Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор данных литературы
1.1 Патогенез акне 9
1.2 Классификация и клиника акне 17
1.3 Особенности течения акне в различные возрастные периоды 21
1.4 Терапия акне
1.4.1 Наружная терапия акне 26
1.4.2 Системная терапия акне 36
1.4.3 Гормональная терапия акне 42
1.4.4 Системные ретиноиды 49
1.4.5 Дополнительные методы лечения акне 51
1.4.6 Физиотерапия акне 54
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1. Общая характеристика женщин больных акне 57
2.2. Клиническая картина акне у наблюдавшихся женщин 60
2.3. Метод исследования гормонального профиля
2.3.1. Метод исследования гормонального профиля крови 64
2.3.2. Метод исследования гормонального профиля мочи 65
2.4. Ультразвуковое исследование органов малого таза 66
2.5. Исследование влажности кожи 67
2.6. Исследование функции сальных желез 68
2.7. Исследование рН-кожи 69
2.8. Методы лечения 70
2.9. Методы статистической обработки данных 76
ГЛАВА 3. Влияние оральной контрацептивной терапии ципротероном и дроспиреноном на показатели гормонального статуса женщин больных акне.
3.1. Состояние гормонального профиля у женщин больных акне. ..77
3.2. Динамика показателей гормонального профиля у женщин больных акне в процессе терапии 80
ГЛАВА 4. Клинические результаты терапии ципротероном и дроспиреноном женщин больных акне.
4.1. Ближайшие результаты терапии акне ципротероном и дроспиреноном 85
4.2. Влияние терапии акне ципротероном и дроспиреноном на показатели функционального состояния кожи 94
4.3. Отдаленные результаты терапии акне ципротероном и дроспиреноном ,. 98
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 99
ВЫВОДЫ 104
Практические рекомендации 105
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 106
- Патогенез акне
- Общая характеристика женщин больных акне
- Состояние гормонального профиля у женщин больных акне.
Введение к работе
Акне - самое распространенное заболевание кожи, которое проявляется у 85% лиц в возрасте от 12 до 25 лет, а у 11% - в более старшем возрасте (Fitzpatrick В., Eling D., 1999). Пик клинических проявлений акне приходится на 15-18 лет, однако в некоторых случаях, в основном у женщин, заболевание может продолжаться до возраста 40 и более лет - acne tarda (Потекаев Н.Н., 2007).
Появление высыпаний при тяжелом течении акне может привести в
последствии к выраженным косметическим дефектам. Вместе с тем, даже
при легкой и средней степени тяжести вульгарных угрей у ряда пациентов
наблюдается психологический' дискомфорт. Поскольку заболевание
начинается в пубертатном периоде, оно нередко ведет к развитию у
больных невротических состояний, замкнутости, лабильной психики
(Масюкова С.А., 2004). ,' .
В патогенезе акне большое значение имеют не только такие факторы как фолликулярный гиперкератоз, образование избыточного секрета в сальных железах, размножение Propionibacterium acnes и воспаление, но и генетические факторы (Plewig G., Kligman A.M., 1993). Предполагается аутосомно-доминантный тип наследования этого заболевания, однако генетические исследования не дали однозначных доказательств (Негапе M.I., Ando I., 2003). Тем не менее, у больных акне в семейном анамнезе близкие родственники, как правило, страдали аналогичным заболеванием (Brajac I. Et al., 2004).
Возникновению акне в' пубертатном периоде способствует изменение гормонального статуса организма, под влиянием гормонов происходит стимуляция секреции сальных желез, изменение состава кожного сала, что приводит к пику проявление акне именно в этот период. У ряда женщин эти нарушения связаны с повышенным содержанием
Г"
андрогенов, что требует назначения антиандрогенных препаратов (Thiboutot D., 2000).
В этой связи наличие как абсолютной, так и относительной гиперандрогении у женщин может служить поводом для назначения оральных контрацептивов при терапии средней и тяжелой степени течения акне. Исследования, посвященные этому, проводились как за рубежом, так и в России с использованием различных оральных контрацептивов, однако проблема выбора схем терапии препаратами данной группы при различных по степени тяжести форм акне представляется актуальной.
Цель исследования:
Изучить особенности гормонального статуса у женщин, больных андрогенными акне, и разработать алгоритм комплексной терапии различных форм заболевания на основе специфической гормонокоррекции и провести сравнительную оценку ее эффективности.
Задачи исследования;
Изучить характер изменений гормонального статуса женщин, страдающих поздней формой акне, и провести корреляцию между лабораторными данными и степенью тяжести заболевания.
Провести сравнительную оценку характера и степени влияния терапии дроспиреноном и ципротероном на показатели гормонального статуса у женщин, страдающих акне.
Оценить ближайший и отдаленный клинический эффект терапии поздних угрей у женщин дроспиреноном в сравнении с применением ципротерона.
4. Оценить эффективность и переносимость гормональной терапии на основе изучения показателей функциональных характеристик кожи в процессе динамического наблюдения.
Научная новизна
Впервые изучена зависимость между тяжестью клинической картины поздних акне у женщин и выраженностью изменений в их гормональном статусе.
Впервые проведено изучение влияния гормональной терапии поздних акне у женщин с гиперандрогенией на уровни андростерона, дегидроэпиандростерона и суммы 17-кетостероидов.
Впервые проведено сравнительное клиническое изучение эффективности ципротерона и дроспиренона при поздних акне у женщин
Практическая значимость
Проведенное сравнительное изучение двух оральных контрацептивов (ципротерона и дроспиренона) при поздних акне показало одинаковую эффективность обеих препаратов в первые 3-4 месяца терапии и более высокую эффективность дроспиренона в отдаленных сроках наблюдения (через 6 месяцев).
Разработан алгоритм углубленного гинекологического и дерматологического обследования женщин с поздними акне для обоснованного применения оральных контрацептивов при нарушениях гормонального статуса, что позволяет добиться более стойкой клинической ремиссии и уменьшить частоту обострений процесса .
Разработаны схемы применения топических средств и оральных контрацептивов в комплексной терапии акне, обеспечивающие полный регресс клинических симптомов заболевания и улучшающие качество жизни пациенток.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Степень тяжести клинической картины поздних акне у женщин
находится в прямой зависимости от выраженности изменений в
гормональном статусе - повышенного в крови уровня андрогенов и суммы
17-кетостероидов, а также повышенного в моче уровня прегнандиола.
Изученные оральные контрацептивы приводят к значимому снижению и нормализации уровней андростерона, дегидроэпиандростерона и суммы 17-кетостероидов. Наиболее существенной коррекции гормональные показатели подвергаются под влиянием дроспиренона по сравнению с ципротероном.
При сравнительном анализе клинического эффекта ципротерона и дроспиренона при гиперандрогенных акне дроспиренон обладает большей эффекивностью особенно в отдаленные сроки наблюдения.
Апробация результатов работы.
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на XIV
Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство», 2007; на 7-
ой Всероссийской научно-практической конференции
дерматовенерологов «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика», 2007 (Москва), на 21-ом Всемирном конгрессе дерматовенерологов в Буэнос-Айресе (Аргентина).
Внедрение в практическое здравоохранение
Полученные результаты внедрены в практику лечебно-диагностической работы дерматологических отделений ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, а также в клиническую практику КВД № 15 г. Москвы.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 статьи в реферируемом журнале.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из обзора литературы, главы материалов и методов исследования, результатов и обсуждения, заключения, а также выводов и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 15 рисунками. Список цитируемых литературных источников составляют 224 наименования (150 отечественных и 74 иностранных).
Патогенез акне
Акне (вульгарные угри) - это хроническое рецидивирующее заболевание кожи преимущественно лиц молодого возраста, являющееся результатом гиперпродукции кожного сала и закупорки гиперплазированных сальных желез с последующим их воспалением. В настоящее время установлено, что в формировании акне участвуют 4 основных механизма:
1. Гиперпродукция секрета сальными железами.
2. Фолликулярный гиперкератоз.
3. Деятельность бактерий (Propionbacterium acnes).
4. Воспаление.
Сально-волосяные фолликулы и обособлено расположенные сальные железы обильно снабжаются кровью от поверхностного и глубокого дермальных сплетений. Данное обстоятельство имеет важное значение, поскольку с секретом сальных желез выделяются различные продукты метаболизма, а также токсические и некоторые лекарственные вещества (например, препараты йода, хлора, брома и др.) поступающие из крови.
На различных участках кожного покрова сальные железы имеют неодинаковую величину. Обычно наиболее мелкие сальные железы связаны с фолликулами длинных волос, а крупные и многодольчатые — с фолликулами пушковых. Значительную величину имеют многодольчатые сальные железы в себорейных зонах. Довольно крупные размеры они имеют на лобке, в области больших половых губ, а также по линии шва на коже полового члена. Кожа голеней, предплечий и тыльных поверхностей кистей снабжена мелкими одно- или двудольными сальными железами.
Именно поэтому кожа в этих местах наиболее часто характеризуются повышенной сухостью (21,24,25).
Наибольшей величины сальные железы достигают к 18-35 годам. В старости они в значительной степени атрофируются, поэтому одним из признаков старения кожи является ее нарастающая сухость. Известно также, что у девочек усиление секреции кожного сала начинается раньше, чем у мальчиков. В дальнейшем у женщин отмечается замедление темпа выделения кожного сала в течение всей жизни, но он сохраняется дольше, чем у мужчин (26,35).
Кожное сало, выделяясь из секреторного отдела сальных желез, заполняет их выводные протоки, устья волосяных фолликулов и постепенно распределяется по бороздкам кожи, покрывая всю поверхность кожи слоем толщиной 7-10 мкм. Одновременно на поверхность кожи попадает секрет потовых желез, при этом он смешивается с кожным салом и эмульгируется. Таким образом, на поверхности тела образуется сплошная, тонкая водно-жировая эмульсионная пленка, названная водно-липидной мантией. В состав водно-липидной мантии также входят керамиды рогового слоя (см. ниже) (30,32).
По своему химическому составу кожное сало представляет собой смесь липидов. В его состав входят, в основном, свободные и связанные (этерифицированные) жирные кислоты. Кроме того, в кожном сале обнаруживают в небольшом количестве углеводороды, многоатомные алкоголи, глицерин, холестерол и его эфиры, эфиры воска, сквален, фосфолипиды, каротин, а также метаболиты стероидных гормонов. Среди свободных жирных кислот обнаруживают все жирные кислоты с количеством атомов углерода от 1 до 22. В их число входят высшие и низшие жирные кислоты, насыщенные и ненасыщенные, с прямой и разветвленной цепью углеродных атомов (24,34,37).
Секреция кожного сала регулируется в основном гормональными и в меньшей степени нейрогенными механизмами (48,56,2,7).
В организме эстрогены образуются в яичниках из тестостерона с участием фермента ароматазы в гранулезных клетках фолликулов, а также из надпочечникового андрогена андростендиона в жировой или других неэндокринных тканях. Эстрогены необходимы для полового созревания женщины, нормального развития эндометрия и репродуктивных функций, но они также производят ряд метаболических действий в других тканях, в том числе в коже эстрогены усиливают пигментацию, вызывают подмышечное и лобковое оволосение, поддерживают нормальную структуру кожи, секрета кожного сала и кровеносных сосудов (2,17,23).
Именно к тестостерону имеются рецепторы на мембране клеток себоцитов. Взаимодействуя с рецептором на поверхности клетки, продуцирующей кожное сало, тестостерон под действием энзима 5-альфаредуктазы преобразуется в свой активный метаболит — дегидротестостерон, который непосредственно увеличивает продукцию секрета. Было доказано, что сальные железы различной локализации имеют разное количество рецепторов к тестостерону. Этим объясняется тот факт, что у ряда пациентов нередко поражаются определенные зоны, например, только кожа в области подбородка или только кожа спины и т.д. Количество биологически активного андрогена, как и чувствительность рецепторов себоцитов к нему, и активность 5-альфаредуктазы, определяющие скорость секреции сальных желез, генетически детерминированы. В целом же, гормональная регуляция секреции кожного сала может осуществляться на четырех уровнях: гипоталамус, гипофиз, кора надпочечников и половые железы (2,7,30,45).
К гормонам, подавляющим салоотделение, относятся эстрогены, так как их преобладание приводит к уменьшению действия андрогенов. Однако подавляющий секрецию кожного сала эффект эстрогенов выражен значительно меньше, чем эффект андрогенов, которые стимулируют салоотделение.
Иннервация сальных желез осуществляется сложным нервным сплетением, окружающим сальные железы, волосяные фолликулы, а также потовые железы. В состав этих сплетений входят волокна вегетативной нервной системы (17,49,54).
Что касается нейрогенной регуляции секреции, то она в основном осуществляется вегетативной нервной системой. Усиленное салоотделение обнаруживают у лиц с ваготонией, при этом возможно появление и других симптомов повышенного тонуса вагуса— резко усиленной потливости, стойкого красного дермографизма, акроцианоза. Изменение тонуса вегетативной нервной системы, иннервирующей мышцы, поднимающие волос приводит к более быстрому опорожнению кожного сала из сальных желез, связанных с волосяным фолликулом. Считается, что не только вегетативная нервная система оказывает влияние на секрецию кожного сала. Известно также, что салоотделение отчетливо усиливается при различных поражениях коры головного мозга (инсульт), или при некоторых подкорковых нарушениях при энцефалите, паркинсонизме, диэнцефальных нарушениях, а также при поражении периферических нервов. Значительные нарушения салоотделения встречаются и у больных такими психическими заболеваниями как шизофрения, маниакально-депрессивный и инфекционный психозы, эпилепсия, различные депрессивные состояния. По-видимому, во всех указанных состояниях более существенное значение имеет изменение выброса гормонов гипофиза и гипоталамуса и опосредованное действие на содержание тестостерона (2,40,41,48.49,56).
Общая характеристика женщин больных акне
В соответствии с задачами исследования под наблюдением находилось 92 пациентки в возрасте от 20 до 36 лет, подвергнутых согласно задачам исследования .." полному клини ко-лабораторному обследованию и получавших лечение препаратами Диане-35 (ципротерон) и Ярина (дроспиренон). У всех больных изучались паспортные и анамнестические данные. В историях болезни амбулаторных больных находили отражение сведения, имеющие значение при оценке. "стадии и тяжести патологического процесса, его прогноза, а также при подборе индивидуальной терапии. В частности: сроки появления первых признаков заболевания и особенности его последующего течения, половой и аллергологический анамнез, наследственность, перенесенные., - и сопутствующие заболевания, особенности полового развития,, условия труда и быта. Состояние здоровья в момент обращения и во время лечения, консультации смежных специалистов (терапевта, ревматолога, эндокринолога и др.), результаты общеклинических и параклинических исследований, результаты специальных методов исследования, данные ближайших и отдаленных сроков наблюдения за больными. Все больные, вошедшие в исследование прошли обследование: общеклинические исследования (анализы крови, мочи, биохимические исследования), дерматологический- осмотр, гинекологический осмотр, УЗИ органов малого таза, исследование гормонального профиля до и после окончания терапии. При опросе прежде всего оценивали возраст пациентки, длительность течения акне, реакция на применявшуюся терапию с целью дифференциации юношеских и гиперандрогенных акне. Все 92 пациентки, находившиеся под нашим наблюдением, как оказалось, относительно равномерно распределились в три возрастные группы (таблице 1). Как видно из таблицы распределение больных по возрастным группам было примерно равнозначным с небольшим преобладанием женщин в возрасте 20-25 лет. При детальном анализе, однако, стало очевидным, что в группе старше 30 лет наибольший возраст пациенток достигал 36 лет. Это делает старшую группу в эпидемиологическом плане, по крайней мере, в два раза меньше по сравнению с другими. В то же время обращает на себя внимание достаточно высокий процент больных старше 30 лет (29,3%), что определяет актуальность углубленного лабораторно- инструментального исследования в группе больных, страдающих acne tarda. В целом, дальнейшая оценка характеристик больных в том числе по давности заболевания подтвердила необходимость в углубленных обследованиях женщин поскольку длительность течения акне у большинства женщин превышала 5 лет, а наибольшую группу составили пациентки, страдавшие угрями 5-10 лет (таблица 2, рис 1).
Состояние гормонального профиля у женщин больных акне
В ходе анализа данных гормонального профиля, а также принимая во внимание результаты ультразвукового исследования малого таза, которое проводилось в рамках гинекологического обследования у наблюдаемых женщин выявлена как абсолютная, так и относительная гиперандрогения - у 40,2% больных - яичниковая; у 57,8% - смешанная (рис 4).
Таким образом, исследование стероидного профиля и количественное определение стероидов мочи у обследуемых больных акне позволили выявить преобладание двух форм андрогении смешанной и яичниковой. При этом результаты гормонального профиля крови не совпадали с данными стероидного профиля мочи. В этой связи в дальнейшей оценке результатов терапии больных акне мы ориентировались на результаты исследования суточной эксреции стероидов в моче. Рис 4. Структура гиперандрогении у наблюдаемых больных по данным стероидного профиля мочи.
Ультразвуковая картина в. основном была представлена следующими изменениями: у больных с легким течением акне поликистоз яичников наблюдался у 66,6%, у1 больных со средней степенью тяжести УБ мультифолликулярные яичники встречались в 11,3% случаев, поликистоз яичников — в 54,5%. Что касается женщин с тяжелым течением акне, поликистоз яичников выявлялся в 38,4%, мультифолликулярные яичники в- 23% случаев. Нами не выявлено зависимости между гинекологической патологией и степенью выраженности акне. Однако отмечалось недостоверное снижение частоты поликистоза яичников при усилении выраженности акне. Наибольший уровень тестостерона и ДГЭА-С имели женщины со средней степенью тяжести акне - 9 и 6,8% соответственно; с усилением выраженности акне уровень данных гормонов снижался.. В то же время уровень 17-ОН-прогестерона находился в прямой зависимости от степени тяжести УБ. У женщин с разной степенью тяжести акне уровень тестостерона практически не изменялся и составлял в среднем 0,65 мкг/мл (норма), а уровень 17-ОН-прогестерона был несколько выше у женщин со средней степенью тяжести акне, в то время как уровень ДГЭА-С с увеличением выраженности акне снижался.
После завершения курса - :терапии акне оральными контрацептивами ципротероном и дроспиреноном — по истечении 6 месяцев - у всех 92 больных было проведено повторное исследование мочи для оценки влияния указанного лечения на показатели гормонального профиля.
В ходе проведенного курса терапии акне у наблюдавшихся пациенток в двух исследуемых группах была отмечена динамика показателей гормонального статуса в моче.
В целом по группе отмечалось достоверно значимое снижение повышенных уровней андростерона, дегидроэпиандростерона, 17-кетостероидов и прегнандиола — то есть наблюдалась тенденция к нормализации этих показателей (таблица 11).
Похожие диссертации на Алгоритм терапии акне у женщин с применением оральных контрацептивов
![Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексной патогенетической терапии акне [Электронный ресурс]](/i/i/4604/182161.png "Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексной патогенетической терапии акне [Электронный ресурс] Дмитриева Наталия Юрьевна")
