Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Ведущие патогенетические механизмы развития инфарктов мозга и ПНМК при окклюзионно-стенотических поражениях сонных артерий... 14
1.2. Механизмы повреждающего действия церебральной ишемии 16
1.3 Патофизиология реперфузионного синдрома 28
1.4. Особенности хирургического лечения сонных артерий 31
1.5. Заключение 34
Глава 2. Материал и методы 35
2.1. Характеристика групп А, Б, В. 1 36
2.2. Методы обследования пациентов 42
2.3. Лабораторная диагностика 47
Глава 3. Содержание продуктов пол в сыворотке крови у пациентов с бикаротидными стенозами до и после хирургического лечения 53
3.1. Содержание изопропанолрастворимых продуктов ПОЛ у пациентов с бикаротидными стенозами до и после хирургического лечения 53
3.2. Содержание гептанрастворимых продуктов ПОЛ у пациентов с бикаротидными стенозами до и после хирургического лечения 57
3.3. Состояние процессов ПОЛ у пациентов исследуемых групп до и после хирургического лечения 61
Глава 4. Состояние антиокислительной активности в сыворотке у пациентов с бикаротидными стенозами до и после хирургического лечения 74
4.1. Уровень аскорбат-индуцированного ПОЛ в сыворотке крови у пациентов группы Б 75
4.2. Уровень аскорбат-индуцированного ПОЛ в сыворотке крови у пациентов. группы В. 78
4.3. Уровень аскорбат-индуцированного ПОЛ в сыворотке крови у пациентов исследуемых групп до и после хирургического лечения 79
Глава 5. Содержание биологически активных веществ у пациентов с бикаротидными стенозами до и после хирургического лечения 83
5.1. Содержание серотонина в сыворотке крови у пациентов группы Б 84
5.2. Содержание серотонина в сыворотке крови у пациентов группы В 84
5.3. Содержание серотонина в сыворотке крови- у пациентов исследуемых групп до и после хирургического лечения 85
5.4. Содержание нитрита, нитрата в сыворотке крови у пациентов группы Б 89
5.5; Содержание нитрита, нитрата в сыворотке крови у пациентов группы В 90
5.6. Содержание нитрита, нитрата-в-сыворотке крови у пациентов исследуемых групп до и< после хирургического лечения 91
Глава 6. Клинико-биохимические корреляции у пациентов с бикаротидными стенозами в до- и послеоперационном периоде 97
6.1. Клинико-биохимические особенности, течения послеоперационного периода у пациентов групп Б и В: 97
6.2. Клинико-биохимические корреляции у пациентов исследуемых групп в до- и послеоперационном периоде 111
6:3. Корреляционные взаимосвязиу пациентов исследуемых групп 125
6.4. Прогностические и диагностические критерии реперфузионного синдрома при благоприятном и осложненном его течении 129
Заключение 143
Выводы 163
Практические рекомендации 165
Список литературы 166
- Механизмы повреждающего действия церебральной ишемии
- Содержание изопропанолрастворимых продуктов ПОЛ у пациентов с бикаротидными стенозами до и после хирургического лечения
- Уровень аскорбат-индуцированного ПОЛ в сыворотке крови у пациентов группы Б
- Содержание серотонина в сыворотке крови- у пациентов исследуемых групп до и после хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы?
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высоким уровнем в структуре заболеваемости; и смертности населения; значительными показателями нетрудоспособности и инвалидности [35, 67, 68, 116; 155, 164, 168]..
В России за* период 2001-2006 гг. число перенесших инсульт за год уже возросло;до 499 тыс.. [35]. Смертность от инсульта достигла 41 на 100 тыс., 30-дневная* летальность, составляет 34.6%, а к концу года умирает 48% [35]. В течение последующих 5 лет после первого инсульта примерно у 25-33% больных развивается повторное ОНМК [155], 60% перенесших инсультнаходятся в.трудоспособном возрасте: Становится: очевидной актуальность этой проблемы, ее высокая медицинская; научная-и социальная значимость..
Основной причиной сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) служат стенозы и тромбозы магистральных артерий головы [4, 26; 32, 154,. 157, 168, 183, 186, 189, 260, 265]. Учитывая резистентность к лечению атеросклеротиче-ского процесса, его; необратимость, единственным радикальным способом лечения является; хирургическое вмешательство, позволяющее восстановить проходимость артерий' и предотвратить многие осложнения атероматозного* процесса [7, 30; 59, 122, 124, 140, 182, 192, 209, 213]. Потенциальная возможность хирургического лечения определяется-именно сегментарным характером поражения и проксимальной локализацией атеросклеротических бляшек (АБ) [ 16, 33, 121,Л23, 124, 150, 158; 269]: Поэтому возникает особенная необходимость обоснования реабилитационного интервала у пациентов с двухсторонними стенозами сонных артерии (СА).
В литературе подробно освещены вопросы категорий хирургических показаний к каротидной эндартёрэктомии.(КЭ), методах защиты головного мозга, методах анестезии [51, 89, 90, 129, 137, 157, 168, 175, 177, 178, 190, 230]. Но
8" имеется лишь небольшое число публикаций, отражающих этапы.хирургического лечения бикаротидных стенозов и интервалы, между операциями [40, 95, 96, 125; 129, 169, 202, 218, 241, 266].
Стратегия этапности реабилитации в хирургии двухсторонних поражений СА подразумевает создание непрерывности и этапности лечебного воздействия [65, 150]. В настоящее время не существует общепринятого подхода по вопросам этапности и длительности послеоперационной реабилитации у пациентов с симптомными* двухсторонними стенозами СА. Проблема выбора реабилитационного интервала между последовательными реконструкциями СА остается актуальной, в связи с отсутствием обоснования и < единой тактики хирургического лечения больных с симптомными бикаротидными стенозами [113]. На повестку дня выходят новые аспекты этой проблемы, требующие объективной, оценки обоснованности и выбора наиболее оптимальных сроков между последовательными операциями по коррекции^СА у пациентов с симптомным течением бикаротидных* стенозов:
Цель исследования
На основании данных исследования системы «ПОЛ-АОС» и динамики изменения содержания^ биологически* активных веществ в сыворотке крови определить наиболее оптимальный'реабилитационный интервал между последовательными реконструкциями СА у пациентов с симптомным течением ^бикаротидных стенозов.
Задачи исследования
1. Изучить состояние процессов перекисного окисления липидов в головном мозге в до- и послеоперационном периоде при* симптомных бикаротидных стенозах.
Изучить уровень антиокислительной активности в до- и послеоперационном периоде после хирургического лечения СА.
Изучить изменение содержания биологически активных веществ — стабильных метаболитов оксида азота (нитрита, нитрата) и серотонина - в до- и послеоперационном периоде после хирургического лечения СА.
Провести клинико-биохимические корреляции у пациентов, оперированных по поводу симптомных бикаротидных стенозов при различной длительности послеоперационного интервала между последовательными реконструкциями 1-й и 2-й СА.
Обосновать наиболее оптимальную длительность послеоперационного* реабилитационного интервала между последовательными реконструкциями СА у пациентов с симптомными бикаротидными стенозами в зависимости от исходной степени ишемии головного мозга и биохимического статуса пациента.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале произведен анализ послеоперационных осложнений в зависимости от длительности реабилитационного интервала и исходной степени ишемии головного мозга при поэтапной^ реконструкции СА.
Впервые проведен сопоставительный анализ показателей системы "пере-кисное окисление липидов - антиокислительная система" («ПОЛ-АОС») у пациентов с симптомными бикаротидными стенозами* после хирургического лечения СА.
Выявлена различная динамика уровня аскорбат-индуцированного ПОЛ в послеоперационном периоде у* исследуемых групп пациентов в зависимости от длительности реабилитационного интервала.
Выявленная нами динамика изменения содержания продуктов ПОЛ, реакции АОС, изменения содержания биологически активных веществ демонстрирует необходимость подготовки больного к предстоящему хирургическому вмешательству на СА, проведения профилактики и защиты головного мозга от ишемических и реперфузионных повреждений.
6. На основании изучения особенностей клинического течения послеоперационного периода после 1-го и П-го этапов хирургического лечения СА у симптомных пациентов, анализа клинико-биохимических корреляций в до и послеоперационном периоде впервые разработан, а также клинически и биохимически обоснован наиболее оптимальный реабилитационный интервал между последовательными операциями на СА при бикаротидных стенозах.
Разработаны прогностические и диагностические критерии при благоприятном и осложненном течении репер фузионного синдрома у пациентов с сим-птомными бикаротидными стенозами после хирургического лечения СА.
Практическая значимость работы
Разработанная тактика поэтапной двухсторонней реконструкции СА позволяет улучшить качество хирургической помощи больным с симптомными двухсторонними стенозирующими поражениями СА, снизить риск послеоперационных осложнений и создать алгоритм ведения больного с симптомными бикаротидными стенозами.
Проведенные клинико-биохимические корреляции, разработанные прогностические и диагностические критерии позволяют прогнозировать исходы и осложнения хирургического вмешательства при поэтапных реконструкциях СА у симптомных пациентов, обосновывают необходимость предоперационной подготовки пациентов для профилактики и лечения реперфузионного повреждения головного мозга.
Положения, выносимые на защиту
Дисбаланс в системе «ПОЛ-АОС» может являться одной из причин развития реперфузионного синдрома в послеоперационном периоде у пациентов с симптомными бикаротидными стенозами после последовательной реконструкции СА.
Изменения содержания^ биологически активных веществ могут являться маркерами тяжести реперфузионного повреждения головного мозга в послеоперационном периоде.
Динамическое исследование системы «ПОЛ-АОС» имеет большое значение в подготовке к поэтапному хирургическому лечению и выбору наиболее оптимального срока проведения операций на противоположной СА как этапа в реабилитации пациентов с симптомными бикаротидными стенозами.
При сопоставительном анализе клинико-биохимических данных выявлена зависимость тяжести течения послеоперационного периода от срока проведения второго этапа реконструкции, С А.
Наиболее оптимальные сроки выполнения последовательных этапов хирургического лечения при бикаротидных стенозах определяются не только улучшением клинического* состояния больного, но и стабилизацией его биохимического статуса.
Внедрение
Предложенные в диссертационной работе подходы к определению оптимального реабилитационного интервала поэтапного хирургического лечения больных с симптомными двухсторонними стенозирующими поражениями СА в настоящее время внедрены в работу отделения сердечно-сосудистой хирургии МУЗ ГКБ №3 г.Челябинска. Результаты работы включены в лекционный курс разделов «Перекисное окисление липидов» кафедры биохимии ФГОУ ВПО
12 «Челябинский Государственный, университет физической культуры». Разработанное методическое пособие «Методические рекомендации, по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с поражением сонных артерий различного генеза» используется при. обучении реабилитологов на кафедрах биохимии и физиологии ФГОУ ВПО «Челябинский Государственный университет физической культуры».
Получены приоритетные справки на изобретения:, «Способ диагностики характера течения реперфузионного синдрома после поэтапного хирургического лечения сонных артерий у пациентов с симптомными<бикаротидными стенозами» (приоритетная справка*на*изобретение№ 2009125189) и «Єпособ прогнозирования характера течения реперфузионного синдрома после поэтапного хирургического щечения* сонных артерийу пациентов с симптомнымибикаротид-ными стенозами» (приоритетная справка на изобретение №2009125190)».
Апробация и публикации
Основные положения диссертации* доложены на1 межрегиональной научно-практической конференции «Перспективные направления в ангиологии и сосудистой хирургии (г. Челябинск, 2008), на межрегиональной научно-практической конференцию «Инсульт: мультидисциплинарная, проблема» (г. Челябинск, 2008), на V Российской конференции с международным участием «Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция» (г. Москва, 2008), на^ 19-й международной конференции сердечно-сосудистых хирургов (г. Краснодар, 2008), на XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2008).
Диссертация апробирована на конференции кафедры биохимии ФГОУ ВПО «Челябинский Государственный университет физической культуры».
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 в журналах из перечня ВАК.
13 Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 6 глав (включая обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Полный объем диссертации - 194 страницы печатного текста, иллюстрирована 19 рисунками, 1 схемой, 32 таблицами. Указатель литературы содержит 269 публикаций, из них 189 отечественных и 80 зарубежных.
Механизмы повреждающего действия церебральной ишемии
Развитие энергодефицита и лактат-ацидоза запускает патобиохимические реакции, которые протекают во всех клеточных пулах ЦНС, и вызывает нейро-нальную дисфункцию, астроцитоз, микроглиальную активацию, а также дисфункцию трофических факторов. Исходом данных изменений является формирование ИМ, происходящее по двум основным механизмам: некротической смерти нейрона и апоптоза [46, 47, 54, 55].
Область мозга со снижением кровотока менее 10мл/100г-мин становится необратимо поврежденной в течение 6-8 минут с момента появления первых клинических симптомов с образованием "ядерной" зоны инфаркта [41, 82, 107, 149]. В течение нескольких часов "ядерная" зона инфаркта окружена ишемизи-рованной, но живой тканью (со снижением мозгового кровотока до 20мл/100г мин) - так называемой зоной "ишемической полутени" или пенум-бры (penumbra) [46, 47, 130]. Объем пенумбры практически равен объему сердцевины инфаркта; таким образом, пенумбра составляет половину очага ишемии [67]. В области пенумбры в целом сохранен энергетический метаболизм и имеются лишь функциональные, но не структурные изменения [41, 46, 107, 149]. Длительность существования пенумбры индивидуальна у каждого больного и определяет границы временного периода - "терапевтического окна", внутри которого с наибольшей эффективностью могут быть проведены лечебные мероприятия [41, 46, 47, 48, 149]. Результаты экспериментальных исследований показывают, что при острой фокальной ишемии "терапевтическое окно" более узкое, чем при глобальной ишемии. Формирование большей части инфаркта заканчивается через 3-6 часов с момента появления первых клинических симптомов инсульта. Также современные методы исследования зоны пенумбры позво 18 лили установить, что "доформирование" инфаркта продолжается 48-72 часа с момента развития инсульта, а возможно, и- дольше — с учетом влияния сохраняющегося отека мозга и других отдаленных последствий ишемии [46]. Причем временная эволюция инфаркта продолжает увеличиваться в размере в ущерб окружающей жизнеспособной ткани от центра к периферии [103, 107, 149].
В основе формирования очагового некроза на фоне ишемии мозга лежат быстрые реакции глутамат-кальциевого каскада, разворачивающиеся в первые минуты и часы после сосудистой катастрофы [9, 47, 54, 55, 107, 149, 197]. В этом процессе выделяют три основных этапа: индукции (запуск), амплификации (усиление повреждающего потенциала) и экспрессии (конечные реакции каскада, непосредственно приводящие к гибели клетки) [46, 47, 107].
Глутамат-кальциевый каскад приводится в действие избыточным высвобождением цитотоксичных возбуждающих нейротрансмиттеров глутамата и аспартата из окончаний ишемизированных нейронов в межклеточное пространство. Накопление в синаптической щели высоких концентраций возбуждающих нейротрансмиттеров обусловливает перевозбуждение глутаматных рецепторов, приводя к резкому открытию кальциевых каналов и мощному притоку ионов кальция в нейроны с внезапным его увеличением до пороговой и выше [9, 47, 69]. Внутриклеточное накопление ионов кальция при мозговой ишемии вызывает перегрузку митохондрий с разобщением окислительного фосфорилирова-ния и усилением катаболических процессов [55, 72, 79, ПО, 97]. Степень избыточного высвобождения глутамата и аспартата коррелирует с тяжестью инсульта и размером очага инфаркта [54, 126]. Этап амплификации связан с продолжающимся увеличением внутриклеточной концентрацией ионов кальция, что приводит к изменению активности ферментов, модифицирующих мембранные белки, в том числе и глутаматные рецепторы [70, 243]. Нейроны становятся чувствительными к возбуждающим сигналам. Замыкается "порочный круг": повышенная возбудимость способствует дальнейшему накоплению кальция и усилению выделения глутамата из нервных окончаний. То есть глутаматной экспансии присуще самораспространение от нейрона к нейрону ("принцип домино") — последовательное самораспространение метаболических нарушений от нейрона к нейрону в зоне пенумбры, от центра к периферии ишемизирован-ной территории. Эффекты на этапе амплификации усиливаются и за счет механизмов "распространяющейся депрессии". Важно, что это приводит к временному электролитному дисбалансу клеток и повышает их энергетическую потребность, снижая в таких условиях их живучесть [9, 46, 54, 135, 171].
Этап амплификации создает условия для третьего этапа - экспрессии, в течение которого происходят необратимые изменения, приводящие к клеточной смерти. Массивное внутриклеточное накопление ионов кальция вызывает активацию внутриклеточных энзимов — фосфолипаз, протеаз, эндонуклеаз — и запускает каскадный механизм ферментативных реакций, приводящих к ката-болическому повреждению нейрона.
Особенно разрушителен распад фосфолипидов в наружной клеточной мембране-и в мембранах внутриклеточных органелл. Образующиеся при этом продукты деградации фосфолипидов интенсифицируют процессы свободнора-дикального окисления (СРО) и перекисного окисления5липидов (ПОЛ) [12, 13, 21, 46, 71, 170, 161, 171, 173]. Окислительный стресс и избыточный синтез оксида азота (NO), приводящие к накоплению низкомолекулярных цитотоксиче-ских соединений, являются основными звеньями этапа экспрессии [21, 43, 171], являясь также одним.из компонентов так называемых отдаленных последствий ишемии [149,118,201].
СРО - важный и многогранный биохимический процесс превращений кислорода, липидов, нуклеиновых кислот, белков и других соединений под действием свободных радикалов (СР), а ПОЛ является одним из его последствий [60, 71, 118, 161]. Фактором, усиливающим окислительный стресс в ЦНС, является закисление среды, вызываемое происходящей при гипоксии активацией гликолиза. В тканях, лишенных кислорода, гликолиз призван хотя бы частично компенсировать нехватку АТФ. Однако это приводит к накоплению кислых про 20 дуктов (лактата), которые в условиях нарушения кровообращения накапливаются в тканях. Кроме того, особая опасность развития оксидантного стресса в ЦНС определяется интенсивностью окислительного метаболизма мозга, составляющего 2% массы человека и утилизирующего до 50% всего потребляемого кислорода при значительно более низкой активности антиоксидантных систем по сравнению с другими тканями организма [12, 13, 21], Дополнительными факторами развития окислительного стресса в ткани мозга является высокое содержание в ней липидов (около 50% сухого вещества), ненасыщенные связи которых служат субстратом для перекисного окисления [12, 13, 22, 23, 47, 72, 160].
Содержание изопропанолрастворимых продуктов ПОЛ у пациентов с бикаротидными стенозами до и после хирургического лечения
Совокупность клинико-инструментальных данных по результатам комплексного, углубленного обследования больного, включающего методы визуа 32 лизации просвета, и состояния сосудистой стенки, а также оценка факторов риска послеоперационных осложнений, позволяет выбрать наиболее эффективный метод предупреждения инсультов [17, 18, 32, 39, 90; 95, 96, 113, 168, 227, 233]. Успешное выполнение оперативных вмешательств зависит также от способа обезболивания. В настоящее время еще нет единых подходов как к методам анестезии и защиты головного мозга, так и технике выполнения самой операции КЭ [59]. Фактором, повышающим риск послеоперационных осложнений при КЭ, является двухстороннее поражение СА [39, 137, 177, 178]. Операции на СА рассматриваются как составная часть комплексного лечения больных с СМН, и в судьбе-многих больных именно хирургическая нейрореабилитация между этапами реконструкции С А играет решающую роль.
Учитывая особую значимость реваскуляризируемого органа (головной мозг), сложность анатомического строения шеи, при операциях на СА встречается ряд специфических осложнений [86, 112, 127, 137, 174, 176, 179, 186].
Системные осложнения: острый инфаркт миокарда, ишемический инсульт, геморрагический инсульт, реперфузионный отек мозга.
Локальные осложнения: 1) раневые (гематома мягких тканей, кровотечение, инфекционные раневые осложнения, ретромбоз СА, рестеноз СА); 2) нарушение функции черепных нервов (лицевого, блуждающего, языкоглоточного, большого ушного нерва).
Для проведения хирургических вмешательств на СА, после завершенного инсульта, имеют большое значение: степень выраженности неврологического дефицита и размер очага ИМ Дополнительными факторами могут быть - быстрота регресса неврологического дефицита (как проявление состоятельности коллатерального кровообращения), и период времени между возникновением острой ишемии головного мозга и реперфузией. В течение 20-ти последних лет большинство европейских центров традиционно проводят операции КЭ через 6-8 недель после ИМ, так как актуальной остается проблема геморрагической трансформации очага ишемии прифаннем проведении КЭ; и в связи с этим высокой летальностью [202, 266].
По данным Северо-Американского- исследования» КЭ (NASCET) [192, 250]: проводить КЭ можно не ранее 4-6 недель следующих после завершенного инсульта. Так как только через 6 недель после инсульта происходит стабилизация ГЭБ, и риск геморрагической трансформации ИМ-уменьшается [193, 202, 218, 241]. Для выполнения .реконструкции СА после ИМ необходимо соблюдение основных условий: неврологический статус больного должен быть, стабилен; нейровизуализация-должна исключать геморрагию, массивное ишемиче-ское повреждение полушария и верифицировать размер очага ИМ; дуплексное сканирование должно подтверждать наличие стенотического процесса СА [202].
Важным моментом хирургического лечения пациентов с бикаротидными стенозами является реабилитационный интервал между последовательными реконструкциями СА. Большинство клиник использует в-качестве критерия выбора-срока следующей реконструкции ЄА стабилизацию неврологического статуса после предыдущего этапа [202, 218, 266].
Для улучшения результатов после реконструкции ЄА при симптомных бикаротидных стенозах должен использоваться комплекс мер, включающий рациональный выбор способа коррекции патологии- СА, постоянный прямой контроль неврологического статуса во время операции (в условиях регионарной анестезии) и непрямой нейромониторинг (в условиях общей анестезии), дифференцированное применение внутрипросветного шунтирования кровотока по СА у больных с высоким риском ишемического инсульта [2, 177]. Кроме того, необходим выбор наиболее оптимальных и физиологически обоснованных сроков проведения поэтапного хирургического вмешательства у пациентов с бикаротидными стенозами, перенесших ОНМК.
Завершая обзор литературы, следует отметить, что, несмотря на широкое применение КЭ для лечения атеростенозов СА, ряд вопросов остается недостаточно изученным. В частности, не достаточно изучены и не обоснованы интервалы между этапами при последовательной реконструкции СА у пациентов с симптомными бикаротидными стенозами, не определены диагностические критерии, на основе которых можно определить показания к срокам реконструкции СА при их двухсторонних стенозах. Достижения в реваскуляризации головного мозга первоочередными задачами ставят уменьшение количества и профилактику осложнений, связанных с хирургическим лечением СА, совершенствование результативности реваскуляризации сосудов, разработку критериев эффективности хирургической нейрореабилитации для различных групп больных. Введение в практику исследование в сыворотке крови биохимических маркеров позволит разработать новые критерии объективизации тяжести течения репер-фузионного синдрома, характера течения реабилитационного интервала, прогноза восстановления нарушенных функции головного мозга, откроет новые возможности физиологически обоснованной этапной хирургической нейрореабилитации.
Выявленные противоречия в литературе и послужили основанием для настоящего исследования.
Уровень аскорбат-индуцированного ПОЛ в сыворотке крови у пациентов группы Б
При изучении содержания серотонина в» сыворотке крови у пациентов группы В наблюдалось значительное достоверное увеличение в 4 раза (рі-з 0,05) уже начиная с 1-3 суток послеоперационного периода, которое было максимальным в этот период по отношению к контрольной группе. В последующие сроки, на 4-7 сутки послеоперационного периода, показатели серотонина в сыворотке крови оставались стабильно повышенными (рз-5 0,05). На 8-14 сутки уровень серотонина снижался (р5-7 0,05) в 1,2 раза, и его уровень со 85 хранялся увеличенным в эти сроки в 3,2 раза по сравнению с контрольными значениями. Показатели уровня серотонина к 15-21 суткам несколько снижались (при р7-9 0,05), то есть, можно сказать, что его уровень оставался практически прежним. К концу послеоперационного периода, на 22-28 сутки, зарегистрировано достоверное уменьшение (р9-п 0,05) уровня серотонина, при этом содержание серотонина в сыворотке крови не достигало контрольных значений, они были повышены в 2,4 раза.
Таким образом, у пациентов группы В динамика изменений содержания уровня серотонина отражала повышение его показателей во все сроки послеоперационного периода и характеризовалась последовательным снижением его концентрации в послеоперационном периоде. Мы наблюдали четкую зависимость возрастания уровня серотонина от степени тяжести течения послеоперационного периода. На основании полученных нами данных динамика изменения уровня серотонина в сыворотке крови у пациентов исследуемых групп представлена в таблице 5.1 и на рисунке 5.1. Повышение содержания серотонина в сыворотке крови по отношению к группе контроля выявлено в обеих группах одновременно и уже в ранние сроки послеоперационного периода. В данном разделе мы разберем особенности динамики содержания серотонина в сыворотке крови в послеоперационном периоде после II этапа хирургического лечения С А. Обращают на себя внимание особенности изменений содержания серотонина в сыворотке крови в послеоперационном периоде, а именно: В 1-3 сутки послеоперационного периода отмечалось достоверно высокое содержание серотонина (рі_2; рі.3 0,05) у пациентов обеих групп по отношению к группе контроля, при этомв группе Б это увеличение произошло в 3,4 раза, в группе В - 4 раза. К 4-7 суткам в группе Б отмечалось достоверное (р2-4 0,05) снижение из начально повышенного уровня серотонина в 1,2 раза по отношению к 1-3 суткам. В группе В показатели серотонина в сыворотке крови оставались стабильно повышенными (рз-5 0,05). На 8-14, 15-21 сутки тенденция к снижению (р4-б; рб-8 0,05) уровня серотонина в сыворотке крови в группе Б сохранялась, уровень его оставался повышенным в 2,5-1,7 раза по отношению к контрольной группе. В-группе уровень В серотонина в сроках 8-14, 15-21 суток наблюдения,1 держался повышенным (р7-9 0,05) в 3,2-2 9 раза. К 22-28 суткам в группе Б-уровень серотонина продолжал снижаться (ps ю 0;05), однако-его концентрация4 оставалась, все еще достаточношовы шенной (в Г,5- раза) по сравнению с контрольными значениями (pi ю 0,05). В« группе В к концу послеоперационного периода отмечалось достоверное уменьшение (р9-п 0,05) уровня серотонина, при этом-уро вень серотонина в сыворотке крови превышал контрольные значения в 2,4 раза. Таким образом, общность изменений содержания уровня серотонина в сыворотке кровиу пациентов исследуемых групп Б иВ характеризовалась повышенными показателями, начиная с ранних послеоперационного периода. При исследовании содержания серотонина в сыворотке крови в послеоперационном периоде после хирургического лечения СА динамика изменения содержания носила монотонный характер в обеих группах и характеризовалась последовательным снижением его концентрации по мере увеличения срока послеоперационного периода. Различия в содержании серотонина в сыворотке крови в послеоперационном периоде у пациентов групп Б и В проявлялись: Длительно сохраняющимся превалированием уровня (рз-2; р4-5; рб-7; р8-9; рю-п 0,05) серотонина у пациентов группы В (в 1,2-1,6 раза по сравне 87 нию с группой Б); на протяжении всех сроков послеоперационного периода. Резким увеличением уровня.серотонина (в 4 раза по отношению к группе контроля) в. 1-3 сутки послеоперационного периода (рі-з 0,05). Динамика снижения показателей серотонина в группе Б характеризова лась переходом в диапазон нормальных значений уже в сроке 8-14 суток послеоперационного периода, в.то время как в.группе В показатели дос тигали нормальных значений только-в сроке 22-28 суток послеопераци онного периода. В динамике изучения содержания серотонина в сыворотке крови у паци ентов группы Bv отмечалась, более быстрая реакция стабилизации изме ненных показателей по сравнению группой В. Таким образом; повышенное содержание серотонина в сыворотке крови было пролонгированным. Вероятно, это может свидетельствовать о длительной серотониновой дизрегуляции, участвующей в механизмах нарушения микроциркуляции; в поддержании- циркуляторной гипоксии, и, по-видимому, может отражать участие серотонина в деструктивных процессах, протекающих в послеоперационном периоде. В результате проведенных исследований динамики изменения содержания серотонина в сыворотке кровні выяснилось, что повышение уровня, серотонина-регистрировалось во все сроки послеоперационного периода у пациентов группы В. Динамика.снижения», показателей серотонина в группе Б характеризовалась переходом в интервал нормальных значений на 8-14 сутки послеоперационного периода, в то время как в группе В показатели серотонина достигали нормальных значений только к концу послеоперационного периода. Динамика изменений содержания4 серотонина характеризуется более быстрой защитно-адаптационной реакцией у пациентов группы Б, замедленной адаптивной реакцией у пациентов группы В.
Содержание серотонина в сыворотке крови- у пациентов исследуемых групп до и после хирургического лечения
При анализе клинического течения ишемических осложнений с развитием ИМ и на основании лабораторно-инструментальных методов исследования были выявлены следующие патогенетические их подтипы, представленные в таблице 6.Г.8.
Данные из таблицы 6.1.8 свидетельствуют о том, что в группе Б зарегистрирован один интраоперационный инсульт эмболического генеза, в то время как в группе В отмечались различные подтипы ишемических осложнений.
На рисунках 6.1.1-6.1.3 графически представлены сроки развития послеоперационных осложнений в группах Б и В после Т и II этапа хирургического лечения СА и выделены наиболее клинически опасные периоды хирургического лечения у пациентов с двухсторонними стенозами СА. Анализируя графическое изображение осложнений, необходимо отметить зависимость развития осложнений от этапов хирургического лечения и- сроков течения послеоперационного периода. Интраоперационно имелась высокая опасность развития ише-мических осложнений, которая сохранялась на протяжении 1-2-х суток послеоперационного периода. Тромбоз-ВСА чаще всего встречался в 1-2 сутки послеоперационного периода.
Для оценки объемного воздействия очага поражения головного мозга на КТ помимо определения размера «очага» и смещения срединных мозговых структур использовали в исследовании критерии качественной и количественной оценки степени выраженности различных «маркеров» данного процесса на КТ по СБ. Вавилову [29]. Синдром реперфузии после I этапа хирургического лечения в группах Б и В протекал идентично: развивался через 6-8 часов после операции на С А, ко 2-м суткам послеоперационного периода достигал своего максимума, оставался постоянным в течение 3-5 суток, с последующим разрешением на 7-8 сутки, что отражено на рисунке 6.1.1.
При анализе динамики синдрома реперфузии после II этапа хирургического лечения на рисунке 6.1.2 видно, что сроки развития осложнений интрао-перационно и в послеоперационном периоде после II этапа хирургического лечения в группе Б существенно не изменились. Сроки манифестации и разрешения реперфузионного синдрома остались прежними.
По-иному выглядит динамика осложнений интраоперационно и в послеоперационном периоде после II этапа хирургического лечения в группе В. В группе В сроки развития ишемических осложнений и развития тромбоза ВС А существенно не изменились. Однако синдром реперфузии развивался в более ранние сроки, уже в первые 2-3 часа после реконструкции СА. Продолжая нарастать, максимальной выраженности гипертензионный синдром достигал в течение 48-72 часа, и завершался развитием коматозного состояния (отек полушария по данным КТ головного мозга). С 4-12 сутки реперфузионный отек головного мозга оставался стабильным, его регресс наблюдался к 14-16 суткам. Стадия восстановления сознания продолжалась от 6 до 10 суток. Таким образом, реперфузионный синдром в группе В протекал длительнее и тяжелее. Полученные данные могли играть ведущую роль в развитии неблагоприятных исходов, особенно если зоны дисгемических повреждений распространенные. По-видимому, сосудисто-рефлекторные, дисгемические и функциональные нарушения обусловливали наличие общемозговых, менингеальных и вегетативных симптомов при реперфузионном отеке головного мозга.
Реперфузионный синдром в послеоперационном периоде клинически проявлялся синдромом энцефалопатии. Общемозговая симптоматика у пациентов в наших наблюдениях различий не имела и зависела, в основном от срока течения послеоперационного периода. Она проявлялась различной длительностью и степенью нарушения сознания; головной болью; тошнотощ рвотой.
. Синдромы нарушения сознания после I этапа хирургического лечения характеризовались оглушением (у 3 пациентов) и сопором (у 2 пациентов), после II этапа хирургического; лечения сопором (у 13 пациентов) и комой- (у 7 пациентов). У пациентов группы Б очаговая неврологическая симптоматика характеризовалась усугублением исходных очаговых знаков (наличием анизорефлек-сии- или гипо-/гипертонусом изменением мышечного тонуса, появлением патологических знаков;: нарастанием парезов: конечностей, чувствительных расстройств) и довольно быстрым их регрессом. При этом у пациентов группы Б наблюдались: умеренная головная боль от нескольких; часов до нескольких суток,. головокружение несистемного характера; легкие психопатологические расстройства в виде снижение критики к своему состоянию; элементов анозогно-зии, аспонтанностш У пациентов группыВ наблюдалась -интенсивная головная . боль в области виска; сопровождающаяся тошнотой и одно-, двухкратной рвотой. Клинически регистрировались симптомы орально-стволовой дислокации.
Вероятно, варианты декомпенсации клинических проявлений в реперфу-зионном периоде зависели от степени постишемического повреждения головного мозга,. наличия выраженного или. умеренного расширения ликворосодер-жащих пространств, предуготованности головного мозга к реперфузионному повреждению.
![Анатомо-клиническое обоснование хондропластической латерофиксации голосовой складки при лечении срединных стенозов гортани [Электронный ресурс]](/i/i/4501/189711.png "Анатомо-клиническое обоснование хондропластической латерофиксации голосовой складки при лечении срединных стенозов гортани [Электронный ресурс] Старостина Светлана Викторовна")
