Введение к работе
Актуальность исследования.
Вопросы профилактики инфекционных заболеваний в Российской Федерации являются составной частью государственной полиіики, Федеральный закон «О са-нитарно- эпидемиологическом благополучии населения» содержит положение об обеспечении безопасности среды обитания для здоровья человека
Первое место среди факторов биологической опасности занимают инфекции, при рассмотрении которых понятие «опасности» подразумевает потенциальную возможность причинения ими вреда или ущерба здоровью человека
По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), инфекционные заболевания являются второй ведущей причиной смертности и первой причиной преждевременной смертности в мире (Онищенко, 2003)
Туберкулез, который в течение нескольких десятилетий относился к числу контролируемых инфекций, в настоящее время становится угрозой в глобальном масштабе более трети населения планеты инфицировано микобак-териями туберкулеза (МБТ), ежегодно туберкулезом заболевают 9 миллионов человек и более 1,5 миллионов человек умирают от инфекции (ВОЗ, 2005)
В 1993 г ВОЗ объявила туберкулез проблемой мирового значения, требующей принятия безотлагательных решений для предотвращения дальнейшего распространения инфекции (ВОЗ, 1994)
В Российской Федерации с начала 90-х годов 20 столетия сохраняется напряженная эпидемическая ситуация по туберкулезу (М И Перельман, 2005) Несмотря на то, что в 2001-2005 гг отмечалась некоторая стабилизация заболеваемости туберкулезом, сохраняется роста смертности от инфекции
Только в 2005 г в России были зарегистрированы 1119 226 больных с впервые выявленным туберкулезом (83,8 случаев на 100 000 населения) В течение года умерли от туберкулеза 32 000 больных (22,1 случай на 100 000 населения), что сопоставимо с числом погибших в дорожно-транспортных происшествиях за этот же период
По оценкам ВОЗ, Российская Федерация относится к странам с высокой распространенностью туберкулеза, вызванного лекарственно устойчивыми штаммами возбудителя заболевания, в том числе туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью - наиболее трудноизлечимой формы заболевания
В 1999 г экспертами по инфекционным заболеваниям лекарственно устойчивые микобактерии туберкулеза были включены в число 40 биологических агентов, представляющих наибольшую опасность для человека (L D Rotz, 2002) По степени значимости угрозы для населения в силу высокой трансмиссивное и способности к воспроизводству лекарственно устойчивые микобактерии туберкулеза отнесены к категории «С» (М А Пальцев, 2002 )
Сегодня туберкулез, вызванный лекарственно устойчивыми штаммами МБТ, представляет основную угрозу программам снижения распространения туберкулезной инфекции, поскольку уменьшает шансы каждого пациента быть излеченным стандартными курсами химиотерапии
Индивидуальные схемы лечения туберкулеза с множественной лекарственной
устойчивостью, требующие значительных финансовых, организационных и технических затрат, во многих территориях используются крайне ограничено, что приводит к росту смертности от туберкулезной инфекции
В Архангельской области в течение последних 15 лег динамические изменения основных показателей эпидемической обстановки по туберкулезу - заболеваемости и смертности - соответствуют общероссийским тенденциям, оставаясь ниже, чем в среднем по России
Анализ заболеваемости туберкулезом в 2001-2005 гг показал, что уменьшение территориального показателя с 85,1 случаев на 100 000 населения до 65,8 на 100 000 было обусловлено снижением количества впервые выявленных больных туберкулезом в пенитенциарной системе
В гражданском секторе Архангельской области, начиная с 1991 г, регистрировался ежегодный рост заболеваемости туберкулезом, которая увеличилась с 20,7 случаев на 100 000 населения в 1991 г до 57,9 в 2004 г, и только в 2005 г, впервые за последние 16 лет, было отмечено уменьшение заболеваемости до 50,8 случаев на ЮООООнаселения
Показатель смертности от туберкулеза в целом на территории Архангельской области увеличился с 1991 г по 2005 г с 3,4 до 19,8 случаев на 100 000 населения
Общепринятый в Российской Федерации показатель «резервуара туберкулезной инфекции» - количество больных туберкулезом с бактериовыделением, или «бацил-лярность на конец года», увеличился с 59,3 на 100 000 населения в 2001 году до 70,1 в 2005 г (в абсолютных цифрах - с 856 до 915)
Среди данной группы больных, являющихся источником распространения туберкулезной инфекции, отмечается увеличение пациентов, выделяющих лекарственно устойчивые МБТ, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ - туберкулез)
За период с 2001 по 2005 гг распрост раненность МЛУ — туберкулеза на территории области увеличилась с 15,9 случаев на 100 000 населения до 39,3 на 100 000, что свидетельствует о реальной угрозе распространения чрезвычайно опасных штаммов туберкулезной инфекции
Основой современной организации противоэпидемической работы в сложившейся ситуации является система эпидемиологического надзора - динамического и комплексного слежения за эпидемическим процессом распространенности заболевания в целях рационализации и повышения эффективности противоэпидемических мероприятий (М Н Киршин, 2005)
Система мониторинга, позволяющая получить четкое представление о распространении туберкулеза и эффективности проводимых противотуберкулезных мероприятий, является основой для планирования действий системы здравоохранения, направленных на улучшение эпидемиологической ситуации
Целью исследования являлось определение особенностей распространения случаев заболевания туберкулезом, лекарственной устойчивости МБТ, смертности от инфекции и эффективности химиотерапии туберкулеза на территории Архангельской области для организации первоочередных мероприятий системы здравоохра-
нения, направленных на предупреждение возникновения эпидемии лекарственно устойчивого туберкулеза
Задачи исследования:
-
Изучение распространения и динамических изменений новых и повторных случаев заболевания туберкулезом, лекарственной устойчивости МБТ и оценка эффективности химиотерапии в Архангельской области на основе модифицированной системы мониторинга
-
Выявление основных факторов, снижающих результативность химиотерапии больных с новыми и повторными случаями заболевания туберкулезом легких и не позволяющих сократить резервуар туберкулезной инфекции
-
Анализ смертности от туберкулеза на территории Архангельской области и оп-редеіение причин высокого уровня летальности от инфекции
-
Обоснование организации первоочередных мероприятий системы здравоохранения для предупреждения возникновения эпидемии лекарственно устойчивого туберкулеза
Научная новизна.
Впервые на территории Архангельской области внедрена модифицированная система мониторинга эпидемиологической ситуации по туберкулезу и распространенности лекарственной устойчивости возбудителя заболевания на основе персонифицированного учета больных туберкулезом
Когортный анализ результатов химиотерапии больных с новыми и повторными случаями заболевания туберкулеза легких и оценка их динамических изменений выявили основные факторы, оказывающие негативное влияние на эффективность лечения, и не позволяющие сократить резервуар туберкулезной инфекции
Определены причины сохраняющегося высокого уровня смертности от туберкулеза на территории области
На основании результатов исследования научно обоснована необходимость организации наиболее значимых мероприятий в целях предотвращения эпидемии лекарственно устойчивого туберкулеза проведение лечения всем больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, внедрение ускоренных методов лабораторной диагностики туберкулеза, определения лекарственной устойчивости возбудителя заболевания, комплекса мер по профилактике прерывания больными курса химиотерапии
Научно-практическая значимость работы
Внедрение модифицированной системы мониторинга позволило осуществить контроль распространения и динамические изменения новых и повторных случаев заболевания туберкулезом, оценить масштаб распространения лекарственной устойчивости МБТ на территории области
Данные мониторинга лекарственной устойчивости возбудителя заболевания показали, что в период с 2001 по 2005 гг отмечалась выраженная тенденция к росту
первичной лекарственной устойчивости, в том числе МЛУ, сохраняется высокий уровень приобретенной МЛУ МБТ, что свидетельствует о реальной угрозе возникновения эпидемии наиболее трудноизлечимой формы заболевания
Анализ результатов химиотерапии больных туберкулезом выявил, чго наиболее значимыми факторами, которые снижают уровень успешного лечения и не позволяют устранить источник туберкулезной инфекции, являются МЛУ МБТ, любая устойчивость МБТ к рифампицину, низкий социальный статус пациента и злоупотребление больного алкоголем
Исследование показало, что стандартная схема химиотерапии при устойчивости МБТ к изониазиду или к рифампицину в возможной комбинации с устойчивостью к другим противотуберкулезным препаратам увеличивается риск амплификации лекарственной резистентности, который приводит к безуспешному лечению
Было установлено, что невозможность организации лечения больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью МБТ из-за отсутствия противотуберкулезных препаратов второго ряда, несвоевременное обращение больных за медицинской помощью являются основными причинами, способствующими сохранению высокого уровня летального исхода от инфекции в Архангельской области
Результаты исследования широко используются в организации противотуберку-лезнойработыв Архангельскойобласти(акты внедрения от 14 02 2001 иот27 08 2003) и Республике Карелия (акт внедрения от 27 03 2007) Модифицированная система мониторинга позволила осуществлять контроль распространенности случаев заболевания туберкулезом, лекарственной устойчивости МБТ, проводить когортный анализ результатов лечения, наблюдения больных, анализ причин смертности от туберкулеза на областном уровне и в каждом муниципальном образовании, выявлять проблемы в организации противотуберкулезных мероприятий в конкретной территории
В бактериологическом подразделении клинико-диагностической лаборатории Областного клинического противотуберкулезного диспансера организовано ускоренное определение лекаре гвенной устойчивости МБТ колориметрическим методом на автоматизированной системе ВасТ ALERT
Организовано лечение части больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью МБТ с использованием доказавших эффективность схем химиотерапии
Функционирует централизованная система контроля организации лечения и эффективности химиотерапии всех больных туберкулезом, вызванным МБТ, имеющими устойчивость к изониазиду или к рифампицину, в возможной комбинации с резистентностью к другим противотуберкулезным препаратам, и множественную лекарственную устойчивое! ь
Разработан и внедрен в практику комплекс мероприятий, направленных на предупреждение отказов пациентов от химиотерапии психолої ическая, наркологическая и социальная поддержка больных осуществляется на всех этапах лечения
Основные положения, выносимые на защиту
1 Модифицированная система мониторинга является основой для оценки эпи-
демиологической ситуации по туберкулезу, эффективности противотуберкулезных мероприятий, выявления проблем, препятствующих сокращению резервуара туберкулезной инфекции
-
В Архангельской области зарегистрирована выраженная тенденция к росту распространенности лекарственно устойчивых форм заболевания, в том числе туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, что создает реальную угрозу возникновения эпидемии наиболее опасной формы заболевания
-
Основными причинами высокой смертности от туберкулеза являются несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью и невозможность проведения адекватной химиотерапии больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью
-
Стандартные курсы химиотерапии эффективны для излечения новых случаев заболевания туберкулезом легких, вызванных МБТ с сохраненной лекарственной чувствительностью, с устойчивостью МБТ к стрептомицину, в том числе в комбинации с устойчивостью к другим противотуберкулезным препаратам, за исключением устойчивости к изониазиду и рифампцину Риск амплификации лекарственной резистентности возбудителя заболевания и неэффективного результата стандартного курса химиотерапии значительно выше у больных туберкулезом, вызванным МБТ, имеющими устойчивость к изониазиду или к рифампицину
-
Первоочередными мероприятиями системы здравоохранения, направленными на предупреждение возникновения эпидемии лекарственно устойчивого туберкулеза на территории Архангельской области являются следующие организация лечения всех больных лекарственно устойчивым туберкулезом, использование ускоренных лабораторных методов определения лекарственной чувствительности МБТ для назначения адекватной схемы химиотерапии, реализация мер комплексной поддержки больных туберкулезом в период лечения с целью уменьшения случаев прерывания курса химиотерапии
Апробация работы.
Материалы диссертации изложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Регистрация случаев заболевания туберкулезом по системе DOTS и составление отчетных форм», 2001 г, г Архангельск, на Международной научно-практической конференции «Борьба с инфекционными заболеваниями в странах Баренц- региона», 2001 г, г Архангельск, на научно-практической конференции «Новые технологии во фтизиатрии», 2002 г, г Томск, на II Европейском Конгрессе Международного Союза борьбы с туберкулезом и другими заболеваниями легких, 2002 г, г Бухарест, на научно-практической конференции «Туберкулез среди заключенных», 2002 г, г Санкт-Петербург, на Международной научно-практической конференции «Борьба с инфекционными заболеваниями Здоровье на Северо-западе России», 2003 г, г Петрозаводск, на Международной научно-практической конференции «Реализация программы по борьбе с туберкулезом в России с учетом международного опыта», 2004 г, г Новосибирск, на 33 Ломоносовских чтениях «Медико-экологические проблемы Российского Севера», 2004 г, г Архангельск, на
35 Ломоносовских чтениях «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере», 2006 г, г Архангельск
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 публикация в лицензируемом журнале, рекомендуемом Министерством образования и науки РФ
Структура и объем диссертации.
