Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретико-методологические основы психосоматической патологии и ее особенности у ликвида торов последствий аварии на чернобыльской АЭС 17
1.1. История изучения проблемы психосоматической патологии и развития психосоматической медицины 17
1.2. Медико-психологические аспекты изучения психосоматической патологии в отечественной науке и роль психологических особенностей в их развитии 30
1.3. Феномен «внутренней картины болезни» в психосоматической
медицине и психологии и особенности его проявления у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС 46
1.4. Современные направления психологической коррекции психосоматической патологии 58
1.5. Анализ современных подходов к коррекции психосоматических заболеваний и необходимость системного подхода 66
1.6. Изменения психического и соматического статуса лиц, подвергшихся радиационному воздействию 75
1.7. Ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС и особенности их психопатологических нарушений 88
Резюме по главе 102
Глава 2. Методология, общая характеристика, объем и методы исследования 107
2.1. Теоретико-методологические основы исследования, феноменология и концепция образа болезни 107
2.2. Материал и методы исследования 127
2.2.1. Общая характеристика обследованного контингента 127
2.2.2. Психологические методики исследования 132
2.3. Статистическая обработка данных 148
2.4. Резюме по главе 150
Глава 3. Психологический статус личности участни ков ликвидации последствий аварии на чаэс с психо соматической патологией 154
3.1. Особенности психологического статуса личности у ЛПА на ЧАЭС с психосоматической патологией 154
3.2. Психологический статус личности ЛПА на ЧАЭС с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки 168
3.3. Психологический статус личности ЛПА на ЧАЭС с гипертонической болезнью 1-2 степени 176
3.4. Психологический статус личности ЛПА на ЧАЭС с ишемической болезнью сердца 181
3.5. Резюме по главе 186
Глава 4. Особенности образа болезни у ликвидаторов последствий аварии на чаэс с психосоматической патологией 192
4.1. Модель образа болезни у пациентов с психосоматической патологией 192
4.2. Особенности образа болезни у ЛПА на ЧАЭС - сотрудников органов внутренних дел с психосоматической патологией 198
4.3. Образ болезни у ЛПА на ЧАЭС с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки 209
4.4. Образ болезни у пациентов с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки 214
4.5. Образ болезни у ЛПА на ЧАЭС с гипертонической болезнью 1-2 степени 217
4.6 Образ болезни у пациентов с гипертонической болезнью 1-2 степени.. 224
4.7. Образ болезни у ЛПА на ЧАЭС с ишемической болезнью сердца 228
4.8. Образ болезни у пациентов с ишемической болезнью сердца 233
4.9. Нарушения сексуального здоровья у ЛПА на ЧАЭС в системе психосоматической патологии 237
4.10. Индивидуально-психологические особенности личности ЛПА на ЧАЭС с психосоматической патологией и нарушениями сексуального здоровья 242
4.11. Многомерный анализ данных и обоснование психодиагностической модели прогнозирования эффективности формирования образа болезни, лечения и реабилитации ЛПА на ЧАЭС с психосоматической патологией 251
4.12. Резюме по главе 255
Глава 5. Психологическая коррекция образа болезни у участников ликвидации последствий аварии на чаэс с психосоматической патологией 261
5.1. Концептуальные основы и структурно-динамическая модель психологической коррекции образа болезни у ЛПА на ЧАЭС с психосоматической патологией 261
5.2. Оценка эффективности различных методов коррекции психологического состояния у ЛПА на ЧАЭС и лиц с психосоматической патологией 269
5.3. Резюме по главе 293
Заключение 298
Выводы 315
Практические рекомендации 321
Список использованной литературы 323
Приложение 366
- Медико-психологические аспекты изучения психосоматической патологии в отечественной науке и роль психологических особенностей в их развитии
- Общая характеристика обследованного контингента
- Психологический статус личности ЛПА на ЧАЭС с гипертонической болезнью 1-2 степени
- Особенности образа болезни у ЛПА на ЧАЭС - сотрудников органов внутренних дел с психосоматической патологией
Введение к работе
Актуальность темы. Крупномасштабная радиационная авария на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) выдвинула проблему медико-психологического изучения ее последствий и определила высокую актуальность исследований медико-психологического направления [6, 78, 115, 132-135, 196]. Среди них можно выделить три основных группы [235-237]. Первая включает работы, посвященные пограничным нервно-психическим расстройствам у ликвидаторов последствий аварии (ЛПА) на ЧАЭС и населения, проживающего на радиоактивно загрязненных территориях. Вторая охватывает проблемы развития психосоматических нарушений и заболеваний. Третья включает проблемы поиска наиболее эффективных способов психологической, психотерапевтической коррекции и реабилитации пострадавших.
Техногенные радиационные катастрофы воздействуют не только биологической составляющей, но и изменением социально-психологического климата, который формируется недоверием к официально распространяемой информации, необходимостью проведения разного рода защитных мероприятий - от ограничения потребления продуктов питания и изменения жизненного стереотипа, до переселения людей и принятия специальных законодательных актов, определяющих условия жизни населения пострадавших районов [319,320, 386, 393].
Поскольку основной повреждающий фактор сенсорно не воспринимается и не контролируется человеком, важную роль в формировании последствий радиационных катастроф начинает играть информация, поступающая как по каналам СМИ, так и из неофициальных источников [393].
Оценка соотношения патогенной роли радиационной и «информационной» составляющих в возникновении и течении психических и психосоматических расстройств у населения, проживающего на зараженных территориях, является далеко не однозначной в связи с известными трудностями учета вероятного влияния иных факторов на экологическую обстановку в пострадав ших регионах. Более объективными в этом плане представляются результаты исследований, посвященных изучению участников ЛПА на ЧАЭС — лиц, наиболее пострадавших в результате катастрофы.
Дозы радиационного воздействия, которому они подверглись, принято называть «малыми», однако их патогенное влияние на организм человека не без оснований привлекало и продолжает привлекать внимание исследователей [6, 78, 115, 132-135, 169, 191-193, 196, 390-397]. В соответствии с полученными ими данными, у 75% УЛПА те или иные заболевания выявлены впервые после работ, связанных с аварией на ЧАЭС. При этом частота возникновения различных психических нарушений у «ликвидаторов» была вдвое больше, чем у других контингентов пострадавших.
По данным многих исследователей [141,168,214,215, 235-238, 240, 258 и др.), одно из лидирующих мест в структуре общей заболеваемости у ЛПА на ЧАЭС занимает психо-соматическая патология, среди особенностей которой указывается на ее полиорганность и полиморфизм симптоматики. При этом в структуре психосоматической патологии, отмечаемой у ЛПА на ЧАЭС, наиболее часто встречаются расстройства сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нейроциркулятор-ная дистония) и желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки) [29, 82, 141, 296 и др.)
В понимании механизмов формирования психосоматических заболеваний у ЛПА на ЧАЭС отсутствует единая точка зрения, однако большинство исследователей, признавая патогенное влияние радиационных воздействий, указывает при этом и на существенную роль стрессовых факторов, порожденных катастрофой и ее последствиями. Правомерность такой позиции вряд ли может оспариваться, однако в контексте медико-психологического подхода, ориентированного, прежде всего, на разработку эффективных методов психологической коррекции нарушений психической сферы и реабилитации больных с психосоматической патологией, на первый план выступает необходимость разработки концептуальных подходов к изучению психологиче 6
ских механизмов, определяющих возникновение, формирование и динамику психосоматических расстройств.
В качестве базовой конструкции, способной выступить в роли системообразующего звена собственного исследовательского подхода к обсуждаемой проблеме, может рассматриваться категория «образ болезни». В научной литературе имеется ряд терминов, определяющих отражение болезни в психике человека. Наиболее полно оно раскрыто в понятии «внутренняя картина болезни» (ВКБ), сформулированном А.Р.Лурия [159-160] и принадлежащим в современной психологии к числу фундаментальных. Однако, применительно к ЛПА на ЧАЭС с психосоматической патологией, она требует концептуального развития, так как не охватывает внешнее информационное поле, психологические аспекты многоуровневого взаимодействия, особенности формирования и функционирования этой патологии с учетом значимости разнообразной информации, психологических оценок и отношений.
Несмотря на множество работ, посвященных ВКБ, исследования этого феномена у ЛПА на ЧАЭС носят единичный характер.
Привлечение и разработка категории «образ болезни» представляется весьма актуальной и для решения прикладных проблем, связанных с поиском эффективных способов психологической помощи ЛПА на ЧАЭС с психосоматической патологией. Полученные данные крайне важны для понимания особенностей формирования психосоматической патологии.
Проблема изучения формирования и функционирования образа болезни у ЛПА на ЧАЭС тесно связана с теорией построения в сознании индивида многомерного образа мира, образа реальности. Существо этой связи заключается в том, что психические процессы и состояние пациента отражают важные особенности изменения гомеостаза и адаптации, произошедшие в результате полученной дозы облучения и возникшего заболевания. Недооценка категории образа при проведении медико-психологических исследований лиц, подвергшихся радиационному воздействию часто приводит к ошибкам в построении тактики работы с пациентом, в выборе адекватных методов диаг ностики, психотерапии и коррекции.
Значительный научный и, особенно, практический интерес представляют данные по оценке эффективности применения различных психологических и психотерапевтических методов коррекции состояния ЛПА на Чернобыльской АЭС с психосоматической патологией. Это определяет необходимость разработки концептуальных основ «образа болезни» применительно к ЛПА на ЧАЭС с психосоматической патологией, а также обоснования его феноменологии и психологических механизмов функционирования, моделей формирования и психологической коррекции.
Это определило выбор цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования: разработка и обоснование концепции образа болезни у участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС с психосоматической патологий, включая обоснование ее феноменологии, особенностей формирования и целенаправленной коррекции.
Задачи исследования:
- на основе теоретического анализа психологических аспектов проблемы психосоматической патологии, теорий общей и клинической психологии и категории «внутренняя картина болезни» обосновать категорию «образ болезни», еее феноменологию, механизмы формирования и функционирования у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС с психосоматической патологией;
- выявить особенности психологического статуса личности у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС с ведущими нозологическими формами психосоматической патологии (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь 12-перстной кишки);
- обосновать структурно-функциональную модель формирования и функционирования образа болезни у ЛПА на ЧАЭС с психосоматической патологией;
- на основе сравнительного анализа результатов психологического обследования лиц контрольной группы с психосоматической патологией и лик видаторов последствий аварии на ЧАЭС с психосоматической патологией выявить психологические особенности формирования и функционирования образа болезни у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с психосоматическими заболеваниями (язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, гипертоническая болезнь 1-2 степени, ишемическая болезнь сердца, нарушения сексуального здоровья).
- на основе оценки информативности психодиагностических тестов разработать многомерную психодиагностическую модель прогнозирования успешности формирования образа болезни у УЛПА на ЧАЭС с психосоматической патологией;
- обосновать концептуальные основы и структурно-динамическую модель психологической коррекции образа болезни у ЛПА на Чернобыльской АЭС;
- на основе сравнительной оценки эффективности различных психотерапевтических методов коррекции психологического состояния ЛПА на Чернобыльской АЭС с психосоматической патологией и лиц с психосоматической патологией и неотягощенным радиационным анамнезом обосновать комплекс наиболее эффективных психотерапевтических методов психологической помощи указанным лицам;
- разработать рекомендации по совершенствованию психологической помощи и коррекции образа болезни у ЛПА на ЧАЭС с психосоматической патологией.
Объект исследования — психологический статус личности участников
ликвидации последствий аварии на ЧАЭС с психосоматической патологией.
Предмет исследования - психологические закономерности формирования и функционирования образа болезни у ЛПА на ЧАЭС с психосоматической патологией.
Гипотеза исследования: психологическая категория «образ болезни» как многоуровневый феномен, отражающий эмоционально-когнитивное от ношение пациента к собственному заболеванию, причинам его возникнове- 1 ния, изменившейся социальной ситуации, определяет особенности форми рования и терапии психосоматической патологии и жизнедеятельность личности. Образ болезни имеет особенности формирования и функционирования у ЛПА на ЧАЭС с психосоматической патологией и определяет степень про-грессирования или стабилизации болезненного процесса. Осознанное формирование и контролируемое функционирование образа болезни в структуре психосоматических заболеваний является базисным звеном активного включения пациента в процесс лечения и способствует повышению качества медико-психологической помощи и реабилитации.
1. Результаты выполненных исследований позволили обосновать следующие ojnjpjiHbi jiaiHjibiejipj Hf Концепция формирования и функционирования психосоматических нарушений у ЛПА на Чернобыльской АЭС включает феноменологию нового многомерного психологического понятия «образ болезни»; психологические механизмы и структурно-функциональную модель его формирования; принципы, структурно-динамическую модель и комплекс эффективных методов психологической коррекции «образа болезни» у участников ликвидации крупномасштабных радиационных аварий и катастроф.
2. «Образ болезни» - многомерное психологическое понятие, включает внешнее и внутреннее информационное поле, отражает эмоционально- когнитивное отношение пациента к собственному заболеванию, причинам его возникновения, изменившейся социальной ситуации и выступает в роли фактора, определяющего особенности формирования и терапии психосоматической патологии, образ жизни, поведение и деятельность личности. Образ болезни (как позиция пациента) - это отражение в сознании пациента его психического и соматического состояния на эмоционально-перцептивном
Ф" (представления, восприятия, воображения как результат болезненных ощу щений, эмоций) и когнитивном (анализ своего состояния, причин заболевания и прогнозов его развития) уровнях. Как многомерное явление его необ 10
ходимо рассматривать в ракурсе четырех позиций (отношений) - врач, психолог, пациент, социум (общество, семья).
3. «Образ болезни» ЛПА на ЧАЭС с психосоматической патологией характеризуется многомерностью, высокой значимостью внешнего информационного поля, негативным психологическим воздействием разнообразной информации, постоянной фильтрацией информационных потоков с оценкой причинно-следственной связи заболевания и перспектив его развития, зависимостью от возраста, профессионального и психологического статуса, пре- валированим когнитивных компонентов над перцептивными, высоким уровнем тревожности, снижением функций восприятия, внимания, памяти, эмоциональной лабильностью, внутренней напряженностью, навязчивыми страхами смешанного характера, разнообразными астеническими, невротическими и психосоматическими проявлениями, нарушениями сексуального здоровья.
4. Структурно-функциональная модель формирования «образа болезни» у ЛПА на ЧАЭС с психосоматической патологией базируется на определяющей значимости информационных потоков в осознании образа болезни, включает когнитивно-перцептивный, информационно-аналитический, самооценочный, эмоционально-поведенческий, социально-ориентированный и индивидуально-прогностический структурные компоненты, отражающие эмоции, чувства, волевые и когнитивные процессы по определению жизненной перспективы.
5. Психологическая коррекция образа болезни у ЛПА на ЧАЭС с психосоматической патологией должна проводиться на основе структурно- динамической модели, предусматривающей три основных этапа (психодиагностический, психокоррекционный, реабилитационный), ориентированных на перевод полуосознанного набора деструктивных и неадекватных представлений пациента о своей болезни в систему осознанных конструктивных представлений, соотносимых с эталонными представлениями о здоровом человеке и обеспечивающих эффективность медико-психологической помощи. 6. Наиболее эффективным для ЛПА на ЧАЭС с психосоматической патологией является сочетанное применение нескольких психотерапевтических методов (проблемно-ориентированная психотерапия и семейная психотерапия или гештальт-терапия), ориентированных на эмоциональные, когнитивные, информационные компоненты сознания и его бессознательные уровни. Их применение обеспечивало нормализацию нервно-психического состояния, восстановление эталонного образа здорового человека, увеличение ремиссии и снижение обострений психосоматических заболеваний.
Теоретико-методологической основой исследования являлись следующие теории: психики как отражения действительности (Леонтьев А.Н., Ананьев Б.Г., Рубинштейн С.Л., Теплов Б.М.); психологии образа (Леонтьев А.Н., Смирнов С.Д, Тюхтин B.C., Ошанин Д.А.); «внутренней картины болезни» (Лурия Р.А., Николаева В.В., Смулевич А.Б.); психологии развития образной сферы человека (Гостев А.А.); психологии отношений (Лазурский А.Ф., Мясищев В.Н.); деятельности (Леонтьев А.Н., Рубинштейн С.Л.); психологии общения (Ломов Б.Ф., Бодалев А.А. и др.); психологии установки (Узнадзе Д.Н., Прангишвили А.С); психосоматического единства (Deutsh F., Alexander F., Мудров М.Я., Пирогов Н.И., Боткин СП., Николаева В.В., Тхо-стов А.Ш., Бассин Б.Ф.и др.); стресса (Selye H., Анохин П.К., Губачев Ю.М., Китаев-Смык Л.А., Березин Ф.И.), психологических защит личности и ко-пинг поведения (.Lazarus R.S,.Carver C.S, Sheier M.F., Bolger N., Ташлыков B.A., Вассерман Л.И., Грановская P.M., Лебедев И.Б, Сирота Н.А.).
Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в обосновании концепции формирования и функционирования психосоматических нарушений у ЛПА на Чернобыльской АЭС, включающей феноменологию новой психологической категории «образ болезни»; психологические механизмы и структурно-функциональную модель ее формирования; принципы, структурно-динамическую модель и комплекс эффективных методов психологической коррекции «образа болезни» у участников ликвидации крупномасштабных радиационных аварий и катастроф. Важным научно-практическим результатом исследования является структурно-функциональная модель формирования «образ болезни» у пациентов с психосоматической патологией, включающая шесть основных структурных элементов и четыре уровня восприятия болезни (пациентом, врачем, психологом, социумом), ее применение способствует стабилизации болез-ненного процесса и формированию механизмов преодоления стресса.
Кроме того, в работе обоснован новый концептуальный подход и принципы психологической коррекции образа болезни у ликвидаторов последствий крупномасштабных радиационных аварий и катастроф. Показана возможность его использования для восстановлению эталонного образа здорового человека у пациентов с психосоматической патологией. Разработана структурно-динамическая модель психологической коррекции образа болезни у ЛПА на Чернобыльской АЭС.
Впервые выявлены психологические особенности формирования и функционирования образа болезни у ЛПА на ЧАЭС с язвенной болезнью 12-перстной кишки, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, нарушениями сексуального здоровья.
Выполненное исследование вносит существенный вклад в развитие категориального аппарата психологической науки. В работе обоснована новая психологическая категория «образ болезни» и связанные с ней термины и понятия, среди них «структурно-функциональная модель формирования образа болезни», «опорная точка болезни», «структурно-динамическая модель психологической коррекции образа болезни».
Практическая значимость исследования. Полученные клинико-психологические данные о формировании и функционировании образа болезни у пациентов с психосоматической патологией (язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, гипертоническая болезнь 1-2 степени, ишемическая болезнь сердца) послужили основанием для разработки эффективных индивидуальных программ психологической коррекции и реабилитации, способствующих увеличению периода ремиссии заболеваний и сохранению трудоспособности пациентов.
Структурно-функциональная модель формирования образа болезни у пациентов с психосоматической патологией раскрыта и конкретизирована в научно-методических разработках (программах, методических рекомендациях), квалифицированное использование которых в психокоррекционной и психотерапевтической практике существенно повышает эффективность комплексной медико-психологической помощи данной категории пациентов, что подтверждено в практической деятельности государственных медицинских учреждений Республики Беларусь (Республиканская клиническая больница медицинской реабилитации, Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения, Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человек»; ВНИИ медико-социальной экспертизы и реабилитации; поликлиника и госпиталь МВД РБ).
Важный научно-практический результат выполненного исследования имеют концептуальные основы, структурно-динамическая модель и технология психологической коррекции образа болезни у ЛПА на ЧАЭС с психосоматической патологией, их практическое использование обеспечивает существенное повышение качества и эффективности медико-психологической помощи ЛПА на ЧАЭС с психосоматической патологией.
Большую практическую значимость имеют обоснованные в диссертации рекомендации по сочетанному применению различных психокоррекционных и психотерапевтических методов и технологии психологической коррекции образа болезни у лиц с психосоматической патологией, включая ЛПА на ЧАЭС.
Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы диссертации отражены в 88 научных работах, из них 66 опубликованы. Среди опубликованных работ две монографии, шесть научно-практических, учебных пособий и методических рекомендаций, 24 статьи, из них три в журналах по перечню ВАК Минобразования России, 34 тезиса докладов и статей. Основные результаты работы апробированы на:
- 15-ти международных научно-практических конференциях: «Чернобыльская катастрофа. Прогноз, профилактика, лечение и медико-психологическая реабилитация пострадавших» (Минск, 1995), «Медицинские последствия Чернобыльской катастрофы» (к 25-летию клиники НИКИ РМиЗ) (Минск, 1997), «Медико-социальная экспертиза и реабилитация» (Минск, 1999), «Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф» (Минск, 1996, 1997, 1999, 2000, 2001), «Экология человека в постчернобыльский период» (Минск, 1998), «Отдаленные медицинские последствия Чернобыльской катастрофы» (Киев, 1998), «Проблемы совершенствования деятельности ОВД в современных условия и подготовка кадров» (Минск, 1998), «Проблемы горения и тушения пожаров на рубеже веков» (Москва., 1999), «Проблемы развития образования, юридической науки и практики», посвященной 45-летию Академии МВД Республики Беларусь (Минск, 2003), «Методологические и методические проблемы оказания психологической помощи населению, вопросы социально-психологической реабилитации» (Минск, 2003), «Превенция, коррекция и реабилитация в медицине, психологии, педагогике» (Санкт- Петербург, 2003),
- 5-ти Всероссийских научно-практических конференциях «Чернобыльская катастрофа и медико-психологическая реабилитация пострадавших» (Минск, 1992, 1993), юбилейной научной конференции, посвященной 200- летию клиники нервных болезней имени М.И.Аствацатурова Военно- Медицинской академии (Санкт-Петербург, 1997), юбилейной научной конференции, посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2000), юбилейной научной конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2003); - 9-ти Республиканских научно-практических конференциях: «Пробле-мы борьбы с преступностью и подготовки кадров для ОВД» (Минск, 2003), «Реабилитация больных в санаторно-курортном учреждении Республики Беларусь» (Витебск, 1996), «Заболевания нервной системы, опорно-двигательного аппарата и органов пищеварения» (клиника, диагностика, реабилитация и санаторное лечение) (Минск-Бобруйск, 1996), научной конференции, посвященной 10-летию Республиканского диспансера радиационной медицины «Актуальные вопросы медицинской реабилитации населения, пострадавшего вследствие Чернобыльской катастрофы» (Минск, 1997), «Проблемы нейропсихологической реабилитации жителей районов, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС» (Минск, 1997), «Медицинские последствия Чернобыльской катастрофы» (Минск-Витебск, 1997), «Государственная кадровая политика: теория и практика» (Минск, 2001), «Развитие психологии в Беларуси: история и современность» (Минск, 2001), «История психологии в Беларуси: состояние и перспективы развития» (Минск, 2003).
Обоснованные в диссертации концептуальные основы, структурно-динамическая модель, технология психологической коррекции образа болезни у ЛПА на ЧАЭС с психосоматической патологией, а также рекомендации по сочетанному применению различных психокоррекционных и психотерапевтических методов используются в практической работе центров социально-психологической (медико-психологической) реабилитации пострадавших при аварии на ЧАЭС, а также практической деятельности медицинских учреждений Республики Беларусь (БНИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии МЗ РБ, Республиканская клиническая больница медицинской реабилитации, Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолече-нии, Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека; БНИИ медико-социальной экспертизы и реабилитации; поликлиника и госпиталь МВД РБ, 9 клиническая больница, г.Минск).
Они также используются в ходе психологического обеспечения профессиональной деятельности сотрудников МВД РБ, а также в процессе монито 16
ринга и коррекции психологического состояния сотрудников и пенсионеров МВД России, участников ЛПА на ЧАЭС с психосоматической патологией.
Материалы диссертационной работы используются в образовательных учреждениях Республики Беларусь (Белорусский институт усовершенствования врачей, Белорусская медицинская академия последипломного образовав ния, Академия МВД Республики Беларусь, Институт национальной безопасности Республики Беларусь) при подготовке, переподготовке, усовершенствовании врачей, психологов и социальных работников.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 409 листах машинописного текста в компьютерном наборе, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных литературных источников и приложения. Текст диссертации иллюстрирован 26 таблицами и 7 рисунками.
Медико-психологические аспекты изучения психосоматической патологии в отечественной науке и роль психологических особенностей в их развитии
Медико-психологические аспекты изучения психосоматической патологии в отечественной науке и роль психологических особенностей в их развитии В аспекте выяснения роли психического фактора в клинике соматических заболеваний был давно провозглашён и положен в основу врачебного подхода в отечественной клинической медицине принцип психосоматического единства. «Идея целостного подхода к больному, учитывающего как состояние морфо-физиологических систем организма, так и специфику личности больного, была выдвинута и обоснована русскими клиницистами М.Я.Мудровым, Г.А.Захарьиным, С.П.Боткиным и др. в качестве фундаментального терапевтического принципа» [50.-С. 1040-1041].
Исследованиями К.М.Быкова и И.Т.Курцина (1960) доказано, что внутренние органы и кора головного мозга всегда функционируют как единая система корко-висцеральных связей, что координация сложных и многообразных процессов в организме осуществляется корой головного мозга и что кора может глубоко трансформировать функции внутренних органов и биохимические процессы, а нарушение корковых функций (перенапряжение, истощение) извращают эти внутренние процессы. Ими также установлена связь болезни со всей динамикой жизни человека. Способность клеток головного мозга хранить следы самых отдалённых по времени воздействий связывает воедино весь динамический процесс жизни. Свою позицию авторы продемонстрировали при рассмотрении патогенеза заболеваний сердца. На базе общности генеза они объединили не только функциональные нарушения деятельности сердца, но и различные проявления ИБС, полагая, что невроз сердца может завершиться инфарктом миокарда, а ИБС в своей начальной стадии представляет собой функциональные расстройства или невроз сердца.
Однако ряд авторов (Т.С.Истаманова, 1958; В.М.Мясищев, 1960; Е.С. Авербух, 1965; И.Е.Ганелина, 1975; Ю.М.Губачев, Е.М.Стабровский, 1981) не подтверждают эту концепцию. Они в своих исследованиях показали отсутствие «невротической стадии» у большинства больных, имеющих соматическую патологию. В частности, согласно мнению Ю.Г. Губачева и В.М.Дорничева (1989), «нет никаких оснований для утверждения того, что невроз и невротические расстройства кровообращения являются облигат-ными участниками сцены пролога развития органических заболеваний сердечно-сосудистой системы» [104.-С.103]. Следовательно, данный аспект изучаемой проблемы, представляя определенный интерес, остается дискуссионным.
Психо-вегетативно-соматические соотношения достаточно полно представлены в исследованиях М.И.Аствацатурова (1939); А.М.Вейна (1976, 1981, 1998); И.В.Родштата (1972, 1979); О.А.Колосовой (1975); Ю.М.Губачевой (1973); Ф.И.Комарова (1977) и др. Авторы отмечают, что вегетативная нервная система и, прежде всего, её центральные аппараты оказываются реальными факторами трансформации нервно-психического перенапряжения в соматическое страдание в случае внутри- или межсистемной дезинтеграции этих соотношений.
Анализ экспериментальных и клинических работ отечественных ученых, представленный в монографии В.В. Захаржевского (1990), демонстрирует наличие тенденции, указывающей как на связь психосоматической патологии с невротической, так и на противоположную, предполагающую отсутствие таковой.
В ряде исследований патогенетического влияния психических факторов на соматическое состояние человека большое внимание уделяется проблеме ятрогенных заболеваний (И.А.Кассирский, 1969; А.Р.Лурия, 1977; БЛ.Первомайский и соавт., 1973; Б.М.Хромов, 1978; В.А.Ташлыков, 1984 и др.).
Проблеме психосоматических соотношений посвящен ряд работ Ф.В.Бассина (1969,1968, 1972). Им разработан психосоматический подход к проблеме развития и преодоления болезни, который характеризуется рассмотрением патологических явлений с учётом целостности человека в условиях болезни. Автор подчёркивает: «Психосоматический подход - это не частная, хотя и важная медицинская проблема, а скорее один из двух больших аспектов общей концепции болезни, только правильное сочетание которых может лечь в основу методологически адекватной трактовки клинических феноменов» (1970. - С. 18). Мы разделяем данную точку зрения. На единство психического и соматического указывают Г.В.Морозов и М.С.Лебединский (1972), Г.И.Церегородцев и Г.Х.Шингаров (1972), В.В.Николаева (1987); В.В.Марилов (1993); Л.И.Вассерман (1993,1994); В.В.Шпрах (1992); Т.Н.Резникова (1998); Э.Н.Ищенко (1999), А.Ю.Березанцев (2001) и многие другие.
При рассмотрении проблемы соотношения психического и соматического отечественные учёные уделяли большое внимание влиянию соматического состояния на психику человека. Имеется множество работ, посвященных исследованию психики больных, страдающих самыми различными соматическими заболеваниями: сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, лёгочными, почечными и т.д. (Г.Н.Акжигитов, М.В.Виноградова, 1974, 1978; В.В.Бангевец, 1973; Ф.Б.Березин, В.А.Богословский, А.Н.Михайлов, 1978; И.Е.Ганелина, Г.Б.Дерягина, Я.М.Краевский, 1978; В.Н.Герасименко, И.В.Борисов, 1974, 1975; В.П.Зайцев и др., 1973, 1975, 1977,1980,1994; Б.Ф.Карвасарский, 1982; В.В. Ковалёв, 1974; В.Е.Рожнов, 1969; Н.В.Судаков, 1976; Е.И.Соколов и др., 1980; Е.И.Соколов, Е.В.Белова, 1983; И.К.Шхвацабая, 1985; М.А.Цивилько, 1977, Бевза, 1998; Николаева, 1987; А.Б.Смулевич, 1994; А.В.Добровольский 1999; Н.Л. Ролик, 1995; А.В.Штрахова, 1997; О.С. Леви, 1996 и мн. др.).
Общая характеристика обследованного контингента
На протяжении 10 лет проводилось клинико-психологическое исследование образа болезни у ЛПА на ЧАЭС, имеющих психосоматическую патологию и контрольной группы лиц с психосоматической патологией. Общее количество обследованных - 892 человека с психосоматической патологией (мужчин в возрасте от 25 до 55 лет). Основную выборку составили 583 человека, принимавших участие в ликвидации последствий аварии (ЛПА) на ЧАЭС в 1986-1987 гг. Часть из них была представлена сотрудниками МВД, ежегодно проходившими диспансеризацию, что обеспечивало возможность получения достоверных данных о динамике их соматического и психического состояния после участия в ликвидации последствий аварии. Контрольную выборку составили 309 мужчин того же возрастного диапазона, страдающих психосоматическими заболеваниями, но не имеющих «радиационного анамнеза».
Все обследованные лица из основной выборки находились на лечении в различных лечебных учреждениях Республики Беларусь (в клинике и диспансерах НИИ радиационной медицины, НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии, поликлиники МВД) с верифицированным диагнозом: гипертоническая болезнь 1-2 степени; ишемическая болезнь сердца; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Длительность заболевания на момент обследования составляла 8,23±0,54г.
Сравниваемые группы пациентов были сопоставимы по следующим параметрам: продолжительности заболевания на момент обследования, характеру сопутствующих соматических болезней, возрасту, полу, социальному и профессиональному статусу.
В категорию обследуемых не входили лица, имевшие до апреля 1986 года соматические, неврологические, психические заболевания, что было подтверждено данными медицинской документации (амбулаторными картами территориальных, ведомственных поликлиник). Из исследования были исключены пациенты с сопутствующими острыми и хроническими заболеваниями, предшествовавшими основному заболеванию, психическими расстройствами. Среди последних были органические психические расстройства (F00-F09 по классификации МКБ-10), психические и поведенческие расстройства, возникшие вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19), шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20-F29), аффективные расстройства (F30-F39), тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства (F40-F42), диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44), умственная отсталость (F40-F79).
В число обследуемых не были включены женщины, пациенты с вторичной (симптоматической) гипертензией, сердечной недостаточностью, серьезными нарушениями ритма сердца, сахарным диабетом, перенесшие инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения.
Перечень сопутствующих заболеваний у ЛПА на ЧАЭС с психосоматической патологией представлен в таблицах 1-3.
Обследование включало оценку соматического, неврологического, психологического статуса ЛПА на ЧАЭС, а также состояния их сексуального здоровья, и проводилось на основе анализа результатов динамического наблюдения врачами-специалистами соответствующего профиля. Соматический статус пациентов оценивался с учетом лабораторно-клинических данных (общий анализ крови, мочи, биохимическое, иммунологическое исследование крови) и методов функциональной диагностики (УЗИ - ультразвуковых исследований внутренних органов; ФГДС - фибро-гастро-дуоде-носкопии; ЭКГ - электрокардиограммы; АД - профиля артериального давления; РВГ - реовазографии сосудов верхних и нижних конечностей и др.). Реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку оценивалась с помощью велоэргометрической пробы.
Диагнозы «гипертоническая болезнь 1-2 степени» (ГБ), «ишемическая болезнь сердца» (ИБС), «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки» устанавливались с учетом классификации, разработанной ВОЗ (1995) МКБ-10, С, 484 486; 578.
Неврологический статус пациента оценивался специалистами по общепринятым методикам (применялся синдромологический подход). Диагноз устанавливался на основании клинических признаков и данных инструментальных методов исследования с регистрацией электроэнцефалограммы (ЭЭГ), реоэнцефалограммы (РЭГ). При необходимости проводились компьютерная томография (КТ) или ядерно-магнитная резонансная томография (ЯМР), церебральная ангиография.
Основным методом изучения сексуальных расстройств у пациентов, являлся структурный анализ (Г.С.Васильченко, 1977), основанный на общей теории функциональных систем П.К.Анохина (1980) и физиологической концепции о стадиях и составляющих копулятивного цикла (Г.С.Васильченко, 1952, 1997).
Результаты обследований и формулировки клинического диагноза были зарегистрированы на основании истории болезни или амбулаторной карты.
В настоящее время в психологии существует большое количество психодиагностических методов, позволяющих решать задачу изучения психологических особенностей личности.
Тесты, предлагаемые для обследования пациентов с психосоматической патологией, в том числе ЛПА на ЧАЭС, по нашему мнению, помимо стандартных психометрических (валидность, надёжность и пр.), должны соответствовать следующим требованиям: быть достаточно компактными, практичными и удобными для применения у психологически «истощенного» контингента с психосоматической патологией; позволять проводить как групповое (до 20-30 человек одновременно), так и индивидуальное обследование;
Психологический статус личности ЛПА на ЧАЭС с гипертонической болезнью 1-2 степени
Исследование показало, что в группе ЛПА на ЧАЭС с гипертонической болезнью 1-2 степени показатели активности и настроения имеют высокую корреляционную зависимость между показателями 9 и 8 из 17 изучаемых характеристик, в то время как в контрольной группе тесная взаимосвязь выявлена между показателями активности и следующими изучаемыми характеристиками: настроением (г=0,89); памятью (г=0,58); вниманием (г=0,34). А показатели настроения коррелируют только с 2 из 17 изучаемых характеристик.
Показатели ситуативной и личностной тревоги в экспериментальной группе имеют тесную корреляционную связь между показателями 9 и 8 из 17 изучаемых характеристик. В группе пациентов с гипертонической болезнью 1-2 степени показатели ситуативной и личностной тревоги соответственно коррелируют с показателями 5 и 3 указанных выше характеристик.
Следует заметить, что в результате корреляционного анализа в экспериментальной группе обнаружена высокая корреляционная зависимость между показателями самооценки и показателями таких изучаемых характеристик, как фрустрации (г=0,17); самочувствия (г=0,38); активности (г=0,46); настроения (г=0,43); ситуативной тревоги (г=0,70); личностной тревоги (г=0,80); типом нервной системы (г=-0,25); нейротизмом (г= -0,56). В то время как, в контрольной группе показатели самооценки коррелируют с показателями нейротизма (г=-0,64).
В экспериментальной группе выявлена также высокая корреляционная зависимость между показателями экстроверсии и показателями следующих изучаемых характеристик: стресса (г=-0,21); самочувствия (г=-0,23); активности (г=-0,23); настроения (г=-0,25); ситуативной тревоги (г=-0,26); личностной тревоги (г=-0,23); самооценки (г=-0,25); внимания (г=0,18), тогда как в контрольной группе, тесной корреляционной связи между показателями экстроверсии и показателями изучаемых характеристик не выявлено.
В процессе клинико-психологического исследования установлено, что психическое и соматическое состояние у пациентов изучаемых групп имеет существенные различия. Подтверждением являются результаты факторного анализа, где наблюдается перераспределение изучаемых характеристик, входящих в выделившиеся факторы (см. таблицы 14, 15).
Согласно данным, представленным в таблице 15, в экспериментальной группе выделилось 2 фактора (Фі и Ф2), в которые вошли следующие изучаемые характеристики: самочувствие, активность, настроение, ситуативная и личностная тревога, самооценка.
В контрольной группе также выделилось 2 фактора (Фі и Ф2), в их состав вошли такие изучаемые характеристики, как Фі - самочувствие, актив 0 ность, настроение, память, внимание; Ф2 - ситуативная и личностная тревога, самооценка.
Проведенное клинико-психологическое исследование позволило установить ряд закономерностей: 1). С ухудшением самочувствия у ЛПА на ЧАЭС снижалось настроение, вплоть до эмоционального оскуднения, повышалась ситуативная и личностная тревога, самооценка была неустойчивой, снижались показатели, характеризующие психические процессы, в частности, память, внимание. 2). Снижение показателей изучаемых характеристик существенным образом зависело от частоты и тяжести гипертонических кризов у ЛПА на ЧАЭС, восприятия ими радиационного риска в связи с полученной дозой облучения, осознания высокой вероятности риска получить инсульт, инфаркт, инвалидность. 3). Все ЛПА на ЧАЭС с гипертонической болезнью 1-2 степени связывали свое заболевание с полученной дозой облучения и требовали к себе особого отношения. Большинство пациентов высказывали мнение относительно того, что их заболевание «особенное» и традиционные методы лечения для них будут мало эффективны, так как «нет мирового опыта в оказании эффективной медицинской помощи пациентам, получившим «малые» дозы облучения». 4). Высокий уровень тревоги, колебания показателей, характеризующих эмоциональное состояние, самочувствие пациентов существенно зависели от получаемой информации о влиянии радиационного облучения на организм человека, о возможных генетических последствиях; ростом заболеваемости и смертности среди лиц, подвергшихся радиационному облучению и опыта фильтрации этих информационных потоков пациентами. 5). Формирование и функционирование образа болезни у ЛПА на ЧАЭС с гипертонической болезнью 1-2 степени были индивидуальными и полиморфными, и зависели от соматического и психического их состояния, сексуального здоровья, тяжести сопутствующих заболеваний (ИБС, дисцир куляторная энцефалопатия и др.). У многих пациентов заболевание протекало согласно механизму «замкнутого круга». 6). У ЛПА на ЧАЭС в гораздо более раннем возрасте наблюдается тенденция развития дисциркулярной энцефалопатии, о чем свидетельствуют результаты проведенного исследования. 7). Индивидуальные программы терапии, психологической коррекции и реабилитации пациентов с указанной выше патологией должны разрабатываться согласно результатам психологической диагностики. При оказании медико-психологической помощи ЛПА на ЧАЭС с гипертонической болезнью 1-2 степени, целесообразно наличие отлаженного взаимодействия между врачом, психологом и пациентом, с целью адекватного понимания ими формирования и функционирования образа болезни и выработки единой стратегии терапии и реабилитации.
Особенности образа болезни у ЛПА на ЧАЭС - сотрудников органов внутренних дел с психосоматической патологией
В ходе клинико-психологического исследования была выявлена специфика формирования и функционирования обзора болезни у ЛПА на ЧАЭС, представленных сотрудниками ОВД с психосоматической патологией. Особенности этого процесса у названной категории пациентов существенно зависели от фактора возраста и профессионального статуса (должность, специальное звание).
Необходимо отметить, что в связи с важностью возрастных изменений исследуемая категория пациентов рассматривалась дифференцированно, в соответствии с такими возрастными группами как 25-30; 31-42; 43-53 года.
Процесс формирования и функционирования образа болезни у пациентов был полиморфным и зависел от многих факторов, в частности, от индивидуально-психологических особенностей их личности, возраста, профессионального статуса, мировоззрения, наличия гражданской специальности, сопутствующей патологии, мотивации на выздоровление и переквалификацию, принятия решения относительно ухода на пенсию и мн. др. Этот процесс инициировался определенной деятельностью, направленной на самопознание. Она включала в себя анализ пациентом своего соматического и психического состояния, конкретных ощущений, представлений, связанных с нарушением его здоровья. Познавательная деятельность была направлена на максимальное получение информации о своем заболевании, его причинах и последствиях, возможных методах лечения и реабилитации. Пациенты со поставляли мнение специалистов, информацию, полученную в результате фильтрации информационных потоков, с собственным мнением о состоянии здоровья. Результаты, полученные в процессе диагностики психологического статуса личности ЛПА на ЧАЭС сотрудников ОВД свидетельствуют о наличии изменений психических процессов и посттравматических стрессовых расстройств. Сотрудники ОВД разделяли свою жизнь на периоды до и после участия в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. Имела место социальная дезадаптация, проявляющаяся астено-невростеническими расстройствами (раздражительность, вспыльчивость, быстрая утомляемость, эмоциональная неустойчивость, сменяющиеся апатией).
Сотрудники возрастной группы 25-42 лет, которые несли службу в 30-километровой зоне (охрана общественного порядка, объектов), в процессе обследования предъявляли минимум жалоб на состояние здоровья или вообще их не предъявляли. Информацию о состоянии здоровья пациентов можно было получить лишь при достаточно квалифицированной клинико-психологической беседе и наблюдении, поскольку они всячески скрывали истинное состояние своего психического и соматического здоровья. Однако в ходе проведенной диагностики раскрылись факты, свидетельствующие об изменении психических процессов, наличии посттравматических стрессовых расстройств, что служило основанием для конструктивной беседы. Кроме того, они просили не фиксировать полученные данные в истории болезни или амбулаторной карте, не обсуждать с врачами, членами их семьи и вообще с кем-либо возникшую проблему. Такие пациенты интересовались возможностью получения высококвалифицированной помощи в неведомственных учреждениях (гражданские НИИ, клиники и т.п.), чтобы факт их состояния здоровья не получил огласки, особенно на службе. Большинство из них демонстрировали диссимулятивное поведение, невзирая не только на результаты психологической диагностики, но и на данные объективных методов исследования (результаты ЭКГ, РЭГ, ЭЭГ, ЯМР, ФГДС и т. д.), а также на заключения специалистов.
Обращает на себя внимание тот факт, что ЛПА на ЧАЭС, сотрудники ОВД с психосоматической патологией, достаточно быстро (сразу с постановкой диагноза) осознавали основу образа своей болезни. Расширение пределов образа болезни у них шло за счет фильтрации информационных потоков, связанных как с собственным заболеванием, так и с влиянием радиационного облучения на организм человека, ростом заболеваемости и смертности среди жителей Республики Беларусь, и в частности ЛПА на ЧАЭС Республики Беларусь, Украины, России. Эту информацию пациенты получали как из средств массовой информации, так и от специалистов, а также коллег ЛПА на ЧАЭС.
Образ своей болезни пациенты принимали как неизбежность. Их поведение, общение, поступки в микро- и макросоциуме были направлены на позитивное изменение сложившейся ситуации.
Сотрудники ОВД разделяли свою жизнь на периоды до и после участия в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, однако определение ими жизненной перспективы носило оптимистический характер. У большинства из них (82%) отмечена достаточно высокая мотивация к службе, только 8% из них в силу различных причин приняли решение уволиться со службу «по собственному желанию».
Результаты наблюдения на этим контингентом показали, что они очень редко обсуждали с врачами принятое ими решение относительно сложившейся ситуации, вызванной их болезнью. Пациенты достаточно часто состояние своего здоровья и объективные данные, которые подтверждали необходимость в комплексном лечении, пытались объяснить спецификой профессиональной деятельности или состоянием стресса, болезнью близких и т.п. Эти данные свидетельствуют о проявлении в из поведении достаточно типичных психологических защит. В связи с этим есть основание полагать, что в формировании и функционировании образа болезни у названной возрастной группы ЛПА на ЧАЭС, сотрудников ОВД, доминировали процессы как вытеснения, так и подавления. Они в кругу своих коллег, с которыми в одно время несли службу в «Чернобыльской зоне», делились порой очень интимными подробностями относительно своего состояния здоровья. Следует заметить, что их общение было за пределами медицинских учреждений и мест службы.
Пациенты оказывали друг другу максимальную поддержку. Есть основания полагать, что это была неофициальная и никем не регламентированная «группа поддержки», функционирующая согласно тем задачам, которые выполняли члены этой группы.
Мнение, поведение лидеров этих групп, которые имели такую же патологию (психосоматическую), оказывало существенное влияние на сформиро-ванность образа болезни у членов группы и дальнейший прогноз как выздоровления, так и определения жизненной перспективы. Данная точка зрения имеет подтверждение. Так, например, многие пациенты проходили диагностику и лечение у одних и тех же врачей гражданских медицинских учреждений. Они максимально выполняли назначения и рекомендации гражданских специалистов. С помощью специалистов и самостоятельно пациенты отслеживали динамику состояния своего здоровья.
Сотрудники ОВД ЛПА на ЧАЭС, ежегодно проходили диспансеризацию в ведомственных медицинских учреждениях (поликлиники, при необходимости госпиталь). Часто они проходили диспансеризацию после полного курса лечения у «своего» гражданского врача с целью иметь хорошие результаты обследований в ведомственном медицинском учреждении, необходимые для дальнейшего прохождения службы. Пациенты систематически получали санаторно-курортное лечение.
В связи с этим есть основания полагать, что у данной категории обследуемых в процессе формирования и функционирования образа болезни доминировали психологическая защита (вытеснение) и отказ.
Необходимо подчеркнуть, что фактов алкоголизации, на которые указывают многие авторы в своих публикациях, среди обследуемых ЛПА на ЧАЭС - сотрудников ОВД, практически не было выявлено.
