Введение к работе
Актуальность темы.
Сифилитическая инфекция является антропонозным заболеванием, вызываемым бледной трепонемой (Treponema pallidum), с преимущественно половым путем передачи инфекционного агента. Хроническое течение заболевания приводит к постепенному вовлечению в патологический процесс и поражению функции различных систем органов больного (Скрипкин Ю.К. и др. 1999; Лосева О.К. и др., 2002; Аковбян В.А. и др., 2007; Соколовский Е.В. и др., 2008).
Тяжесть и длительность клинического течения сифилитической инфекции, снижение показателей качества жизни больных, наблюдающиеся у них необратимые деструктивные изменения, а также возможность вертикального пути передачи инфекции от беременной женщины плоду обусловили особое внимание к данному заболеванию со стороны органов общественного здравоохранения.
Проблемы, связанные с заболеваемостью населения сифилитической инфекции, являются объектом пристального внимания специалистов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ: Отчет о совещании. EUR/02/5031803, 2002; Документ технического брифинга 01В/06 Копенгаген, 2006; ВОЗ, 2007), а также учитываются при разработке национальных программ в области охраны здоровья (Постановления Правительства Российской Федерации №790
от 13.11.2011; №715 от 01.12.2004, №280 от 210.05.2007).
Период последнего десятилетия ХХ века во многих странах мира характеризовался эпидемическим ростом заболеваемости населения этой инфекцией, что послужило причиной повышенного научного интереса к изучению условий и причин его распространения, а также разработке новых методов его выявления с использованием лабораторных методов исследования.
В настоящее время при обследовании населения с целью выявления сифилитической инфекции осуществляется поэтапное применение лабораторных методов исследований. В медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению, выполняется первичный скрининг с использованием, так называемых, отборочных тестов, таких как реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном (РМП, RPR и другие), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) или иммуноферментный анализ (ИФА) (Приказ Минздрава России №87 от 26.03.2001; Фриго Н.В. и др., 2000, 2006, 2008; Лосева О.К. и др., 2002; Савенков В.В. и др., 2005; Чеботарев В.В. и др., 2006, 2010; Куляш Г.Ю. и др., 2007; Baughn R.E. et al., 1992; Van Dyck E. et al., 1999; Ratnam S., 2005; Lewis D.A., Young H., 2006).
При получении положительных результатов в отборочных иммунологических тестах для выявления сифилитической инфекции обследование пациентов продолжается в специализированных организациях, оказывающих медицинскую помощь дерматовенерологического профиля с постановкой подтверждающих (диагностических) иммунологических реакций (Приказ Минздрава России №87 от 26.03.2001; Фриго Н.В. и др., 2006, 2008; Савенков В.В. и др., 2005; Чеботарев В.В. и др. 2006, 2010; Китаева и др., 2008; Larsen S. et al., 1995, 1998; STI UK National Guidelines, 2006; STD Treatment Guidelines CDC, 2010).
Проведение как отборочных, так и подтверждающих тестов для выявления сифилитической инфекции, осуществляется в клинико-диагностических лабораториях медицинских организаций и требует определенных затрат времени и материальных средств.
Для быстрого получения результатов иммунологического исследования на сифилис специалистами клинической лабораторной диагностики разработаны экспресс-методики на основе технологии иммунохроматографического исследования (ИХГ) с использованием в качестве антигенов наиболее специфичных детерминант возбудителя заболевания, что позволяет их относить к трепонемным тестам (Федосова Н.Ю. и др., 2005; Ротанов С.В. и др., 2007, 2008;
Нестеренко В.Г. и др., 2008; Peeling R.W. et al., 2006; Montoya P.J. et al., 2006).
Наборы реагентов для ИХГ исследований, обладающие рядом преимуществ для быстрого выявления больных сифилитической инфекцией, в течение ряда лет изучались в мультицентровых исследованиях по Международной программе «Инициатива диагностики заболеваний, передаваемых половым путем (Sexual Transmitted Deceases Diagnostic Initiative, SDI)», организованных под эгидой ВОЗ и поддержке Всемирного банка (UNDP/ World Bank/ WHO, 2003).
В Российской Федерации ИХГ наборы реагентов для выявления сифилитической инфекции в установленном законом порядке зарегистрированы, разрешены к производству и использованию в учреждениях здравоохранения; при этом порядок применения медицинских изделий этой группы не установлен, и они не включены в стандарты оказания медицинской помощи населению.
Перечисленные обстоятельства явились основанием для выполнения
настоящего исследования.
Цель исследования: определение порядка применения иммуно-
хроматографического метода исследования для выявления сифилитической инфекции при оказании медико-санитарной помощи населению Российской Федерации.
Задачи исследования:
1. Оценить в современных условиях показатели заболеваемости населения Российской Федерации сифилитической инфекцией с учетом её различных клинических форм.
2. Изучить показатели клинической информативности (клиническую
чувствительность, специфичность и воспроизводимость, диагностическую
эффективность, предсказательную ценность положительных и отрицательных результатов) иммунохроматографических исследований для выявления антител к рекомбинантным антигенам T.pallidum при исследовании образцов сыворотки или плазмы крови у больных различными клиническими формами сифилитической инфекции в сравнении с результатами исследования в регламентированных в качестве отборочных иммунологических методах (реакции пассивной гемагглютинации, реакции микропреципитации с кардиолипиновым антигеном и иммуноферментном анализе).
3. Разработать нормативы расчетных затрат времени на выполнение
иммунохроматографических исследований с целью скрининга сифилитической инфекции работниками клинических диагностических лабораторий.
4. Оценить величину финансовых затрат (себестоимость) при использовании иммунохроматографического метода для выявления сифилитической инфекции в сравнении с результатами обследования пациентов с применением других регламентированных иммунологических методов.
5. Разработать алгоритмы обследования населения с целью выявления больных сифилитической инфекцией с использованием иммунохроматографического метода исследования.
Научная новизна исследований
Впервые проведена оценка показателей клинической информативности
исследований с применением иммунохроматографических трепонемных тестов у больных различными клиническими формами сифилитической инфекции.
Впервые разработаны нормативы расчетных затрат времени врачами и
лаборантами клинической лабораторной диагностики на выполнение ИХГ исследований, направленных на выявление сифилитической инфекции.
Впервые предложен алгоритм первичного обследования населения с целью выявления сифилитической инфекции на основе результатов иммуно-
хроматографических исследований.
Практическая значимость работы
Разработанный алгоритм применения иммунохроматографического метода для проведения экспресс-исследований по выявлению антител к антигенам T.pallidum позволяет обеспечить ранее выявление больных сифилитической инфекцией на этапе первичного обследования населения и соответственно
более раннее начало оказания им специализированной медицинской помощи, что способствует прерыванию эпидемиологической цепочки распространения инфекции и снижению заболеваемости.
Использование разработанных показателей нормирования затрат времени на выполнение иммунохроматографических исследований позволяет осуществлять планирование количественного состава штата сотрудников и контроль над рациональным расходом общего бюджета трудозатрат в клинических диагностических лабораториях.
Экономические расчеты финансовых затрат на выполнение отборочных исследований для выявления сифилитической инфекции позволяют определять приоритеты использования разных иммунологических методов при планировании хозяйственной деятельности медицинских организаций, осуществляющих оказание первичной медико-санитарной помощи населению.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации в период 2000-2010 годов характеризовалась высокими уровнями заболеваемости населения сифилитической инфекцией с постепенным понижением показателей, при этом темпы снижения заболеваемости были крайне неравномерными. В структуре заболеваемости населения установлено преобладание и нарастание доли скрытых клинических форм сифилитической инфекции, при выявлении которых основную роль играют иммунологические методы исследования.
При сохранении общего числа ежегодно обследуемых лиц и небольшом росте количества выполняемых при этом диагностических исследований
(на 0,5%) в указанный период времени произошло уменьшение на 35,8% числа медицинских организаций, оказывающих населению специализированную
помощь дерматовенерологического профиля. Для обеспечения мероприятий первичного обследования населения с целью выявления сифилитической
инфекции возникла потребность в использовании быстрых и недорогих иммунологических тестов, не требующих для своего выполнения специального оборудования и работников лабораторий с высоким уровнем подготовки.
2. Иммунохроматографический метод исследования при выявлении сифилитической инфекции по высоким показателям клинической информативности соответствуют иммуноферментному анализу и реакции пассивной гемагглютинации, и достоверно превышает аналогичные показатели, наблюдаемые в нетрепонемных тестах с кардиолипиновым антигеном.
3. На основании хронометражных наблюдений установлены нормы расчетного времени на выполнение ИХГ исследований по выявлению сифилитической инфекции для работников клинических лабораторий разного уровня квалификационной подготовки. Применение ИХГ исследований в качестве отборочных тестов для выявления сифилиса сокращает затраты общего рабочего времени сотрудников лаборатории по сравнению с использованием как нетрепонемных (РМП и RPR), так и других трепонемных тестов (РПГА и ИФА).
4. Применение иммунохроматографического метода в качестве
отборочного исследования для выявления сифилитической инфекции приводит к понижению финансово-экономических расходов по сравнению с использованием других регламентированных для этой цели иммунологических методов (РМП, RPR, РПГА, ИФА).
5. Разработанный диагностический алгоритм обследования населения с целью первичного выявления сифилитической инфекции, основанный на
использовании результатов иммунохроматографических исследований и учете анамнестических указаний о перенесенном заболевании в прошлом, а также выявленных жалоб и/или характерных клинических проявлений, предназначен для широкого использования в медицинских организациях, оказывающих населению первичную медико-санитарную помощь.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на XI Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (г. Екатеринбург, 9-12 ноября 2010 г.), Научно-практической конференции врачей Ставропольского края «Комплексный подход к диагностике заболеваний микробной этиологии»
(г. Железноводск, 16-17 декабря 2010 г.).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования, касающиеся применения иммунохроматографических экспресс-тестов с целью раннего выявления сифилитической инфекции, включены в учебные программы преподавания:
- на циклах общего и тематического усовершенствования в системе последипломной подготовки врачей дерматовенерологов и врачей клинической лабораторной диагностики в ФГБУ «ГНЦДК» Минздравсоцразвития России;
- в курсе дерматовенерологии на кафедре дерматовенерологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ: в том числе 3 научные статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором подготовлен обзор данных отечественных и зарубежных источников литературы и разработан дизайн исследования; проведен сбор и изучение данных государственной статистической отчетности о заболеваемости населения Российской Федерации сифилитической инфекции за период 2000-2010 годов. Осуществлен репрезентативный набор пациентов в основную группу и группу сравнения, их характеристика по возрастному и гендерному составу, а также по клиническим формам сифилитической инфекции у лиц основной группы. Получены образцы крови пациентов и проведено их исследование в иммунологических реакциях для выявления сифилитической инфекции; проведены расчеты и сравнительная оценка клинической информативности использованных лабораторных методов. Выполнены хронометражные наблюдения и финансово-экономических расчеты затрат на выполнение каждого вида иммунологического исследования. Разработан алгоритм обследования населения с целью первичного выявления сифилитической инфекции с использованием ИХГ метода исследования, предназначенный для применения в организациях, оказывающих населению первичную медико-санитарную помощь. Диссертантом сформулированы выводы и практические рекомендации.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения и 6 глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, а также заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 169 страницах компьютерного текста, включает 18 таблиц, 16 рисунков и 5 приложений. Указатель литературы содержит 186 библиографических источников (115 отечественных и 71 иностранных авторов).
