Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гастродуоденальные осложнения в кардиохирургии: современные представления об этиопатогенезе, профилактике и лечении (обзор литературы) 14
1.1.Ф акторы риска развития гастродуоденальных осложнений в кардиохирургии 14
1.2.Современные представления об этиопатогенезе язвенных оражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта 16
1 .2.1. Роль Helicobacter pylori в повреждении слизистой оболочки желудка 18
1 .2.2 . Значение рН в язвообразовании и его роль в периоперационных изменениях слизистой оболочки желудка 20
1 .2.3. Ультразвуковое исследование мезентериальных сосудов у больных ИБС 22
1 .2.4. Повреждающее действие операционного стресса и искусственного кровообращения на желудочно кишечный тракт 23
1 .2.5. Морфо-функциональная характеристика слизистой оболочки желудка в норме и патологии 28
1 .2.6. Роль лекарственных средств в повреждении слизистой
оболочки проксимальных отделов желудочно кишечного тракта 30
1.3.К линическая картина острого гастродуоденального кровотечения 32
1.4.П рофилактика и лечение эрозивно-язвенных повреждений желудочно-кишечного тракта у хирургических пациентов 33
1.5.Существующие подходы к прогнозированию эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта в кардиохирургии 39
1.6.Г ипоксическая проба – объективный метод оценки риска послеоперационных осложнений в коронарной хирургии 41
Глава 2. Материал и методы исследования 44
2.1.О бщая клиническая характеристика обследованных больных 44
2.2.Т ехника анестезии, перфузии и защиты миокарда 47
2.3. Способ предоперационного прогнозирования язвенных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у кардиохирургических больных 48
2.3.1. Методика проведения общей гипоксической пробы 49
2.3.2. Методика проведения интрагастральной рН-метрии 50
2.3.3. Методика исследования биопсийного материала 51
2.4.Дизайн исследования 53
2.5.Методы исследования 54
2 .5.1. Обследование больных в предоперационном периоде 54
2 .5.2. Обследование больных в операционном периоде 55
2 .5.3. Обследование больных в раннем послеоперационном периоде
2.6.Ф армакологические антисекреторные препараты, использованные в исследовании 57
2.7.Методы статистической обработки данных 58
Глава 3. Прогнозирование гастродуоденальных кровотечений на дооперационном этапе 59
3.1.А нализ факторов риска развития гастродуоденальных
кровотечений у больных с сердечно-сосудистой патологией 60
3.2. Способ предоперационного прогнозирования эрозивно язвенных гастродуоденальных осложнений у кардиохирургических больных 62
3.2.1. Динамика показателей кислородного баланса во время общей гипоксической пробы 63
3.2.2. Динамика интрагастрального рН во время проведения общей гипоксической пробы 64
3.2.3. Особенности кровотока в чревном стволе у больных ИБС 65
3.2.4. Особенности строения слизистой оболочки желудка
до операции 67
Глава 4. Профилактика гастродуоденальных кровотечений на этапах кардиохирургической операции и в раннем послеоперационном периоде 72
4.1.Динамика интрагастрального рН у пациентов основной группы с различным характером течения периоперационного периода.. 73
4.2. О собенности перфузионного периода и его роль в повреждении слизистой оболочки гастродуоденальной зоны 74
4.3.О собенности строения слизистой оболочки желудка в послеоперационном периоде 76 4.4.О собенности течения раннего послеоперационного периода. Частота и характер послеоперационных гастродуоденальных кровотечений 79
Глава 5. Алгоритм прогнозирования и профилактики послеоперационных гастродуоденальных кровотечений в коронарной хирургии 83
5.1.П рогностическая способность факторов риска развития гастродуоденального кровотечения 83
5.2.А лгоритм профилактики послеоперационных гастродуоденальных кровотечений и эффективность его использования в коронарной хирургии. 86
5.3. Описание клинических случаев 90
Заключение 99
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список использованной литературы 1
- . Значение рН в язвообразовании и его роль в периоперационных изменениях слизистой оболочки желудка
- Способ предоперационного прогнозирования язвенных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у кардиохирургических больных
- Способ предоперационного прогнозирования эрозивно язвенных гастродуоденальных осложнений у кардиохирургических больных
- О собенности перфузионного периода и его роль в повреждении слизистой оболочки гастродуоденальной зоны
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Кардиохирургические вмешательства, выполняемые в условиях искусственного кровообращения (ИК), нередко сопровождаются нарушением функции жизненно важных органов [Nilsson J., 2013; Rahmanian P.B., 2013; Sever К., 2013; Andersson B. 2010]. Гастродуоденальные осложнения составляют от 0,8 до 43% и отличаются высокой летальностью, достигающей 87% [Сорокина Е.А., 2012; Евсеев М.А., 2011; Ярустовский М.Б., 2011; Воробьёва Е.В., 2009; Шипова Е.А., 2003; Amorim М., 2012; Bhat M., 2012; Guler M., 2011]. Наиболее часто встречающиеся осложнения — это эрозии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), острые стрессорные язвы, желудочные кровотечения [Гринев М.В., 2010; Спиридонов С.В., 2008; Нuddy S.P.J., 1991].
Среди причин данных осложнений большая роль принадлежит стрессу и ишемии вследствие неадекватной общей или региональной перфузии, эмболизации мезентериальных сосудов [Селезнева М.Г., 2010; Eris C., 2013; G.S., 2009]. Эти факторы приводят к увеличению кислородной задолженности, развитию ацидоза, эндотелиальной дисфункции и повреждению его слизистой оболочки ЖКТ [Кравчун П.Г., 2012; Абакумов М.М., 2005; Голиков П.П., 1999; Eris C., 2013; Vohra H.A., 2011; Andersson B. 2010; Dong Guo-Hua, 2009; Murphy S., 2009; Zhang G., 2009]. Известно, что интрагастральный уровень рН ниже 4,0 повышает риск гастродуоденальных осложнений у тяжелых больных [Solana M.J., 2012]. Оптимальным уровнем рН в желудке у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, считается рН более 7,0 [., 1995]. Необходимость применения препаратов, влияющих на свертывающую систему крови у больных ИБС, требует более тщательного наблюдения, применения ЭГДС для снижения риска повреждения слизистой оболочки желудка и ДПК [ S.A., 2012].
В этой связи актуальной проблемой кардиохирургии остаётся прогнозирование, профилактика и ранняя диагностика периоперационных гастродуоденальных осложнений [Евсеев М.А., 2011; Селезнева М.Г., 2010; Сорокина Е.А., 2012; Ступин В.А., 2010; Ярустовский М.Б., 2011; Nilsson J., 2013; Rahmanian P.B., 2013; Guler M., 2011; Andersson B. 2010; Rodriguez R., 2010]. В ряде случаев эти осложнения могут развиваться без каких-либо очевидных факторов риска [Amorim M. 2012; Трекова Н.А., 2000; Lyseng-Williamson K.A., 2012; Fan Н., 2010]. В связи с чем необходим поиск новых методов индивидуального дооперационного обследования, профилактических мероприятии и периоперационного контроля.
В ряде клиник используется превентивное назначение антисекреторной терапии [Ярустовский М.Б., 2011; van der Voort P.H., 2000]. Однако такая тактика признана не всеми авторами, поскольку антисекреторная терапия, замедляя кислотопродукцию в желудке, может нарушать естественный процесс пищеварения, способствовать развитию синдрома избыточного бактериального роста и нозокомиальных пневмоний [Бордин Д.С., 2010; Patel A.J., 2013; Rahmanian P.B., 2013; Moayyedi P., 2012; Shin J.-S., 2012; Quenot J-P., 2009; Hirschowitz B.I., 2008; Sarkar M., 2008; Targownik L.E., 2008; Lakeij R.F., 2004].
Очевидная актуальность вопросов профилактики гастродуоденальных кровотечений в кардиохирургии требует более поиска эффективных достоверных методов их прогнозирования [Ломиворотов В.В., 2011; Силуянов С.В., 2009; Ушаева Л.А., 2008; Ареф А.Н., 2005; Шипова Е.А., 2003; Nilsson J., 2013; Moayyedi P., 2012; Pang P.Y.K., 2012; Gemici B., 2010].
Как правило, функциональные резервы органов и систем пациента выявляются при нагрузочных пробах. Одной из них, позволяющей характеризовать компенсаторные возможности организма перед операцией является общая гипоксическая проба [Кубышкин В.А., 2004; Курыгин А. А., 2004; Подоксенов Ю.К., 2001]. Клинический потенциал этого метода в отношении оценки риска повреждения ЖКТ и развития желудочных кровотечений у кардиохирургических больных изучен недостаточно.
Цель исследования
Разработать и внедрить клинический алгоритм прогнозирования эрозивно-язвенных желудочных кровотечений и тактику их профилактики в коронарной хирургии на основе общей гипоксической пробы и интрагастральной рН-метрии.
Задачи исследования
-
Выявить особенности кислотопродуцирующей функции желудка в ответ на дыхание гипоксической газовой смесью и разработать способ дооперационного прогнозирования язвенных осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта в коронарной хирургии.
-
Изучить динамику интрагастрального рН на этапах кардиохирургической операции в условиях искусственного кровообращения и в раннем послеоперационном периоде с определением тактики селективного назначения терапии.
-
Проанализировать взаимосвязь между морфо-функциональным состоянием слизистой оболочки желудка больных ИБС и прогностической способностью метода общей гипоксической пробы с интрагастральной рН-метрией у кардиохирургических больных в периоперационном периоде.
-
Оценить влияние комплексной тактики прогнозирования факторов риска и алгоритма терапии на частоту развития эрозивно-язвенных желудочных кровотечений в коронарной хирургии.
Научная новизна
Впервые применена общая гипоксическая проба в комплексе с внутрижелудочной рН-метрией для оценки риска развития гастральных осложнений в коронарной хирургии и доказана её прогностическая значимость.
Впервые проанализирована кислотопродуцирующая функция желудка у кардиохирургических больных с различной реакцией на общую гипоксическую пробу на этапах периоперационного периода.
Получены новые данные о морфо-функциональных изменениях слизистой оболочки желудка у больных ИБС с различной реакцией на общую гипоксическую пробу на этапах оперативного лечения в коронарной хирургии.
Впервые предложен алгоритм прогнозирования желудочных кровотечений, позволяющий патогенетически обосновать индивидуальную тактику профилактической антисекреторной терапии на основании общей гипоксической пробы, интрагастральной рН-метрии в коронарной хирургии.
Практическая значимость
Разработанная методика общей гипоксической пробы с внутрижелудочной рН-метрией может быть использована для прогнозирования эрозивно-язвенных желудочных осложнений при операциях прямой реваскуляризации миокарда.
Установленный алгоритм прогнозирования гастральных кровотечений, а также их индивидуальной профилактики в коронарной хирургии, позволил перейти на новый эффективный уровень предоперационной подготовки.
Полученные данные о частоте и характере желудочных кровотечений у больных ИБС, нуждающихся в оперативном лечении, явились основой для разработки алгоритма оценки риска развития данных осложнений в периоперационном периоде, на основании которого можно дифференцированно назначать антисекреторную терапию.
Внедрение результатов исследования в практику
Общая гипоксическая проба с внутрижелудочной рН-метрией и алгоритм профилактики желудочных кровотечений внедрены в клиническую практику отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН и могут быть использованы в отделениях анестезиологии и реаниматологии в специализированных медицинских учреждениях.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2 марта 2012); VII Международной научной конференции студентов и молодых ученых в ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсозразвития России (Москва, 21 марта 2012); XIII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 22-25 сентября 2012); XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов России (Москва, 25–28 ноября 2012); Отчетной научной сессии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН «Актуальные проблемы кардиологии» (13-14 марта, Томск, 2012); Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 29-30 марта 2013); ХIV съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 25-28 сентября 2013); XIХ Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов России (Москва, 24-27 ноября 2013).
Личный вклад автора
Диссертация является результатом исследований автора, выполненных в отделении анестезиологии-реанимации ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН. Материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором или при его непосредственном участии. Автор самостоятельно оказывал анестезиологическое пособие при операциях АКШ, выполнял общую гипоксическую пробу и интрагастральную рН-метрию, вел базу данных. Лично автором проведена статистическая обработка полученного материала. Постановка задач и конкретизация направлений исследований осуществлялась научным руководителем работы доктором медицинских наук В.О. Киселевым. Морфологические исследования проводились автором на кафедре морфологии и общей патологии ГБОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета (зав. каф. д-р мед. наук, профессор И.В. Суходоло). ЭГДС и забор гастробиоптатов осуществлялся совместно с врачом-эндоскопистом А.А. Анищуком. УЗИ сосудов чревного ствола и активности перистальтики кишечника осуществлялось совместно с врачом ультразвуковой диагностики к.м.н. В.Х. Ваизовым.
Объем и структура диссертации
. Значение рН в язвообразовании и его роль в периоперационных изменениях слизистой оболочки желудка
Впервые кровотечение из язвы желудка, связанное с операцией на сердце в условиях ИК было описано в 1957 году. Авторы отмечали, что стрессорная реакция явилась основной причиной данного осложнения, подобного стрессу при тяжелых заболеваниях [126].
Спектр нарушений функции ЖКТ в кардиохирургии включает мезентериальную ишемию с развитием колита, динамическую непроходимость кишечника, панкреатит, холецистит, печеночную недостаточность, кровотечения из верхних или нижних отделов ЖКТ [129].
У пациентов, которым выполняются операции реваскуляризации миокарда, наиболее часто встречаются язвенные дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Объясняется это как применением у больных ИБС ульцерогенных препаратов, так и развитием атеросклеротических процессов в сосудах, питающих слизистую оболочку желудка. Вероятность гастрального кровотечения повышается в связи с проведением искусственного кровообращения, так как этот этап может сопровождаться неконтролируемой гипоперфузией СОЖ и значимым смещением рН желудочного содержимого в кислую сторону [76, 97, 165, 166].
В существующей классификации И.С. Осипова и соавт. (1999) язвы ЖКТ подразделяются на острые и стрессовые. В образовании острых, главную роль играет ослабление факторов защиты и трофические нарушения в стенках ЖКТ. Развитие стрессовых язв происходит преимущественно в результате активации факторов агрессии [30]. В патогенезе стрессовых язв основным механизмом язвообразования авторы считают преимущественную активацию «факторов агрессии» [68]. Такое разделение в клинической практике обычно довольно условно, так как у больных ИБС указанные процессы тесно связаны друг с другом. В других исследованиях острые и стрессовые язвы не разделяются. Так, «стрессовым» называют любое язвенное поражение СОЖ, выявляемое в критическом состоянии у пациентов, подвергаемых стрессу любого генеза [173, 211].
В 35% кардиохирургических случаях, как показали результаты российских исследователей, у больных в послеоперационном периоде верифицируется гастропатия с наличием эрозий слизистой оболочки желудка [21].
Вопросы профилактики гастродуоденальных осложнений в сердечно сосудистой хирургии до настоящего времени являются предметом многих исследований [69, 107, 124, 246, 253]. Тsiotos G.G. et al. в 1994 ввели термин «абдоминальные катастрофы» [117]. Диагностика гастродуоденальных кровотечений затруднена на фоне проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), применения седативных и наркотических препаратов. Клинические симптомы зачастую неспецифичны и не формируют классический синдром поражения ЖКТ [1, 13, 164, 174, 183]. Еще более часто желудочные кровотечения развиваются после длительных или ургентных кардиохирургических вмешательств [124, 145, 269]. Силуянов С.В. и соавт. (2009) к факторам риска развития осложнений острых язв относят: снижение физической активности, возраст (старше 68 лет), алкоголизм, язвенный анамнез; сочетанные или декомпенсированные сопутствующие заболевания: цереброваскулярные, сердечно–сосудистые, сахарный диабет; прием антикоагулянтов, глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При сочетании более двух факторов риск развития эрозивно–язвенных поражений ЖКТ увеличивается в два раза. В 75–90% случаев они осложняются кровотечением [87, 163, 269]. К специфическим факторам риска в кардиохирургии относятся: фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 45%, сердечный индекс (СИ) менее 2,0 л/мин, экстренная операция на сердце, комбинированные операции (аортокоронарного шунтирования и протезирование клапанов сердца), длительность ИК, по данным разных авторов, более 60-135 минут, реторакотомия ввиду хирургических осложнений [122, 163, 167, 235, 246, 269].
Факторами риска в отделении реанимации являются: реоперация по поводу кровотечения из операционной раны; длительная искусственная вентиляция легких (более 48 часов); септицемия; артериальная гипотензия и шок более 2 часов; коагулопатии; развитие острой почечной недостаточности (ОПН); уровень креатинина в послеоперационном периоде более 1,7 mg/dL; развитие синдрома полиорганной недостаточности (СПОН); сосудистые катастрофы (инфаркт, инсульт); послеоперационная фибрилляция предсердий; большие дозы вазопрессорных препаратов; внутриаортальная балонная контрапульсация (ВАБК); лечение глюкокортикостероидами. Эти состояния имеют I–II уровни доказательности и являются абсолютными показаниями для проведения профилактики развития стрессовых язв [78, 121, 122, 166, 181, 199, 223, 232, 244, 246, 263, 269].
Способ предоперационного прогнозирования язвенных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у кардиохирургических больных
Эндоскопическое исследование перед операцией не может быть использовано в качестве критерия для прогнозирования желудочного кровотечения, поскольку время возникновения последнего обычно непредсказуемо.
В настоящее время существует несколько классификаций язвенных гастродуоденальных кровотечений, основанных на эндоскопических признаках [84, 158].
Большое значение в ранней диагностике источника желудочного кровотечения имеет экстренное эндоскопическое исследование, которое показано всем пациентам независимо от тяжести состояния [17, 43, 84, 95, 191]. Прогноз рецидива кровотечения основывается на эндоскопических признаках состоявшегося кровотечения: тромбированных сосудов в кратере язвы, наличия рыхлого, плохо фиксированного свежего тромба, на дне язвы, свежих сгустков крови в желудке и ДПК. Наличие обнаженного сосуда в кратере язвы при эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) свидетельствует о высоком риске рецидива кровотечения. Следует отметить, что это относится к кровотечениям на фоне хронической язвенной болезни желудка и ДПК. Ушаева Л.А. и Балалыкин Д.А. (2008) описывают метод хромоэндоскопии с раствором конго красного для определения функционального состояния слизистой оболочки гастродуоденальной системы для прогнозирования течения язвенной болезни, риска рецидива язвы, оценки эффективности проводимой терапии [95, 100]. Экстренная ЭГДС позволяет диагностировать источник кровотечения в 93,4-99% случаев, констатировать продолжающееся кровотечение и его степень, а также предположить угрозу возобновления кровотечения [10].
Высокий риск развития кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у кардиохирургических больных диктует необходимость применения профилактических мер [7, 125, 133, 168, 265]. По доказательствам I уровня абсолютными показаниями для проведения профилактической терапии стрессовых язв являются: длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), гипотензия, обусловленная септическим шоком и коагулопатия [78, 80, 245].
Во многих контролируемых исследованиях доказано преимущество антагонистов H2-рецепторов гистамина над антацидами и сукральфатом [83, 110, 133]. Оптимальным путем введения Н2-блокаторов в критических ситуациях считается парентеральный [83, 104, 159]. Однако эти препараты имеют короткий период полураспада (период времени с рН более 4,0 составляет от 3 до 7 часов). Препараты данной группы даже при внутривенном введении не повышают внутрижелудочный рН до 6,0 [110, 137, 183, 203, 239, 270]. Вместе с этим при применении H2-блокаторов у больных развивается феномен «усталости рецепторов», а увеличение дозы препарата повышает риск развития побочных эффектов. Для Н2-блокаторов характерен феномен «рикошета» в виде резкого усиления кислотопродукции после отмены препарата. Ранитидин и фамотидин могут вызвать психические расстройства, что создает дополнительную опасность для пациентов в тяжелом состоянии. Н2-блокаторы замедляют регенерацию СОЖ и обладают сравнительно низкой клинической эффективностью при профилактике и лечении повреждений СОЖ на фоне длительного применения НПВС [220].
В исследовании Евсеева М.А. и соавт. (2011) было показано, что применение инъекционных форм Н2-блокаторов (квамател) не создает условий для профилактики рецидива кровотечения [35].
Есть исследования об эффективном применении сукралфата и мизопростола [208, 214, 230]. Cукралфат не обладает сильным антацидным действием (тормозит пептическую активность желудочного сока в среднем на 30%), зато способен адсорбировать желчные соли, пепсин и повышать синтез простагландинов и эпителиального фактора роста в СОЖ [146]. Мизопростол, синтетический аналог простагландина Е1, обладает выраженным антисекреторным действием, повышает выработку гликопротеидов желудочной слизи, восстанавливая защитные свойства СОЖ [214, 230].
Pанняя нутритивная терапия все чаще рассматривается как защита слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде [20, 30, 34].
Синтетический аналог соматостатина, «октреотида ацетат», тормозит секрецию соляной кислоты, пепсиногена, гастрина и других энтеральных гормонов (глюкагон, секретин, мотилин), регулируют транспорт воды и электролитов, стимулируют секрецию слизи [52, 189].
Снижение моторики верхних отделов ЖКТ на фоне инфузии перечисленных препаратов позволяет обеспечить их функциональный покой и стабилизацию метаболических процессов, однако появляется высокий риск развития гастростаза [36, 69].
Способ предоперационного прогнозирования эрозивно язвенных гастродуоденальных осложнений у кардиохирургических больных
Интрагастральную рН-метрию проводили с помощью портативного ацидогастрометра «АГМ–03» (НПП "Исток-Система", Россия). Прибор предназначен для исследования базальной и стимулированной кислотности ЖКТ, проведения кислотных и щелочных тестов, подбора доз лекарственных препаратов. Также его применяют для топографической интраэндоскопической рН-метрии [23, 49, 106]. У хирургических больных ацидогастрометр позволяет определять внутрижелудочную кислотность в раннем послеоперационном периоде. Возможно, использовать эндоскопическую пристеночную рН-метрию [9]. РН-зонды различаются по конструкции и применению: а) пероральные, трансназальные, эндоскопические; б) имеющие 1, 2, 3 или 5 измерительных электрода; в) в возрастных исполнениях, утвержденных МЗ РФ - 4 детских и 1 взрослый (многоэлектродные рН-зонды). Все рН-зонды обеспечивают точность измерений 0,2 рН в диапазоне от 1,1 до 9,2 рН [88].
Ацидогастрометр «АГМ–03» имеет зонды-электроды c тремя каналами, которые устанавливались в теле и антральном отделах желудка. Перед установкой зонды стерилизовали и тестировали в стандартных растворах. Интрагастральную рН-метрию осуществляли во время проведения ОГП, на всех этапах операции и в раннем послеоперационном периоде. Результаты рН-метрии во время ОГП и в раннем послеоперационном периоде являлись основанием для назначения антисекреторной терапии. В исходном состоянии и на 40-й минуте ОГП пациентам определяли уровень интрагастального рН в ответ на гипоксический стресс. Высокий риск развития гастродуоденальных осложнений прогнозировали при снижении показателя внутрижелудочного рН после 40 минут дыхания гипоксической смесью ниже 4,0 или более чем в два раза от первоначального значения рН (положительная проба). Данным пациентам назначали антисекреторную терапию за 7-10 дней до операции и продолжали в раннем послеоперационном периоде. При небольшом колебании внутрижелудочного рН (рН выше 4,0 считали безопасным) пробу считали отрицательной и прогнозировали низкий риск развития гастродуоденальных осложнений, антисекреторная терапия им не назначалась.
Методика исследования биопсийного материала Структурные особенности СОЖ оценивали у больных из основной группы на основании морфологического исследования гастробиоптатов антрального и фундального отделов, полученных в ходе предоперационной и послеоперационной гастроскопий.
Гистобактериоскопия проводилась автором на кафедре морфологии и общей патологии ГБОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета (зав. каф. д-р мед. наук, профессор И.В.Суходоло). Для гистобактериоскопии использовали световой микроскоп Carl Zeiss Axioskop 40FL (Германия) с увеличением 150-600. Материалом для исследования послужили 383 гастробиоптата, взятых в динамике у больных до и после операции (по 2 биоптата из антрального и фундального отделов желудка).
При обнаружении на гистологических препаратах Helicobacter pylori выделяли 3 степени колонизации: слабую (+) - до 20 микробных тел в поле зрения; умеренную (++) - до 50 микробных тел в поле зрения и выраженную (+++) - свыше 50 микроорганизмов в поле зрения.
Биоптаты СОЖ фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и заливали в парафин. Приготовление красителей, буферных растворов, постановку соответствующих контролей проводили по прописям, приведенным в соответствующих руководствах [103]. Полученные срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином-эозином и азур-эозином. Для оценки морфологических изменений СОЖ, таких как активность процесса, наличие атрофии, кишечной метаплазии и степени обсемененности НР использовали специальную визуально-аналоговую шкалу [8]. В качестве градации использовались обозначения: 0 – отсутствие признака; 1 – слабая степень выраженности признака; 2 – умеренная; 3 – выраженная. Подсчет клеток воспалительного инфильтрата проводился в 10-15 полях зрения, с перерасчетом на 1 мм2, определялась суммарная плотность клеток воспаления, а также число отдельных клеточных форм на единицу площади. Фотографирование микропрепаратов осуществляли с помощью цифровой фотокамеры “Canon power ShotA630” (Япония).
О собенности перфузионного периода и его роль в повреждении слизистой оболочки гастродуоденальной зоны
Таким образом, вне зависимости от реакции кислотопродукции слизистой оболочки желудка на дыхание гипоксической газовой смесью у 7,1% больных отмечалась гиперацидная реакция уже в начале ИК. Это сопровождалось достоверными изменениями гомеостаза - увеличением уровня лактата в крови на 15-20%, ацидозом и дефицитом буферных оснований, что свидетельствовало о неадекватности тканевой перфузии.
Мониторирование интрагастрального рН во время операции позволило своевременно назначать антисекреторную терапию и корригировать дозу препарата на соответствующих этапах лечения.
В послеоперационных гастробиоптатах подэпителиальные кровоизлияния наблюдались в два раза реже, чем до операции, что свидетельствует о положительном результате наблюдения и верной тактике лечения.
У пациентов группы низкого риска восстановление перистальтики кишечника происходило раньше (6,5±0,7 ч), чем у пациентов группы сравнения (12,4±1,2 ч), аппетит также восстанавливался быстрее. Это имеет особое значение для пациентов, страдающих ИБС, ввиду необходимости приема большого количества лекарственных препаратов.
В данной главе представлен анализ прогностических возможностей ОГП с рН-метрией желудочного сока. Методом ROC-анализа определена значимость различных факторов риска в развитии гастродуоденального кровотечения.
Представлен алгоритм профилактики гастродуоденальных кровотечений у кардиохирургических больных, основанный на общей гипоксической пробе с интрагастральной рН-метрией, клинических и диагностических подходах к обследованию больных c поэтапными профилактическими мероприятиями, имеющими индивидуальную направленность. Результаты исследований опубликованы в работах [4, 57, 63, 71, 96].
Достоверность метода ОГП с рН-метрией оценивали, используя ROC анализ [MedCalc - Version 12.3.0]. С помощью ROC-кривых сравнивали диагностическую значимость результатов ОГП, интрагастральной рН метрии, анамнестических данных, ультразвуковых характеристик сердечно сосудистой системы больных, особенностей операции. По ROC-кривым оценивали чувствительность и специфичность факторов риска, а также отношение шансов. Чувствительность - это способность диагностического метода давать правильный результат, который определяется как доля истинно положительных результатов среди всех проведенных тестов. Специфичность - это способность диагностического метода не давать при отсутствии заболевания ложноположительных результатов, которые определяются как доля истинно отрицательных результатов среди здоровых лиц в группе исследуемых. ROC-кривая или характеристическая кривая — это кривая зависимости чувствительности от вероятности ложноположительных результатов, то есть величины (единица минус специфичность). Чем больше выгнута кривая ROC, тем более точным является прогнозирование результатов теста. Индикатором этого свойства служит площадь под кривой ROC (area under ROC-curve, AUC), которая для теста с нулевой степенью прогнозирования равна 0,5, а для случая с максимальной степенью прогнозирования — 1 при 95% доверительном интервале. Отношение шансов (OR, odds ratio) - статистический показатель, позволяющий сравнить частоту воздействия факторов риска в исследовании. OR является ретроспективным сравнением влияния данного фактора риска на две группы лиц.
Рисунок 14 - Прогностическая способность общей гипоксической пробы с интрагастральной рН-метрией.
Прогностическая способность общей гипоксической пробы с интрагастральной рН-метрией приведена на рисунке 14. Проведенный анализ позволил установить критический уровень внутрижелудочного рН3,8 (рисунок 14). Чувствительность метода ОГП с интрагастральной рН-метрией составила 76,2%, специфичность – 90,5%. Площадь под кривой составила 0,88 (95% ДИ 0,80-0,95).
Анализ ROC-кривых показал значимость таких прогностических критериев гастродуоденального кровотечения, как снижение рН и длительность ИК. РН желудочного сока менее 3,8 в течение первых 30 минут ИК имеет чувствительность – 62%, специфичность – 87% (кривая 2, рис. 15). Площадь под кривой 2 составила 0,80 (95% ДИ 0,70-0,88). Длительность ИК более 110 минут имеет чувствительность - 71%, специфичность - 70% (кривая 3, рис. 15). Площадь под кривой 3 составила 0,75 (95% ДИ 0,65-0,84).
