Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ
Изучение влияния препаратов для анестезии на церебральную гемодинамику вызывает интерес по нескольким причинам. Прежде всего, нарушение ау-торегуляции мозгового кровотока (МК) при их применении может привести к увеличению внутричерепного объема крови и спровоцировать опасное повышение вігутричерепного давления (Маневич А.З. и соавт., 1977; James С. et al.,1980; Michenfilder J.D., 1988). Увеличение мозгового кровотока может быть также связано с увеличением нейрональной активности мозга под влиянием некоторых анестетиков (Crosby G.,1982; Hougaard К., 1974, Sakade Т., 1978). Кроме того, ряд препаратов для анестезии обладает выраженным гипотензивным действием. При возникновении системной гипотензии и редукции мозгового кровотока, не связанной со снижением метаболического запроса, может появиться опасность ишемии мозговой ткани (Barcer J. Et al.,1982; Bellec С. et al., 1991; Pinaud M. et al., 1990).
Установлено, что большинство ингаляционных анестетиков оказывают прямое действие на тонус церебральных сосудов, вызывая дозозависимое увеличение мозгового кровотока. Исключение составляет закись азота, механизм действия которой до конца еще не ясен. Также нет единого мнения и о степени ее влияния на тонус церебральных сосудов (Archer D.P. et al.,1987; Field L.M. et al.,1994; Hansen T.D. et al.,1989). Из-за этого вопрос о целесообразности применения закиси азота в нейроанестезиологии на сегодняшний день остается открытым.
Внутривенные анестетики в основной своей массе обладают противоположным действием на тонус мозговых сосудов. Вызывая снижение метаболизма мозга, эти анестетики оказывают опосредованное вазоконстрикторное действие. Подобные свойства подразумевают предпочтительное использование этих препаратов у пациентов с шпракраниальноЙ патологией. В то же время присущее многим из них выраженное гипотензивное действие несет в себе опасность возникновения гипоперфузии мозга. В этой связи очень важно знать, насколько сохраняется баланс между потреблением и доставкой кислорода, сохраняется ли адекватная регуляция мозгового кровотока при применении тех или. иных
анестетиков.
Современные методы анестезии подразумевают одновременное использование сразу нескольких препаратов, обладающих порой разнонаправленным действием на тонус сосудов и метаболизм мозга. Если по отдельности их эффекты на мозговой кровоток изучены более или менее полно, особенно в экспериментальных условиях, то какова степень их влияния при комплексном воздействии, как меняются перфузия мозга и цереброваскулярная реактивность в процессе многокомпонентной анестезии, не совсем ясно.
Трудность проведения клинических исследований в данном направлении в основном связана с ограниченными возможностями методов оценки мозгового кровообращения. Традиционные методы измерения МК имеют ряд недостатков, таких как громоздкость и высокая стоимость используемого оборудования, необходимость размещения датчика в области операционного поля, прерывистость при измерении показателей МК, риск при использовании радиоактивных материалов и др. В последнее десятилетие в практику нейрохирургии и неврологии внедрен метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ). В отличие от традиционных методик, транскраниальная допплерография является простым в эксплуатации, неинвазивным и сравнительно дешевым методом оценки мозгового кровообращения. Достоинством ТКДГ также является возможность проводить непрерывный мониторинг, регистрировать быстрые гемо-динамические реакции. С целью мониторинга в анестезиологии, в том числе и для оценки изменений МК, обусловленных анестезией, ТКДГ стали применять совсем недавно. В этой связи было важно оценить ее возможности для решения не только научных, но и сугубо практических задач.
Цель исследования: изучить влияние некоторых методов общей анестезии на мозговой кровоток и цереброваскулярную реактивность; оценить возможность применения транскраниальной допплерографии для мониторинга церебральной гемодинамики в ходе общей анестезии.
Задачи :
изучить влияние некоторых методов общей анестезии (на основе рела-ниума, кетамина, закиси азота, дипривана, фентанила) на мозговой кровоток и тонус церебральных сосудов;
оценить состояние цереброваскулярной реактивности при проведении общей анестезии с использованием реланиума, кетамина, закиси азота, дипривана, фентанила в различных сочетаниях;
определить возможности ТКДГ как метода мониторинга МК во время общей анестезии и в раннем послеоперационном периоде.
В работе использована методика допплерографического мониторинга для оценки состояния мозгового кровообращения на различных этапах общей анестезии. Для оценки ауторегуляции мозгового кровотока при этом применен простой в исполнении и безопасный для пациента каротидный компрессионный тест. Показано, что он адекватно отражает состояние регуляции мозгового кровотока по давлению и при сохраненной цереброваскулярной реактивности может использоваться для определения безопасного уровня системного давления при применении препаратов, обладающих гипотензивным действием.
Полученные данные подтвердили, что кетамин вызывает увеличение мозгового кровотока. Вместе с тем в ходе исследования было установлено, что подобный нежелательный его эффект можно значительно уменьшить совместным применением реланиума (0,2 мг/кг) и фентанила (4-5 мкг/кг). Однако, у больных с исходной внутричерепной гипертензией, несмотря на введение этих препаратов, имеется значительный риск дальнейшего повышения вігутричерепного давления (ВЧД) и ухудшешм перфузии мозга.
Произведена оценка цереброваскулярной реактивности на фоне применения различных методов общей анестезии. Выявлено, что в ходе диприван - фен-таншювой анестезии несмотря на значительное снижение линейной скорости мозгового кровотока (ЛСК) и системного артериального давления ауторегуля-
ция мозгового кровотока не нарушается. Напротив, аугорегуляторный ответ при it
такой анестезии улучшается. Показано, что за счет выраженного вазоконстрик-торного действия дипривана гипервентиляция не приводит к дальнейшему увеличению вазодилятаторного резерва.
Результаты исследования также показали, что при одновременном применении закиси азота и фентанила вазодилятаторное действие закиси азота на мозговые сосуды выражено незначительно. При необходимости и этот эффект может быть легко нивелирован гипервентиляцией или применением других анестетиков, обладающих непрямым констрикторным действием на церебральные сосуды.
Результаты исследования показали, что способность кётамина увеличивать мозговой кровоток может быть нивелирована введением реланиума и фентанила. Это существенно расширяет рамки применения кётамина в нейроане-стезиологии. Однако, у больных с выраженной исходной гипертензией использование данного препарата все же может привести к значительному повышению ВЧД и, соответственно, снижению церебрального перфузионного давления. Это обстоятельство не позволяет рекомендовать его к применению у такой категории больных.
Данные, полученные при изучении влияния на мозговое кровообращение общей анестезии с использованием дипривана и фентанила, свидетельствуют о целесообразности применения дипривана для общей анестезии при нейрохирургических вмешательствах и для проведения седатации в раннем послеоперационном и посттравматическом периодах. Своеобразное действие дипривана на мозговой кровоток делает его препаратом выбора при операциях, сопровождающихся потенциальной угрозой развития ишемии мозга.
Полученные результаты также показали, что применение закиси азота с фентанилом не приводит к каким-либо неблагоприятным изменениям параметров мозгового кровообращения. С этой позиции применение подобного сочетания препаратов вполне оправдано, в том числе и при операциях на головном мозге.
Проведенные исследования показали клиническую приемлемость ТКДГ-мониторинга во время общей анестезии, его высокую информативность для оценки состояния мозгового кровообращения. Отработана методика оценки СОг-реактивности и ауторегуляции МК во время общей анестезии.
-
Применение методов общей анестезии на основе неингаляционных анестетиков и закиси азота (реланиум + кетамин + фентанил, диприван + фентанил, реланиум + закись азота + фентанил) у больных с неистощенными резервами мозгового кровообращения не вызывает неблагоприятных изменений мозгового кровотока и цереброваскулярной реактивности.
-
Использование кетамина для вводной анестезии приводит к достоверному увеличению мозгового кровотока. Применение реланиума (0,2 мг/кг) и фентанила (4-5 мкг/кг) значительно снижает этот его эффект. Цереброваскуляр-ная реактивность при таком методе общей анестезии сохраняется. Однако, применение кетамина для вводной анестезии у больных с выраженной внутричерепной патологией нецелесообразно из-за опасности дальнейшего увеличения внутричерепного давления и ухудшения церебральной перфузии.
-
Анестезия на основе дипривана (6-8 мг/кг/ч) и фентанила (3-4 мкг/кг/ч) сопровождается значительным снижением мозгового кровотока, сохранением и даже улучшением ауторегуляторного ответа. СОг-реактивность при данном виде анестезии также не нарушается.
-
Общая анестезия с использованием комбинации закиси азота с фента-нилом оказывает умеренное дилятирующее действие на церебральные сосуды. Мозговой кровоток при этом существенно не изменяется. Ауторегуляция МК и СОг-реактивность на фоне общей анестезии с использованием закиси азота сохраняются.
-
ТКДГ является информативным методом интраоперационного мониторинга, который позволяет проводить непрерывный динамический контроль показателей мозгового кровообращения, интраоперационно оценивать ауторегу-Zs.ioSi
ляцию мозгового кровотока и С02-реактивность, диагностировать повышение ВЧД.
Материалы диссертации доложены на международной конференции по современным методам ультразвуковой диагностики (Москва, 1996), научной конференции «Актуальные проблемы военной нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 1996), а также на научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1997) и международном симпозиуме по транскраниальной допплерографии и интраоперационному мониторингу (Санкт-Петербург, 1997). По теме диссертации опубликовано 1 3 печатных работ. Результаты работы используются в учебной работе со слушателями, проходящими подготовку на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, нейрохирургии Военно-медицинской академии.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
