Введение к работе
Актуальность проблемы
Совершенствование анестезиологической специальности и использование в практической деятельности высоких технологий предъявляют повышенные требования к вопросу безопасности пациента во время проведения анестезиологического пособия.
Это подразумевает под собой внедрение в работу подразделения различных алгоритмов действия и клинических протоколов, регламентирующих работу анестезиолога. Однако развитие и улучшение любого вида деятельности невозможно без постоянной оценки ее эффективности, которая должна проводиться на основе анализа самого процесса или получаемых результатов. Обеспечение безопасности пациента во время проведения анестезиологического пособия в данном аспекте не является исключением. Но по каким критериям можно оценить безопасность?
Для оценки эффективности различных протоколов анестезии, как уже существующих в виде рутинных методик, так и вновь внедряемых, может быть использован внутренний медицинский аудит. Медицинский аудит («Аудит» - проверка, независимая экспертная оценка, от лат. «Audire» -слушать, слышать) — относительно новый метод оценки деятельности какого-либо подразделения, позволяющий путем анализа собранных данных выявлять слабые области, где требуется внедрение усовершенствований. Именно на основании медицинского аудита производится разработка и внесение изменений в различные протоколы и инструкции, регламентирующие принципы клинической деятельности (D.M. Gaba, 2000г.).
В связи с тем, что в настоящий момент частота развития тяжелых осложнений и летальных исходов в анестезиологической практике достаточно низка (L.H.D.J. Booij, 1998г.), использование подобных критериев при проведении внутреннего анестезиологического аудита существенно затруднено, так как объем групп сравнения для получения достоверного результата в этом случае будет приближаться к бесконечности.
Под анестезиологическим осложнением (или нежелательным явлением) подразумевается ущерб, причиняемый пациенту, которого можно было бы избежать при нормальном течении анестезии.
Возникновению любого осложнения, как правило, предшествует какой-либо критический инцидент (КИ), который определяется как
«событие при проведении анестезиологического пособия, которое при отсутствии вмешательства может привести к нежелательным последствиям» (W.B. Runciman, 1993г.). Своевременная регистрация инцидента и принятие мер по его устранению позволяют в большинстве случаев предотвратить развитие нежелательного исхода. Поскольку частота критических инцидентов во время анестезии значительно выше частоты возникновения осложнений, то использование методики регистрации критических инцидентов при проведении внутреннего медицинского аудита в отделении анестезиологии является закономерным.
В общеизвестных классификациях анестезиологических осложнений не существует различий по степени наносимого пациенту ущерба и зачастую на одной чаше весов оказываются нежелательные явления, угрожающие здоровью и даже жизни пациента (например, остановка кровообращения или острая дыхательная недостаточность), и ситуации, приводящие единственно к неудовольствию больного (однократный эпизод тошноты или головная боль). Также в доступной литературе не было найдено классификации факторов, приводящих к развитию анестезиологических осложнений.
Метод критических инцидентов (CIT, Critical Incident Technique) был предложен американским психологом John С. Flanagan (1954г.) для оценки личностных характеристик военнослужащих в 40-х годах XX века. В 80-х годах этот метод был впервые использован J.B. Cooper (1980г.) в анестезиологической практике с целью выявления ошибок Персонала при проведении анестезии. Дальнейшие зарубежные исследования, использующие метод критических инцидентов (D.M. Gaba, 1999г.; L.L. Leape, 1994г.; J.T. Reason, 2000г.; W.B. Runciman, 2002г.), также были акцентированы на изучении роли человеческого фактора в возникновении различных нежелательных явлений.
История изучения критических инцидентов в отечественной анестезиологии ведет свой отсчет с 1997 года, когда в отделении анестезиологии Ожогового центра Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН была начата разработка протоколов проведения общей анестезии у больных с термическими поражениями. Эффективность внедряемых протоколов оценивали при помощи внутреннего анестезиологического аудита на основе регистрации критических инцидентов (В.Л. Виноградов, 2002г.). Однако и в этом исследовании не проводилось изучение объективных условий, влияющих на частоту регистрации критических инцидентов.
Учитывая то, что в литературе практически не встречается анализ влияния различных прогнозируемых факторов на частоту возникновения критических инцидентов и осложнений при проведении анестезиологического пособия, наше исследование и было посвящено изучению данного вопроса
Цель исследования
Целью исследования явилось повышение безопасности пациента за счет улучшения качества анестезиологического пособия при помощи разработки протокола и проведения внутреннего медицинского аудита на основе регистрации критических инцидентов в отделении анестезиологии многопрофильной клиники.
Задачи исследования
Разработать перечень и протокол регистрации критических инцидентов и осложнений, на основании которых будет проведен внутренний анестезиологический аудит.
Выявить зависимость частоты развития критических инцидентов от различных прогнозируемых факторов, таких как вид анестезиологического пособия, тип оперативного вмешательства, длительность и этапы анестезии, исходный соматический статус пациента.
Определить наиболее безопасные методики анестезиологического пособия при проведении однотипных хирургических вмешательств.
Оценить эффективность внедрения внутреннего медицинского аудита в рутинную практику отделения анестезиологии.
Основные положения, выносимые на защиту
Высокий риск возникновения критических инцидентов при, проведении анестезиологического пособия зависит от исходного соматического статуса пациента, длительности, травматичности и экстренности оперативного вмешательства.
Частота возникновения критических инцидентов при однотипных оперативных вмешательствах не зависит от вида и этапов проводимого анестезиологического пособия.
Внедрение методики внутреннего медицинского аудита на основе регистрации критических инцидентов в рутинную работу отделения анестезиологии снижает частоту развития анестезиологических осложнений, повышая тем самым безопасность пациента.
Научная новизна
Впервые в нашей стране был разработан перечень и протокол регистрации критических инцидентов для проведения внутреннего анестезиологического аудита в хирургической клинике широкого профиля.
Впервые был проведен подобный анализ работы отделения анестезиологии многопрофильной клиники, была оценена эффективность всех применяемых в данном отделении методик анестезиологического пособия при различных видах оперативных вмешательств у больных с различным исходным соматическим статусом.
Проведение внутреннего медицинского аудита на основе регистрации критических инцидентов в отделении анестезиологии многопрофильной клиники не имеет аналогов в отечественной медицинской практике.
Практическая значимость исследования
Созданные в результате работы перечень и протокол регистрации критических инцидентов могут быть использованы для проведения внутреннего анестезиологического аудита в различных клиниках.
Внедрение внутреннего аудита на основе регистрации критических инцидентов в рутинную практику отделения позволяет объективно определять эффективность уже существующих и вновь внедряемых протоколов проведения анестезиологического пособия, что, несомненно, способствует стандартизации работы отделения. На основании результатов исследования могут быть внесены изменения в различные протоколы и инструкции, регламентирующие принципы клинической деятельности.
Созданная при этом исследовании база данных в дальнейшем может послужить источником рандомизированных групп для проведения различных ретроспективных исследований, а также явиться прототипом при создании единой электронной наркозной карты для практического применения в работе конкретных отделений анестезиологии.
Внедрение результатов исследования
Основные положения и результаты работы, касающиеся проведения внутреннего анестезиологического аудита и оценки с его помощью безопасности различных видов анестезиологического пособия, успешно внедрены и используются в работе отдела анестезиологии и реанимации ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий».
Апробация работы и публикации
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии ГУ Институт Хирургии им. А.В. Вишневского РАМН 22 декабря 2006 года.
Результаты исследования были доложены и обсуждены на научно-методической конференции Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федеративного округа «Алгоритмы и протоколы -юридические основы работы врача анестезиолога-реаниматолога» (Москва, 2004г.), на VI и VII Сессиях МНОАР (Голицыне, 2005г., 2006г.), на Ш и IV научно-практических конференциях «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 2005г., 2006г.), на научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию ИХВ «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте» (Москва, 2005г.), на II съезде Ассоциации анестезиологов -реаниматологов Центрального Федерального округа «Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода» (Москва, 2005г.), на I международной конференции «Проблемы анестезии в малоинвазивной хирургии» (Москва, 2006г.), на X Съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006г.), на заседании Московского Научного Общества Анестезиологов-Реаниматологов (Москва, 2006г.).
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.
Структура и объем диссертации
Объем диссертационной работы составляет 106 страниц машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 7 рисунками. Список литературы содержит 20 русскоязычных источников и 185 публикаций на иностранных языках.
