Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. О состоянии заболеваемости детей атопическим дерматитом 9
1.2. Современное состояние проблемы этиопатогенеза атопического дерматита 10
1.3. Герпесвирусы как тригтерный фактор атопического дерматита 17
1 .Функциональное состояние вилочковой железы в норме и при аллергических заболеваниях 26
1.5. Эффективность циклоферона, полиоксидония и Тактивина при лечении атопического дерматита и герпесвирусных инфекций 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
Глава 3 Результаты собственных исследований 47
3.1. Клиническая характеристика больных 47
3.2. Распространенность герпесвирусных инфекций у различных контингентов детского населения 57
3.3. Особенности клинического течения атопического дерматита, ассоциированного с герпесвирусными инфекциями, у детей 64
3.4. Особенности иммунного статуса у детей с атопическим дерматитом, ассоциированным с герпесвирусными инфекциями 73
3.5. Особенности функционального состояния вилочковой железы у детей с атопическим дерматитом, ассоциированным герпесвирусными инфекциями 83
3.6. Оценка эффективности применения иммунотропных препаратов у детей с атопическим дерматитом, ассоциированным с герпесвирусными инфекциями 85
Заключение 96
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Современное состояние проблемы этиопатогенеза атопического дерматита
- Эффективность циклоферона, полиоксидония и Тактивина при лечении атопического дерматита и герпесвирусных инфекций
- Особенности клинического течения атопического дерматита, ассоциированного с герпесвирусными инфекциями, у детей
- Особенности функционального состояния вилочковой железы у детей с атопическим дерматитом, ассоциированным герпесвирусными инфекциями
Современное состояние проблемы этиопатогенеза атопического дерматита
Атопический дерматит - мультифакториальное заболевание в большинстве случаев с наследственной предрасположенностью, имеющее хроническое рецидивирующее течение с определенной возрастной эволютивной динамикой, характеризующееся зудящими экзематоидными и лихеноидными высыпаниями, а также аномалиями клеточного иммунитета в коже с дисрегуляцией Т-клеточ-ного звена иммунитета и повышенной чувствительностью ко многим иммунным и неиммунным стимулам [7,11,12,19, 116,132, 137,138, 241].
В настоящее время АтД относят к наследственным заболеваниям [6, 15, 32, 37, 41, 42, 81, 126]. Этиопатогенез АтД связывают с полигенной системой наследования и возможным наличием главного гена, детерминирующего поражение кожи [132,138,212,226]. Этой системе свойственен пороговый эффект. Под воздействием различных факторов риска порог понижается и возникает манифестация болезни [138].
Факторами риска развития АтД являются различные эндогенные и экзогенные раздражители. Эндогенным факторам, к которым относятся наследственность, атопия и гиперреактивность кожи, отводят ведущую роль в развитии АтД. Экзогенные факторы делят на причинные факторы - триггеры и факторы усугубляющие действие триггеров. Триггеры в свою очередь подразделяют на аллергенные (пищевые, бытовые, эпидермальные, пыльцевые, бактериальные, грибковые, вирусные, вакцинальные) и неаллергенные экзогенные факторы (стрессы, табачный дым, поллютанты, ксенобиотики, пищевые добавки, изменение метеоусловий). К факторам, усугубляющим действие триггеров, относят климато-географические изменения, нарушения характера питания, нарушения правил режима и ухода за кожей, бытовые условия и др. [3, 12, 42, 44, 61, 96, 150,217].
Существенное значение, начиная с грудного возраста и далее, играют пищевые аллергены [32, 34, 101, 111, 168], причем спектр причинно значимых трофоаллергенов с возрастом расширяется [12, 26, 111, 137, 143]. Среди пищевых аллергенов наибольшее значение у детей грудного и ясельного возраста имеют коровье молоко, злаки, яйца, рыба, а у детей дошкольного и школьного возраста - яйцо, рыба и морепродукты, цитрусы, овощи, мясо, шоколад и др. Сенсибилизация ребенка может возникать еще до его рождения при злоупотреблении матерью трофоаллергенами во время беременности, нарушении плацентарного барьера и повышении его проницаемости для аллергенов [18, 36, 132, 229]. Патогенетическое значение пищевых факторов при АтД проявляется как результат идиосинкразии (повышенной врожденной чувствительности к какому-либо продукту) [34, 111, 112], приобретенной сенсибилизации при искусственном вскармливании [36], токсического действия непереваренной пищи [98, 112, 132], нарушения обмена при нерациональном (однообразном) вскармливании [100, 101], раздражающего действия продуктов, содержащих гистами п нолибераторы [70, 87, 112, 132], массированного контакта с сенсибилизаторами, поступающими в ЖКТ, при нарушении микро- и макроэкологических условий среды обитания [2, 7,11, 17, 30, 51, 56, 81,223].
У детей нередко встречается сезонная гиперчувствительность к пищевым аллергенам - продукты, которые не переносились зимой, летом могут не вызывать никаких реакций [116, 132, 158]. Непереносимость пищевых продуктов клинически может выражаться не только обострением течения АтД, но и рецидивирующей крапивницей, отеком Квинке, диспепсией, приступами бронхиальной астмы [49, 101, 185]. Однако, в последних случаях следует также учитывать механизмы псевдоаллергических реакций на пищевые продукты [32, 70, 87, 112, 132]. Псевдоаллергия от аллергии отличается отсутствием специфической сенсибилизации организма, высвобождением медиаторов воспаления без участия иммунных механизмов и увеличением в плазме крови уровня гистамина [70, 114, 132]. Вещества, стимулирующие процессы неспецифического высвобождения гистамина и других биологически активных веществ из гранул тучных клеток называются гистаминолибераторами [70]. Наиболее сильными пищевыми гистаминолибераторами являются красящие компоненты некоторых продуктов (яблок, земляники), а также продукты богатые гистамином -копчености, ферментированные сыры, шпинат, рыба и др. Массивное освобождение гистамина в коже может привести к крапивнице, в бронхах - к бронхоспазму и т. д. [229]. Псевдоаллергические реакции, в отличие от истинной аллергии, развиваются уже при первом контакте с либератором и строго дозозависимы. Следует иметь в виду, что нередко возможно сочетание одновременно аллергических и псевдоаллергических реакций у одного человека [8, 70,114,196,229].
К экзогенным раздражителям относятся интеркуррентные заболевания бактериальной [13, 98, 125, 142, 214], вирусной [3, 28, 96], грибковой [44, 100], паразитарной [55,145], протозойной [145] природы. Часто АтД сопровождается патологией внутренних органов - желудочно-кишечного тракта, почек, эндок отетринных желез, Лор-органов, дыхательной системы и др. [5, 7, 43, 51, 62, 79, 92, 133,143, 157]. Все они могут рассматриваться как значимые триггерные факторы АтД.
В основе патогенеза АтД лежат, прежде всего, генетические факторы. Это наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям и заболеваниям, выявляемая у 80% детей [2, 8, 11, 12, 19, 41, 53, 133, 185]. Она представляет генетически запрограммированную готовность организма к гиперпродукции IgE и освобождению биологически активных веществ в ответ на контакт с причинными аллергенами. Наследуется патологический характер функционирования различных систем организма: иммунной, пищеварительной, нервной и т.д. [77, 97, 108,175, 212,225]. Единого мнения о характере наследования атопии не существует. Основным считается полигенное наследование [132, 138, 209], хотя описаны различные варианты: аутосомно-рецессивный [226], аутосомно-доминантный [132]. В пользу полигенного контроля свидетельствуют данные по идентификации генов, ответственных за развитие атопи-ческих болезней и характер межклеточных взаимодействий между макрофагами, различными субпопуляциями Т-лимфоцитов, В-лимфоцитами и тучными клетками [161,184,209].
Под строгим генетическим контролем находится выработка повышенного количества IgE, что является основой патогенеза АтД [102, 129, 132, 179, 208, 225, 227]. Установлена взаимосвязь между предрасположенностью к АтД и антигенами главного комплекса гистосовместимости - системы HLA [6]. Гены, ответственные за развитие атопии локализованы на 5, 6, 11 и 14 хромосомах [158, 212, 226]. Ряд исследователей связывают гены хромосомы 5 с синтезом IgE, считают их ответственными за его регуляцию и образование высокочувствительных рецепторов к антигенам [132,138,173].
Эффективность циклоферона, полиоксидония и Тактивина при лечении атопического дерматита и герпесвирусных инфекций
Работа выполнена на кафедре инфекционных, кожных и венерических болезней Ульяновского Государственного Университета (заведующая - профессор, д.м.н. Л.М. Киселева) и кафедре дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ (начальник кафедры - полковник медицинской службы, доцент В.В. Гладько).
Обследование, лечение и диспансерное наблюдение за детьми с АтД проводилось на базе КВД № 15 ВАО города Москвы (главный врач Добриян З.Ф.), функциональное состояние тимуса изучалось в лаборатории молекулярной иммунологии НИИ физико-химической медицины МЗ РФ (руковод. лабор. -акад. РАЕН, д.м.н., проф. Арион В.Я.), наличие ГВИ - в Институте вирусологии им. И.М. Ивановского (директор - акад. РАМН, д.м.н., проф. Львов Д.К.), показатели клеточного и гуморального иммунитета - в Институте иммунологии МЗ РФ (директор - акад. РАМН, д.м.н., проф. Хаитов P.M.).
Изучение особенностей клиники атопического дерматита проводилось методом анкетирования с заполнением унифицированной «Клинико-эпидемиологической карты больного атопическим дерматитом», разработанной сотрудниками кафедры инфекционных кожных и венерических болезней. Карта включала несколько разделов: Сведения о больном: фамилия, имя, отчество, год рождения, возраст, профессия, место жительства, образование. Разделение на возрастные группы проведено с учетом биологического возраста человека [26] - грудной (до 1 года), ясельный (преддошкольный) (от 1 до 3 лет), дошкольный (от 3 до 7 лет), младший школьный (от 7 до 12 лет), старший школьный (от 12 до 16 лет).
Течение беременности: возраст матери к моменту наступления беременности, сроки возникновения токсикоза (первая или вторая половина), перенесенные заболевания в этот период (инфекционные и вирусные, анемия, операции, травмы, кровотечения, резус - конфликт, кандидоз, герпес, ЦМВ-инфекция, глистные инвазии), обострение сопутствующей патологии и медикаментозное лечение с указанием групп препаратов. Злоупотребление во время беременности облигатными трофоаллергенами, наличие стрессов, употребление алкоголя и курение, действие профессиональных вредностей.
Роды: течение родов, пособие и операции, лихорадочное состояние. Послеродовый период: срок прикладывания к груди, вскармливание и его сроки (грудное, смешанное, искусственное). Отмечали, что использовалось в качестве прикорма и докорма, с какого срока, появление первых высыпаний и в каком возрасте, получаемое лечение. Регистрировали сопутствующие (ангина, ринит, астматический бронхит, рецидивирующий ларингит, отит, аденоидит, прочие) и перенесенные ранее заболевания (глистные инвазии, дисбактериоз, детские инфекции и др.), а также проведение профилактических прививок и реакцию на них со стороны больного.
Течение заболевания: причина первого эпизода и последующих обострений, частота рецидивов в год, длительность ремиссий и рецидивов, перечень предположительных аллергенов (пищевые, лекарственные, эпидермальные, бытовые, пыльцевые, промышленные вещества, моющие средства, препараты бытовой химии, косметические средства, бактериальные и др.), спровоцировавших обострение процесса на момент осмотра, сезонность заболевания, аллергологи ческий анамнез в семье и среди родственников с указанием нозологии (атопи-ческий дерматит, бронхиальная астма, экзема, астматоидный бронхит, полиноз, ринит), предшествующее лечение с указанием лекарственных препаратов, физиолечения, санаторно-курортного лечения. Субъективные симптомы: : интенсивность зуда (слабый, умеренный, сильный), состояние центральной нервной системы (возбудимость, раздражительность, утомляемость, плаксивость, бессонница, капризность), признаки дисфункции желуд-/Чно - кишечного тракта, характерные для пищевой аллергии (упорное срыгивание, метеоризм, кишечная колика после еды, неустойчивый стул).
Комплекс объективных проявлений и симптомов, свойственных атоническому дерматиту (обобщены по данным литературы): дермографизм (белый, розовый, красный, смешанный), изменение ногтей (отполированные, дистрофии, онихолизис, наперстковидные вдавлення, лейконихии, сухость, утолщение, ломкость), атопическая эритродермия Хилла, атопический хейлит, за-еды, шелушение на веках, отечность, гиперемию в области отверстий носовых ходов, морщинистость лба, складки на передней поверхности шеи, трещины за ушными раковинами, симптом Псевдо - Хертоге, складки Морганьи или линии Дени, милиумы на лице, сухость, шелушение кожи и бледность лица, усталый взгляд, темные круги вокруг глаз, дисхромии, биопсирующие расчесы, телеан-гиоэктазии, усиление кожного рисунка на ладонях, ксероз ладоней, «волнистая пигментация» шеи, фолликулярные папулы на разгибательной поверхности конечностей, лимфаденопатия, стигмы эмбриогенеза (аксифоидия, дистрофии зубов, высокий лоб, сросшиеся брови, гиперкератоз, гипертрихоз). Локальный статус: топическая диагностика высыпаний (шея, локтевые, подколенные ямки, область лучезапястных суставов и др.) с указанием морфологических элементов. Для определения площади поражения кожного покрова использовали клише с изображение передней и задней поверхности тела человека, разделенной на 100 равных сегментов, тушируя на рисунке уча стки с высыпаниями. Площадь поражения учитывали в процентах исходя из того, что вся поверхность тела равна 100%, а каждый сегмент соответствует 1% поверхности кожи. В соответствии с общепринятой классификацией регистрировали клинические разновидности стафилодермии, стрептодермии, стрепто-стафилодермияи.
1) минимальная - при локализованных формах хронически воспалительных поражений с умеренным и чаще локальным зудом, небольшой лихенификацией, вегетососудистая дистония не определяется, лимфатические узлы не увеличены, рецидивы редкие.
2) умеренная - более распространенное поражение и усиление зуда, нарастание лихенификации, появление вторичной инфекции и вегетососу-дистой дистонии. 3) высокая - еще более распространенные остро- подостровоспалительные кожные высыпания, усиление инфильтрации, значительные лихеноидные и пруригинозные очаги, зуд всего тела, нарушающий сон, белый дермографизм, очаги вторичной инфекции, увеличение лимфатических узлов, рецидивы частые или непрерывный тип течения, неполные ремиссии. 4) максимальная - универсальное поражение тела, выраженная лихени-фикация и пруригинозные папулы, постоянный мучительный зуд, лимфа-денопатия, белый дермографизм, развитие синдрома эндогенной интоксикации, выраженная склонность к анафилактоидным реакциям.
Особенности клинического течения атопического дерматита, ассоциированного с герпесвирусными инфекциями, у детей
Установлено, что ВПГ и ЦМВИ являются серьезной проблемой в патогенезе указанных заболеваний. При этом ВПГ диагностируется у большинства больных при пиелонефритах (80,4%) и лихорадках неясного генеза (62,1%), трети пациентов - при патологии печени и сосудов и пятой части - при сахарном диабете. ЦМВИ встречается у 60-82,1% больных с первыми тремя патологиями. Существенно, что сочетание обеих инфекций наблюдается почти у половины больных с пиелонефритом и лихорадками неясного генеза и трети - с сахарным диабетом.
Следующим этапом работы было определение частоты встречаемости ГВИ (ВПГ и ЦМВ) у детей с АтД, обратившихся впервые или состоявших на диспансерном учете в КВД №15. Как отмечалось выше, идентификация ГВИ у детей с АтД осуществлялась двумя методами - ИФА и ПИФ. Определялось наличие или отсутствие ГВИ (ВПГ и ВПГ2, ЦМВ), IgM и IgG, их титры. При этом установлено полное соответствие результатов диагностики ГВИ обоими методами. Частота встречаемости ВПГ и ЦМВИ у детей с АтД представлена в таблице 11. PS1. и инфицированности ими их детей На рисунке 8 отчетливо видно, что у 17,9% детей с АтД, ассоциированным с ГВИ, в анамнезе их имели оба родителя, у 39,3% - отец или мать, т.е. более чем в половине случаев (57,2%) эту инфекцию в анамнезе имели близкие родственники. Родители остальных детей (42,8%) указывали на наличие у них ГВИ на том или ином этапе жизненного пути не указывали.
Анализ результатов определения титра антител (AT) показал, что он колебался от 1:50 до 1:24800. В соответствии с принятыми нормами для тест- системы «Вектор-Бест» диагностически значимыми (ДЗТ) являются титры 1:200 и более. Титры ниже указанных цифр - диагностически незначимы (ДНЗТ). Результаты определения титра антител к ВПГ (суммарно к ВПГі и ВПГ2) и ЦМВ представлены в таблице 12.
Из таблицы видно, что 2/3 (38 или 67,8%) детей с АтД имели высокие титры антител к ВПГ и ЦМВ. Из них в 78,9% (30 больных) случаев титр превышал 1: 8100. Эту группу составили дети, у которых оба или один их родителей в анамнезе имели ГВИ. У остальных детей титр (8) колебался от 1:400 до 1:7200.
На рисунке 9 представлен весь спектр ГВИ, выявляемых у детей с АтД, в соответствие с титром специфических IgM и IgG. ци Хг ГВИ 56 больных
На рис. 9 видно, что 50% больных АтД имели специфические IgM и IgG антитела к ВПГі, 28% - к ЦМВ, 12,5% - к двум инфекциям одновременно и лишь единичные больные - к ВПГ2, причем у 38 (67%) детей выявлены высокие титры IgM и IgG антител в сыворотке крови к ВПГ и ЦМВ. Частота ВПГ, ЦМВ и их сочетание в этом случае мало отличались от предыдущей группы. Высокие титры специфических IgM и IgG антител в сыворотке крови к ВПГ2 не регистрировались. Активность инфекционного процесса определяется наличием специфических IgM антител к ГВИ, диагностически значимые титры ( 1:200) которых выявлены у 31 ребенка с АтД. Это составляло треть от общего числа обследованных детей и более половины (55,4%) от детей с наличием специфических IgM и IgG. Показательно, что в этом случае у 28 детей значение титра превышало 1: 8100. Именно в этих семьях оба родителя или один их них указывали в анамнезе на ГВИ, а большая часть детей (18) имела их манифестацию в различном возрасте. Существенно, что видимые клинические проявления ГВИ в момент обследования были только у 7 (22,5%) детей этой группы. Высокий ттр IgM к ВПГ имели более половины детей, к ЦМВ - более трети, к ВПГ + ЦМВ - 9,6%. Только в 7 (18,4%) случаях выявлены высокие титры специфических IgG, при низком титре IgM.
Таким образом, ГВИ (ПГ и ЦМВИ) у детей с АтД встречаются в 62,2% случаев. Высокие титры специфических IgM к ГВИ в сыворотке крови выявляются в 55,4% из них. Преобладает ВПГ (55%), нередко выявляется ЦМВ (35,4%), реже их сочетание (9,6%). Это свидетельствует о персистенции гер-песвирусов при АтД.
Изучение особенностей клинического течения АтД, ассоциированного с ГВИ, у детей проводилось путем анализа клинико-эпидемиологических карт, заполненных на каждого больного. При этом учитывались степень тяжести АтД по шкале SCORAD в баллах, тип течения заболевания (рецидивирующее или непрерывное), степень активности, распространенность процесса, клиническая форма АтД, наличие осложнений, сопутствующей лимфоаденопатии и др.
На рисунке 10 показана частота встречаемости различных степеней тяжести АтД по шкале SCORAD с учетом наличия или отсутствия ГВИ и титра их специфических антител.
На рисунке 10 видно, что наличие или отсутствие ГВИ, а также титр их специфических антител существенно влияет на степень тяжести АтД по шкале SCORAD. Так в случаях отсутствия ГВИ тяжелая степень АтД встречается крайне редко (8,8%), преобладает средняя степень - 52,1%, легкая - встречается у 39,1% пациентов. При наличии ГВИ, но с диагностически незначимым титром специфических JgM антител, тяжелая степень тяжести возрастает в 2,7 раза, встречаясь уже в 24,2% случаев, а легкая и средняя степени тяжести отмечаются практически одинаково часто 36,7% и 39,1% соответственно. Если титр специфических JgM антител высокий, то тяжелая степень тяжести возрастает уже в 7,3 раза и составляет 64,3%, средняя степень в этом случае отмечается у 32,1%, в остальных случаях встречается - легкая (3,6%).
Установлено, что течение АтД (рецидивирующее и непрерывное) также зависело от отсутствия или наличия ГВИ, а также титра их специфических антител, что представлено на рисунке 11. ДетисАтДбез ДетисАтД + ДетисАтД ГВИ ГВИ низкий титр ГВИ высокий
На рисунке 11 отчетливо видно, что у детей с АтД без ГВИ практически всегда (98,2%) отмечалось рецидивирующее течение заболевания с ремиссиями чаще в летний период. Больные с непрерывным течением процесса были единичными (1,8%). При наличии ГВИ количество больных с непрерывным течением АтД увеличивалось с 19,9% (низкий титр антител) до 37,2% (высокий титр антител). Во всех группах преобладало хроническое рецидивирующее течение АтД (68 больных или 75,5%). Число рецидивов в год колебалось от 1 до 6, составляя в среднем 2,9±0,6 при продолжительности от 1 до 5 месяцев, в среднем 2,7±0,4. Проанализирована частота встречаемости различных степеней активности АтД у детей с учетом наличия или отсутствия ГВИ и титра специфических IgM антител (рис. 12).
Особенности функционального состояния вилочковой железы у детей с атопическим дерматитом, ассоциированным герпесвирусными инфекциями
Установлено, что каждой возрастной группе свойственно преобладание той или иной соматической патологии. У дошкольников это частые респираторные инфекции (95%) и глисто-паразитарные инвазии (44%), школьников -патология желудочно-кишечного тракта (95%) и нервной системы (65%). Заболевания Лор-органов (87% и 65% соответственно) и дисбиоз кишечника (81% и 64%) имели значимую роль в обеих группах. В школьном возрасте по сравнению с дошкольным в 1,6 раза чаще встречались случаи бронхиальной астмы и аллергического ринита (44% и 25% соответственно).
Определена частота ГВИ у здоровых детей, больных, имеющих хроническую неаллергическую патологию и детей с АтД. Обследовано 150 здоровых школьников 1-2 классов общеобразовательной школы. Среди них ВПГ - диагностирован в 28% случаев, ЦМВ - в 13,4%, а их сочетание у 6,7% детей. Проведен сравнительный анализ частоты ГВИ у детей с АтД и соматической патологией неаллергического генеза (дети с лихорадкой неясного генеза, пиелонефритом, патологией сосудов печени и почек, сахарным диабетом). Отмечено, что ВПГ и ЦМВ наблюдались у большинства больных с лихорадкой неясного генеза и пиелонефритом, сочетаясь в половине случаев. У больных с патологией сосудов печени, почек и при сахарном диабете резко преобладал ЦМВ.
У 90 детей с АтД была изучена частота ГВИ. Определяли титр В. Выявлено, что 56 (62,2%) детей с АтД имели специфические IgM и IgG в сыворотке крови к ВПГ), ВПГг, ЦМВ в различных титрах. У всех детей с высоким титром специфических IgM и IgG к ВПГ и ЦМВ была положительная реакция ПИФ в мазках-отпечатках со слизистых оболочек носа или ротовой полости. 50% больных АтД имели специфические IgM и IgG антитела к ВПГЬ 28% - к ЦМВ, 12,5% - к двум инфекциям одновременно и лишь единичные больные - к ВПГ2, причем у 38 (67%) детей выявлены высокие титры IgM и IgG антител в сыворотке крови к ВПГ и ЦМВ. Частота ВПГ, ЦМВ и их сочетание в этом случае мало отличались от предыдущей группы. Высокие титры специфических IgM и IgG антител в сыворотке крови к ВПГ2 не регистрировались. Активность инфекционного процесса определяется наличием специфических IgM антител к ГВИ, диагностически значимые титры ( 1:200) которых выявлены у 31 ребенка с АтД. Это составляло треть от общего числа обследованных детей и более половины (55,4%) от детей с наличием специфических IgM и IgG. Показательно, что в этом случае у 28 детей значение титра превышало 1: 8100. Именно в этих семьях оба родителя или один их них указывали в анамнезе на ГВИ, а большая часть детей (18) имела их манифестацию в различном возрасте. Существенно, что видимые клинические проявления ГВИ в момент обследования были только у 7 (22,5%) детей этой группы. Высокий титр IgM к ВПГ имели более половины детей, к ЦМВ - более трети, к ВПГ + ЦМВ - 9,6%. Только в 7 (18,4%) случаях выявлены высокие титры специфических IgG, при низком титре IgM.
В соответствии с этим анализ клинических и иммунологических показателей проводился с учетом трех групп: дети с АтД без ГВИ (I группа), с АтД + ГВИ с низким титром IgM (II) и АтД + ГВИ с высоким титром IgM (III). Количество детей в группах составило 34, 25 и 31 соответственно.
Установлено, что тяжесть АтД у детей зависит от наличия у них ГВИ и титра специфических IgM антител. При отсутствии ВПГ и ЦМВ (I группа) тяжелая степень АтД по шкале SCORAD (более 40 баллов) встречалась крайне редко (8,8%); у пациентов с низким титром специфических IgM антител к ВПГ и ЦМВ (II) она наблюдалась уже в 2,7 раза чаще, а с высоким титром (III) - в 7,3 раза. Существенно увеличение частоты в этих группах клинических форм АтД, сопровождающихся лихенификацией от 41,1% (I) до 61,1% (II) и 81,6% (Ш). Процент непрерывного течения АтД в первом случае зарегистрирован только у 1,8% пациентов, во втором и третьем - возрастал до 19,9% и 37,2% соответственно. Аналогичная ситуация отмечена и касательно высокой степени активности АтД, которая в выбранных нами группах постепенно нарастала -8,7%, 19% и 33,3% соответственно.
Выявлена прямая корреляция между степенью тяжести АтД по шкале SCORAD и частотой обнаружения ВПГ и ЦМВ (г=0,21). Так при отсутствии ГВИ тяжесть АтД колебалась от 22,2 до 35,6, составляя в среднем 28,9 ± 6,7 балла. У детей с низким титром IgM этот показатель изменялся от 37,7 до 49,3 , в среднем 43,5 ± 5,8 балла, а с высоким - от 50,4 до 64,6, в среднем 57,5 ± 7,1 балла.
При АтД, ассоциированном с ГВИ, лимфаденопатия выявляется значительно чаще, чем при их отсутствии (17,6%). Существенно, что в первом случае число больных с лимфаденопатией возрастало по мере увеличения титра специфических IgM от 27,8% (низкий титр) до 71% (высокий титр). В процесс вовлекались задние шейные (42%), подчелюстные (37%), подмышечные (28%), паховые; лимфатические узлы (19%) и другие. Можно предположить, что увеличение лимфоузлов обусловлено латентно протекающей ГВИ.
Показано, что дисбиоз кишечника (ДК) у детей с АтД без ГВИ и при их низком титре встречался одинаково часто (55,9% и 61,1%), а при высоком титре - практически у всех (97,4%). При этом отмечалось нарастание числа больных с III и IV степенями ДК от 33-42% (первые две группы) до 61,6% - III. Существенно отметить тенденцию преобладания более частой встречаемости IV степени ДК в случаях сочетания ПГ и ЦМВИ. Особенностями микробиоценоза кишечника при АтД на фоне ГВИ было снижение количества кишечной палочки (65,4% больных), бифидумбактерий (61,5%), лактобактерий (42,3%). Отмечено превышение условно-патогенной флоры (грибы рода Candida -30,8%, золотистый стафилококк - 26,9%, кишечная палочка со сниженными ферментативными свойствами - 15,4%, Enterococcae feccalis - 7,8% детей) и появление патогенной флоры (Klebsiella - 11,5%, Proteus - 7,8%). Характерно, что в III группе больных отмечалось наличие сразу нескольких видов условно-патогенных и патогенных микроорганизмов.
Изучено состояние клеточного (CD3+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+, фагоцитарный индекс) и гуморального (IgE, IgA, IgM, IgG, CD21+) звеньев иммунитета. Проведен анализ достоверности разности средних величин указанных показателей с учетом трех выбранных ранее групп (АтД без ГВИ, АтД+ГВИ с низким титром специфического IgM и АтД + ГВИ с высоким титром специфического IgM). У детей с АтД во всех выбранных нами группах показатели клеточного иммунитета (CD3+, CD4+, CD8+ и CD4+/CD8+) достоверно отличаются от нормы и между собой, имея однонаправленный характер изменения в сторону их снижения. Показатели общего IgE, IgM, IgG постепенно повышаются от I группы к III. Достоверно отличаются эти показатели у детей III группы по сравнению с первыми двумя. Показатели В-лимфоцитов (CD21+) и уровни IgA в сыворотке крови имеют однонаправленный характер в сторону снижения. В этом случае имеет значение наличие или отсутствие специфических IgM антител к ГВИ независимо от его титра. Так, достоверно отличаются показатели CD21+ в крови и IgA в группах детей с АтД без ГВИ с одной стороны и наличием ГВИ (с низким и высоким титром IgM) - с другой. Интересно, что фагоцитарный индекс у детей с АтД без ГВИ достоверно не отличается от популяции здоровых детей (р 0,05), но статистически значимо отличается, если АтД протекает на фоне ГВИ (р 0,05), независимо от титра.
