Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность феномена зуда определяется его высокой распространенностью и социально-экономическими потерями. В настоящее время не до конца изучены механизмы патогенеза зуда, имеются трудности для диагностики. При этом ограничено количество терапевтических и профилактических средств, эффективность которых подтверждена в клинических исследованиях.
По данным ряда авторов, распространенность зуда в общей популяции на момент обследования составляет от 8,8% до 13,9% [Wolkenstein P., 2003; Dalgard F., 2005; Halvorsen J.А., 2009]. Согласно клинико-эпидемиологическим данным H. Alexander (2005), 35% амбулаторных пациентов кожной клиники страдают от зуда, обусловленного такими дерматологическими заболеваниями, как узловатая почесуха, красный плоский лишай, атопический дерматит, экзема, ксероз и другими. При псориазе до 87% пациентов предъявляют жалобы на зуд [Yosipovich G. , 2000; Krueger G., 2001], а пациенты с атопическим дерматитом и крапивницей – в 100% случаев [Weisshaar E. et al., 2009].
У части больных отмечается хронификация (более 6 недель) и амплификация зуда на фоне стресса. Хронический зуд нередко обнаруживает коморбидные связи с депрессией, тревогой, обсессивно-компульсивными расстройствами [Gupta M.A., Gupta A.K., 1995,1999,2006].
Клиническая картина при амплифицированном зуде определяется диссоциацией между минимальными проявлениями дерматологического процесса и выраженностью жалоб на мучительные телесные сенсации с широкой, не совпадающей с локализацией кожной патологии, топографией зуда [Cмулевич А.Б., Львов А.Н., 2008]. Зуд манифестирует в качестве начального симптома (форпост-симптома) при психогенно провоцированной экзацербации атопического дерматита; лишь через 1–3 дня после возникновения зуда появляются новые высыпания [Миченко А.В., 2009].
Психогенный зуд (синонимы: функциональный, идиопатический) [Paus R. et al. 2006] формируется без участия кожной патологии. Такая разновидность определяется как неприятное ощущение, приводящее к расчёсыванию [Savin J.A., 1998], которое обусловлено психическими нарушениями. Расчёсы кожных покровов, вопреки постоянным жалобам на труднопереносимый зуд, почти отсутствуют [Львов А.Н., 2008]. По данным U. Stangier, U. Gieler (1997), психогенный зуд диагностируется у 6,5% амбулаторных больных дерматологической клиники.
Психогенный зуд часто является примером для исключения и представлен в виде соматизированного феномена [Harth W. et al., 2006], который включен в систематику американской психиатрической ассоциации DSM-IV-TR в рубрику «неспецифическое соматоформное расстройство». Определение психогенного зуда сопряжено с рядом трудностей. Так, в мировой литературе имеются различные трактовки психогенного зуда: в классификациях взаимосвязи кожных и психических заболеваний M. Chastaing (2003) выделяет психические расстройства, ответственные за кожные сенсации, S. Сonsoli (2001) классифицировала его среди функциональных заболеваний кожи и слизистых. M. Radmanish, S. Shafiei (2001) отметили черты, характерные для психогенного зуда: хронический рецидивирующий зуд с короткими эпизодами высокой интенсивности и неопределенно длинными промежутками его отсутствия; чувство удовольствия во время нанесения расчесов; сенсации по типу зуда на любом участке тела; возможно острое начало и завершение эпизода зуда наиболее часто во время расслабления или сна, самоповреждающее поведение, приводящие к экскориациям, незначительный ответ на традиционную противозудную терапию; пациенты указывают на недавний эпизод эмоционального или психологического стресса.
Классификации психосоматических расстройств при зуде на настоящий момент нет, а данные о роли психогенных факторов ограничены преимущественными упоминаниями о роли зуда в развитии нозогенных психических расстройств [Dalgard F., 2005; Львов А.Н., 2001; Миченко А.В., 2009].
Механизмы патогенеза зуда в настоящее время недостаточно изучены. На современном этапе развития науки имеются данные о существовании центральных нейрональных путей, не связанных с ноцицептивными, а также рецепторов, специфических для зуда [Schmelz M., 1997, Andrew D., 2001] и медиаторов, опосредующих восприятие зуда. При исследовании кожи пациентов с атопическим дерматитом отмечено повышение нейрогенного фактора роста [Raap V. et al., 2010, Jamaguchi J. et al., 2009]. Кроме того, в настоящее время активно обсуждается роль интерлейкина 31 и его увеличение у пациентов с атопическим дерматитом, которые часто предъявляют жалобы на зуд [Bilsborough J. et al., 2006, Sonkoly E. et al. 2006]. Использование антител к интерлейкину 31 на модели атопического дерматита у мышей значительно снижало уровень зуда [Grimstad O., 2009]. В качестве одной из причин хронического зуда в настоящее время предполагается дисбаланс системы мю - () и каппа - (k) опиоидных рецепторов в коже или в центральной нервной системе. В исследованиях продемонстрирован положительный эффект системных агонистов каппа-опиоидных рецепторов в лечении узловатой почесухи, паранеопластического зуда, уремического зуда и холестатического зуда [Seki T., 1999, Dawn A., Yosipovitch G., 2006].
В диагностических и терапевтических рекомендациях по хроническому зуду немецкого дерматологического общества, опубликованных в 2006 г. [JDDG 2006; 4;350-370], выделяют следующие средства для уменьшения интенсивности зуда: антигистаминные препараты, ингибиторы тучных клеток, системные глюкокортикостероиды, агонисты опиоидных рецепторов, габапентин, антидепрессанты, антагонисты серотониновых рецептров, циклоспорин А. К местным средствам относят локальные анестетики, топические глюкокортикостероиды, капсаицин, антагонисты каннабиоидных рецепторов, такролимус и пимекролимус, ацетилсалициловую кислоту, доксепин, цинк, ментол и камфору, ингибиторы тучных клеток.
К настоящему времени опубликован ряд работ, посвященных изучению современных экспериментальных средств, обладающих центральным противозудным эффектом (антагонисты и селективные агонисты каппа-опиоидных рецепторов, селективные ингибиторы, обратного захвата серотонина [Brune A., 2004; Mayo M.J., 2007, Kumagai H., 2009, Stnder S., 2009] и местным противозудным действием (агонисты ванилоидных, каннабиодных рецепторов, ингибиторы протеазы и антагонисты протеиназактивирующих рецепторов [Vergnolle N., 2003; Biro T., 2005; Steinhoff, M., 2005].
В то же время имеются сообщения о регрессе психогенного зуда через 2 недели на фоне приема антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), в частности, пароксетина в дозе 20 мг [Biondi M., 2000].
По данным литературы, применение селективных агонистов опиоидных рецепторов или СИОЗС позволяет добиться значительной (более 50%) редукции зуда лишь у 32–55% и полного избавления от него приблизительно у 20% больных [Stnder S., 2009]
Механизмы взаимосвязи кожных заболеваний и психических расстройств остаются малоизученными. Исследования психических расстройств у пациентов с психогенным зудом, проведенные при условии тесного сотрудничества специалистов из области дерматологии, психиатрии и психологии, практически отсутствуют. Работы, изучающие спектр психических расстройств, провоцированных кожным зудом или коморбидных ему, представлены недостаточно. Разработка типологической дифференциации психических расстройств, ассоциированных с зудом, с позиций современных психодерматологических концепций и их комплексной коррекции представляется актуальной.
симптом
Кожный зуд
(диагноз по МКБ 10)
Схема 1. Классификация зуда
Психогенный (соматоформный, функциональный)
-соматоформное расстройство
-невротическая ипохондрия
-невротические экскориации
Системный
-печеночная недостаточность
-почечная недостаточность
-лейкоз
-онкология
-неврологические заболевания
Дерматологический
-атопический дерматит
-экзема
-пруриго
-крапивница
острый
хронический
(6 недель и более)
Sine materia
Cum materia
(амплифицированный)
В настоящее клиническое исследование вошли пациенты с психогенным зудом, а также с нехарактерным зудом для кожных заболеваний, усиленным за счет психосоматической составляющей, трактуемым в настоящей работе как амплифицированный зуд (от лат. аmplificatio – усиление) (Схема 1). Психогенный зуд, манифестируя в условиях дерматоза, утяжеляет/дополняет/имплицирует симптоматику дерматоза [Смулевич А.Б., Львов А.Н., 2008; Романов Д.В., Львов А.Н., 2010], т.е. выступает в виде «психопатологической надстройки», модифицирующей клиническую картину за счет усиления/трансформации субъективных жалоб, присущих кожному заболеванию (феномен коморбидности по J. M. Valderas (2009)).
Цель настоящего исследования – разработка систематики, изучение клинической картины, совершенствование комплексной терапии и профилактики при кожном зуде психогенной природы на основе комплексного клинического (дерматологического, психиатрического и психологического) и экспериментального изучения.
Задачи исследования: 1. Изучить соотношение клинических проявлений кожного зуда и ассоциированных с ним расстройств, провести их типологическую дифференциацию.
2. Изучить особенности клинической картины заболеваний кожи и подкожно-жировой клетчатки, сопровождающихся зудом в аспекте коморбидности психосоматических соотношений.
3. С помощью клинических и психометрических методов провести дифференциальную диагностику психосоматических расстройств у больных, страдающих зудящими дерматозами.
4. Провести молекулярно-биологический анализ экспрессии каппа-опиоидных рецепторов у больных дерматозами иммуно-аллергической и опухолевой природы, сопровождающихся интенсивным зудом, и сравнить с экспрессией этих рецепторов в нормальной коже с помощью иммуногистохимического метода.
5. Оценить эффективность комплексной терапии психогенного зуда и зудящих дерматозов, с применением современных психотропных средств в соответствии с типологией коморбидных психических расстройств.
Научная новизна. Установлена зависимость степени тяжести и длительности психогенно провоцированного кожного зуда от патохарактерологических девиаций и выраженности сопутствующих психических расстройств.
Определена структура психических расстройств, коморбидных психогенному и амплифицированному зуду и оценена их частота.
Сформулированы основные принципы психофармако- и психотерапии коморбидных психогенному зуду психических расстройств, предусматривающих сочетанное применение дерматотропных и психофармакотерапии с использованием современных психотропных препаратов, сочетающих в себе не только психотропную, но и соматотропную (противозудную) активность.
Показано увеличение экспрессии каппа-опиоидных рецепторов, больных с зудом по сравнению со здоровыми пробандами, более выраженное в очагах поражения, что может свидетельствовать об их участии в патогенезе зуда.
Исследовалась экспрессия каппа-опиоидных рецепторов при различных диагнозах посредством иммуногистохимических методов, ПЦР как потенциально новое показание при лечении (например зудящих воспалительных кожных заболеваний – таких как псориаз) по сравнению с нормальной кожей.
Практическая значимость.
Решенные в работе задачи построения типологии психосоматических расстройств, ассоциированных с психогенным зудом, позволяют выявить пациентов с кожным зудом, относящихся к группе риска по развитию наиболее тяжелых и длительных его обострений.
Результаты исследования способствуют оптимизации и внедрению в клиническую практику современных стратегий дерматотропной и психотропной терапии. Разработанные подходы к терапии психических расстройств, коморбидных психогенному зуду, позволяет улучшить комплаентность пациентов (приверженность к терапии) и повысить эффективность дерматологического лечения и профилактических мероприятий.
Полученные разработки внедрены в учебно-методическую работу кафедры и клиники кожных и венерических болезней ПМГМУ им. И.М. Сеченова.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Соматоформный зуд представляет гетерогенную группу, формирующуюся как на интактном фоне (без сопутствующей соматической и дерматологической патологии), так и на фоне торпидно протекающего дерматоза. Во всех случаях соматоформный зуд ассоциирован с различными психическими расстройствами, развившихся либо вне связи с заболеваниями кожи, либо сочетано с нозогенными реакциями или личностными расстройствами.
-
Больные с соматоформным зудом имеют склонность к психогенным обострениям и/или совпадению манифеста/экзацербаций проецируйщеся на кожный покров симптоматики с обострениями психических расстройств.
-
Диагностическими признаками, позволяющими отличить на ранних этапах диагностики амплифицированный зуд от кожного зуда как симптома дерматоза, являются несоответствие интенсивности зуда выраженности клинических проявлений заболевания кожи, персистирование «приступов» зуда в момент регресса высыпаний, полиморфизм кожных ощущений, отсутствие выраженной аутодеструкции.
-
Экспрессия КОР в эпидермисе у больных с дерматозами, сопровождающимися зудом и в нормальной коже пробандов различается в зависимости от патогенетической природы дерматоза по нозологиям.
-
Комплексное лечение психогенного зуда с учетом психических расстройств позволяет быстрее достигать регресса кожной и субъективной симптоматики по сравнению с конвенциональной терапией.
Внедрение результатов исследования.
Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова
Личный вклад автора.
Лично автором проведено обследование 60 больных, страдающих от зуда с психогенным компонентом, а также выполнено 100 биопсий для экспериментального исследования, 325 биопсий кожи окрашено в ходе иммуногистологического исследования, 190 биопсий подготовлено для проведения ПЦР, выполнена ПЦР 17 биопсий. Проанализированы результаты клинического дерматологического, психопатологического и психологического исследования. Автором лично выполнялась аналитическая и статическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Все полученные результаты статистически обработаны лично автором.
Апробация диссертации
Основные результаты исследования доложены на 1073-м заседании Московского общества дерматовенерологов и косметологов имени А.И. Поспелова - 21 марта 2013 года, 3-м симпозиуме по зуду, г. Мюнстер (Германия) – 15 сентября 2012 года, итоговой Всероссийской научной конференции молодых исследователей с международным участием "Татьянин день" (г. Москва) - 24 января 2011 года, 14-м Конгрессе Европейского Общества Дерматологии и Психиатрии, г. Сарагоса (Испания) – 18 марта 2011 года, семинаре по лабораторным методам исследования Европейской Академии Дерматологии и Венерологии совместно с Европейским обществом дерматологических исследований, г. Рим (Италия) - 19 июля 2011 года, совместной научной конференции кафедры кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова лечебного факультета и кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ПМГМУ имени И.М. Сеченова, протокол №9 от 21 мая 2013 года.
Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, 3 из которых – в изданиях, рекомендованных ВАК. Список публикаций приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста (основной текст – 142, указатель литературы – 25) и состоит из введения, шести глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, результаты клинического исследования психических расстройств при зуде, психологическая характеристика личности и защитных механизмов у пациентов при зуде, результаты экспериментальной части исследования, терапия зуда и ассоциированных с ним психических расстройств а также заключения, выводов и практических рекомендаций). Библиографический указатель содержит 261 работу (из них 46 отечественных и 215 иностранных). Приведено 41 таблица, 76 рисунков, 1 схема.
Похожие диссертации на Психогенный зуд: аспекты клинической систематики, комплексной терапии и профилактики
![Клинико-иммунологические критерии выбора и эффективность вторичной профилактики простого герпеса кислородно-озоновой терапией [Электронный ресурс]](/i/i/4344/188524.png "Клинико-иммунологические критерии выбора и эффективность вторичной профилактики простого герпеса кислородно-озоновой терапией [Электронный ресурс] Алексеева Татьяна Вячеславовна")