 1987, Costantini D. et al., 1995).
Несмотря на разнообразие неинвазивных методов лечения, основным на сегодняшний день остается хирургический, избавляющий пациента от болевых ощущений навсегда или, по крайней мере, приводящий к длительной ремиссии. Существует две разновидности методов хирургического лечения невралгии тройничного нерва. К первой относят миниинвазивные вмешательства, направленные на интракраниальную частичную или полную деструкцию чувствительного корешка нерва. Второй
разновидностью является операция Джаннета - микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва (МВД КТН) (Балязин В.А. и др., 1994, 1997, 1999, 2001, 2002, 2003, Сапон Н. А., 2003, Dickmann С, Bockermann V., Heyer С, 1987, Burchiel K.J. et al., 1988). МВД КТН вызывает меньшее число рецидивов заболевания по сравнению с первой разновидностью хирургических вмешательств.
Накоплен достаточно большой мировой опыт выполнения микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва, подробно описаны ход вмешательства, его хирургические осложнения (Балязин В.А. и др., 1999, 2001, 2003). Однако в мировой литературе мало внимания уделяется особенностям течения раннего послеоперационного периода после данных операций. Не надо забывать, что контингент больных, страдающих невралгией тройничного нерва - это зачастую люди старшего возраста, имеющие сопутствующую патологию, долгое время ввиду особенностей течения заболевания ограничивавшие себя в питьевом и пищевом режимах, вследствие этого имеющие дегидратацию организма и определенную степень нутритивной недостаточности. Одной из основных проблем раннего послеоперационного периода является ликворная гипотензия, внешне проявляющаяся интенсивной головной болью сжимающего характера, усиливающейся при переходе пациента в вертикальное положение, тошнотой, рвотой. Перечисленные симптомы значительно снижают качество жизни и сроки выздоровления больных (Балязин В.А. и др., 1997,1999, 2001, 2003).
Вышеизложенное определяет актуальность и клиническую востребованность проведения исследований по разработке оптимальных вариантов интенсивной терапии (ИТ) в раннем послеоперационном периоде после МВД корешка тройничного нерва.
Цель исследования.
Разработать оптимальную методику проведения интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде после выполнения микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва.
Задачи исследования.
1. Изучить влияние нескольких разновидностей инфузионной терапии на скорость ресекреции потерянного во время операции ликвора и регресса связанной с этим общемозговой неврологической симптоматики.
Оценить целесообразность возмещения потерянного ликвора в конце операции.
Обосновать необходимость включения в план интенсивной терапии парентерального питания, начиная с момента поступления пациента в ПИТ.
Определить вариант инфузионной терапии, оптимальный для достижения состояния нормогидратации у данного контингента пациентов.
Выработать вариант интенсивной терапии, наиболее полно отвечающий всем поставленным требованиям.
Научная новизна работы.
В ходе исследования было изучено влияние нескольких вариантов инфузионной терапии на скорость ресекреции ликвора в раннем послеоперационном периоде. Установлено, что наилучшие результаты имеют место при той ее разновидности, в состав которой входят умеренно гипо- и изоосмолярные растворы ( 5%-й раствор глюкозы и 0,9%-й раствор натрия хлорида).
Убедительно доказано, что с точки зрения предотвращения ликворной гипотензии в раннем послеоперационном периоде оптимальным был тот вариант интенсивной терапии, при котором в конце операции объем
потерянного ликвора возмещался или собранным с соблюдением всех правил асептики-антисептики аутоликвором, или стерильным 0,9%-м раствором натрия хлорида, подогретым до 37С.
Обосновано, что проведение парентерального питания, начиная с момента поступления больного в палату интенсивной терапии (ПИТ) и до того времени, когда он начинает полноценно самостоятельно питаться, положительно сказывается на нутритивном статусе, опираясь на динамику таких показателей, как уровень абсолютного числа лимфоцитов, общего белка, альбумина плазмы крови и трансферрина.
С точки зрения коррекции дегидратации наилучшей признана та же схема инфузионной терапии, что и для ликвидации ликворной гипотензии.
Учитывая все вышеизложенное, оптимальным был признан вариант интенсивной терапии, при котором проводилось полноценное возмещение интраоперационно потерянного ликвора, а для инфузии использовались глюкозо-электролитные смеси (на основе 5%-го раствора глюкозы) и 0,9%-й раствор натрия хлорида, а также аминокислотные смеси, вводимые в виде круглосуточных инфузий с малой скоростью.
Практическая значимость.
В результате проведенного исследования в клинических условиях были получены данные о влиянии различных разновидностей инфузионной терапии на процессы секреции ликвора. На основании чего предложена рациональная схема ведения раннего послеоперационного периода после микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва, направленная на борьбу с ликворной гипотензией, а также коррекцию явлений дисгидрии и поддержание нормальных показателей нутритивного статуса.
Полученные данные могут служить базой для дальнейших исследований в области практической нейрореаниматологии, позволяют осуществлять
наиболее оптимальный подход к разрешению большинства актуальных проблем послеоперационного периода у данного контингента больных.
Положения, выносимые на защиту.
1. Пациенты, страдающие НТН, в большом проценте случаев исходно имеют алиментарную недостаточность и явления изо- или гипертонической дегидратации, что связано с особенностями течения заболевания, а в послеоперационном периоде основной проблемой является ликворная гипотензия, связанная с особенностями хирургического вмешательства.
Для скорейшей коррекции ликворной гипотензии следует отдавать предпочтение инфузионной терапии на основе изо- и умеренно гипоосмолярных растворов.
В конце операции МВД КТН целесообразно выполнять адекватное возмещение потерянного ликвора.
4. Показатели нутритивного статуса больных, получавших со дня
операции и до момента полной нормализации самостоятельного питания,
смешанное питание достоверно отличаются в лучшую сторону от
показателей больных, находившихся только на энтеральном питании.
5. Для коррекции явлений дегидратации оптимально подходит та же
схема инфузионной терапии, что и для ликвидации ликворной гипотензии.
Апробация работы.
Результаты исследования и основные положения работы представлены и обсуждены на заседании на V Всероссийской научно-практической конференции по анестезиологии и реаниматологии «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2008), на Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 23-26 сентября 2008 г.), на научно-практической конференции кафедр хирургических болезней ГОУ ВПО
РостГМУ Росздрава (Ростов-на-Дону, 13 февраля 2009 г.), на заседании Федерации анестезиологов-реаниматологов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 28 марта 2009 г.).
Публикация результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК, одна.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику курса анестезиологии и реаниматологии кафедры хирургических болезней №1 и отделения анестезиологии-реанимации ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава».
Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с учебными ординаторами и интернами курса анестезиологии и реаниматологии.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 121 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав собственных результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Работа иллюстрирована 23 рисунками, содержит 34 таблицы. Список литературы включает 175 источников, в том числе 101 отечественных авторов и 74 иностранных.
![Оптимизация инфузионной терапии при лечении констриктивно-стенотической ангиопатии у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями [Электронный ресурс]](/i/i/4605/210905.png "Оптимизация инфузионной терапии при лечении констриктивно-стенотической ангиопатии у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями [Электронный ресурс] Шаталов Владимир Игоревич")