Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Факторы, определяющие становление и развитие территориальных центров медицины катастроф 12
1.1. Основные этапы создания и развития территориальных центров медицины катастроф
1.2. Региональные риски возникновения чрезвычайных ситуаций и их влияние на организацию медицинского обеспечения пораженных
1.3. Влияние экономического фактора на финансовое обеспечение деятельности службы медицины катастроф 35
Глава 2. Методика и организация исследования 41
2.1. Предмет и объект исследования, единицы наблюдения 43
2.2. Методика исследования 43
2.3. Подготовка и организация исследования 53
Глава 3. Состояние организационно - штатной структуры территориальных центров медицины катастроф 54
3.1. Анализ особенностей организационно-штатной структуры территориальных центров медицины катастроф 54
3.2. Оценка степени должностной укомплектованности подразделений территориальных центров медицины катастроф 59
3.3. Классификация территориальных центров медицины катастроф по состоянию их организационно-штатной структуры 64
Глава 4. Оценка влияния региональных рисков возникновения чрезвычайных ситуаций на состояние готовности территориальных центров медицины катастроф 74
4.1. Оценка степени региональной опасности возникновения чрезвычайных ситуаций 74
4.2. Влияние региональной опасности возникновения чрезвычайных ситуаций на организационно-штатную структуру территориальных центров медицины катастроф
Глава 5. Ценка влияния экономических возможностей субъектов Российской Федерации на состояние организационно-штатной структуры территориальных центров медицины катастроф 95
5.1. Оценка экономического состояния субъектов Российской Федерации 96
5.2. Оценка возможностей здравоохранения субъектов Российской Федерации 106
5.3. Оценка влияния экономических возможностей субъектов Российской Федерации на организационно-штатную структуру территориальных центров медицины катастроф ПО
Глава 6. Разработка методических подходов к оптимизации организационно-штатной структуры территориальных центров медицины катастроф
6.1. Разработка критериев оптимизации организационной структуры территориальных центров медицины катастроф 116
6.2. Разработка оптимизированных вариантов организационно-штатной структуры территориальных центров медицины катастроф 121
Выводы ипредложения 128
Библиография 132
Приложения 157
- Региональные риски возникновения чрезвычайных ситуаций и их влияние на организацию медицинского обеспечения пораженных
- Оценка степени должностной укомплектованности подразделений территориальных центров медицины катастроф
- Влияние региональной опасности возникновения чрезвычайных ситуаций на организационно-штатную структуру территориальных центров медицины катастроф
- Оценка возможностей здравоохранения субъектов Российской Федерации
Введение к работе
Повышение готовности службы медицины катастроф регионального уровня к ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций является по-прежнему актуальным в связи с продолжающимся ростом количества чрезвычайных ситуаций и утяжелением их медико-санитарных последствий на территории субъектов Российской Федерации, повышением опасности для жизни и здоровья населения от источников природной и техногенной опасности, новых видов опасности для населения, таких как террористическая угроза (С.Ф. Гончаров, 2006, 2007; М.А. Шахраманьян, 2001; В.А. Акимов, 2004; Ю.Л. Воробьев, 2004, 2005; и др.).
Эффективность деятельности СМК регионального уровня зависит от степени готовности и функциональных возможностей территориального центра медицины катастроф, как органа повседневного управления службой медицины катастроф субъекта Российской Федерации, и во многом определяется состоянием его организационно-штатной структуры (Положение о территориальном центре медицины катастроф, 1996).
На этапах создания и развития центров были проведены научные исследования и выполнены методические разработки, связанные с определением основных направлений совершенствования организационной структуры и деятельности сил и средств Всероссийской службы медицины катастроф, в том числе СМК регионального уровня (С.Ф. Гончаров, 1997 - 2000; Г.П. Лобанов 1997-2000, М.И. Гоголев, 1996, 1997; Б.В. Бобий, 2000; И.И. Сахно, 2000-2002; Л.К. Постникова, 2000 и др.).
Специалистами ВЦМК «Защита» были разработаны типовые варианты организационно-штатной структуры ТЦМК, обеспечивающие выполнение основных задач, стоящих перед службой медицины катастроф регионального уровня (Положения о территориальном центре медицины катастроф, 1996, 2001).
Разработанные методики расчета необходимого количества медицинских сил и средств регионального здравоохранения, привлекаемых для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций различного характера, используются в субъектах при планировании медико-санитарного обеспечения
7 населения в возможных чрезвычайных ситуациях (С.Ф. Гончаров, 1999; Б.В. Бобий, 1999; М.И. Гоголев, 1999; В.И. Крюков, 1999; А.В. Лещенко, 1999).
Были определены конкретные задачи для типовых подразделений ТЦМК и профилизация медицинских специалистов, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий различных видов чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера. Результаты проведенных исследований нашли отражение в соответствующих методических рекомендациях (Г.М. Аветисов, Б.В. Бобий и соавт., 2000).
Вместе с тем, до настоящего времени, не проводились исследования готовности территориальных центров медицины катастроф с позиции соответствия их организационно-штатной структуры рекомендациям действующих нормативных документов, возможности ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций с учетом региональных рисков их возникновения, влияния экономического состояния субъектов Российской Федерации.
Появление перед службой медицины катастроф дополнительных задач, связанных с совершенствованием системы медицинского обеспечения населения в условиях перехода с мирного на военное время, повышением готовности к ликвидации последствий локальных вооруженных конфликтов и терактов, дорожно-транспортных происшествий и других задач, требует усиления функциональных возможностей центров, совершенствования их организационно-штатной структуры (Организационно-методические указания по подготовке службы медицины катастроф и выполнению мероприятий гражданской обороны здравоохранения в области защиты жизни и здоровья населения при чрезвычайных ситуациях на 2005 - 2008 годы).
Приоритетное значение функций управления службой медицины катастроф регионального уровня определяет, с одной стороны, необходимость упорядочения организационно-штатной структуры центров, с другой стороны - приведения ее в соответствие возможностям выполнения основных задач в условиях влияния региональных факторов, что требует дифференцированного подхода к оптимизации организационно-штатной структуры центров, как основному способу ее совершенствования.
Поэтому в настоящее время является актуальным определение основных методических подходов к оптимизации организационно-штатной структуры территориального центра медицины катастроф с учетом региональных условий.
Цель исследования: Разработка методических подходов к оптимизации организационно-штатной структуры территориальных центров медицины катастроф.
Задачи исследования:
1. Проанализировать нормативные, правовые и методические документы,
регламентирующие формирование структуры службы медицины катастроф.
2. Определить факторы, влияющие на состояние готовности службы медицины
катастроф регионального уровня к ликвидации медико-санитарных последствий
чрезвычайных ситуаций.
3. Проанализировать соответствие современного состояния организационно-
штатной структуры территориальных центров медицины катастроф типовым
требованиям нормативных документов и разработать критерии оценки.
4. Проанализировать региональные риски возникновения чрезвычайных
ситуаций и соответствие организационно-штатной структуры территориальных
центров медицины катастроф требованиям готовности к ликвидации медико-
санитарных последствий чрезвычайных ситуаций и разработать критерии оценки.
5. Оценить экономические возможности субъектов Российской Федерации и
степень их влияния на состояние организационно-штатной структуры
территориальных центров медицины катастроф и разработать критерии оценки.
6. Подготовить предложения по оптимизации организационно-штатной
структуры территориальных центров медицины катастроф на основании
разработанных критериев.
Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что впервые:
1. Проведен анализ соответствия организационно-штатной структуры
территориальных центров медицины катастроф рекомендациям нормативно-
правовых документов.
2. Проведен анализ готовности территориальных центров медицины катастроф
к ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций с учетом
региональных рисков их возникновения.
9 3. Исследовано влияние экономических возможностей субъектов Российской Федерации на состояние и функциональные возможности территориальных центров медицины катастроф.
Разработаны критерии оценки степени готовности территориальных центров медицины катастроф к ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций с учетом состояния их организационно-штатной структуры, региональных рисков возникновения чрезвычайных ситуаций и экономических возможностей субъектов Российской Федерации.
Обоснованы направления оптимизации организационно-штатной структуры территориальных центров медицины катастроф.
6. Разработаны варианты организационно-штатной структуры
территориального центра медицины катастроф.
Практическая значимость.
Материалы исследования методического характера могут использоваться: органами управления территориальных центров медицины катастроф для проведения мониторинга готовности сил и средств службы медицины катастроф регионального уровня, оценки адекватности состояния структуры центров изменениям региональных условий, при планировании мероприятий по совершенствованию деятельности центров с учетом основных задач и региональных особенностей, планировании медико-санитарного обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях различного характера;
в качестве учебно-методических материалов на циклах повышения квалификации специалистов службы медицины катастроф в системе дополнительного профессионального образования;
органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при проведении мониторинга готовности сил и средств службы медицины катастроф, оценки состояния организационно-штатной структуры территориальных центров медицины катастроф;
разработанные критерии могут быть использованы при проведении научных исследований по проблемам службы медицины катастроф.
10 Основные положения, выносимые на защиту.
1. Современное состояние организационно-штатной структуры
территориальных центров медицины катастроф не соответствует требованиям
директивных и нормативных документов в 90% случаев.
Степень готовности территориальных центров медицины катастроф с учетом состояния их организационно-штатной структуры должна соответствовать характеру региональных рисков возникновения чрезвычайных ситуаций.
Влияние экономических возможностей субъектов Российской Федерации на состояние организационно-штатной структуры территориальных центров медицины катастроф.
Критерии оценки степени готовности территориальных центров медицины катастроф к ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций по состоянию их организационно-штатной структуры с учетом региональных рисков возникновения чрезвычайных ситуаций и экономических возможностей субъектов Российской Федерации.
Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы службы медицины катастроф Уральско-Сибирского региона», 7-8 сентября 2005г., Иркутск; Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 5-летию создания Краевого центра медицины катастроф «Актуальные вопросы медицины катастроф Сибирского федерального округа», 25-27 мая 2006г., Барнаул; на Международных форумах «Информационные технологии и общество» 18-25 сентября 2005г. и 28 сентября-5 октября 2008г., Турция; на международной научно-практической конференции «Медицина катастроф: опыт и перспективы», 30-31 мая 2006г., Архангельск.
Внедрение результатов исследования.
На основании материалов проведенного исследования:
Разработан проект «Положения о территориальном центре медицины катастроф».
Переработаны учредительные документы и организационно-штатное расписание шести территориальных центров медицины катастроф.
Подготовлены предложения в «Организационно-методические указания по подготовке СМК и выполнению мероприятий ГОЗ в области защиты жизни и здоровья населения при ЧС» на 2004, 2005, 2006, 2007-2008, 2009 гг.
Проведена оценка территориальных центров медицины катастроф в рамках проведения конкурса на звание «Лучший территориальный центр медицины катастроф Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» в 2004, 2006 и 2008 гг.
Подготовлены предложения в Государственные доклады о состоянии защиты населения и территорий Российской Федерации от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в 2004 - 2007 гг.
6. Подготовлен раздел учебного пособия «Организационные и
методологические основы медицинского обеспечения населения Московской области
в чрезвычайных ситуациях».
7. Подготовлены отчеты по научно-исследовательским работам и методические
рекомендации в рамках выполнения мероприятий ФЦП «Повышение безопасности
дорожного движения в 2006 - 2012 годах».
Публикации.
По теме диссертационного исследования опубликовано 13 научных работ.
Структура и объем диссертационной работы. Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, выводов и практических рекомендаций, библиографии (192 источника, в том числе 15 зарубежных), 19 приложений. Работа иллюстрирована восемью таблицами, пятью рисунками.
Региональные риски возникновения чрезвычайных ситуаций и их влияние на организацию медицинского обеспечения пораженных
Опасность территории субъекта Российской Федерации определяется наличием и состоянием источников природной и техногенной опасности возникновения чрезвычайных ситуаций, которые при определенных условиях могут причинить вред населению, объектам техносферы и природной среде (12, 13, 14, 23, 33, 34, 35, 73, 74, 75, 76, 94, 155, 169).
Источник опасности может быть охарактеризован как ограниченный в некоторой области пространства процесс, деятельность или состояние определенного объема окружающей человека среды, способные привести к реализации опасности и возникновению в окружающей среде негативных воздействий на людей, объекты техносферы и природную среду, вызвав ЧС определенного масштаба.
Источник постоянно реализующейся опасности считается вредным (для персонала) объектом, неблагоприятным для жизнедеятельности человека районом, источник неожиданно (случайно) реализующейся опасности считается потенциально опасным объектом и районом.
Потенциал региональной опасности — это совокупность всех видов опасности, присущих конкретной территории с высокой степенью вероятности реализации и негативного воздействия на население (12, 13).
Таким образом, чрезвычайная ситуация - это обстановка на определенной территории (акватории) или объекте, сложившаяся в результате аварии, катастрофы, опасного природного явления, стихийного бедствия, эпидемии, эпизоотии, эпифитотии, применения современных средств поражения, которые могут повлечь или повлекли за собой человеческие жертвы, ущерб здоровью людей и (или) окружающей природной среде, значительные материальные потери и нарушение условий жизнедеятельности людей; реализация существующего потенциала региональной опасности (13, 135, 162).
Понятие чрезвычайной ситуации для здравоохранения связано с наличием или возможностью появления значительного числа пораженных (больных), требующих привлечения для их медико-санитарного обеспечения сил и средств здравоохранения, находящихся за пределами объекта (зоны, района) ЧС, а также особой организации работы медицинских учреждений и формирований, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС (23, 135, 162).
Основным объективным фактором влияния на создание и развитие СМК и ТЦМК стали крупные аварии, катастрофы и стихийные бедствия с большим числом пострадавших. По данным Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в среднем по России ежегодно погибают свыше 50 тысяч человек (13, 73, 74, 75).
В последние годы на территории Российской Федерации отмечается появление новых видов опасности для населения, в первую очередь угрозы террористического характера, активизация источников природной и техногенной опасности возникновения чрезвычайных ситуаций, повышение угрозы комплексного проявления многофакторных угроз (11, 14, 23, 33, 34, 35, 90, 107, 158).
Территории субъектов Российской Федерации в силу своего специфического географического положения характеризуются многообразием природных условий, социально-экономического состояния и различной степенью региональной опасности возникновения чрезвычайных ситуаций, неравномерностью размещения источников региональной опасности в сочетании со сложными демографическими показателями (12, 13, 14, 16, 23, 72, 73, 74, 75, 94).
Более половины населения Российской Федерации проживает в условиях возможного воздействия поражающих и вредных факторов различного характера, в том числе возникающих на территории сопредельных государств (156, 177, 178, 183).
В литературных источниках приводятся объективные и субъективные причины повышения уровня региональных рисков возникновения чрезвычайных ситуаций (13, 23, 73,74,75,93).
Так, основными причинами возникновения чрезвычайных ситуаций природного характера являются: увеличение антропогенного воздействия на окружающую природную среду и аномальные изменения некоторых параметров биосферы, атмосферы, гидросферы и литосферы; повышенная урбанизация территорий, размещение объектов хозяйственной деятельности и населенных пунктов в зонах повышенной опасности возникновения чрезвычайных ситуаций природного характера; плохое состояние защитных сооружений; недостаточные объемы сейсмостойкого строительства и др. Объективными причинами, повышающими уровень техногенных региональных рисков, являются: введение в производство новых технологий, опасных для жизни человека и оказывающих ощутимое воздействие на компоненты окружающей среды; структурные изменения в экономике страны и как следствие - остановка ряда производств, нарушение хозяйственных связей и сбой в технологических цепочках; высокий прогрессирующий уровень износа основных производственных фондов: старение промышленного потенциала и недостаточные темпы его обновления (износ оборудования составляет 60-65% в электроэнергетике, 80% -в нефтяной промышленности, 70% - в газовой, более 60% - в угольной промышленности); несовершенство современных средств контроля, наличие морально и физически устаревших систем обнаружения, повышающих приоритет субъективной причины возникновения аварийных ситуаций - человеческого фактора; невыполнение в полном объеме текущих и капитальных ремонтно-восстановительных работ из-за финансовых трудностей; накопление отходов производства, представляющих угрозу окружающей среде; падение технологической и производственной дисциплины, квалификации технического персонала; высокая концентрация населения, проживающего вблизи потенциально опасных объектов экономики и др. Согласно существующей классификации чрезвычайные ситуации природного и техногенного характера по масштабу распространения (последствий) делятся на локальные, муниципальные, межмуниципальные, региональные, межрегиональные и федеральные (123).
При локальных авариях глубина распространения зон загрязнения и поражения не выходит за пределы производственного помещения или территории объекта, при этом в зону поражения попадает только персонал объекта.
Чрезвычайные ситуации муниципального характера характеризуются тем, что граница зоны распространения загрязнения не выходит за пределы территории одного поселения или города федерального значения.
Межмуниципальный характер чрезвычайной ситуации предусматривает охват зоной распространения загрязнения территории двух и более поселений, города федерального значения.
При чрезвычайных ситуациях регионального характера зона распространения загрязнения находится в пределах территории одного субъекта Российской Федерации, межрегионального характера - двух и более субъектов.
Федеральный характер чрезвычайной ситуации характеризуется прежде всего количеством пострадавших, которое составляет свыше 500 человек и размером материального ущерба - 500 млн. рублей.
На основании классификации чрезвычайных ситуаций по механизму возникновения к наиболее опасным, характеризуемым слабой предсказуемостью, относятся землетрясения и большинство техногенных катастроф (взрывы, пожары, аварии на гидротехнических сооружениях) (12, 13, 14, 23, 33).
Риск возникновения комплексных чрезвычайных ситуаций, представляющих опасность для населения, связан с размещением объектов хозяйственной деятельности и населенных пунктов в зонах опасности возникновения чрезвычайных ситуаций природного характера, повышенная урбанизация сейсмоопасных территорий (13, 193).
Оценка степени должностной укомплектованности подразделений территориальных центров медицины катастроф
Количественная оценка состояния организационно-штатной структуры центров проводилась нами с учетом общей должностной укомплектованности типовых подразделений центров, каждого типового подразделения и общей должностной укомплектованности центров, учитывающей должностные единицы нетиповых подразделений, филиалов и штатных формирований (приложение 4). Анализ штатно-должностной численности по отдельным структурным подразделениям центров показал, что в наибольшей степени укомплектованы штатными должностями ОЭиКМП, особенно в центрах Свердловской, Орловской, Курской, Волгоградской областей, и отдел материально-технического обеспечения, особенно в центрах Свердловской области, Чеченской Республики, Приморского и Пермского краев, Воронежской, Волгоградской, и Читинской областей с лидирующими позициями ТЦМК Свердловской области. Анализ штатно-должностной укомплектованности оперативно-диспетчерских отделов показал, что функции оперативно-диспетчерской службы ТЦМК и ОЭиКМП в режимах повседневной деятельности и ЧС выполняет единая оперативно -диспетчерская служба в центрах республик Алтай, Коми, Удмуртской, Татарстан, Свердловской, Читинской, Брянской, Московской, Орловской, Тамбовской, Амурской областей и Хабаровского края. Функциональное разделение оперативно-диспетчерской службы для координации деятельности ТЦМК и СМК регионального уровня в режиме ЧС и отдельно - деятельности ОЭиКМП определено должностной номенклатурой в центрах Курганской, Волгоградской, Мурманской, Иркутской, Вологодской, Тульской, Курской, Смоленской, Псковской областей, республик Карачаево-Черкесской, Дагестан, Чеченской, Карелия, Приморского края, Ханты -Мансийского АО.
Рекомендуемая нормативными документами укомплектованность оперативно-диспетчерских отделов должностями врачей-специалистов наблюдается в центрах Тамбовской, Тверской, Ивановской и Самарской областей.
Встречающиеся отклонения от типовых рекомендаций в штатной укомплектованности оперативно-диспетчерских отделов выражаются, например, в наличии должности «фельдшера (эвакуатора)» в центрах Тамбовской, Амурской, Оренбургской областей, Пермского края; республики Саха (Якутия); должности «водитель автомобиля» (подвижный пункт управления) в ТЦМК Смоленской области.
Анализ должностной укомплектованности ОЭиКМП показал, что должности врачей-специалистов, среднего и младшего медицинского персонала входят в состав отделений в центрах Свердловской, Курганской, Белгородской, Воронежской, Смоленской, Магаданской, Псковской областей, Ханты - Мансийского АО, Приморского, Хабаровского краев, республик Карелия, Коми, Татарстан, Дагестан, Саха (Якутия), Мордовия, Тыва, Чувашской, Чеченской, Карачаево-Черкесской, Алтайского и Красноярского краев, Иркутской, Читинской и Волгоградской областей.
Не входят должности врачей-специалистов в ОЭиКМП центров Владимирской области, Корякского АО (есть ставка «борт-фельдшер» с функцией сопровождения), республик Марий Эл (есть ставка «фельдшер - эвакуатор»), Удмуртской, Алтай, Калмыкия, Усть - Ордынского Бурятского АО, что означает сокращение функциональных возможностей ОЭиКМП до выполнения функций сопровождения и оперативно-диспетчерской службы в центрах Владимирской, Ярославской, Белгородской и Воронежской областей, республик Мордовия, Адыгея и Алтайского края.
Самостоятельные отделы транспортного обеспечения с должностями водителей и обслуживающего персонала имеются в центрах Свердловской и Читинская областей, Республики Татарстан.
Анализ должностной укомплектованности отдела медицинского снабжения показал наличие только должности «провизор» или «фармацевт» в 18 центрах: с одной ставкой в центрах Владимирской, Ивановской, Калужской, Костромской, Курганской, Курской, Липецкой, Московской, Орловской, Нижегородской, Томской областей, г. Москвы и г. Санкт - Петербурга, республик Карелия, Коми, Адыгея, Марий Эл, Тыва; с 0.5 ставки - в центрах Белгородской, Ярославской, Архангельской областей, республик Калмыкия и Алтай.
Анализ штатно-должностной укомплектованности отдела материально-технического обеспечения выявил его полную неукомплектованность в центрах Костромской области, республик Марий Эл и Коми, что выражается в наличии только должности «уборщик служебных помещений»; в ТЦМК Вологодской области -«кладовщик», в ТЦМК Республики Тыва - «уборщица» и «сторож».
Должности водителей и обслуживающего персонала входят в отделы материально-технического и транспортного обеспечения 41 центра: Ханты -Мансийского АО; Ярославской, Курской, Самарской (должность «водитель» входит и в оперативно-диспетчерский отдел), Кировской, Калужской, Тверской, Липецкой, Тульской, Московской, Орловской, Саратовской, Нижегородской, Оренбургской, Тамбовской, Амурской Архангельской, Ульяновской, Кемеровской, Новосибирской, Омской областей, республик Чеченской, Удмуртской, Кабардино-Балкарской, Карачаево-Черкесской, Дагестан, Бурятия, Алтай, Адыгея, Ингушетия, Калмыкия, Приморского, Пермского, Хабаровского, Алтайского, Красноярского, Краснодарского, Ставропольского краев, Ямало-Ненецкого и Усть - Ордынского Бурятского АО. Практически полная неукомплектованность (имеется всего одна должность «водитель») отдела материально-технического снабжения наблюдается в ТЦМК Томской области. В ТЦМК Воронежской области в отделе материально-технического снабжения имеются нетиповые должности - «швея» и «инженер-радиотелефонист». Анализ штатно-должностной укомплектованности лаборатории психофизиологического обеспечения показал наличие должности «психолог» или «психотерапевт» (одна ставка) в ТЦМК 11 субъектов: Калужской, Костромской, Тамбовской, Ярославской, Пензенской областей, г. Санкт - Петербурга, республик Дагестан, Калмыкия, Карачаево-Черкесской, Башкортостан, Приморского края.
В лаборатории психофизиологического обеспечения ТЦМК Свердловской области кроме типовых ставок имеются такие дополнительные как «врач -физиотерапевт» и «медсестра по массажу». Наиболее укомплектованы штатными должностями лаборатории психофизиологического обеспечения в центрах Кемеровской области и Чеченской Республики. По результатам проведенной оценки был определен рейтинг субъектов Российской Федерации по общей штатно-должностной укомплектованности подразделений центров и общей штатно-должностной укомплектованности типовых подразделений центров (приложение 5). В десятку самых многочисленных по общей должностной укомплектованности центров вошли Свердловская, Кемеровская области, Чеченская Республика, Пермский край, г. Москва, Волгоградская и Воронежская области, Алтайский край, Тюменская и Читинская области. Высокий рейтинг центров данных субъектов Российской Федерации связан с наличием в их организационной структуре нетиповых подразделений, штатных филиалов и формирований.
Сравнительный анализ рейтингов субъектов Российской Федерации по штатно-должностной укомплектованности их центров - общей и типовых подразделений показал высокую степень их взаимной укомплектованности в ТЦМК Свердловской области, что объясняется совпадением типовой и нетиповой составляющих в виде филиала типового подразделения - ОЭиКМП, в центрах Чеченской Республики и г. Москва, где приоритет нетиповой составляющей сочетается с типовыми функциональными возможностями центров; в центрах Алтайского края, Читинской, Тюменской областей; Хабаровского и Приморского краев.
Приоритет должностной укомплектованности нетиповых подразделений центров с организационной структурой, превышающей типовые рекомендации, наблюдается в Кемеровской, Воронежской, Оренбургской, Иркутской, Новосибирской, Нижегородской областях, Пермском и Краснодарском краях.
В 32% субъектов Российской Федерации с организационной структурой центров, ограниченно соответствующей рекомендациям нормативных документов, наблюдается взаимный достаточно низкий уровень должностной укомплектованности как типовой, так и нетиповой составляющих.
Наличие только типовых подразделений в организационной структуре центров Волгоградской и Орловской областей не отразилось на их высоком рейтинге должностной укомплектованности и достаточно высоком - в ТЦМК Ставропольского края.
Проведенный анализ количественных и качественных показателей состояния организационно-штатной структуры территориальных центров медицины катастроф показал, что существует прямая зависимость между состоянием организационной структуры центров и ее штатно-должностной укомплектованностью.
Влияние региональной опасности возникновения чрезвычайных ситуаций на организационно-штатную структуру территориальных центров медицины катастроф
В результате сопоставления результатов ранжирования субъектов Российской Федерации по интегральному показателю степени региональной опасности возникновения чрезвычайных ситуаций с показателями соответствия организационно-штатной структуры их центров рекомендациям основных нормативных документов нами были получены результаты, отражающие фактическое влияние фактора региональных рисков на состояние организационной структуры центров, имеющее различные проявления (приложение 14). Высокая степень опасности возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера определяет повышенные требования к формированию организационной структуры ТЦМК, что практически реализовано в 16% субъектов Российской Федерации - г. Москве, Красноярском, Приморском, Хабаровском, Алтайском, Пермском краях, Воронежской, Свердловской, Кемеровской, Нижегородской, Новосибирской, Тюменской областях, Республике Татарстан с организационной структурой центров, превышающей рекомендации основных нормативных документов (28, 131).
В Оренбургской и Читинской областях с уровнем опасности ниже среднего при формировании структуры центров был заложен дополнительный функциональный потенциал, который обеспечивают штатные филиалы ТЦМК (в Оренбургской области) и БСМП, профиль которых учитывает приоритетные виды опасности на территориях данных субъектов.
Функциональные возможности центров Томской, Саратовской областей, Республики Башкортостан, Ставропольского края с организационной структурой, ориентированной только на минимально типовые рекомендации, можно считать ограниченными из-за отсутствия возможностей проведения собственной медицинской деятельности и не соответствующими достаточно высокому и среднему уровням потенциальной опасности в этих субъектах, в том числе существующему приоритету отдельных видов природной и техногенной опасности. Наличие приоритета химической опасности при общем ее уровне ниже среднего также не учтено в организационной структуре центров Липецкой области и Ямало-Ненецкого АО.
Состояние организационной структуры центров Ленинградской, Ростовской, Челябинской областей с высокой степенью несоответствия даже минимальным типовым рекомендациям не учитывает высокий уровень опасности их территории. Снижение степени потенциальной опасности также не должно приводить к сокращению функциональных возможностей ТЦМК, что фактически имеет место в Республике Хакасия и Костромской области или полной их потере в ТЦМК Еврейской автономной области.
В 62% субъектов Российской Федерации наблюдается значительная организационная вариабельность центров, связанная с отклонениями от типовых рекомендаций в сторону сокращения собственных функциональных возможностей центров, на фоне различной степени региональной опасности. При этом степень организационных отклонений увеличивается по мере снижения степени потенциальной опасности. Так, при достаточно высокой степени потенциальной опасности ограниченно соответствует минимальным организационным рекомендациям структура ТЦМК Республики Северная Осетия - Алания, при среднем уровне опасности - структура центров Кабардино-Балкарской Республики и Астраханской области, при уровне опасности ниже среднего — Амурской, Ивановской областей, республик Алтай, Ингушетия, Марий Эл, Бурятия и Усть -Ордынского Бурятского АО.
Организационная структура некоторых центров определяет приоритетность их деятельности в условиях высокой степени региональной опасности. Так, минимизированная организационная структура ТЦМК г. Санкт Петербурга с наибольшей степенью опасности для населения (первое место в рейтинге региональной опасности) характеризуется отсутствием в штате функционально активных подразделений - отделения экстренной и планово консультативной медицинской помощи и каких-либо формирований, что связано с отсутствием у него аккредитации как самостоятельного учреждения здравоохранения со статусом юридического лица, выбором приоритетного направления деятельности с высоким уровнем объединения со службой скорой медицинской помощи. Такая организационная структура, с одной стороны, определяет ограниченные собственные функциональные возможности ТЦМК, но с другой стороны, обеспечивает выполнение основных задач с учетом приоритетности химической опасности и специфики деятельности центра в условиях большого города.
В качестве основного критерия оценки соответствия различных вариантов минимизированной организационно-штатной структуры центров степени региональной опасности нами рассматривалась наличие в структуре центров ОЭКМП и штатных формирований, обеспечивающих возможность проведения собственной медицинской деятельности при ликвидации последствий различных видов чрезвычайных ситуаций с учетом того, что различная степень опасности включает более или менее выраженный приоритет отдельных ее видов. Поэтому организационную структуру центров Курской, Московской, Тамбовской, Ульяновской, Самарской, Сахалинской, Астраханской, Амурской областей, республик Адыгея, Кабардино-Балкарской, Ингушетия, Северная Осетия - Алания, Алтай, Краснодарского края, Усть-Ордынского Бурятского АО можно считать соответствующей степени опасности территории этих субъектов; организационную структуру центров Тульской, Ярославской, Владимирской, Магаданской, Камчатской, Белгородской, Новгородской областей, республик Карелия, Удмуртской, Тыва, Корякского АО - ограниченно соответствующей степени опасности данных территорий. Отсутствие в структуре центров Омской, Калужской, Пензенской, Кировской, Тверской, Ивановской, Архангельской областей, республик Марий Эл и Бурятия функционально активных подразделений и формирований не соответствует степени опасности этих субъектов.
Региональная специфика опасности и специфика ликвидации медико-санитарных последствий различных видов чрезвычайных ситуаций определяют дополнительные требования к структуре формирований ТЦМК, которые входят в состав центров 52% субъектов Российской Федерации (Приложение 15).
Основными формированиями, входящими в структуру большинства центров являются бригады специализированной медицинской помощи различного профиля и бригады скорой медицинской помощи, которые задействованы при ликвидации медико-санитарных последствий различных видов чрезвычайных ситуаций. В состав БСМП центров в субъектах с приоритетом химической, радиационной опасности и взрывопожароопасности территории как правило входят токсико-терапевтические, токсикологические и ожоговые бригады. В 17 центрах созданы штатные формирования с функциями БЭР.
Оценка возможностей здравоохранения субъектов Российской Федерации
Оценка возможностей регионального здравоохранения была проведена нами по критерию его ресурсного обеспечения с использованием абсолютных количественных среднегодовых показателей за период 1995-2002 годы (приложение 17): - численность врачей на 10 тыс. человек населения и численность среднего медицинского персонала на 10 тыс. человек населения, характеризующие приоритетную (кадровую) составляющую ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения; - число больничных коек на 10 тыс. человек населения, характеризующее материальную составляющую ресурсного обеспечения стационаров и их мощность; - денежные расходы на 1 койку, определяющие финансовую составляющую ресурсного обеспечения стационаров; - мощность (посещений в смену) врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) на 10 тыс. человек населения, определяющий степень востребованности и фактические возможности АПУ по оказанию медицинской помощи населению.
По показателям обеспеченности учреждений здравоохранения медицинским персоналом лидируют г. Москва, г. Санкт-Петербург, Ивановская и Астраханская области, в том числе, по обеспеченности врачебными кадрами лучшие показатели имеют г. Москва и г. Санкт-Петербург, Астраханская область и Республика Северная Осетия (Алания), достаточно высокие показатели обеспеченности врачебными кадрами лечебно-профилактических учреждений наблюдаются в Смоленской, Омской, Томской областях, Удмуртской Республике и Хабаровском крае и самый низкий уровень обеспеченности учреждений здравоохранения врачебными кадрами (30% от наибольшего значения) наблюдается в Республике Ингушетия и Курганской области. Средний уровень значений рассматриваемого показателя характеризует 82% субъектов.
Численность среднего медицинского персонала превышает численность врачебных кадров в 94% субъектов: в четыре раза - в Курганской, Тульской, Вологодской, Ульяновской областях; республиках Алтай и Тыва; в три раза - в 53% субъектов Российской Федерации; в два раза- в 35% субъектов.
Обратная тенденция - превышение значений показателя удельного веса врачебного персонала наблюдается в г. Москве, г. Санкт-Петербурге, в меньшей степени - в Республике Северная Осетия (Алания), Томской области и Приморском крае.
Сравнительный анализ выбранных показателей выявил наличие различных тенденций, характеризующих возможности стационаров и АПУ по оказанию медицинских услуг населению, при которых: - уровень возможностей стационаров превышает уровень возможностей АПУ -в 10 % субъектов - республиках Тыва, Башкортостан, Оренбургской, Камчатской, Магаданской, Сахалинской областях, Пермском крае, Еврейской автономной области; - уровень возможностей АПУ превышает уровень возможностей стационаров -в г. Москве, лидирующей по значению данного показателя среди субъектов Российской Федерации, и г. Санкт-Петербурге; - наблюдается одинаковый уровень возможностей обеих форм оказания медицинской помощи населению в 14% субъектов - Московской, Тюменской, Вологодской, Мурманской, Самарской, Томской областях, республиках Коми, Татарстан, Бурятия, Красноярском и Хабаровском краях. Высокий уровень содержания коечного фонда наблюдается в г. Москве, Тюменской и Магаданской областях и Республике Саха (Якутия), лидирующей по значению данного показателя. В 71% субъектов обеспеченность стационаров коечным фондом находится на высоком уровне при недостаточном его финансировании, что в наибольшей степени выражено в Республике Марий Эл. По результатам сравнительного анализа рассмотренных показателей нами были определены индексы возможностей здравоохранения субъектов Российской Федерации (приложение 17). Лучшие показатели ресурсного обеспечения регионального здравоохранения наблюдаются в г. Москве, Республике Саха (Якутия), Магаданской, Тюменской, Камчатской областях, Республике Тыва и г. Санкт - Петербурге. Самый низкий уровень возможностей здравоохранения имеет Республика Ингушетия из-за недостаточной обеспеченности стационаров и укомплектованности медицинским персоналом.
В 17% субъектов Российской Федерации средний уровень экономических возможностей определяется дальнейшим снижением уровня экономической активности и, как следствие - снижением значений показателей бюджетных доходов и исполнения бюджета ФОМС - в Магаданской, Камчатской, Сахалинской областях, Хабаровском крае, доходов регионального бюджета - в Мурманской области. При этом уровень экономического состояния не оказывает существенного влияния на возможности здравоохранения регионов данной группы, характеризуемые лишь небольшим снижением значений показателей ресурсного обеспечения здравоохранения.
В 73% субъектов Российской Федерации уровень экономических возможностей ниже среднего связан с более низким (по сравнению с предьщущими группами) уровнем их экономической активности, что повлияло на дальнейшее снижение значений показателей бюджетных возможностей данных регионов и негативно отразилось на ресурсном обеспечении регионального здравоохранения в виде снижения мощности стационаров (возможностей финансирования имеющегося коечного фонда). Уровень экономических возможностей субъектов рассматриваемой группы в большей степени определяется приоритетным влиянием отдельных показателей возможностей регионального здравоохранения - мощности стационаров и обеспеченности средним медицинским персоналом, что наиболее выражено в Кировской области.
Низкий уровень экономических возможностей, наблюдаемый в республиках Дагестан и Ингушетия, характеризуется еще более низкими значениями показателей экономической активности, оказьшаюпщх влияние на снижение мощности АПУ и недостаточное финансирование коечного фонда.
