Введение к работе
Актуальность научного исследования
Ишемические нарушения мозгового кровообращения продолжают оставаться одной из наиболее актуальных и социально значимых проблем современной медицины. В настоящее время признана и продолжает разрабатываться концепция гетерогенности инсульта, обозначившая исключительное многообразие его причин (Верещагин Н.В., 1997; Суслина З.А. и соавт., 2005). Установлено, что ведущая роль в развитии ишемического инсульта далеко не всегда принадлежит только структурным изменениям сосудистого русла, а в значительной мере определяется гемореологическими сдвигами и расстройствами в функционировании систем гемостаза и фибринолиза (Ионова В.Г. и соавт., 2006; Танашян М.М., 2002; Arquizan С. et al., 2003).
Результаты многочисленных эпидемиологических, клинических и экспериментальных исследований (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Fuentes В. et al., 2002; Korkushko O.V. et al., 2005) показали важное значение нарушений реологических, гемостатических и биохимических свойств крови в патогенезе цереб-роваскулярных заболеваний. Современный этап в изучении этого вопроса связан с одной стороны с совершенствованием методов интегральной оценки ге-матовазальных взаимодействий у больных с различными клиническими формами нарушений мозгового кровообращения, что позволяет исследовать патогенез ишемического инсульта с первых минут его возникновения до восстановительного периода, а с другой - с возможностями реабилитации больных с це-реброваскулярными заболеваниями.
Сегодня начинают использоваться шире программы комплексного лечения в восстановительном периоде инсульта, включающие физические упражнения и рефлексотерапию, которые являются высокоэффективными в преодолении последствий тяжелых заболеваний. Однако научный и практический аспекты проблем лечебной физкультуры и лечения постинсультных больных посредством рефлексотерапии разработаны недостаточно (Авакян Г.Н., 1999; Michael К.М. et al., 2005).
Кроме того, существует ещё одна проблема - ишемические инсульты у левшей, то есть у индивидуумов с преобладанием левой части органов и систем над правой в совместном функционировании парных органов. Условия жизни, труда в социальном мире, а также программы восстановления после заболеваний создаются с эмпирическим, в должной степени ещё не осознанным учетом асимметрий только правшей. Левши остаются неизмеримо менее изученными, чем правши (Доброхотова Т.А., БрагинаН.Н., 1994).
Таким образом, больные церебральными инсультами с функциональными асимметриями проходят недифференцированное лечение, что, очевидно, отражается на качестве реабилитации.
Применение комплексного подхода к диагностике и лечению может способствовать созданию дифференцированных программ реабилитационных мероприятий для больных с нарушениями мозгового кровообращения. В этой связи исследование гематовазальных механизмов развития церебральных ишеми-ческих инсультов с учетом функциональных асимметрий мозга приобретает большой научный и практический интерес.
Цель научного исследования - разработать и научно обосновать применение немедикаментозных методов лечения в восстановительном периоде церебральных ишемических инсультов с учетом особенностей гемореологиче-ских, гемостатических и эндотелиальных механизмов развития, а также профиля двигательных асимметрий мозга.
Задачи научного исследования
Установить характер изменений основных показателей гемореологии, гемостаза и биохимических свойств крови у больных с верифицированными ишемическими инсультами в различные периоды заболевания (острейший, острый, восстановительный).
Оценить состояние гемореологических, гемостатических и ряда биохимических параметров крови у больных с ишемическим инсультом при атеросклерозе, артериальной гипертензии и их сочетании.
Выявить особенности гематовазальных механизмов патогенеза у больных с различными клиническими формами ишемических нарушений мозгового кровообращения.
Дать характеристику изменениям гемореологических, гемостатических и биохимических сдвигов при первичных и повторных ишемических инсультах.
Установить влияние лечебной физкультуры и рефлексотерапии на больных в восстановительном периоде ишемического инсульта.
Разработать патогенетически обоснованный метод немедикаментозного лечения для больных церебральными ишемическими инсультами с учетом двигательных асимметрий мозга.
Провести сравнительную оценку эффективности лечения в восстановительном периоде инсульта при дифференцированном и недифференцированном подходе к больным с двигательными асимметриями мозга. Определить эффективность восстановительных мероприятий по показателям гемореологии, гемостаза и биохимических свойств крови.
Научная новизна исследования
Впервые в клинической ангионеврологии предложен методологический подход к диагностике и лечению больных в восстановительном периоде церебральных ишемических инсультов с учетом функциональных асимметрий мозга.
Выявлено, что все периоды ишемического инсульта протекают на фоне наиболее выраженных, по сравнению с другими клиническими формами цереб-роваскулярной патологии, изменений показателей гемореологии, гемостаза и биохимических свойств крови, сочетающихся с признаками парадоксальной реакции сосудистой стенки на ишемию и истощения её атромбогенного потенциала, высокого содержания метаболитов оксида азота в периферической крови и выраженных нарушений липидного профиля.
Установлено, что признаки максимальной дискоординации гемореологи-ческих, гемостатических и биохимических свойств крови наиболее заметны на 7-ой день острого периода инсульта.
Раскрыты особенности патогенеза различных клинических форм ишемиче-ских нарушений мозгового кровообращения. Выделены наиболее информативные показатели гематовазальных взаимодействий, отражающие клиническую форму и характер цереброваскулярного заболевания.
Показано, что выраженность нарушений гемореологических, гемостатических и биохимических характеристик крови больных коррелирует с величиной инфаркта по данным нейровизуальных методов и тяжестью инсульта.
Раскрыты значимые патогенетические особенности цереброваскулярных заболеваний в группах постинсультных больных с различными факторами риска заболевания. Максимально выраженные нарушения липидного профиля, изменения гемореологических показателей, функционирования эндотелия, наиболее высокая концентрация метаболитов оксида азота в периферической крови отмечались у пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта, возникшем на фоне атеросклероза и артериальной гипертензии.
Установлены различия динамики развития отдельных звеньев защитно-приспособительных механизмов взаимодействия крови и сосудистой стенки при первичных и повторных ишемических инсультах.
Доказано, что наибольшая эффективность лечения в восстановительном периоде инсульта была при использовании в программе реабилитации комплексной немедикаментозной терапии - сочетания методов лечебной физкультуры и рефлексотерапии.
Научно обоснован метод лечения постинсультных больных, учитывающий моторные асимметрии мозга - согласованная дыхательная гимнастика, который способствует как восстановлению параметров гемореологии, гемостаза и биохимических свойств крови, так и регрессу двигательного дефекта.
Показано, что комплексный подход к диагностике и терапии с назначением дифференцированного лечения позволяет добиться восстановления социально-бытовой активности и трудоспособности более чем у половины больных, у трети больных - значительного улучшения и полностью предупреждает инва-лидизацию пациентов с церебральными ишемическими инсультами.
Практическая значимость исследования
Предложено дополнить диагностический комплекс исследованиями гемо-реологического и биохимического профилей больных с нарушением мозгового кровообращения, изучением гемостаза, атромбогенной активности сосудистой стенки и их динамики, использованием нейровизуальной, ультразвуковой диагностики, компьютерной антропометрии, полярографии и вариабельности ритма сердца для более точной диагностики тяжести, характера цереброваскулярного заболевания и выраженности морфо-функционального дефекта в восстановительном периоде инсульта.
Рекомендовано учитывать варианты нарушений реологических свойств крови, гемостаза, изменения функциональных свойств эндотелия, а также ли-пидного состава сыворотки крови для более точной верификации клинической формы цереброваскулярного заболевания и проведения адекватной терапии.
Обоснована необходимость применения функциональных нагрузочных проб - «манжеточной» для исследования атромбогенных и вазоактивных свойств сосудистой стенки, а также вегетативных проб при использовании метода вариабельности ритма сердца для оценки адаптационных возможностей сосудистой системы и подбора оптимальных методов лечения.
Предложено включение в систему профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения, в частности - ишемических инсультов, методов лечения, влияющих как на реологические, гемостатические, биохимические свойства крови, так и на функциональное состояние эндотелия и проведение динамического контроля этих показателей.
Доказана необходимость более широкого использования в практическом здравоохранении рефлексотерапии и комплексов лечебной физкультуры с учётом двигательных асимметрий мозга как патогенетически оправданных методов лечения.
Рекомендован к использованию в восстановительном периоде инсульта разработанный метод лечения - согласованная дыхательная гимнастика, имеющий высокую эффективность в профилактике инвалидизации постинсультных больных.
Рекомендовано дополнить оценку эффективности применения методов лечебной физкультуры и рефлексотерапии исследованиями показателей геморео-логического и биохимического профилей больного, гемостаза, атромбогенной активности сосудистой стенки, данных компьютерной антропометрии, полярографии и вариабельности ритма сердца.
Положения, выносимые на защиту
1. Все периоды ишемического инсульта протекают на фоне наиболее выраженных, по сравнению с другими клиническими формами цереброваскуляр-ной патологии, изменений показателей гемореологии и гемостаза, сочетающихся с признаками парадоксальной реакции сосудистой стенки на ишемию, исто-
щения её как атромбогенного, так и вазоактивного потенциала и выраженных изменений липидного профиля.
2. Использование диагностического комплекса, включающего исследова
ние показателей гемореологии, гемостаза и биохимических свойств крови, оп
ределение атромбогенного потенциала сосудистой стенки, нейровизуальную,
ультразвуковую диагностику, компьютерную антропометрию, полярографию,
вариабельность ритма сердца позволяет получить объективную оценку тяжести
состояния больного, характера цереброваскулярного заболевания и выраженно
сти морфо-функционального дефекта в восстановительном периоде инсульта.
3. Использование в программе лечения постинсулътных больных ком
плексной немедикаментозной терапии - сочетания методов лечебной физкуль
туры и рефлексотерапии позволяет эффективно корригировать изменения пока
зателей гемореологии, гемостаза, биохимических свойств крови и эндотелиаль-
ных функций, причём наиболее выраженное влияние на патогенетические зве
нья инсульта наблюдается при применении согласованной дыхательной гимна
стики, способствующей не только активному восстановлению гематовазальных
взаимодействий, но и лучшему, по сравнению с другими немедикаментозными
методами, регрессу двигательного дефекта.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной неврологии» (Иркутск, 1997), региональной научно-практической конференции «Нейронауки и здоровье» (Нижний Новгород, 1997), конференции молодых ученых Ивановской государственной медицинской академии (1999, 2005), на заседании Ивановского филиала Всероссийского общества неврологов (1999,2000), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Рязань, 1999), на Юбилейной научной конференции, посвященной 150-летию со дня рождения академика И.П. Павлова (Иваново, 1999), ІП Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Анталия, 2000), Vin Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001), Всеармейской юбилейной научной конференции «Современные проблемы гигиенического воспитания военнослужащих» (Санкт-Петербург, 2001), международной научно-практической конференции «Охрана и укрепление здоровья населения. Международный и отечественный опыт» (Москва, 2001), международной конференции «Экология и здоровье в XXI веке» (Ульяновск, 2001), международной конференции «Гемореология» (Ярославль, 2001, 2003, 2005), II Международной конференции «Микроциркуляция и её возрастные изменения» (Киев, 2002), I Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003), международном
конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» (Москва, 2006), многочисленных областных, городских и внутрибольничных конференциях.
Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедр восстановительной медицины, психиатрии, психотерапии, наркологии и наркологии детского возраста факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования, неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования, неврологии и нейрохирургии, нормальной физиологии, поликлинической терапии и общей врачебной практики, физической культуры, лечебной физкультуры и врачебного контроля Ивановской государственной медицинской академии.
Публикации, внедрение результатов работы в практику
По теме диссертации опубликованы 52 научные работы (из них самостоятельных - 22, на английском языке - 5), в том числе 2 монографии. Среди них -33 статьи в научных журналах (из них самостоятельных - 18). Имеется пять рационализаторских предложений (удостоверения №2282 от 18.04.2000 г., № 2396 от 07.02.2005 г., №2397 от 07.02.2005 г., №3298 от 07.02.2005 г., №2416 от 07.02.2006 г.), приоритетная справка №2006107061(007645) от 06.03.2006 г. на изобретение «Способ лечебной физкультуры для больных с ишемическими инсультами». Представленные в диссертации методы диагностики и лечения церебральных ишемий внедрены в практику работы неврологического и нейрохирургического сосудистого отделений Областной клинической больницы и Городской клинической больницы восстановительного лечения № 5 г. Иванова, а также в учебный процесс кафедры восстановительной медицины, психиатрии, психотерапии, наркологии и наркологии детского возраста ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 361 странице печатного текста, включает введение, 6 глав, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель включает 220 отечественных и 187 иностранных источников. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 59 таблицами.
Похожие диссертации на Гемореологические, гемостатические, эндотелиальные механизмы развития церебральных ишемических инсультов и обоснование их немедикаментозного лечения
