Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления об изменениях метаболизма при синдроме системного воспалительного ответа у больных в критических состояниях и методах их коррекции .
1.1. Этиология, патогенез, клиника системной воспалительной реакции при критических состояниях. Понятие о синдроме гиперметаболизма- гиперкатаболизма - метаболической дисфункции при ССВО.
1.2. Роль методов нутритивной поддержки в коррекции белково- энергетической недостаточности при критических состояниях
Глава II. Клиническая характеристика больных и методов исследования .
2.1. Общая характеристика больных.
2.2. Характеристика методов исследования.
2.3. Методы интенсивной терапии у больных с системной воспалительной реакцией различного генеза .
2.4. Основные принципы и методы проведения нутритивной поддержки в исследуемых группах
Глава III. Роль современной нутритивной поддержки в коррекции комплекса метаболических расстройств при развитии системной воспалительной реакции у больных с тяжелой термической травмой .
3.1 Особенности метаболического ответа при тяжелой системной воспалительной реакции у больных с термической травмой
3.2 Исследование закономерностей выброса в системную циркуляцию ключевых медиаторов гуморальной фазы ССВО у детей с тяжелой термической травмой
3.3. Оценка влияния различных вариантов нутритивной поддержки на выраженность синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма и динамику ССВО у больных с тяжелой термической травмой
Глава IV. Роль и место современной нутритивной поддержки в коррекции синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма у больных с системной воспалительной реакцией, вызванной острыми отравлениями прижигающими жидкостями
4.1 Химические ожоги верхних отделов пищеварительного тракта -современное состояние вопроса.
4.2. Белково-энергетическая недостаточность у больных с острыми отравлениями уксусной эссенцией .
4.3. Эндоскопическая и морфологическая картина пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с отравлениями уксусной эссенцией второй и третьей степени на фоне применения протокола раннего энтерального питания. Феномен повышенной кишечной проницаемости. Роль оксида азота.
4.4. Клинико-лабораторная оценка эффективности протокола ранней энтеральной нутритивной поддержки у больных с отравлениями уксусной эссенцией второй и третьей степени.
4.5. Эффекты ранней энтеральной нутритивной поддержки у больных с отравлениями уксусной эссенцией, осложненными острой почечной недостаточностью
Глава V. Основные принципы коррекции метаболической составляющей системной воспалительной реакции у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ).
5.1 Метаболические характеристики больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и их влияние на показатели клинического исхода.
5.2. Раннее энтеральное питание как важный антикатаболический фактор у больных с тяжелой ЧМТ
Глава VI. Закономерности развития метаболической дисфункции при прогрессировании системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности у больных в критических состояниях .
Глава VII. Стандартные протоколы нутритивной поддержки при различных вариантах системной воспалительной реакции.
7.1. Основные принципы разработки и создания медицинского стандарта терапии. Стандартные протоколы нутритивной поддержки.
7.2. Фармако-экономический анализ эффективности протоколов коррекции метаболической дисфункции у больных с ССВО различной этиологии.
Заключение.
Выводы.
Практические рекомендации.
Список литературы.
- Роль методов нутритивной поддержки в коррекции белково- энергетической недостаточности при критических состояниях
- Методы интенсивной терапии у больных с системной воспалительной реакцией различного генеза
- Исследование закономерностей выброса в системную циркуляцию ключевых медиаторов гуморальной фазы ССВО у детей с тяжелой термической травмой
- Белково-энергетическая недостаточность у больных с острыми отравлениями уксусной эссенцией
Роль методов нутритивной поддержки в коррекции белково- энергетической недостаточности при критических состояниях
Сегодня достаточно глубоко разработаны методы коррекции и протезирования функции органов при дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной , печеночной дисфункции у пациентов в критическом состоянии. Ранняя адекватная современная нутритивная поддержка является на настоящем этапе развития медицины наиболее эффективным методом коррекции расстройств обмена веществ, наиболее характерных для синдрома метаболической дисфункции.
Необходимо отметить, что за последние 20 лет количество публикаций по проблемам парентерального и энтерального питания при критических состояниях в среднем возросло с 50 в год (1970-е) до 530 в год (1990-е). Связано это с большой практической значимостью эффектов, вызываемых качественной нутритивной поддержкой. Наличие большого массива исследований эффектов современной нутритивной поддержки, безусловно, требует корректной оценки полученных результатов с позиций доказательной медицины (Evidence Based Medicine). Качественная ранняя нутритивная поддержка при критических состояниях позволяет добиться (по данным работ 1-2 уровня) хокращения частоты нозокомиальных пневмоний на 20-25% в интенсивной терапии политравмы и у нейрохирургических больных в послеоперационном периоде [131,35,181], сократить частоту раневых инфекций после операций у онкологических больных и в абдоминальной хирургии 15-40% [ 79,80,104 ], уменьшить сроки искусственной вентиляции легких при политравме [ 153,161 ], сократить длительность пребывания больных в ОРИТ хирургического профиля на 20-25 % [125, 156,211], уменьшить сроки пребывания в стационаре в среднем на 25 % [169,180 ], снизить показатель послеоперационной и реанимационной летальности ь диапазоне 8-15% у больных с термической травмой, политравмой, в онкохирургии[ 172,185,198 ].
Тем не менее необходимо отметить , что и на сегодняшний день в отечественной и зарубежной литературе публикуется крайне мало исследовательских работ, посвященных метаболической направленности методов нутритивной терапии , их роли в общем комплексе интенсивной терапии сложных патофизиологических и обменных нарушений, харгтерных для системной воспалительной реакции.
Хотя попытки справиться с гиперметаболизмом гиперкатаболизмом у больных с реакциями системного воспалительного ответа и полиорганной дисфункцией предпринимаются уже более двух десятков лет, большинство из предлагаемых методов продолжают находиться в стадии клинической апробации или эксперимента. С другой стороны, очевидны те принципиальные подходы, без применения которых нельзя говорить о проведении адекватной метаболической коррекции расстройств в системе гомеостаза и обмена веществ при критическом состоянии.
Сегодня очевидны лишь некоторые основные принципы коррекции метаболической дисфункции с помощью нутритивной терапии .
Адекватно проведенная этиотропная терапия (санация и дренирование очага инфекта) является важнейшим условием успеха при проведении метаболической коррекции. Данный принцип подчеркивает необходимость устранения первоначального этиологического фактора, вызывающего развитие катаболического состояния для дальнейшего проведения каких-либо вмешательств в процессы выработки энергии и белкового синтеза. 1. Раннее начало нутритивной поддержки (первые 24-48 часов после поступления в ПИТ). Существовавший ранее постулат о необходимости проведения любых вариантов искусственного питания через 7 суток после отсутствия поступления питательных веществ в организм, следует считать устаревшим и утратившим свою практическую актуальность. Само развитие представлений о развитии катаболической реакции делает раннее обеспечение организма белковыми и энергетическими субстратами патогенетически оправданным и жизненно необходимым [28]. 2. Адекватность проводимой нутритивной поддержки по потребностям в энергии и белке. Существенно повышенные потребности организма в белке и энергии на фоне синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма заставляют точно оценивать реально необходимый обьем данных субстратов. Несоблюдение данного принципа сводит к необязательной формальности любые попытки адекватного возмещения потерь протеинов и энергосубстратов. Поступление нутриентов большинство авторов рекомендуют в количествах - 4 - 5 г/ кг / сутки глюкозы, 1-2 г/ кг/ сутки липидов, 1,5 - 2 г / кг / сутки протеинов [36,200 ]. 3. Раннее энтеральное питание с оптимальным доступом (12 ПК, тонкая кишка). Данный вид нутритивной поддержки, являясь наиболее физиологическим способом питания, при проведении в ранние сроки катаболической фазы позволяет добиться целого ряда важнейших эффектов, патогенетически и клинически опосредованных значительной ролью кишечной трубки в формировании критического состояния и развития реакций гиперметаболизма- гиперкатаболизма. При первом рандомизированном исследовании этого способа нутритивной поддержки у детей с ожоговой травмой [86] было получено достоверное снижение уровней летальности . Позже у больных с политравмой, хирургических пациентов после плановых вмешательств, радикально оперированных онкологических больных удалось обнаружить сокращение сроков пребывания в отделении ИТАР , в стационаре , сроков ИВЛ , уменьшение частоты инфекционных осложнений , более быстрый прирост уровней сывороточных протеинов на фоне раннего энтерального питания [103,153,194,211,226,247,248]. Однако, разноречивые данные были получены об эффективности данной методики у больных с ПОН, сепсисом , септическим шоком , у которых именно течение гиперметаболических расстройств обмена веществ часто является определяющим фактором эффективности проводимой интенсивной терапии. Так проведенный мета-анализ двадцати трех рандомизированных работ по исследованию эффектов ранней энтеральной зондовой поддержки на процессы бактериальной транслокации , течение системной воспалительной реакции и ПОН показал, что преимущества энтерального питания над парентеральным были доказаны только в 30 % исследований, в то же время при энтеральной поддержке частота инфекционных осложнений снизилась в 65 % работ, длительность пребывания в стационаре в 57 % [ 156,220 ] . При этом никто из авторов не получил достоверного снижения уровней летальности. Хорошо известно клиническое исследование , проведенное международной группой по изучению сепсиса , в которой было доказано , что ранняя адекватная нутритивная поддержка при сепсисе является одной из четырех методик, реально влияющих на летальность у больных с септическим процессом [112,113 ].
Методы интенсивной терапии у больных с системной воспалительной реакцией различного генеза
Своевременная и полноценная хирургическая коррекция закладывает фундамент для эффективности интенсивной терапии. Невозможность радикального хирургического лечения практически лишает шансов на успех в ведении больных с черепно-мозговой и термической травмой, перитонитом, некротизирующим панкреатитом, осложненными полиорганной дисфункцией. После выполненной операции проводимая интенсивная терапия в качестве приоритетов первостепенной важности включала оптимизацию кислородного транспорта посредством респираторной поддержки (оксигенотерапия, самостоятельное дыхание с положительным давлением в дыхательных путях, режимы вспомогательной вентиляции, искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце вдоха), нормализацию сердечного выброса, сосудистого тонуса, периферического кровообращения. Признаки острой дыхательной недостаточности имелись у 57,06 % пациентов. Для осуществления ИВЛ использовались респираторы: "РО-6-03", Хиролог-Альфа, "Puritan Bennet-7200", "Elvira", "Фаза-5 "," Infrasonics", "Puritan Companion". Bo время ИВЛ через специальный блок проводили ультразвуковые ингаляции муколитиков, ксантинов, антисептиков Всем больным, находящимся на ИВЛ более 3-х суток , выполнялись диагностические или лечебные бронхоскопии. Для проведения длительной вентиляции легких ряду больных потребовалось наложение трахеостомы. Адаптировать больного к респиратору, прежде всего, стремились за счет подбора режимов вентиляции. К введению опиатов, бензодиазепинов или миорелаксантов прибегали лишь в случае неудачи.
Использовались относительно невысокие концентрации кислорода в воздушно-кислородной смеси (Fi02 до 0,5), достигая приемлемых значений парциального коэффициента оксигенации (Pa02\Fi02 более 300.) повышением ПДКВ.
Сердечный выброс является другой, не менее важной величиной, которая наряду с содержанием кислорода в артериальной крови детерминирует кислородный транспорт. Его нормализация и поддержание на оптимальном уровне обеспечивались адекватной инфузионной терапией под контролем ЦВД, онко- и осмометрии плазмы, а при необходимости инотропной поддержкой (допамин, добутрекс , норадреналин, адреналин) или ее сочетанием с введением нитроглицерина. Скорость инфузии катехоламинов и вариант их сочетания определялись, исходя из конкретной гемодинамической ситуации. В состав инфузионной программы входили кристаллоиды, криоплазма, альбумин, эритроцитарная масса при снижении гемоглобина менее 85 г/л. При этом соотношение коллоиды/кристаллоиды составляло 1:3; 1:4.
С целью устранения гиперкоагуляции использовали гидроксиэтилкрахмалы, криоплазму, пентоксифиллин и внутривенную инфузию гепарина (до 30 тыс.ед./сут.), введение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин).
Для проведения длительной адекватной инфузионно-трансфузионной терапии у больных выполнялась катетеризацию центральных вен (подключичной и внутренней яремной).
Одно из центральных мест в комплексе терапии состояний, осложнившихся развитием гнойно- септических процессов с органной дисфункцией, отводилось антибактериальной терапии, которая строилась на принципах, принятых ведущими российскими специалистами по проблемам антимикробной химиотерапии.
Все больные с тяжелой черепно-мозговой травмой поступали в РАО с уровнем сознания не более 8 баллов по шкале Глазго и диагнозом «Тяжелая ЧМТ». Критериями перевода больных из РАО являлись: ясное сознание (15 баллов по шкале Глазго) или апалическое состояние, отсутствие нарушений витальных функций. Ведение больных осуществлялось по протоколу интенсивной терапии и мониторинга при тяжелой ЧМТ Свердловского Областного Центра анестезиологии и реанимации ОКБ №1. Все пациенты оценивались по шкале Injury Severity Score (ISS) - при поступлении и по шкале полиорганной дисфункции (ШПОД), разработанной и внедренной в клиническую практику кафедрой хирургических болезней ФПК и ПП (зав. кафедрой проф. М. И. Прудков) - ежедневно, по шкале комы Глазго - ежедневно. У всех пациентов ежедневно исследовались уровни молочной кислоты, глюкозы, определялась степень белкового катаболизма по оценке потерь азота в суточной моче, расчету азотистого баланса, оценивался нутритивный статус пациентов (сывороточный уровень альбумина, общий белок, количество лимфоцитов); определялось наличие критериев генерализованной воспалительной реакции. Компьютерная томография черепа и головного мозга и транскраниальная доплерография проводились при поступлении, через 7 суток, а также при отрицательной динамике неврологического статуса для выявления отека головного мозга, определения показаний к хирургическому лечению, а также типа церебральной гемодинамики. При выявлении отека мозга (10 больных -11.4 %) применялась стандартная диуретическая терапия (маннитол 0.25 -0.5 г/кг, фуросемид 20 - 40 мг), при наличии церебрального ангиоспазма (6 больных - 6.8 %) проводилась терапия селективным блокатором Са-каналов (нимодипин) в дозе 30 мг/кг ч. Кроме этого проводились инфузионно-трансфузионная терапия (первые 24 - 36 ч с последующим переходом на энтеральный путь введения жидкости), антибактериальная терапия (цефалоспорин III поколения - цефтриаксон 4г/сутки), искусственная вентиляция легких, седативная терапия.
Исследование закономерностей выброса в системную циркуляцию ключевых медиаторов гуморальной фазы ССВО у детей с тяжелой термической травмой
Тяжелая термическая травма, как было показано выше , является классическим и наиболее ярким вариантом тяжелой метаболической дисфункции у больных с ССВО. Ключевые медиаторы системного воспалительного ответа, взаимодействуя друг с другом, создают определенный гуморальный фон, определяющий выраженность и течение клинико-лабораторной картины ССВО и критического состояния в целом [33,93,106,148]. При этом как провоспалительные цитокины- особенно фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкин 6 -так и антивоспалительные цитокины (интерлейкин 4)- обладают принципиально важными эффектами на белковый и энергетический обмен большинства органных и тканевых систем организма в условиях критического состояния.[190,191,231,245, 295,297].
Для выявления закономерностей выброса в системный кровоток ключевых про и антивоспалительных цитокинов на фоне тяжелой термической травмы нами была динамически исследована сыворотка 20 пациентов детского областного ожогового центра (ГДМБ№9), поступивших в состоянии ожогового шока в блок интенсивной терапии и реанимации и переносящих синдром полиорганной дисфункции. Среди обследованных детей летальных случаев отмечено не было. Забор сыворотки крови проводили в первые сутки интенсивной терапии, через 6-7 суток и при переходе пациента в стадию септикотоксемри.
Полученные нами данные о динамике сывороточных уровней фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкина 4 (Рисунок 3.1.) демонстрируют, в первую очередь, крайнее напряжение как провоспалительного , так и антивоспалительного звена системного ответа на фоне ожогового шока. Уровни ИЛ-4 и ФНО на первые сутки превышали нормальные значения в несколько раз. Затем к 6-7 суткам интенсивной терапии отмечается достоверное снижение концентраций циркулирующих про и антивоспалительных цитокинов. В то же время, преобладание инфекционного компонента в патогенезе ССВО в стадию септикотоксемии вновь приводило к бурному и ,что важно, параллельному росту про и антивоспалительных цитокинов, сравнимому по интенсивности со стадией ожогового шока. По-видимому, особенностью ожоговой травмы следует считать отсутствие какой-либо динамики такого важного маркера прогноза критического состояния у хирургических больных как ИЛ-6.
На следующем этапе нашего исследования был проведен корреляционный анализ между сывороточными концентрациями провоспалительных и антивоспалительных цитокинов и такими важными парклиническими показателями для больных с ССВО - как длительность шокового синдрома и суммарное количество органных дисфункций ( по Даути) (Таблица 3.6.).
Проведенный корреляционный анализ продемонстрировал наличие слабой линейной зависимости между длительность ожогового шока и сывороточными уровнями про и антивоспалительных цитокинов. С другой стороны, проведенное исследование выявило сильную (г=0,79) линейную взаимосвязь между уровнями ФНО и количеством органных дисфункций. Также определялась сильная отрицательная (г=-0,65) линейная зависимость между уровнями ИЛ-4 и количеством органных дисфункций.
Уже в первые часы термической травмы отмечаются пики сывороточных уровней провоспалительных и антивоспалительных цитокинов, каждый из которых является триггером грубого гиперметаболизма и гиперкатаболизма. Кратковременно снижаясь к 6-7 суткам , ключевые цитокины вновь выбрасываются макрофагами при присоединении инфекционного компонента на фоне ССВО при термической травме ( стадия септикотоксемии). Прослеживается сильная линейная взаимосвязь между сывороточными уровнями про и антивоспалительных цитокинов и выраженностью полиорганного повреждения, как известно, определяющего клинический исход при критических состояниях.
Полученные данные позволяют утверждать, что у больных с тяжелой термической травмой коррекция и профилактика прогрессирования метаболической дисфункции должна начинаться рано, длиться до полного разрешения явлений полиорганного повреждения, включать специфические фармаконутриенты, способные вмешиваться в медиаторные каскады системной воспалительной реакции.
Целью нашего исследования стала оценка эффективности разработанных оригинальных протоколов ранней нутритивной (энтерально-парентеральной) поддержки у детей с тяжелой термической травмой с позиций влияния предложенных вариантов метаболической терапии на течение системной воспалительной реакции, синдрома полиорганной дисфункции, а также выраженность и продолжительность синдромов гиперкатаболизма-гиперметаболизма, характеризующих метаболическую сторону ССВО.
В исследование были включены три группы больных: 1-я- 48,2-я- 36 и 3-я- 41 больной , соответственно . Стратификация была проведена по таким параметрам как: возраст, исходная площадь ожогового повреждения, доля глубоких ожогов, этиология повреждающего фактора, время транспортировки в стационар, исходная ИВЛ (Таблица 3.7.). Во всех трех группах пациенты имели одинаковые исходные стратификационные характеристики. Рандомизация проводилась по методу выбора дня случайного ( экстренного) поступления в стационар. Исследование носило проспективный характер и было выполнено в период с 1999 по 2002 год на базе Детского областного ожогового центра ГДМБ № 9 .
Во всех трех группах пациенты получали единый стандарт хирургической помощи и интенсивной терапии, включающий раннюю респираторную поддержку, адекватную антибиотикотерапию, инотропную поддержку, инфузионно-трансфузионную терапию, анальгезию и седацию. При этом больные в трех группах получали различные протоколы нутритивной поддержки.
Первую группу составили дети, находившиеся на лечении до внедрения протоколов ранней нутритивной поддержки в практику ОРИТ ГДМБ№9. У них энтеральное зондовое питание проводилось молочными смесями или зондовым столом и начиналось после выхода ребенка из состояния ожогового шока. Парентеральное питание также начинали после разрешения ожогового шока 4 % растворами аминокислот и 10 % глюкозой.
Во второй группе пациентам начиналось раннее энтеральное питание безлактозными, изокалорическими, изонитрогенными диетами (Нутризон, Изокал) сразу после поступления в стационар, т.е. в период ожогового шока. Парентеральное питание также вводили в первые сутки после поступлении с использованием 10 % аминокислотных растворов (Аминоплазмаль Е, Аминоплазмаль Гепа), 20 % глюкозы и 10 % жировых эмульсий типа МСТЛЛСТ ( Липофундин MCTU1CT).
Белково-энергетическая недостаточность у больных с острыми отравлениями уксусной эссенцией
В 1999-2001 гг. нами была проведена оценка основных показателей нутритивного статуса у 66 больных с острыми отравлениями уксусной эссенцией . При этом в исследование включались только больные со 2 и 3 степенью отравления ( по Е.А.Лужникову, 1982). Для оценки нутритивного статуса были использованы классические критерии , отражающие развитие белково-энергетической недостаточности: общий белок сыворотки крови, альбумин сыворотки крови, трансферрин сыворотки крови, абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови, индекс масса\рост. Степень нутритивной недостаточности определялась по наиболее распространенной в современной клинической практике таблице диапазонов значений нутритивных параметров, позволяющей говорить о наличии легкой , средней и тяжелой степени белково-энергетической недостаточности [36,43]. Суммарная оценка совокупности этих показателей позволяет в большей степени объективизировать питательный статус пациента. (Таблица 4.1).
Оценка наиболее важных для токсикологического больного показателей проводилась в течение первых 7-10 суток нахождения больного в блоке реанимации и интенсивной терапии Свердловского областного центра по лечению острых отравлений. Мы не включили в анализ данные изменения массы тела больного , толщины кожных складок на уровне трицепса, окружности мышц плеча, поскольку доказано[200] ,что данные характеристики являются малоинформативными для больных, находящихся в критических состояниях, на фоне массивной инфузионно-трансфузионной терапии и наличия нефропатии, острой почечной недостаточности или полиорганной дисфункции.
Проведенная оценка нутритивного статуса у 66 пациентов ОРИТ Свердловского областного центра по лечению острых отравлений (г.Екатеринбург) с отравлениями уксусной эссенцией продемонстрировала, что у больных с отравлениями уксусной эссенцией второй и третьей степени явления белково-энергетической недостаточности наблюдаются уже с 3 суток интенсивной терапии, что проявляется в сниженных , несмотря на активные инфузии свежезамороженной плазмы и раствора альбумина, сывороточных уровнях общего белка , альбумина, трансферрина и абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови. К пятым и даже седьмым суткам параметры нутритивного статуса оставались сниженными , а в группе больных с отравлениями третьей степени гипоальбуминемия, гипопротеинемия и лимфопения прогрессировали ( Таблица 4.3.).
На основании оценки экскреции азота с суточной мочой у больных без почечной дисфункции мы проводили расчет истинной суточной потребности в белке, а с помощью модифицированного уравнения Харрис-Бенедикта и компьютерной программы «Клиническое питание»-определяли истинную суточную энергопотребность (ИРЭ).
При оценке соотношения истинной суточной энергопотребности и количества введенных энергосубстратов нами было обнаружено , что пациенты с отравлениями уксусной эссенцией второй и третьей степени , по меньшей мере, первые 7 суток после отравления испытывают существенный энергодефицит. Количество введенных больному в первые 5-7 суток энергосубстратов во всех случаях было ниже 50 % истинной суточной энергопротребности 3000
Оценка реальной суточной белковой нагрузки и истинной суточной потребности в белке в первые семь суток после отравления уксусной эссенцией также продемонстрировала неадекватное поступление белка у больных с выраженными явлениями гиперкатаболизма- средняя суточная потеря азота составила 18 грамм в сутки, что эквивалентно 110-115 граммам белка (Рисунок 4.2).
Развитие вследствие отравления уксусной эссенцией острой почечной недостаточности, безусловно, является фактором, существенно отягощающим течение критического состояния, что подчеркивают высокие цифры госпитальной летальности в данной подгруппе пациентов, несмотря на адекватно проводимые процедуры острого гемодиализа, качественную по составу трансфузионную терапию.
Учитывая особенности данного контингента больных , мы провели оценку параметров нутритивного статуса у пациентов с острыми отравлениями уксусной эссенцией , предварительно разделив их на две группы: группу больных с отравлениями 2 и 3 степени и развившимся синдромом острой почечной недостаточности (ОПН ) и группу больных также со 2 и 3 степенью отравления , но без ОПН.
Исходные характеристики обеих групп представлены в таблице 4.4. 1 Нами не было обнаружено достоверных различий в возрасте , средней дозе яда, средней экспозиции, уровнях свободного гемоглобина крови и свободного гемоглобина мочи. Однако, тяжесть острого отравления у больных в группе с ОПН была существенно выше, что проявлялось наличием у всех больных отравления 3 степени тяжести, а также достоверно большим количеством признаков ССВО.
Таблица 4.5. Сравнительная характеристика основных параметров нутритивного статуса у больных в группах с ОПН и без ОПН .
![Послеоперационный болевой синдром и операционный стресс-ответ в гнойной хирургии лица и шеи [Электронный ресурс]](/i/i/4506/191219.png "Послеоперационный болевой синдром и операционный стресс-ответ в гнойной хирургии лица и шеи [Электронный ресурс] Чернышов Василий Алексеевич")
