Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
Медико-социальные характеристики урогенитальной хламидийной инфекции на современном этапе 12
Современные методы диагностики хламидийной инфекции и
их характеристика 13
Роль хламидийной инфекции в патологии урогенитального тракта. Значение микробных ассоциаций при урогенитальном хламидиозе 19
Состояние локальных представительств иммунокомпетентных клеток и гемато-тканевого барьера при патологии урогенитального тракта у мужчин 23
Состояние иммунитета при урогенитальном хламидиозе. Роль цитокинов при урогенитальной хламидийной инфекции.... 26
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 45
Общая характеристика работы 45
Объект исследования 45
Клинические материалы 49
Процедура взятия клинического материала у мужчин 49
Процедура взятия клинического материала у женщин 49
Методы исследования 50
Исследование клинического материала на гонококковую инфекцию 51
Исследование клинического материала на мико-уреаплазмы... 51
Исследование клинического материала на трихомонады 51
Микроскопическое исследование отделяемого уретры 52
Микроскопическое исследование нативного препарата предстательной железы 52
Бактериологическое исследование условно-патогенных микроорганизмов в секрете добавочных половых желез 53
Исследование ультраструктурных изменений эпителия
Определение экспрессии хемокинов в эякуляте 54
Исследование проницаемости гемато-тканевого барьера 55
Инструментальные методы обследования 56
Методы статистической обработки материала 56
Эпидемиологическая и клиническая характеристика обследуемой группы пациентов 62
Анализ группы пациентов мужского пола с диагнозом урогенитальной хламидийной инфекции 68
Анализ клинических проявлений у пациентов мужского
Результаты обследования предстательной железы уретроскопии у лиц с хламидийной инфекцией 74
Частота встречаемости других ИППП у пациентов с хламидийной инфекцией 76
Результаты бактериологического исследования секрета предстательной железы у пациентов с урогенитальной хламидийной инфекцией 7 В
Анализ динамики клинической симптоматики на фоне лечения в группах пациентов с хламидийной инфекцией 83
Результаты анализа экспрессии хемокинов 84
Микробиоценоз урогенитального тракта и его взаимосвязь с уровнем хемокинов в эякуляте 87
Результаты анализа данных о количестве лейкоцитов в секрете предстательной железы, составе микрофлоры и уровне хемокинов 88
Результаты исследования проницаемости гемато-тканевого барьера 91
Результаты анализа ультраструктурных изменений эпителиоцитов уретры у пациентов с урогенитальной хламидийной инфекцией 92
Определить возможность использования в диагностике урогенитального хламидиоза при обследовании больших групп лиц мужского пола первой порции мочи.
Проанализировать роль микробных ассоциации у пациентов урогенитальной хламидийной инфекцией верхних отделов мочеполового тракта.
Выявить цитоморфологические изменения эпителия уретры у
Оценить особенности хемокинового профиля при поражении верхних отделов урогенитального тракта у мужчин.
Определить роль хемокинов в семенной жидкости при поражении верхних отделов генитального тракта у мужчин.
Хламидийная инфекция верхних отделов урогенитального тракта у мужчин наиболее часто ассоциируется с грам-отрицательной или смешанной флорой, при поражении нижних отделов - с грам- положительной флорой.
Осложненное течение хламидийной инфекции у мужчин сопровождается выраженным дисбалансом в системе хемокинов. Проведение адекватной антибактериальной терапии приводит к достаточно быстрой нормализации IL-8, тогда как медленное снижение экспрессии хемокина MIP1/3 и отсутствие динамики в экспрессии хемокина RANTES свидетельствует о хроническом течении воспалительного процесса.
Выбор антибактериального препарата при лечении хламидийной инфекции у мужчин обусловливается составом условно-патогенной флоры: при наличии грам-отрицательной флоры предпочтительно назначать препараты группы тетрациклина и/или фторхинолоны, а при выделении грам-положительной флоры - макролиды, имеющие наилучший профиль безопасности.
2.4.1. Исследование клинического материала на хламидии 50
уретры 53
2.5. Характеристика использованных антибактериальных
препаратов 57
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 62
3.1.1. Анализ заболеваемости урогенитальной хламидийной
инфекцией в обследуемой группе 63
пола с хламидийной инфекцией 73
3.3. Результаты лечения пациентов с хламидийной инфекцией верхних отделов мочеполового тракта с применением препаратов различных групп 81
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ 94
ВЫВОДЫ 104
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 106
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 107
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ИППП - инфекции, передаваемые половым путем
ИФА - иммуноферментный анализ
КК - культура клеток
ЛЦР - лигазная цепная реакция
МПТ - мочеполовой тракт
ПИФ - прямая иммунофлюоресценция
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РНК - рибонуклеиновая кислота
УГХИ - урогенитальная хламидийная инфекция
ЭПР - эндоплазматический ретикулюм
ЭТ - элементарные тельца
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Урогеннтальные инфекции в нашей стране и за рубежом представляют серьезную медицинскую и социальную проблему в связи высокими цифрами заболеваемости и тяжестью осложнений. Chlamydia trachomatis считается наиболее распространенным патогеном, передаваемым половым путем, а урогенитальный хламидиоз является наиболее актуальной проблемой современной дерматовенерологии [3, 16, 41, 45, 48, 75, 92]. По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется более 300 млн. случаев урогенитальных инфекций [143]. В их структуре ведущее место принадлежит хламидиозу, доля которого составляет от 15 до 60 % от общего числа заболеваний [202]. В настоящее время подтверждена роль хламидийной инфекции, как одной из основных причин патологии репродуктивной системы, как у мужчин, так и у женщин [1, 2, 7, 13, 14, 24, 28, 35, 39, 46, 47, 62, 64, 125, 138]. Важно отметить тот факт, что наиболее высокие цифры заболеваемости УГХ регистрируются именно среди молодых людей фертильного возраста [45, 158].
Необходимость проведения превентивных мероприятий привела к разработке новых методов диагностики, среди которых особое место занимают неинвазивные методы, обладающие целым рядом преимуществ перед традиционным взятием материала. Отмечается тот факт, что пробу мочи для проведения анализа взять проще, тогда как для взятия мазков требуется специальное оборудование и навыки, что неприемлимо при обследовании больших групп населения [107, 124, 154, 155]. Вместе с тем, подобные методы диагностики в нашей стране не имеют широкого практического применения.
Достаточно подробно изучены факторы, приводящие к поражению верхних отделов урогенитального тракта у женщин [28, 32, 62] в то же время в литературе недостаточно полно освещены вопросы ультраструктурных изменений эпителия при хламидийной инфекции, как фактора, способствующего распространению воспалительного процесса на добавочные половые железы у мужчин.
Остаются дискутабельными вопросы о роли хламидийной инфекции при поражении верхних отделов урогенитального тракта у мужчин. Данные ряда отечественных [24, 26, 50] и зарубежных авторов [138] подтверждают этиологическую роль С. trachomatis в возникновении простатита.
Существует предположение, что нарушение баланса между синтезом различных групп цитокинов лежит в основе многих воспалительных заболеваний, в том числе при поражении предстательной железы [43, 64]. В последние годы особое внимание уделяется хемотаксическими цитокинам - хемокинам. Термин хемокины представляет собой аббревиатуру двух слов «chemoattractant cytokines». Хемокины - семейство структурно связанных белков (8 - 16 kd) обладающих способностью индуцировать хемотаксис (миграцию) лейкоцитов, секреция которых индуцируется провоспалительными цитокинами [66, 73].
В настоящее время, по-прежнему, дискутируются вопросы лечения пациентов с урогенитальной хламидийной инфекцией, особенно при поражении верхних отделов урогенитального тракта. Анализ литературных данных в вопросах терапии хламидийной инфекции выявляет противоположные тенденции: одни авторы считают вполне достаточным курс лечения с использованием одного антибактериального препарата [8, 10, 15, 38, 40, 44, 47, 55, 68, 81], другие предлагают включать в схемы лечения антибиотики двух - трех различных групп [26, 29, 36, 64, 71]. Современные рекомендации по ведению пациентов с ИППП при осложненном течении хламидийной инфекцией предлагают лишь увеличивать сроки антибактериальной терапии без учета ассоциаций с условно-патогенной флорой и спектра действия антибиотиков. В то же время наиболее частыми возбудителями бактериального простатита остаются микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae и представители рода Pseudomonas [52, 57]. Согласно же данным М.О. Гуляевой и Е.А. Бавыкиной (1997) среди 100 пациентов с УГХ, 86% страдали простатитом.
Таким образом, высокая встречаемость поражения добавочных половых желез при хламидийной инфекции у мужчин и отсутствие в таких случаях обоснованных подходов к лечению требует поиска аргументированного выбора антибактериального препарата при назначении терапии в этой группе пациентов.
Цель работы.
На основании оценки микробиоценоза урогенитального тракта, экспрессии хемокинов в эякуляте и анализа ультраструктурных изменений эпителия уретры определить особенности течения и терапевтическую тактику при урогенитальной хламидийной инфекции, протекающей с поражением верхних отделов урогенитального тракта у мужчин.
Задачи исследования.
О ЧУ и 1 ^
пациентов с урогенитальнои хламидиинои инфекциеи.
6. Оценить эффективность схем антибиотикотерапии у мужчин с поражением верхних отделов урогенитального тракта.
Научная новизна.
Впервые у лиц мужского пола с хламидийной инфекцией проведен анализ-микробиоценоза мочеполового тракта и выявлено преобладание грам- положительной микрофлоры у пациентов с поражением нижних отделов урогенитального тракта, тогда как при осложненном течении в структуре микробиоценоза преобладают грам-отрицательные микроорганизмы.
Впервые проведено исследование экспрессии хемокинов в эякуляте у пациентов с хламидийной инфекцией верхних отделов урогенитального тракта и определено их прогностическое значение.
Установлены факторы, способствующие распространению
воспалительного процесса на верхние отделы мочеполового тракта у мужчин.
Предложены критерии выбора антибактериального препарата при осложненном течении хламидийной инфекции у мужчин в зависимости от состава условно-патогенной микрофлоры урогенитального тракта.
Научно-практическая значимость работы.
Проведенные исследования первой порции мочи у мужчин на хламидийную инфекцию методом ПЦР продемонстрировали высокую чувствительность данного метода и позволяют рекомендовать его в качестве скрининга. Пациентам с хламидийной инфекцией верхних отделов мочеполового тракта можно рекомендовать определение экспрессии мРНК хемокинов IL-8, MIP1/3 и RANTES для оценки выраженности воспалительного процесса и. прогноза течения заболевания. Результаты исследования обосновывают выбор антибактериального препарата в зависимости от уровня поражения урогенитального тракта и ассоциаций хламидий с представителями условно-патогенной флоры.
Положения, выносимые на защиту.
Апробация работы.
Результаты работы доложены на научно-практической конференции дерматовенерологов «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» 2006 год, на заседании Санкт-Петербургского Общества дерматовенерологов им. В.М. Тарновского (2006 г.). Результаты исследования используются в научной, учебной и лечебной работе кафедры дерматовенерологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 6 рисунками. Библиографический указатель содержит 204 наименования, из которых 90 отечественных и 114 иностранных.
