Введение к работе
Актуальность проблемы. В России, как и в мире в целом, наблюдается неуклонный рост грибковых инфекций (Кубанов А. А., Фриго Н. В., 2007; Кубанова А. А., Кожевникова Н. В., 2010).
По данным эпидемиологических исследований частота встречаемости грибковых заболеваний среди взрослых составляет от 7 до 20 %, на микозы приходится 37–42 % от всех болезней кожи и ногтей; патогенными грибами поражен каждый четвертый житель планеты, а среди пожилых людей — каждый второй (Бутов Ю. С., 2002; Герасимова Н. М., Бодумян Т. М., 2006; Вульф К., Джонсон Р., 2007; Халдин А. А., Новоселов В. С., Новоселов А. В., 2008; Баткаев Е. А., Чистякова И. А., 2011).Микозы стоп занимают первое место среди грибковых заболеваний и поражают разные возрастные группы (Мартынов А. А., Степанова Ж. В., Козюкова О. А., 2007). У лиц пожилого и старческого возраста число больных с микозами стоп и онихомикозами достигает 80 % (Васенова В. Ю., Бутов Ю. С., 2005; Котрехова Л. П., 2008). Данный контингент является резервуаром и постоянным источником распространения внутрисемейной инфекции и приводит к инфицированию 28 % пациентов молодого и среднего возраста (Рукавишникова В. М., 2003; Никитина И. В., 2009).
Ухудшение экологической обстановки, материальных и социальных условий существования для большинства населения России привело к росту фоновых соматических состояний, предрасполагающих к развитию микозов. Неослабевающие тенденции к увеличению числа больных с эндокринно-обменной, костно-суставной патологией и сосудистыми заболеваниями нижних конечностей способствуют развитию микозов стоп и требуют дальнейшего проведения эпидемиологических исследований, разработки новых методов лечения и профилактики грибковых заболеваний кожи (Дубенский В. В. и соавт., 2004; Герасимова Н. М., Бодумян Т. П., 2006; Степанова Ж. В., 2007).
Имеются указания на патологические изменения артериальных стенок дистального микроциркуляторного русла стопы у пациентов с микозами стоп (Резайкин А. В., Бутов Ю. С., 2010).
Больных, страдающих нарушениями углеводного обмена, следует рассматривать как группу пациентов с наибольшей степенью риска по развитию грибковой патологии (Calvet H. M., Yoshikawa T. T., 2002; Баткаев Э. А., Чистякова И. А., 2011). Сахарный диабет (СД) общепризнанно считается одной из наиболее значимых и реальных угроз для здоровья общества. При СД в 20 раз чаще наблюдается нарушение микроциркуляции, чем у лиц без эндокринной патологии (Котрехова Л. П., 2008). Длительность и качество жизни больных сахарным диабетом определяются наличием и прогрессированием сосудистых и неврологических осложнений (Дедов И. И., Шестакова М. В., 2006). В ряде исследований было установлено, что к развитию микозов стоп с онихомикозами у больных СД предрасполагает комбинация факторов: длительная и стойкая декомпенсация СД, метаболический дисбаланс, нарушение иммуногенеза, полинейропатия и ангиопатия (приводящие к нарушению трофики нижних конечностей), значение которых изучено недостаточно (Dogra S. еt al., 2002; Muniz E.С. et al, 2003).
В настоящее время приоритет в лечении микозов принадлежит применению системных антимикотиков. Имеются указания на эффективное применение итраконазола в терапии микозов стоп и ногтей (Курдина М. И., 2000; Дубенский В. В. и соавт., 2004; Скрипкин Ю. К., Лещенко А. С., 2004; Лыкова С. Г., 2005), в том числе и у больных сахарным диабетом (Золоева Э. И., Галстян Г. Р., 2004).Однако несостоятельность микроциркуляции при сахарном диабете и других соматических состояниях, может оказать негативное влияние на фармакокинетику антимикотиков и привести к неудачам при монотерапии микозов кожи.
Таким образом, актуальным является изучение заболеваемости микозами кожи и ногтей в различных соматовозрастных группах населения и разработка комплексного лечения с учетом выявленных изменений, обусловленных соматической патологией.
Цель работы: изучение заболеваемости микозами кожи в различных соматовозрастных группах населения и оптимизация лечения больных с учетом выявленных изменений кровеносных сосудов, связанных с соматической патологией.
Задачи исследования:
1. Изучить заболеваемость микозами у практически здоровых, молодых людей и пациентов с различной соматической патологией.
2. Изучить структуру сосудистой стенки магистральных артерий и состояние микроциркуляторного русла нижних конечностей у пациентов с микотической инфекцией, ассоциированной с инсулинзависимым (СД 1 типа) и инсулиннезависимым (СД 2 типа) сахарным диабетом с использованием дуплексного сканирования.
3. Изучить частоту встречаемости полинейропатии; количественно-функциональные характеристики тромбоцитов и содержание фибриногена, участвующих в питании и устранении повреждения эндотелия сосудов у больных микозами, в том числе, страдающих соматическими заболеваниями.
4. Оценить эффективность комплексного лечения микозов стоп у больных сахарным диабетом с применением системного антимикотика итраконазола, ангиопротектора пентоксифиллина и нейропротектора — a-липоевой кислоты.
Новизна исследования. Впервые изучена заболеваемость микозами в различных соматовозрастных группах.
Обследование лиц в эндокринологическом, дерматологическом и терапевтическом отделениях показало наличие грибковой патологии кожи у 87,3 %; 81,6 % и 97,6 % больных, соответственно. В старших возрастных группах отмечалась высокая обсемененность кожи Tr.rubrum, обусловленная наличием соматического заболевания.
Наиболее высокая заболеваемость микозами выявлена у пациентов с сахарным диабетом 2 типа тяжелой степени. Подавляющее большинство больных микотической инфекцией и сахарным диабетом находились в возрастной группе старше 50 лет. Основным возбудителем микозов у больных сахарным диабетом был дерматофит Trichophyton rubrum. При дуплексном сканировании установлены нарушения структуры сосудистой стенки магистральных артерий нижних конечностей у 25,0 % больных микозами кожи и СД 1 типа, у 41,6 % — СД 2 типа. Отсутствие сосудистой реактивности, отражающее нарушение микроциркуляторного русла нижних конечностей наблюдается у 82,1 % пациентов микотической инфекцией и СД 1 типа и у 90,9 % — СД 2 типа. Спектральные и скоростные показатели кровотока свидетельствуют о ранних нарушениях сосудистой реактивности у пациентов с микозами стоп, ассоциированных с сахарным диабетом.
В результате проведенного обследования полинейропатия диагностирована у 94 % больных сахарным диабетом, что обуславливало частое возникновение сосудистых нарушений (71 % микроангиопатии и 52 % — макроангиопатии) и создавало условия для развития микотической инфекции. При микозах ассоциированных с сахарным диабетом отмечалось значительное снижение количества тромбоцитов с изменением их функциональных характеристик в виде гипер- и гипоагрегации при нормальных показателях фибриногена, обеспечивающих питание и устранение повреждений эндотелия сосудов.
Практическая значимость работы. На основании проведенных исследований получены новые данные о распространенности и клинических особенностях микозов кожи в различных соматовозрастных группах и у потенциально здоровых молодых людей.
Проведена оценка эффективности дуплексного сканирования при выявлении нарушений структуры сосудистой стенки, а так же изменений скоростных и спектральных характеристик, отражающих нарушения сосудистой реактивности у пациентов с микозами стоп, ассоциированных с сахарным диабетом. Изучены функциональные характеристики тромбоцитов и содержание фибриногена, участвующих в питании и устранении повреждения эндотелия сосудов у больных микозами кожи, ассоциированных с сахарным диабетом. Показано влияние дистальной периферической полинейропатии на развитие грибковой инфекции у больных СД.
Комплексное лечение микозов стоп у больных СД, включающее прием системного антимикотика (итраконазола), а так же назначение средств патогенетической направленности (пентоксифиллина и препарата a-липоевой кислоты) позволяют добиться излечения в 83,3 % случаев (в 43,7 % при монотерапии). Итраконазол хорошо переносится больными с СД вне зависимости от давности заболевания, побочных явлений не отмечено. Применение пентоксифиллина не только способствовало ускорению динамики клинических проявлений, но и сопровождалось достоверным (р<0,05) улучшением агрегационного потенциала крови. При этом выявлялись с большей частотой явления гипоагрегации — «управляемая гипофункция тромбоцитов» и снижение гиперагрегации, как следствие антиагрегационного действия пентоксифиллина. Количество тромбоцитов увеличивалось и приближалось к нормативным показателям или несколько превышало их (201,4 и 202,7103/ мм3, соответственно).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Высокая заболеваемость микозами кожи у пациентов старше 50 лет в эндокринологическом, дерматологическом и терапевтическом отделениях и у лиц молодого возраста при изменении климатических и бытовых условий.
2. Различные методы исследования (дуплексное сканирование, определение количества и способности к агрегации тромбоцитов и содержание фибриногена в периферической крови, методы диагностики полинейропатии) определяют структуру магистральных сосудов и состояние микроциркуляторного русла нижних конечностей, факторы, участвующие в питании и устранении повреждения сосудов, наличие разного рода ангиопатий, нарушения в периферической нервной системе.
3. Назначение лекарственных средств больным микозами стоп, ассоциированных с сахарным диабетом, с коррекцией факторов патогенеза ускоряет положительную динамику клинических проявлений и сопровождается достоверным (р<0,05) улучшением фактора, участвующего в жизнеобеспечении эндотелия сосудов.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на юбилейной научно-практической конференции дерматовенерологов Краснодарского края (г.Анапа, 2009 г.), на совместной конференции кафедр дерматовенерологии, факультетской терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО Тверская ГМА (2010 г.), III — междисциплинарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и ИППП (г.Казань, 2010 г.), областной научно-практической конференции Курских дерматовенерологов (г.Курск, 2011 г.), Рахмановских чтениях (конференция, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России) (Москва, 2012 г.).
Внедрение результатов исследования. Метод лечения внедрен в практику работы сотрудников кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России при лечении больных микозами кожи, в эндокринологическом отделении ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери, Пензенском областном центре специализированных видов медицинской помощи, в ОГБУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер» г. Смоленска и в ОГБУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер» г. Пскова. Результаты исследования, касающиеся заболеваемости, факторов развития микозов кожи эффективности предложенного метода лечения применяются в учебном процессе кафедры дерматовенерологии Тверской ГМА и могут быть использованы в других медицинских организациях дерматовенерологического профиля и системах вузовского и последипломного образования.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, 3 из них в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором подготовлен обзор данных отечественных и зарубежных литературных источников по теме диссертации, разработан дизайн исследования. Самостоятельно обследованы 865 человек различных соматовозрастных групп на грибковые заболевания кожи, проведены тесты для диагностики полинейропатии, лечение 110 больных микозами стоп, ассоциированных с СД; осуществлена статистическая обработка полученных материалов. Проведена оценка полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Обьем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 150 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 34 рисунками (в т.ч. 8 эхограмм и 9 агрегатограмм). Состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования и 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 142 источника на русском и 60 — на иностранных языках.
![Оптимизация лечения детей, больных контагиозным моллюском, на основе изучения клинических и иммунологических показателей (клинико-лабораторное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4454/210249.png "Оптимизация лечения детей, больных контагиозным моллюском, на основе изучения клинических и иммунологических показателей (клинико-лабораторное исследование) [Электронный ресурс] Кондрахина Ирина Никифоровна")
