Введение к работе
Актуальность проблемы
Профилактика и лечение острой ишемии органов является одной из наиболее актуальных проблем медицины. Это обусловлено не только увеличением во всем мире числа сердечно-сосудистых заболеваний, но и расширением оперативных вмешательств на органах, требующих временного прекращения в них кровотока (операции на «сухом» сердце) (Бунятян АЛ, 2000; Козлов И.А, 2002, 2003).
Несмотря на совершенствование методов и технологий анестезиологического и реанимационного пособия с целью защиты систем организма, профилактика ишемических и реперфузионных повреждений жизненно важных органов — мозг, сердце, печень и др. (Мороз В.В., 2000; Лоба-чеваГ.В., 2003; Ломиворотов В.Н., 2002; Никифоров Ю.В., 2003) остается наиболее значимой проблемой.
Большинство кардиохирургических операций проводятся на «сухом» сердце в условиях искусственного кровообращения. После пережатия аор-
ты возникает ишемия сердечной мышцы, и запускаются процессы изменения субклеточной организации миокарда (Каверина Н.В., 2002; Cuzzocrea S., 2001). При этом рецепторы сердца передают сигнал на нервные волокна. Резкое раздражение нервных структур, ишемией миокарда, приводит к возникновению импульсов, передающихся в высшие нервные центры по волокнам вегетативной нервной системы. Нервные импульсы достигают уровня таламуса. В экспериментальных работах доказано, что основными звеньями кардиодепрессивной патологической системы становятся афферентная импульсация с сердца на структуры головного мозга и эфферентная импульсация на адрено- и холинорецепторы сердца (Пушкарев Б.Г., 1997).
Основным общепризнанным методом кардиопротекции является фар-макохолодовая кардиоплегическая защита (Бокерия Л.А, 1998, 2002, 2003; Buckberg G.D., 1995; DobsakP., 1999). Однако кардиоплегия не защищает сердечную мышцу от всех факторов агрессии, воздействующих на миокард на этапе глобальной ишемии и реперфузии (Плечев Д.В., 2003). Реперфу-зия рассматривается не только, как восстановительный период после возобновления кровотока по коронарным артериям, но и как компонент патогенеза постишемической миокардиальной недостаточности (Литвиц-кийП.Ф., 1994; ХубулаваГ.Г, 2003; Шевченко Ю.Л., 2000).
В регуляции защитной способности организма при хирургической агрессии ведущую роль играет эндогенный тормозной ГАМК-ергический механизм (Меерсон Ф.З., 1984). Натрия оксибутират, как аналог тормозного медиатора центральной нервной системы - ГАМК, предотвращает возникновение детерминантной структуры в головном мозге (Пушка-рев Б.Г., 1997) и является эффективным компонентом противоишемичес-кой защиты миокарда при операциях с искусственным кровообращением (Надирадзе 3.3., 2000). Но и гамма-оксимаслянная кислота не до конца блокирует афферентную импульсацию (Голуб И.Е., 1998), а значит и защита миокарда при его введении будет недостаточной.
Одним из методов защиты миокарда является метод денервации, то есть частичное исключение структур головного мозга из контура управления (Каверина Н.В., 2003; Савченко АН., 1992; Carrier М., 1997; FerreiraR, 2003). Сердце можно денервировать путем перерезки преганглионарных и постганглионарных волокон. Сходные эффекты наблюдаются в эксперименте и клинике в условиях частичной фармакологической денервации, с помощью группы препаратов, влияющих на р-адрено- (Тимербаев В.Х, 2003; Bessho R.,2001), холинорецепторы (Мороз В.В., 2000), а также осуществляющих ганглионарный блок (ВанюшкинАН., 2001). Это приводит к тому, что фармакологическая блокада прерывает влияние эфферентной импуль-сации на органы - «мишени». Существует достаточное количество публикаций по фармакологии адрено-, ганглио- и холиноблокаторов (Займаль-Э.В., 1999; КосмачевАБ., 2002; Лосев НА, 2002). В экспериментальных работах было установлено, что введение адрено-, холино- и ганглиоблока-торов в комплексе вызывало полную денервацию, децентрализацию сердца (Пушкарев Б.Г., 1997). Комбинация препаратов: пентамина, атропина и об-
зидана в эксперименте выявила антиаритмический и антифибрилляторный эффекты при моделировании острой ишемии миокарда.
В периоде стресса любого происхождения повышается уровень практически всех гормонов (Рябов ГА, 1994). Достоверными методами контроля активации стресс-реализующих систем при хирургической агрессии являются следующие тест-системы: изменения концентрации тиреотро-пина, кортикотропина и кортизола в крови. При исключении влияния стрес-сорных факторов снижается активация симпато-адреналовой и гипотала-мо-гипофизарно-надпочечниковой систем (Назаров И.П., 2003), уменьшается в крови концентрация АКТГ, 111 и кортизола.
Таким образом, применение адрено-, холино- и ганглиоблокаторов в сочетании с фармакохолодовой кардиоплегией представляется перспективным компонентом защиты ишемизированного миокарда при операциях с ИК.
Названные обстоятельства и предопределили содержание настоящего исследования.
Цель:
Улучшитьрезультатыхирургическоголечениябольныхстенозирующим атеросклерозом коронарных артерий и ревматическим сочетанным митральным пороком, оперированных в условиях искусственного кровообращения, посредством сочетания фармакохолодовой кардиоплегической защиты миокарда с применением патогенетически обоснованной ганглиоплегии и блокады адрено- ихолинорецепторов сердца.
Задачи:
-
Проанализировать механизмы развития негативных эффектов со стороны миокарда после кардиопротекции с использованием фармакохолодовой кардиоплегии при операциях аортокоронарного шунтирования и протезирования митрального клапана.
-
На основе анализа восстановления сердечной деятельности исследовать протекторное воздействие на ишемизированный миокард применения функциональной денервации миокарда как компонента разработанного метода комплексной защиты миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования и клапанного протезирования с искусственным кровообращением.
-
На основе анализа использования средств, необходимых для поддержания адекватной работы сердца, раскрыть закономерности изменения сократительной функции сердца под влиянием комплексной защиты миокарда, основанной на сочетании фармакохолодовой кардиоплегии с ганглиоплегией и блокадой адрено- и холинорецепторов сердца, в пост-перфузионном периоде.
-
Выявить стресс-лимитирующие эффекты разработанного способа кардиопротекции в период глобальной ишемии и реперфузии при ревас-куляризации миокарда и протезировании митрального клапана с искусственным кровообращением.
-
Определить влияние предложенной методики на течение послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу ишеми-ческой болезни сердца и ревматического митрального порока, на основании анализа времени активизации пациентов.
-
В рандомизированном контролируемом исследовании оценить клиническую эффективность сочетания фармакохолодовой кардиоплегии и препаратов, блокирующих нейромедиаторные процессы, для предотвращения неблагоприятного исхода в виде развития острой сердечной недостаточности в постперфузионном и раннем послеоперационном периоде по системе CONSORT.
Научная новизна
Впервые разработан и изучен эффективный метод комплексной про-тивоишемической и антистрессорнои защиты миокарда при операциях реваскуляризации миокарда и протезировании митрального клапана в условиях искусственного кровообращения.
Разработаны и реализованы принципы эффективной терапии ишеми-ческих и реперфузионных повреждений миокарда на основе доказанного в клинике метода сочетанного применения ганглиоблокатора (пентамина) и препаратов блокирующих адрено- и холинорецепторы сердца (обзидана и атропина), вводимых в контур циркуляции аппарата искусственного кровообращения.
Впервые выявлено в клинике ограничивающее лимитирующее влияние функциональной денервации органов-мишеней на развитие общей стрес-сорной реакции организма в период ишемии и реперфузии миокарда у больных ишемической болезнью сердца и ревматическим митральным пороком.
Практическая значимость работы
Применение ганглиоблокаторов, р-адрено-, М- и Н- холиноблока-торов способствует улучшению результатов периоперационной защиты миокарда от влияния ишемии и реперфузии при операциях реваскуляризации миокарда и протезировании митрального клапана.
Разработанный способ позволяет защитить организм от повреждающего влияния стрессорных факторов при операциях с искусственным кровообращением и расширяет возможности кардиоплегии, в качестве компонента комплексной защиты миокарда, при длительных сроках пережатия аорты.
Предложенная методика улучшает результаты профилактики острой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.
Внедрение в практику
Предложенная методика комплексной защиты миокарда применяется в работе Иркутского межобластного кардиохирургического центра.
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета, института хирургии Научного центра рекон-
структивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Введение комплекса фармакологических препаратов (пентамина, обзидана и атропина) в контур аппарата искусственного кровообращения до пережатия аорты способствует снижению влияния повреждающих факторов нервной и эндокринной системы на миокард во время глобальной ишемии и реперфузии.
-
Временная фармакологическая денервация сердца - эффективный компонент комплексной противоишемической и антистрессорной протекции миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования и протезирования митрального клапана в условиях искусственного кровообращения.
-
Клиническая эффективность предложенного метода комплексной защиты миокарда заключается в снижении стрессовой реакции организма и профилактике острой сердечной недостаточности в постперфузионном и раннем послеоперационном периодах при операциях реваскуляризации миокарда и протезирования митрального клапана.
Апробация основных положений работы
Материалы исследования представлены на X Российско-Японском медицинском симпозиуме (Якутск, 2003), на научно-исследовательской конференции <Актуальные вопросы клинической медицины» (Иркутск, 2004), на Российско-Японском симпозиуме (Ниигата, 2004), четвертом всероссийском съезде по экстракорпоральным технологиям (Дмитров, 2004), на научной конференции «Новейшие медицинские технологии (Хорватия, 2004), на ГХ Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004).
Апробация проведена 1 ноября 2004 года на совмещенном заседании Ученого совета института хирургии Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН и кафедры госпитальной хирургии ИГМУ. Материал диссертации доложен на заседании научного совета ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН 7 декабря (Москва, 2004 г).
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 — в центральной печати.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах, методах исследования и общей характеристики изучаемых групп больных, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 120 страницах машинописи, иллюстрирован 14 таблицами и 20 рисунками. Библиография включает 232 источников, из них 133 отечественных и 99 иностранных.
![Методы прогнозирования и коррекции острых нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4270/178134.png "Методы прогнозирования и коррекции острых нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс] Иванов Алексей Вячеславович")
