Введение к работе
Актуальность проблемы
Тромбоэмболические осложнения у больных с онкологической патологией встречаются в 15-30 % случаев, создавая реальную угрозу для жизни каждого из них, поэтому проблема повышения эффективности предоперационной подготовки остаётся актуальной до настоящего времени [Пучииьян Д.М. и соавт., 1989; Яковлев В.Б, 1997; Балуда М.В., 2001; Садчиков Д.В., Лушников А.В., 2008]. В 1865 г., известный парижский врач Armand Trousseau представил пациента с сочетанием венозного тромбоза и раковой кахексией. С тех пор сочетание у пациента мигрирующего тромбоза вен и наличие опухолевой патологии известны в медицине под названием «синдрома Труссо», а предшествующее манифестации опухоли появление тромботических осложнений - «тромботической маской» [Тер-Ованесов М.Д., Маджуга А.В., 2001; Falanga А., 2005]. Идиопатичсский венозный тромбоз может быть первым проявлением злокачественной опухоли [Monrcal М., Prandoni P., Semin Р., 1999].
Пациенты онкологического профиля относятся к группе высокого риска. Оперативные вмешательства, предпринимаемые по поводу опухолевого процесса, значительно увеличивают риск и частоту развития тромбоэмболических осложнений. Частота послеоперационных фатальных тромбоэмболии в среднем составляет от 0,6 % до 2,4 % в год от общего числа оперированных [Российский консенсус, 2000].
Исследования последних лет показали, что у онкологических больных возникает активация системы гемостаза, преимущественно по внешнему механизму системы гемокоагуляции [Семиглазов В.Ф., 2001; Schafer A.I., Levine M.N., Konkle В.А., 2003]. Нередко диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС) развивается у больных со злокачественными новообразованиями, когда результаты рутинных тестов коагулограммы могут быть близкими к нормальным или слабо изменёнными
[Luzzatto G., Shafer A.L., 1990]. Тромбоэмболические осложнения могут развиваться как в магистральных сосудах, так и в сосудах микроциркуляторного русла.
Повреждённая сосудистая стенка - один из пусковых моментов триады Вирхова внутрисосудистого тромбогенеза и образования гемостатического тромба. На фоне наличия её повреждения происходят агрегация и адгезия тромбоцитов с образованием первичного тромбоцитарного тромба и активация коагуляционного звена системы гемостаза, ведущая к тромбообразованию. Дисфункция эндотелия при опухолевом процессе приводит к нарушению таких его функциональных свойств, как адгезивность, проницаемость, тромбогенность и тромборезистентность [Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А., 1998; Сомонова О.В. и соавт., 2005]. Это свидетельствует о необходимости расширения арсенала методов оценки состояния свёртывающей системы крови в онкологической практике.
Исследование сосудистой стенки не включено в комплексную оценку гемостаза. Как правило, в предоперационном периоде исследуются только коагуляционный гемостаз и состояние тромбоцитов, поэтому в качестве средств профилактики тромбоэмболических осложнений используются такие антикоагулянты как нефракционированный гепарин (НФГ), так и низкомолекулярные гепарипы (НМГ), корригирующие коагуляционный потенциал крови и функциональное состояние тромбоцитов; при этом состояние сосудистой стенки не учитывается и не корригируется [Поддубная И.В., 2001; Давыдов М.И., 2002; Сомонова О.В. и соавт., 2005; Cosgrove D.L., 2002; Geerts W.H., 2004].
Таким образом, высокая частота тромбоэмболических осложнений у больных онкологического профиля, неудовлетворительные результаты предоперационной подготовки больных определяют практическую значимость проблемы и обосновывают необходимость повышения
эффективности коррекции гемостаза на основе оценки эндотелиалыюй дисфункции.
Цель исследования и задачи исследования Цель исследования - снижение частоты развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений у больных, оперированных по поводу рака желудочно-кишечного тракта.
Задачи исследования:
Провести ретроспективный анализ частоты встречаемости тромбоэмболии лёгочной артерии у онкологических больных с различными локализациями рака, умершими от тромбоэмболии легочной артерии в послеоперационном периоде.
Изучить функциональное состояние различных звеньев гемостаза у больных со злокачественным опухолевым поражением желудочно-кишечного тракта.
Определить клинически доступный критерий оценки состояния сосудистой стенки.
Предложить способ предоперационной профилактики ТЭЛА с учётом состояния сосудистой стенки у онкологических больных.
,5. Оценить эффективность предложенного способа в процессе клинической апробации.
Научная новизна работы
Впервые изучено состояние сосудистой стенки в зависимости от стадии онкологического процесса в желудочно-кишечном тракте, объёма операции и её травматичности у онкологических больных.
Обоснована необходимость оценки состояния сосудистой стенки у больных с опухолевым поражением желудочно-кишечного тракта путём определения числа десквамированпых эндотелиальных клеток (ДЭК) в циркулирующей венозной крови.
Предложен эффективный способ периоперациошгой профилактики тромбоэмболических осложнений, основанный на повышении антитромбогенных свойств сосудистой стенки.
Практическая значимость
Выявлены и уточнены дополнительные факторы риска тромбоэмболических осложнений у онкологических больных.
Показана целесообразность учета состояния сосудистой стенки на дооперационном этапе, наряду с тромбоцитарным и коагуляционным звеньями гемостаза. Предложен и использован доступный критерий оценки состояния сосудистой стенки - определение числа десквамированных эндотелиоцитов в периферической венозной крови. Обоснована необходимость коррекции поврежденного эндотелия в равной степени с коагуляционным звеном гемостаза и функциональным состоянием тромбоцитов. Включение оценки числа десквамированных эндотелиоцитов в венозной крови в комплексную оценку гемостаза позволит своевременно оценить степень повреждения эндотелия и повысить эффективность предоперационной профилактики тромбоэмболических осложнений.
Предложен эффективный способ коррекции эндотелиальной дисфункции с помощью применения препарата сулодексид, способного нормализовать состояние эндотелиальной стенки, повысить её тромборезистентность и снизить тромбогенный потенциал.
Результаты проведенного исследования помогли оценить влияние используемого препарата на сосудистое звено гемостаза и другие звенья, что позволило определить возможность и показания к его применению в предоперационной подготовке онкологических больных и в послеоперационном периоде с целью снижения риска и частоты возникновения тромбоэмболических осложнений в динамике хирургического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
Частота встречаемости тромбоэмболии лёгочной артерии не зависит от размера опухоли, а зависит от локализации первичного очага и распространённости опухолевого процесса, травматичности и продолжительности операции.
У всех больных с опухолями желудочно-кишечного тракта независимо от стадии развития опухолевого процесса наблюдается внутрисосудистая активация системы гемостаза по внешнему механизму с преобладанием плазменно-тромбоцитарной гиперкоагуляции.
Сопутствующая сосудистая патология, значительно увеличивает риск развития тромбоэмболии лёгочной артерии у больных онкологического профиля.
Дополнительное включение в комплексную предоперационную подготовку препарата сулодексид, влияющего на сосудистую стенку, позволяет избежать тромбоэмболических осложнений в периоперационном периоде.
Апробация работы Материалы диссертации доложены на заседании кафедры скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи ФПК и ППС. Основные положения диссертации обсуждались на межкафедралыюй конференции кафедр скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи ФПК и ППС, анестезиологии и реаниматологии, госпитальной хирургии лечебного факультета, хирургии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава». Результаты исследований доложены и обсуждены на 10-м и 11-м Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов (С.-Петербург, 2006, 2008).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы анестезиолого-реапимационных отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница» на
станции Саратов - II ОАО «РЖД», в практику работы МУЗ «2-я городская клиническая больница» им. В.И. Разумовского; в учебный процесс кафедры скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи ФПК и ППС ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава. По результатам исследования написаны методические рекомендации.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 1 в периодическом издании, рекомендованном ВАК РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, трёх глав результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 30 таблиц и 10 рисунков. Список литературы включает 203 литературных источника, в том числе 99 отечественных и 104 зарубежных.
