Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время уровень заболеваемости онихомикозом различной этиологии, клинической формы и локализации повышается ежегодно на 5% [Сергеев А.Ю. и др., 2002]. На долю онихомикозов приходится около 30% всех кожных грибковых инфекций. Заболевание существенно снижает качество жизни и социальную адаптацию больных. Эти больные могут быть источником инфекции в семье и в закрытых коллективах. Наличие хронически текущей микотической инфекции кожи предрасполагает к сенсибилизации иммунной системы антигенами гриба. Тем самым онихомикозы могут как провоцировать, так и утяжелять течение различных аллергодерматозов иного генеза. Среди возбудителей онихомикозов стоп Т. rubrum занимает первое место в странах Европы, в том числе и в России, где на его долю приходится 80% выделенных культур дерматомицетов [Сергеев А.Ю. и др., 2003]. За рубежом среди дерматологических больных у 9% выявляют сопутствующий онихомикоз [Elewski В. et al., 1997]. Расширенные обследования, проведенные в 2003 г. и включившие 70 тыс. обследованных из 16 стран Европы, показали, что у 35% наблюдались микозы, из которых онихомикозы встречались наиболее часто [Burzykowski Т. et al, 2003].
Считается, что микозы стоп являются одной из основных причин развития экзематозных реакций. Известны работы по изучению антигенных свойств Т. rubrum. По данным ряда авторов отмечаются специфические кожные аллергические реакции с грибковыми аллергенами [Сергеев Ю.В. и др., 2004; Woodfolk J. et al., 2005]. Экзема микотического генеза осложняет течение микозов стоп и составляет, по разным источникам, 20-30% от всех дерматозов. Исследований по ассоциации грибных инфекций с аллергическими реакциями проводится мало [Schwartz Н. et al., 1995; Брусиловская Д.А., 1970]. Однако известно, что онихомикозы зачастую являются семейными заболеваниями. С большой вероятностью имеются факторы генетической предрасположенности к данному заболеванию, которые на настоящий момент не идентифицированы [Faergemann J. et al., 2005]. Одной из возможных причин, предрасполагающих к онихомикозу, может являться дефект барьерной функции кожи, в частности
4 нарушение бактерицидности кожного сала. В пользу того, что при онихомикозах может иметься такой дефект, свидетельствуют данные об иммунокомпетентности больных, что было показано как в зарубежных исследованиях, так и нами [Koga, Т., 2003; Elewski В. et al., 2002; Свирщевская Е.В. и др., 2008]. С другой стороны, нарушение дефекта барьерной функции кожи считается основным патогенетическим механизмом атопического дерматита [Sugarman J., 2008; Elias P., 2008]. Соответственно, интересно оценить возможную связь между двумя патологиями. Следует отметить, что при атопическом дерматите значительную роль играет ответ по типу Т-хелперов 2, тогда как при онихомикозах имеющиеся данные свидетельствуют о преимущественной активации при ответе на грибы Т-хелперов 1-го типа [Koga Т., 2003; Elewski В. et al., 2002]. Роль микотической инфекции при аллергодерматозах и их взаимосвязь изучены недостаточно. Особенности течения осложненных форм онихомикозов требуют новых подходов к лечению таких пациентов. Анализ состояния иммунитета у этих больных на современном уровне позволит оптимизировать лечение больных онихомикозами, осложненными аллергодерматозами.
Цель работы: оценить эффективность терапии больных осложненными формами
онихомикоза системным антимикотическим препаратом Румикоз на основании
изучения особенностей иммунитета больных с использованием антигенов гриба Т.
гиЪгит.
Задачи исследования:
Изучить клиническую эффективность системного антимикотического препарата Румикоз при лечении больных осложненными формами онихомикоза.
Разработать метод культивирования грибов T.rubrum для получения антигенов и охарактеризовать их.
Определить уровень IgG и IgE, специфичных к антигенам гриба, а также общий IgE в сыворотке крови больных осложненными формами онихомикоза.
Оценить функциональную активность макрофагов и нейтрофилов крови больных осложненными формами онихомикоза и доноров.
Изучить фенотип и функции Т и В лимфоцитов из периферической крови больных осложненными формами онихомикоза и доноров.
5 Научная новизна
Впервые проведено клиническое исследование эффективности системного антимикотика Румикоза при осложненных формах онихомикоза. Получены, фракционированы и охарактеризованы антигены гриба Т. rubrum. Впервые у больных онихомикозом проведено изучение специфичности IgG- и IgE- антител и выявлены доминантные антигены. Не было выявлено антител Е класса к антигенам гриба, что свидетельствует об отсутствии сенсибилизирующего действия микотической инфекции на иммунную систему больного. С другой стороны, показано, что у больных онихомикозом формируется иммунный ответ на антигены гриба, о чем свидетельствует активация Т-клеток и формирование IgG антител. Показали, что большинство сывороток больных онихомикозом распознают белки массой 70-80 кДа, 30% сывороток распознают белок массой 50 кДа, 15% - белки массой 17-20 кДа. Впервые в России в рамках клинического исследования у больных онихомикозом изучена фагоцитарная активность макрофагов и нейтрофилов. Не было выявлено дисфункции фагоцитарного звена у больных онихомикозом. Впервые определен цитокиновый профиль иммунокомпетентных клеток больных онихомикозом и выявлена склонность к формированию клеточного ответа по типу Т-хелперов 2 (Тх2) с повышенной продукцией интерлейкинов 4, 5, 10. Наличие Тх2 ответа подтверждено повышенным уровнем общего IgE у 40% больных, а также наличием IgE к раличным аллергенам стандартной панели у 45% больных. Впервые показано, что онихомикоз не является причиной аллергодерматоза и не вызывает дополнительной сенсибилизации организма к антигенам гриба. Однако наличие микотической инфекции провоцирует обострение независимо от онихомикоза возникшего аллергодерматоза за счет миграции активированных Т-клеток (CD3+HLA-DR+). Практическая значимость
Проанализирована клиническая эффективность системного ангамикотического препарата Румикоз при лечении больных осложненными формами онихомикоза по методу пульс-терапии. Клинико-этиологическое излечение больных осложненными формами онихомикоза позволяет поддерживать состояние клинической ремиссии аллергодерматозов. Разработан протокол наращивания биомассы и выделения антигенов из T.rubrum, что позволяет в дальнейшем создать
тест-систему для идентификации сенсибилизации к антигенам грибов. Идентифицирована ассоциация онихомикоза с Тх2-типом ответа Т-клеток на поликлональную стимуляцию, а также выявлена склонность к аллергическим реакциям у 60% больных онихомикозом.
Реализация результатов исследования Результаты работы внедрены в клиническую практику КВКД № 1 Департамента Здравоохранения г. Москвы. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии лечебного факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава». Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Румикоз эффективен и безопасен при лечении больных осложненными формами онихомикоза по схеме пульс-терапии.
У 50% больных онихомикозом в сыворотке крови выявляются антитела класса G к антигенам гриба T.rubrum и отсутствуют антитела класса Е, выявляемые методом ИФА. У 36% больных также выявляются Т-клетки, специфичные к антигенам гриба.
При онихомикозе не наблюдается снижения фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов периферической крови.
При онихомикозе не наблюдается дефицита Т и В-систем иммунитета, но имеются две особенности: наблюдается сдвиг в сторону Тх2 клеточного ответа, а также повышено число активированных Т-клеток среди лимфоцитов периферической крови.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета РГМУ и совместных научно-практических конференциях кафедры дерматовенерологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и КВКД №1 ДЗ г. Москвы (2006-2008); 1023-м заседании Московского научного общества дерматовенерологов им. А.И. Поспелова (20 марта 2008 г.); IV научно-практической конференции, посвященной памяти профессора М.М. Желтакова, «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путем» (Москва, 7 декабря 2007 г.); XII Сибирской межрегиональной научно-практической
7 конференции с международным участием «Дерматовенерология Сибири: наука и практика» (Новосибирск, 13-14 марта 2008 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 245 источников (135 отечественных и ПО зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 10 таблицами и 14 рисунками.
![Эффективность терапии витилиго эксимерным лазером с длиной волны 308 нм с учетом морфофункционального состояния кожи [Электронный ресурс]](/i/i/4367/193673.png "Эффективность терапии витилиго эксимерным лазером с длиной волны 308 нм с учетом морфофункционального состояния кожи [Электронный ресурс] Кузьмина Татьяна Сергеевна")