Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение желчнокаменной болезни традиционно занимает одно из центральных мест в абдоминальной хирургии. На сегодняшний день в структуре больных с патологией желчевыводящей системы удельный вес гериатрического контингента составляет от 20% до 78% (Мусин Т.В., 2000; Roos L.L. et al., 1997; Rosenthal R.J., 1998). До 65,4% из них подлежат оперативному лечению (Евсеев М.А., 2000; Arvieux-Barthelemy С, 1999), при котором у 10-31% пациентов могут развиться интра- и послеоперационные осложнения с летальностью от 1,9% до 16,8% (Брискин Б.С, 1998; Коспоченко А.Л., 2000; Glenn F., 1997; Backlund М., 1999). Причем, нарушения гемодинамики составляют около 50% осложнений у пожилых больных, что связано как с инволюционными процессами в организме, так и с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (Долина О.А. и др., 1993; Федоров СВ., 2001; Priebe H.J., 2000).
Наличие механической желтухи калькулезного генеза повышает чаете ту осложнений в этой возрастной группе в 1,3 - 2,5 раза, а летальность с острой почечно-печеночной недостаточности и выраженной гепап церебральной недостаточности - до 27,8% и 79% соответственно (Миніте К.З., 1989; Тарасов О.Н., 1999; Deitch Е.А., 1992; Rahman Т. М.,1999).
Очевидно, что снижение адаптационных резервов, полиморбидны фон и сопутствующая патология ССС могут иметь определенное значение клинической манифестации эндотоксикоза у пожилых пациентов и сущее венно ухудшать прогноз. В то же время, мы не обнаружили комплексно оценки изменений и взаимовлияний центральной, мозговой и печеночной п модинамики, а также вегетативного гомеостаза в развитии до-, интра- и п< слеоперационных осложнений у данного контингента больных, что опреді ляет актуальность проведения подобного исследования.
Для улучшения результатов лечения в современной анестезиологии » пользуются различные варианты снижения степени гомеостатических сдві гов с позиций терапии волемических расстройств, повышения антиноці цептивной защиты пациентов, использования органопротекторов, экстра-интракорпоральных методов детоксикации (Лихванцев В.В., 1998; Бур( Н.Е., 2000; Muravchik S., 1998; Sielenkamper A.W., 2001). Особого виймані заслуживает коррекция нарушений гемодинамики включением в схему ан стезиологического пособия и интенсивной терапии периферических вазоді лататоров, бета-блокаторов, агонистов адренергических рецепторов и другі препаратов (Ван-Бесоу Д.П., 1999; Matot I., 2000; Makris R., 2001). Однак мы не встретили исследований, посвященных периоперационному использ< ванию нитроглицерина у пожилых пациентов с желчнокаменной болезны что определило направление данной работы.
Цель исследования: улучшение результатов лечения желчнокаменнс болезни у пациентов пожилого и старческого возраста путем фармакологич ской коррекции расстройств центральной, мозговой, печеночной гемодин
мики и вегетативного гомеостаза в до-, иіггра-, и послеоперационном периоде.
Для достижения этого были поставлены следующие задачи:
-
Изучить состояние центральной гемодинамики, кровоснабжения печени и мозга, вегетативного и общего гомеостаза в дооперацнонном периоде при различном течении желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста.
-
Изучить влияние операции и анестезиологического пособия на гемодинамику и вегетативный гомеостаз пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью.
-
Изучить влияние механической желтухи калькулезного генеза на интра- и послеоперационные изменения гемодинамики и вегетативного гомеостаза у больных пожилого и старческого возраста.
-
Изучить возможность своевременной фармакологической коррекции нарушений кровообращения и вегетативного гомеостаза на различных этапах лечения желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста.
Научная новизна.
Впервые в нашей стране проведено комплексное исследование пери-операционного состояния и взаимовлияний центральной, мозговой, печеночной гемодинамики и вегетативного гомеостаза у пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью.
Впервые изучено влияние механической желтухи калькулезного генеза на интраоперационные изменения центральной гемодинамики, кровоснабжения мозга и вегетативного гомеостаза у больных старше 60 лет.
Новым является изученное влияние премедикацни клофелином на вегетативный гомеостаз, системный и мозговой кровоток у пожилых больных с мехашгческой желтухой.
Доказана целесообразность применения периферических вазодилатато-
ров для коррекции периоперационных нарушений центральной и органно гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста с желчнокамен ной болезнью.
Практическая значимость работы.
Разработан и внедрен в практику доступный способ фармакологиче ской коррекции интра- и послеоперационных гемодинамических расстроист у пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью.
Определены критерии включения в схему анестезиологического посс бия и интенсивной послеоперационной терапии у пациентов пожилого старческого возраста с желчнокаменной болезнью клофелина, нитроглицерг на, антагонистов кальция и кардиотонических средств.
Улучшены результаты лечения пациентов пожилого и старческого во: раста с желчнокаменной болезнью и снижено количество осложнений со стс роны сердечно-сосудистой системы у данной категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
У больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ в дооперациог ном периоде отмечается недостаточность кровоснабжения печени и головне го мозга с повышением производительности миокарда и симпатикотоние компенсаторного характера.
-
Интраоперационные изменения ЦТ при общей анестезии НЛА, зі кисно-кислородной смесью и фторотаном характеризуются у пожилых болі пых с ЖКБ гипокинезией миокарда с централизацией кровообращения и ні пряжением компенсаторных механизмов, причем, при механической желтух признаки сердечной недостаточности проявляются раньше и более вьіражі ны.
-
Интраоперационное применение нитроглицерина у данного контш гента больных позволяет улучшать функциональное состояние миокарда его метаболизм, предотвращать депрессию ЦГ и централизацию кровообр;
щения с угнетением мозгового кровотока, повышать адекватность вегетативных реакций.
4. У больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ в раннем послеоперационном периоде целесообразно применение комбинации вазоднлата-торов и кардиотонических средств на основании индивидуальной характеристики состояния центральной гемодинамики.
Внедрение результатов работы.
Результаты работы внедрены и применяются в повседневной практике отдела анестезиологии и реаниматологии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.
Апробация диссертации.
Основные положения работы были доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава Туркменского государственного медицинского института (Ашгабат, 1993, 1994, 1995, 1996 гг.); II съезде хирургов Туркменистана (Мары, 1994 г.); заседании проблемной комиссии Инстіггута хирургии им. А.В. Вишневского РАМН по анестезиологии и реаниматологии.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе Патент Туркменистана №052, А 61 В 17/00.
Объем и структура диссертации.
