Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексной патогенетической терапии акне [Электронный ресурс] Дмитриева Наталия Юрьевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ - 10

1.1. Современные представления о патогенезе акне 10

1.1.1. Основные звенья патогенеза акне 10

1.1.2. Нейро-вегетативная регуляция секреции кожного сала 12

1.1.3. Воспаление как звено патогенеза акне 14

1.1.4. Психологические особенности пациентов с акне 19

1.2. Современные представления о терапии акне 24

1.2.1. Стандартная патогенетическая терапия акне 24

1.2.1.1. Наружная терапия 24

1.2.1.2. Системная терапия 27

1.3. Дополнительные методики лечения 28

1.3.1. Фототерапия акне 29

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 38

2.1. Объект исследования, изучение данных анамнеза, социально- демографических и клинических параметров среди пациентов с акне

2.2. Исследование реактивности микроциркуляторного русла кожи лица у пациентов с акне

2.3. Изучение реактивности микроциркуляторного русла кожи вне зоны поражения с помощью фармакологических проб

2.4. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма 41

2.5. Оценка тяжести течения акне методом подсчета воспалительных и невоспалительных высыпаний до и после лечения

2.6. Изучение роли P. acne в этиологии заболевания с помощью флуоресцентного видеоскопа «Амалтея» 42

2.7. Исследование психологического и социального эффекта воздействия акне (APSEA) методом анкетирования по специальным таблицам-опросникам и расчетом количества баллов

2.8. Методы статистической обработки 44

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 45

3.1. Результаты исследования пациентов с акне 45

3.1.1. Социально-демографическая характеристика больных акне 45

3.1.2. Данные анамнеза и клиническая характеристика пациентов с акне до лечения

3.2. Исследование аутофлуоресценции кожи лица методом флуоресцентной спектроскопии 52

3.3. Анализ микроциркуляции кожи у пациентов с акне до лечения 54

3.3.1. Особенности микроциркуляции кожи лица у пациентов с акне 54

3.3.2. Изучение микроциркуляции кожи вне зоны акне 56

3.3.3. Особенности реактивности сосудов кожи у пациентов с акне 58

3.3.3.1. Исследование эндотелий-зависимой вазодилатации 58

3.3.3.2. Исследование эндотелий-независимой вазодилатации 60

3.3.3.3. Реактивность сосудов кожи у пациенток с гирсутизмом и предменструальным синдромом

3.4. Состояние вегетативной нервной системы пациентов с акне 67

3.4.1. Влияние вегетативного статуса на реактивность сосудов пациентов с акне

3.5. Психологический и социальный статус у больных акне до лечения

3.6. Клиническая оценка эффективности терапии акне - 81

3.7. Результаты исследования микроциркуляции кожи лица после лечения

3.7.1. Реактивность сосудов кожи у пациентов с акне после лечения - 86

3.7.1.1. Реактивность сосудов кожи у пациентов с акне после наружной терапии

3.7.1.2. Реактивность сосудов кожи у пациентов с акне после наружной терапии, дополненной НИЛТ

3.8. Психологический и социальный статус пациентов акне после лечения

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 100

ВЫВОДЫ 119

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 121

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 122

ПРИЛОЖЕНИЯ 144

• Психологические особенности пациентов с акне
• Изучение роли P. acne в этиологии заболевания с помощью флуоресцентного видеоскопа «Амалтея»
• Исследование аутофлуоресценции кожи лица методом флуоресцентной спектроскопии

Введение к работе

Акне является актуальной проблемой современной дерматологии в России и за рубежом (Аравийская Е.Р. и соавт. 1998; 2000; 2003; Cunliffe W.J. et al., 1996). Учитывая локализацию высыпаний на лице практически у всех пациентов, не вызывает сомнения факт влияния акне на психоэмоциональное состояние (Кубанова А.А., 2003). В связи с этим, разработка новых методов диагностики и терапии этого заболевания является актуальной медико-социальной задачей

В фокусе внимания дерматологов остается роль P.acne в этиологии акне. Выявлено, что на стадии микрокомедонов отмечается усиление колонизации P.acne в фолликулах (Kligman M.D., 1999).

К настоящему времени хорошо разработаны подходы к терапии акне (Кубанова А.А. и соавт., 1996; Самцов А.В. и соавт., 1999). Действие современных медикаментов на такой важный этап патогенеза акне как воспаление в сальных железах и вокруг них либо является опосредованным, либо отсутствует вообще (Адаскевич В.П., 2003). Особую значимость в настоящее время приобретают методы, обладающие противовоспалительным, иммуномодулирующим и другими свойствами (Орехова Э.М. и соавт., 2004).

Литературные данные об изменениях микрососудов слизистых оболочек и кожи при воздействии на них лазерного излучения свидетельствуют о положительном влиянии его на состояние микроциркуляции (Москвин СВ., Буйлин В.А., 2000; Петрищев Н.Н., 2002).

Эффективность терапии акне обычно оценивают клинически, путем подсчета воспалительных и невоспалительных элементов, интенсивности салоотделения (различные клинические пробы, себуметрия и другие методы) (Королькова Т.Н. и соавт., 2004). Оценка локальной микроциркуляции и реактивности сосудов кожи позволит выявить динамику выраженности воспалительного процесса на фоне терапии и максимально объективировать результаты лечения.

В настоящее время в лечении акне часто применяют самооценочные психологические методики, которые позволяют выявить особенности психосоциального эффекта воздействия заболевания на пациента (Адаскевич В.П., 2000; Аравийская Е.Р., 2000; Перламутров Ю.Н., 2005).

Цель исследования: выявить особенностей местной и системной микроциркуляции у пациентов с акне и разработать методы патогенетической терапии с использованием локального лазерного облучения.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности реактивности сосудов микроциркуляторного русла в зоне акне.

2. Выявить особенности реактивности сосудов микроциркуляторного русла вне зоны поражения.

3. Оценить социальную и психологическую значимость акне при помощи опросника (APSEA).

4. Оценить эффективность комплексного лечения акне с использованием локального лазерного облучения пораженных зон по сравнению с наружной терапией.

5. Разработать рекомендации по применению низкоинтенсивного лазерного излучения (РЖЛТ) в клинической практике при лечении акне.

Научная новизна

Получены новые данные о роли P. acnes в этиологии заболевания.

Впервые произведено исследование состояния сосудов микроциркуляторного русла методом ультразвуковой допплерографии в области локализации акне. Установлено, что снижение тканевой перфузии соотносится с тяжестью течения акне.

Впервые методом ультразвуковой допплерографии выявлены особенности реактивности сосудов кожи в вазодилататорных пробах с хлоридом ацетилхолина и нитроглицерином вне зоны акне. Обнаружены нарушения эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатации, что свидетельствует о системных изменениях сосудов микроциркуляторного русла у пациентов с акне.

Впервые с помощью анализа вариабельности сердечного ритма определены особенности вегетативной регуляции у пациентов с акне. Показано, что среди больных преобладают лица с парасимпатикотониеи, у которых в большей степени выражены тревога и симптомы социальной дезадаптации.

Выявлено позитивное влияние НИЛТ на течение акне и локальную микроциркуляцию. Установлено, что НИЛТ в большей степени влияет на эндотелий-независимую вазодилатацию у пациентов с акне. При оценке психосоциального статуса пациентов показано, что НИЛТ снижает симптомы тревоги и социальной дезадаптации больных акне.

Научно-практическая значимость

Разработан комплекс методов обследования пациентов с акне с целью выявления нарушения локального кровотока и системных изменений реактивности сосудов микроциркуляторного русла, что имеет важное значение для выбора патогенетической терапии.

Обоснована необходимость дифференцированного подхода к больным с различным вегетативным и психологическим статусом, на основании клинико-лабораторных исследований вегетативной регуляции и изучения психосоциального статуса пациента.

Предложено использование сочетания патогенетической терапии акне и НИЛТ для достижения более быстрого клинического результата, позитивного воздействия на локальную и системную микроциркуляцию и психосоциальный статус пациента.

Основные положения, выносимые на защиту:

• У пациентов с акне имеются изменения локальной и системной микроциркуляции, степень выраженности которых зависит от тяжести течения дерматоза.

• Состояние вегетативной нервной системы больных акне оказывает

влияние на реактивность сосудов микроциркуляторного русла кожи

• У пациенток с акне с клиническими проявлениями предменструального синдрома имеются изменения эндотелий-независимой вазодилатации.

• Среди пациентов с акне преобладают лица с парасимпатикотонией, у которых более выражены симптомы тревоги и социальной дезадаптации

• Комплексное лечение больных акне, включающее в себя НИЛТ, оказывает позитивное воздействие на локальную и системную микроциркуляцию, клиническое течение дерматоза и психосоциальный статус пациента.

Реализация и внедрение результатов работы, апробация и публикации материалов исследования

Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии и кафедры дерматологии с клиникой ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, на ежегодной научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (СПб, 2005), на ежегодной научно-практической конференции «Применение полупроводниковых лазеров в медицине» (2006).

По материалам диссертации опубликовано 12 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 21 рисунками. Библиографический список включает 202 наименования (79 отечественных и 123 зарубежных авторов).

Психологические особенности пациентов с акне

Пик заболеваемости акне приходится на возрастной период, когда подросток претерпевает значительные изменения в своей социальной и психической сфере (Монахов С.А. и соавт., 2002;). Учитывая локализацию высыпаний на лице почти у всех пациентов, не вызывает сомнений факт существенного влияния акне на психоэмоциональное состояние пациента. С постпубертатными акне наиболее часто приходится сталкиваться женщинам, у которых с годами снижается самооценка, и формируются психосоматические расстройства, в том числе и депрессивного ряда (Rubinov D.R., 1987). Исследовалась взаимосвязь между стрессорными факторами и возникновением акне («Международный консенсус по лечению акне», Париж, 2002; Барселона, 2003; Севилья, 2003). Одни исследователи считают, что стрессорные факторы не имеют значения в возникновении акне, а замкнутость, чувство страха, депрессивные расстройства и сниженный эмоциональный фон рассматриваются, скорее как реактивные способы поведения (Brown S. К., Shalita A. R., 1998). Так, Н. Muslin , М. Gill (1978). констатируют, что акне способны спровоцировать страхи, депрессии, ощущения замкнутости, а также выраженные трудности в межличностных отношениях пациентов, страдающих акне, со своими родственниками и знакомыми. Имеется четкая связь между стрессовыми ситуациями и количеством высыпаний акне. W. Cunliffe (1984) доказал, что уровень безработицы у пациентов с акне выше, чем у здоровых контрольной группы.

Таким образом, многие авторы делают вывод о социальной дезадаптации пациентов с акне (Kellett S.C, Gawkrodger D.J., 1999; Gupta А.К. et al., 2001). Пациенты с акне сообщили о комплексе социальных, психологических и эмоциональных проблем, выраженность которых была аналогична, которые имеют место у больных бронхиальной астмой, эпилепсией, сахарным диабетом, полиартритом (Mallon Е. et al., 1999).

Психологические факторы играют важную роль, по крайней мере, в 30% дерматологических заболеваний. Во многих случаях воздействие патологии кожи на качество жизни - более сильный прогностический критерий психиатрической заболеваемости, чем степень тяжести заболевания, согласно оценкам врача. Кроме того, при некоторых дерматозах, например, акне и псориазе серьезность депрессии и увеличенного риска самоубийства не всегда коррелирует с клинической тяжестью заболевания (van der Meeren H.L.M. et al., 2001; Ivanov O.L. et. al., 2003). Многие исследователи выявили более выраженный уровень психосоциальной дезадаптации у пациентов с хроническими дерматозами, как акне, экзема и псориаз, если высыпания располагаются на открытых участках кожного покрова (Hughes J., 1983; Wu S.F., Kinder B.N., 1988; Koo J.Y., 1995). Известно, что тяжесть течения акне коррелирует со степенью эмоционального напряжения (Korczak D., 1989). Выявлено, что женщины с акне психологически уязвимы больше, чем мужчины (Aktan S. et al., 2000).

Психофизиологические механизмы влияния стресса на проявления акне могут быть следующими: под воздействием стрессовой ситуации активируется симпатико-адреналовая система, что подтверждается обнаружением высокого (по сравнению с контрольной группой) уровня адреналина и норадреналина в крови у больных с тяжелыми формами акне, усиление продукции кожного сала, рост количества свободных жирных кислот в кожном сале, увеличение числа комедонов и папуло-пустулезных элементов (Самгин М.А., Монахов С.А., 2003). S. Kellett, D. Gawkrodger (1999) предлагают сгруппировать все психоэмоциональные реакции в три группы:

1. формирующееся в рамках социального поведения: чувство стыда, неудобства, ощущение отторженности;

2. связанные с личностными формами поведения: снижение ощущения самодостаточности, изменение уровня самосознания, потеря самоконтроля над кожным процессом, навязчиво-компульсивные расстройства, патологическая фиксация на собственной внешности;

3. эмоциональные расстройства: депрессии, страхи личного и социального плана, чувство гнева, раздражительности, спровоцированные на самого себя (самоповреждедение, суицидальные тенденции), так и перенесенные на окружающих (агрессия). Условно всех пациентов с акне S. Kellett, D.Gawkrodger (1999) предлагают разделить на три личностные группы:

1. группа «равнодушных», полагающих, что акне - преходящее явление, которое необходимо перетерпеть и против которого ничего не помогает;

2. группа «активных», которые лишь частично задеты эмоционально и расценивают акне, как явление переходного периода и стараются обойтись самолечением;

3. группа «депрессивных»; эти пациенты вследствие высокой психологической чувствительности испытывают сильную эмоциональную нагрузку, у них ущемлено чувство самооценки, развит комплекс социальной неполноценности, сужен круг межличностных контактов, они демонстрируют значительные позитивные ожидания от результатов терапии.

Исходя из психосоматических аспектов, В.П. Адаскевич (2000) выделяет:

1. акне, как правило, не требующие психотерапевтического вмешательства (пубертатное акне, появляющееся с началом пубертата и самостоятельно разрешающееся к 24-25 годам);

2. акне, требующее в большинстве случаев психокоррекции (поздние акне, дебютирующие после 25 года жизни или пубертатное акне, ухудшающееся на втором десятилетии жизни; тяжелые формы акне, не подлежащие коррекции традиционными методами);

Изучение роли P. acne в этиологии заболевания с помощью флуоресцентного видеоскопа «Амалтея»

Исследования проводились с помощью флуоресцентного видеоскопа «AMALTEYA», созданного в результате российско-корейского научно-технического сотрудничества между ОАО «ТКС-оптика» (СПб) и Корейским электротехнологическим институтом (KERI). Прибор предназначен для осмотра кожи в свете собственной и вторичной флуоресценции при проведении различных диагностических и лечебных процедур в дерматологии и косметологии. Система обеспечивает вывод цветного изображения на экран монитора, фиксация в компьютерной памяти отдельных кадров или видеороликов, а также цифровую обработку и количественный анализ. Спектральный диапазон возбуждающего излучения в случае аутофлуоресценции — 400-470 нм, область регистрации эмиссионного излучения - 500-750 нм, поле зрения — 12x16 мм. Кодирование цвета — RGB. Оценка аутофлуоресценции производилась в центральной части подбородка пациента. Число регистрируемых полей составляло от 3 до 6. Оценка исследования включала подсчет числа устьев сально-волосяных фолликулов заселенных P. acnes, что обнаруживалось по оранжево-красной флуоресценции. Определение наличия P. acnes в данном фолликуле устанавливалось по критерию превышения яркости красной компоненты изображения (по цветовому каналу R) относительно заранее выбранного порогового уровня. В результате анализа изображения кадра определялось число участков аутофлуоресценции кожи. Чувствительность системы и указанный порог во всех экспериментах поддерживались программой на постоянном уровне.

Изучение аутофлуоресценции кожи проводилось у здоровых лиц (19 человек) в возрасте от 20 до 22 лет. Из исследования были исключены субъекты, использующие наружно антибактериальные и дезинфицирующие средства. 1% клиндамицин в форме геля («Далацин Т», Pfizer, USA), наносился на область подбородка 2 раза в день на фоне стандартного ухода за кожей в течение двух недель. Аутофлуоресценцию кожи регистрировали до начала применения препарата, через 7, 14 дней после начала лечения и через 10 дней после отмены средства.

Исследование психологического и социального эффекта воздействия акне (APSEA) методом анкетирования по специальным таблицам опросникам и расчетом количества баллов

Психологический и социальный эффект воздействия акне на пациента проводили по специальным таблицам - опросникам до и после лечения APSEA (Layton A.M. 1998). Опросник включал в себя ряд вопросов, касающихся тревоги, оценки собственной внешности, воздействия акне на социальный статус пациента.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребимых методов параметрической и непараметрической статистики (Петри А., Сэбин К., 2003). Методы дескриптивной (описательной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М) и средней ошибки среднего значения (т). Для оценки межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента и ранговый U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Для сравнения парных (сопряженных) выборок (динамика наблюдения за больными) использовали парный td-критерий Стьюдента и парный Ud-критерий Вилкоксона.

При сравнении частотных величин пользовались % - критерием Пирсона, а также точным методом Фишера (ТМФ).

Статистическую обработку материала выполняли с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 5.0, Statgraphics v.7.0 и др.).

Исследование аутофлуоресценции кожи лица методом флуоресцентной спектроскопии

Для оценки роли P. acne в патогенезе заболевания применялся метод флуоресцентной спектроскопии, основанный на способности к аутофлуоресценции P. acne. Анализ анамнеза пациентов, принимающих участие в исследовании, показал, что у 3-х исследуемых в подростковом возрасте были воспалительные папуло-пустулезные акне. Среди женщин не наблюдалось появления акне перед менструацией. На момент исследования у 2-х человек в области подбородка были обнаружены единичные закрытые и открытые комедоны, а воспалительных акне зафиксировано не было.

В ходе флуоресцентной спектроскопии была выявлена оранжево-красная флуоресценция в проекции устьев сально-волосяного аппарата у всех пациентов. При сравнении количества участков аутофлуоресценции кожи у мужчин и женщин достоверных различий выявлено не было ( р=0,1, F=l,936). Вместе с тем, среднее количество участков аутофлуоресценции, приходящееся на одно измеряемое поле до начала лечения составляло для всех испытуемых 25,0±2,3. У мужчин их было вдвое меньше 16,0±1,8, чем у женщин 32,0±2,1. У женщин к тому же наблюдался более высокий разброс значений (максимальное - 58,0±2,4, минимальное - 2,0±0,5). У мужчин разброс был заметно меньше (максимальное - 38±1,4, минимальное - 9±1,5).

Таким образом, в представленном исследовании была обнаружена в проекции устьев сально-волосяных фолликулов оранжево-красная флуоресценция, интенсивность и количество участков которой не зависела от пола пациента.

Известно, что топический антибактериальный препарат клиндамицин в виде 1% геля подавляет продукцию P. acne. В ходе исследования выявленная оранжево-красная флуоресценция в проекции устьев сально-волосяных фолликулов в большинстве случаев существенно уменьшилась у всех пациентов к концу проводимой терапии клиндамицином.

Так, после 7 дней у женщин зарегистрировано снижение количества участков аутофлуоресценции на 11%, а у мужчин в 2 раза (р=0,03). На 14-й день на фоне проводимого лечения наблюдалось достоверное уменьшение как среднего количества участков аутофлуоресценции, так и индивидуальных значений от исходных величин, при этом флуоресценция становились блекло-зеленого цвета.

Похожие диссертации на Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексной патогенетической терапии акне [Электронный ресурс]

Комплексная терапия акне у женщин с метаболическими нарушениямиГофман, Валентина Эдуардовна

Дифференцированная терапия акне с учетом тяжести кожного процесса и спектра психоэмоциональных расстройствМонахов Сергей Анатольевич

Дезогестрелсодержащий оральный контрацептив в терапии акне у женщинМедведева Ольга Викторовна

Дифференцированная терапия акне с учетом тяжести кожного процесса и спектра психо-эмоциональных расстройствМонахов Сергей Анатольевич

Обоснование комбинорованной терапии акне у женщин с учетом патогенетических особенностей заболеванияЧижова Светлана Константиновна

Алгоритм терапии акне у женщин с применением оральных контрацептивовБаджелан Бехнуш

Оптимизация терапии акне на фоне сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта,обусловленной инфекцией Helicobacter pyloriНовоселов, Александр Викторович

Обоснование комбинированной терапии акне у женщин с учетом патогенетических особенностей заболеванияЧижова, Светлана Константиновна

Влияние комбинированной наружной терапии больных акне на морфологические и функциональные изменения кожиВартанян, Алла Альбертовна

Динамика показателей качества жизни у больных акне на фоне терапии изотретиноином [Электронный ресурс]Им Инна Степановна