Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Историческая справка. Современные представления о распространенности, этиологии и патогенезе красного плоского лишая. Классификация 10
1.2. Основные аспекты лечения и профилактики красного плоского лишая 35
1.3. Тимодепрессин. Характеристика препарата 38
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика больных 41
2.2. Морфологические методы исследования 45
2.3. Хемилюминесцентный метод исследования 47
2.4. Определение цитокинового профиля 49
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Оценка терапевтической эффективности тимодепрессина у больных красным плоским лишаем 51
3.2. Изучение патоморфологической картины кожи у больных красным плоским лишаем при различных методах лечения 59
3.3. Изучение пролиферативной активности эпидермиса в биоптатах кожи у больных красным плоским лишаем при различных методах лечения 64
3.4. Изучение хемилюминесценции в сыворотке крови у больных красным плоским лишаем при различных методах лечения 71
3.5. Содержание некоторых цитокинов в сыворотке крови больных КПЛ в зависимости от метода терапии 81
TJIABAIV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 84
ВЫВОДЫ 89
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 90
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 91
- Историческая справка. Современные представления о распространенности, этиологии и патогенезе красного плоского лишая. Классификация
- Клиническая характеристика больных
- Оценка терапевтической эффективности тимодепрессина у больных красным плоским лишаем
Введение к работе
В современной дерматологии, одной из актуальных является проблема хронических рецидивирующих дерматозов, среди которых красный плоский лишай занимает особое место. Красный плоский лишай (Lichen raber planus) — это хроническое воспалительное, заболевание, на долю которого приходится от 0,78 до 2,4% всех дерматозов. (3,17,59). При красном плоском лишае (КПЛ) чаще страдает кожа, в 30% случаев встречается изолированное поражение слизистых оболочек полости рта. (12,14,27,28,86). Могут отмечаться поражения, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, прямой кишки, пищеварительного тракта, вульвы. В 1—13% наблюдается изолированное поражение ногтевых пластинок. Красный плоский лишай отличается от многих других дерматозов частотой сочетания с различными соматическими болезнями: хронический гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, билиарный цирроз печени, сахарный диабет и др. (27). Кроме того, описаны лихеноидные поражения пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря, эндометрия, что позволяет говорить о многосистемности патологического процесса при красном плоском лишае. Сочетание дерматоза с пернициозной анемией указывает на общность механизма развития дистрофии кератиноцитов и обкладочных клеток слизистой оболочки желудка.
Наибольшая заболеваемость регистрируется среди людей 30-50 лет. Отмечено увеличение числа детей, больных КПЛ. Согласно сообщениям отечественных авторов в последние годы увеличилась частота рецидивирования этого заболевания, отмечается рост числа больных, страдающих атрофической, веррукозной, эрозивно-язвенной формами красного плоского лишая (1,41,43,59,62,91). Описано злокачественное перерождение красного плоского лишая (10,16,39). Это послужило поводом
для причисления его к преканкрозным заболеваниям с частотой малигнизации 10—12%.
Красный плоский лишай — хронический дерматоз, особенностью которого является возникновение зудящей узелковой сыпи, располагающейся симметрично преимущественно на сгибательных поверхностях верхних конечностей, передней поверхности голеней, половых органах; высыпания могут локализоваться и на других участках кожного покрова. Весьма часты поражения слизистых оболочек и ногтей (43,59,112,119,120,121,123,145,150).
При красном плоском лишае высыпания имеют мономорфный характер и представляют собой эпидермально-дермальные узелки, образующиеся за счет клеточного инфильтрата сосочкового слоя дермы и пролиферативных изменений верхних отделов эпидермиса. (15,41,43,59).
Лечение больных КПП представляет собой значительные трудности.
Учитывая важную роль аутоиммунной составляющей в патогенезе красного
плоского лишая, наряду с симптоматическими методами лечения
используется иммуносупрессивная терапия, в том числе и циклоспорин А.
(92). Однако большое количество осложнений при её применении требует
дальнейшего совершенствования терапии. В связи с этим представляется
перспективным использование нового отечественного
иммуносупрессивного препарата «Тимодепрессин», проявившего высокую эффективность при лечении таких заболеваний, как псориаз, атопический дерматит. По данным авторов он не обладает побочными эффектами' и крайне низко токсичен: (25,45,47,154).
Настоящая работа посвящена изучению этой проблемы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать эффективный комплексный метод лечения больных красным плоским лишаем, включающий, использование синтетического
7 пептидного иммунодепрессанта тимодепрессин, на основе клинико-лабораторных, иммуногистохимических и иммунологических показателей. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить клиническую эффективность комплексной терапии больных красным плоским лишаем с использованием тимодепрессина.
Изучить состояние пролиферативной активности в эпидермисе больных красным плоским лишаем иммуногистохимическим методом (Ki-67).
Проанализировать динамические показатели цитокинового профиля ИЛ-1Р, ФНОос, ИЛ-4 при комплексной терапии в сыворотке крови больных.
4. Биохемилюминисцентным методом исследовать характер
свободнорадикального окисления в сыворотке крови больных КПЛ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые был применен препарат: тимодепрессин в лечении больных красным плоским лишаем.
Включение тимодепрессина в комплекс лечебных процедур позволило, во-первых, получить положительныерезультаты у всех больных, в том числе у % из них достигнуть в ближайшем периоде клинического выздоровления или значительного улучшения и у Ул - улучшения. И, во-вторых, сократить сроки лечения в стационаре в среднем на 5 дней.
Установлена способность тимодепрессина нормализовать клеточное деление в пораженных участках кожи у больных красным плоским лишаем. Включение препарата в комплексную схему лечения привело к достоверному уменьшению гиперрегенераторной реакции по сравнению с традиционным способом лечения. Индекс Ki-67 позитивных ядер при использовании тимодепрессина был значительно - меньше показателя в группе больных, леченных по традиционной схеме.
Выявлена нормализация* дисфункционального состояния
гуморального звена иммунитета и стабилизация цитокинопосредованных межклеточных взаимодействий. После лечения тимодепрессином
8 отмечается значительное достоверное снижение уровня ФНО а в сыворотке больных, не достигающее, однако, показателей контрольной группы. Содержание ИЛ-1(3 также имело тенденцию к снижению. Уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 напротив, значительно, достоверно увеличился и сравнялся со значениями в группе контроля.
Использование тимодепрессина наряду с традиционной схемой лечения снизило уровень спонтанной хемилюминисценции и повысило уровень антиоксидантной защиты.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Сравнительная оценка клинической эффективности традиционных методов лечения красного плоского лишая с комплексной иммунокоррегирующей методикой показала, что применение тимодепрессина обеспечивает значительное улучшение клинических результатов и позволяет добиться ремиссии более 6 мес.
Ускорение пролиферативных процессов в эпидермисе больных КПЛ при использовании тимодепрессина имела более выраженный характер, чем у больных, леченных по традиционной схеме.
После лечения тимодепрессином отмечалось значительное достоверное снижение уровня ИЛ-1|3, ФНОа в сыворотке больных. Уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 напротив, значительно, достоверно увеличился и сравнился со значениями в группе контроля.
Оценка свободнорадикального гомеостаза сыворотки крови у больных красным плоским лишаем с помощью показателей ХМЛ продемонстрировала сдвиг равновесия в системе прооксидантная-оксидантная активность в сторону декомпенсированного накопления активных кислородных метаболитов. Традиционная терапия КПЛ оказала
9 незначительное влияние на биогенез активные кислородных метаболитов в сыворотке крови пациентов. Применение тимодепрессина снизило уровень спонтанной хемилюминисценции и повысило уровень антиоксидантной защиты.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Включение тимодепрессина в комплексную схему лечения красного плоского лишая нормализует пролиферативные процессы в эпидермисе больных.
2. Оптимизация терапии больных красных плоским подтверждена
иммуномодулирующим действием препарата - тенденцией к нормализации
баланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.
3. Комплексная терапия снижает уровень спонтанной
хемилюминисценции и повышает уровень антиоксидантной защиты.
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, оформлено рационализаторское предложение, подана заявка на получение патента.
АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследований, отражающие основные положения диссертации, были представлены на IIIV краевом конкурсе-конференции молодых ученых и аспирантов. Г.Хабаровск 2006г.; XXI краевой и IV межрегиональной научно- практической конференции дерматовенерологов. Г.Хабаровск 2006г.; научно- практической конференции сотрудников кафедры кожных и венерических болезней ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Список литературы включает 155 отечественных и 42 зарубежных источника Диссертация содержит 7 таблиц, 13 рисунков.
Историческая справка. Современные представления о распространенности, этиологии и патогенезе красного плоского лишая. Классификация
Ferdinand Hebra (1860) первый предложил термин «lichen rubor» для этого дерматоза. Он обратил внимание на распространенную сыпь, локализующуюся на туловище, конечностях и сопровождающуюся интенсивным зудом, универсальное поражение колеи и изменение ногтей, и разработал дифференциально-диагностические критерии заболевания, отличающие его от псориаза; папулезной экземы и некоторых других кожных заболеваний. Первое сообщение в отечественной литературе принадлежит В. М. Бехтереву (1881), который на заседании общества психиатров демонстрировал случай заболевания, а затем опубликовал статью «Наблюдение трофических изменений кожи в зависимости от расстройства нервной" системы». Диагноз был установлен А. Г. Полотебновым.
Несмотря на то, что история изучения этого заболевания насчитывает более 100 лет, единой, нашедшешвееобщее признание гипотезы этиологии и патогенеза красного плоского лишая пока не существует. В настоящее время красный плоский лишай принято рассматривать как мультифакторное заболевание, при котором эндогенные и экзогенные факторы, наряду с генетическими дефектами, могут играть определенную роль в формировании и характере течения патологического процесса. (27,28).
Факторами риска развития заболевания являются:
возраст 40-60 лет (чаще женщины)
наследственная предрасположенность
перенесенные стрессы
заболевания желудочно-кишечного тракта
сахарный диабет
травмы слизистой оболочки рта.
В развитии дерматоза большая роль отводится инфекционным факторам (вирусам), неврогенным нарушениям, токсико-аллергическим воздействиям (в том числе лекарственным), а также иммунным нарушениям (123,124,160). Представление о возможности наследственного предрасположения подтверждается положительными корреляциями между красным, плоским лишаем и генами системы HLA. Так, у больных этим дерматозом чаще, чем в общей популяции, выявляется антиген HLA-A3. Это особенно важно, если учитывать тот факт, что увеличение частоты встречаемости HLA-A3 ассоциируется с повышенной чувствительностью к инфекции, в частности к вирусам (27,28,123,124).
Красный плоский лишай представляет собой мультифакторное заболевание, при котором наследственная предрасположенность реализуется при воздействии разнообразных раздражителей. Под влиянием травмы в широком смысле слова (психо - эмоциональная, медикаментозная, биологическая, химическая и др.) латентный красный плоский лишай с известной «готовностью» трансформируется в манифестный. Благодаря современным гистологическим, гистохимическим, электронно-микроскопическим, радиоизотопным, иммуноферментным исследованиям удалось выявить ряд закономерностей развития лихеноидно-тканевой реакции морфологического выражения красного плоского лишая, в основе которой лежат нарушения иммунитета, характеризующиеся главным образом как гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) - IV тип гиперергической иммунной реакции. А разнообразные клинические формы дерматоза отражают особенности и степень выраженности воспалительных, трофических и регенеративных процессов, обусловленных ГЗТ, в аспекте ее защитной и патологической роли (123,124). Придавая ведущее значение ГЗТ в формировании патологического процесса в коже, необходимо отметить участие биогенных аминов и простагландинов, особенно на ранних этапах возникновения морфологических признаков болезни (27,28).
Под влиянием провоцирующих факторов риска (психоэмоциональный стресс (34), травма в широком смысле слова - механическая, химическая, медикаментозная; эндокринные и метаболические нарушения) повышается чувствительность и восприимчивость клеточных элементов кожи к патогенному действию антигенов и киллеров. Увеличивается уровень адреналина в крови и тканях, что способствует усилению активности гистидиндекарбоксилазы (анафилактического фермента), приводящему к усиленному освобождению гистамина, содержание которого в коже, возрастает в 1,5-2 раза; а серотонина и брадикинина - в 0,75 раз, что обусловливает повышение проницаемости сосудистой стенки и появление основного субъективного признака - зуда. Электронно-микроскопическая картина инфильтрата в очаге поражения при красном плоском лишае соответствует основному морфологическому выражению ГЗТ: преобладание Т-клеток, их иммунный характер — крупные гетерохромные ядра, много органелл, различная степень дифференцировки, отсутствие плазматических клеток и их предшественников. Лимфоциты проникают в эпидермис, скапливаются в виде розеток вокруг кератиноцитов, меланоцитов, осуществляют цитопатогенное действие. В инфильтратах обнаруживаются лимфоциты с церебриформными ядрами по типу клеток Сезари (27,28).
Красный плоский лишай - хроническое воспалительное, иммунозависимое заболевание, имеющее специфические черты, хотя в основе этого дерматоза лежат общебиологические закономерности, присущие всем воспалительным процессам, протекающим со сменой фаз:
I фаза - повреждение клеточных структур эпидермиса и дермы;
II фаза - включение пусковых механизмов с участием медиаторов воспаления и реакцией микроциркуляторного русла дермы;
ІП фаза - повышение сосудистой проницаемости и миграции клеточных элементов крови;
IV фаза - регенеративные и пролиферативные процессы в эпидермисе и дерме.
Клиническая характеристика больных
Хемилюминесцентный метод является адекватным методом оценки свободнорадикального окисления. Он, имеет чрезвычайно высокую чувствительность - с его помощью можно обнаружить радикалы в концентрации 10_1М. Метод позволяет оценивать участие в процессах свободнорадикального окисления коротко живущих радикалов. Метод хемилюминисценции является кинетическим, т.е. способен оценивать процессы свободнорадикального окисления во времени. (17,18). Собственное свечение биологической пробы является очень слабым, при активации некоторых соединений оно многократно усиливается, и интенсивности потока становиться достаточной для регистрации ее с помощью специальных флуориметрических детекторов При этом в пробе могут происходить процессы двух типов: химические или физические.
Химические активаторы хемилюминесценции - это соединения, вступающие в химические реакции с активными формами кислорода или органическими свободными радикалами, в ходе которых образуются молекулы, находящиеся в нестабильном возбужденном электронном состоянии (66). При переходе молекул в свое обычное состояние происходит выброс фотонов и свечение. Хорошо известные представители таких активаторов - это люминол (3-аминофталевый гидразид) и люцигенин - бис-N-метилакридиний. Под действием окислителя (радикала гидроксила) происходит образование радикала люминола, который затем вступает в реакцию с супероксидным радикалом, образуя внутреннюю перекись (диоксид). Ее разложение приводит к образованию возбужденной молекулы 3-аминофталата. Переход этой молекулы в основное состояние сопровождается испусканием кванта света.
Физические активаторы не вступают в химические реакции и не влияют на ход реакций, сопровождающихся свечением, но, тем не менее, многократно усиливают интенсивность хемилюминесценции. В основе их действия лежит физический процесс переноса энергии с молекулы продукта хемилюминесцентной реакции на активатор. К физическим активаторам можно отнести некоторые люминесцирующие соединения, применяемые при цепном окислении липидов.
В работе проводилось изучение хемилюминесценции (ХМЛ) сыворотки крови у больных красным плоским лишаем до лечения, после завершения лечения по традиционной схеме, а также при использовании тимодепрессина. Исследования проводились на люминесцентном спектрометре ЛС-50Б фирмы «Перкен-Эльмар» (Швейцария): Работа . выполнялась под руководством научного сотрудника ЦНИЛ, к.м.н Г.Г.
Обуховой. Длительность регистрации хемилюминесценции одной пробы - минуты. Интервал измерения- составлял 0,005 минуты. С помощью встроенных программ FL Vin Lab проводилась стандартизация сигнала и математическая обработка кривых. При изучении хемилюминесценции сыворотки крови оценивались следующие параметры: светосумма спонтанного свечения (в течение 1 минуты), светосумма, индуцированная перекисью водорода ХМЛ (в течение 2 минут - с момента введения индуктора до конца 3 минуты) и максимальная величина индуцированной ХМЛ. Светосумма свечения представляет собой площадь под кинетической кривой. Интенсивность спонтанного свечения сыворотки крови (So-l) указывает на интенсивность эндогенного свободнорадикального окисления липидов, протекающего произвольно, без использования дополнительных стимуляторов окисления, а светосумма индуцированной ХМЛ (Si-з) отражает скорость расходования свободных радикалов липидной природы вследствие взаимодействия их с природными антиоксидантами. Максимальная вспышка индуцированной ХМЛ (инд. max) показывает предельно возможную интенсивность свободнорадикального окисления, а также характеризует резистентность липидов к перекисному окислению. Этот показатель обратно пропорционален содержанию природных антиоксидантов в исследуемом субстрате.
Определение содержания цитокинов ИЛ-1р, ФНОа, ИЛ-4 в сыворотке венозной крови выполнялось методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов BIO SOURSE (США) по стандартной методике.
Обработку полученных результатовпроводили с применением методов вариационной статистики с использованием пакета прикладных» программ «Statistica for Windows 5.0». В сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (ш). Оценку достоверности различий оценивали по критерию Стъюдента (t), а также критерию согласия (%).
Тест основан на методе твердофазного иммуноферментного анализа. Микропланшет покрывали моноклональными антителами к hIL-ip, hIL-4, h TNP-a. В ходе реакции в лунки добавляли к стандартам вторые биотинилированные моноклональные антитела против hIL-ip, hIL-4, hTNF-a. Во время первой инкубации hIL-lp, hIL-4, h TNF-a связываются произвольно с иммобилизированными в лунках антителами одним сайтом связывания и с биотинилированными антителами, находящимися в растворе вторым сайтом. Затем добавляли стрептавидин - пероксидазу, которая связывается с биотинилированными антителами с формированием сэндвич -комплекса из 4х реагентов. После второй инкубации и промывки удаляется не связавшийся фермент, после чего добавляли субстратный раствор, который взаимодействовал с ферментом с образованием цветного комплекса. Интенсивность окраски раствора оценивали в прямой пропорциональности концентрации
Оценка терапевтической эффективности тимодепрессина у больных красным плоским лишаем
Гистопатология красного плоского лишая кожи достаточно характерна. Выявляется неравномерно выраженный акантоз с заостренными к низу по типу пилы эпидермальными отростками. Гиперкератоз с участками паракератоза и гранулеза (увеличение рядов клеток зернистого слоя). Вакуольная дистрофия в базальном слое. Диффузный полосовидный инфильтрат в дерме из лимфоцитов, полиморфноядерных лейкоцитов и гистиоцитов. Нижняя граница инфильтрата четкая. Верхняя часть проникает в эпидермис. Выраженность чисто морфологических маркеров при различных формах КПЛ неодинакова. Нередко наблюдается вакуольная дистрофия клеток базального слоя эпителия (Shklar, McCarthy, 1980). Сразу под эпителием расположен диффузный, реже полосовидный инфильтрат, преимущественно из лимфоцитов и плазматических клеток. Инфильтрат почти никогда не проникает в нижние отечные слои соединительной ткани, он вплотную подходит к эпителию, как бы подпирает его, а некоторые клетки инфильтрата проникают в эпителий (экзоцитоз), поэтому местами граница между базальным слоем и соединительной тканью плохо видна.Сравнительное исследование биоптатов кожи одних и тех же больных, взятых до и после лечения, выявило положительную динамику морфологических изменений. Наблюдалось статистически достоверное снижение гиперпролиферации кератиноцитов. В группе больных, получавших тим о депрессии, уменьшились явления гиперкератоза и паракератоза. Изменения явления акантоза были незначительные. Количество инфильтратов в дерме сократилось, размеры их уменьшились. В сохранившихся дермальных инфильтратах, как и до лечения, преобладали мононуклеары, однако практически отсутствовали неитрофилы и эозинофилы. Количество лимфоцитов было сопоставимо с количеством фибробластов. Инфильтрация сохранялась в основном вокруг мелких сосудов, очаги свободнолежащих инфильтратов практически исчезли. Более выраженная положительная динамика разрешения воспалительных реакций отмечалась у больных, леченных тимодепрессином по сравнению со стандартным лечением. У 2 больных, у которых до лечения встречались очаги спонгиоза в эпидермисе, после- проведенного лечения подобных изменений не было обнаружено.
Подводя итог проведенного исследования, можно сделать вывод о наличии положительной динамики морфологических изменений кожи у больных КШІ как при стандартном лечении, так и при введении тимодепрессина. Вместе с тем, введение тимодепрессина имело более отчетливый эффект.
