Введение к работе
Актуальность исследования
К настоящему времени современными исследованиями подтверждена несомненная взаимосвязь между эпилепсией и сопутствующей органической патологией головного мозга – органической энцефалопатией (Ерениев С.И., 1990; Сальникова М.В., 1999; Алиханов А.А., Петрухин А.С., 2001; Дыскин Д.Е., 2003; Зенков Л.Р., 2004; Карлов В.А., 2006; Visser I., Lavini C., 2008). Широкое внедрение и использование современных нейровизуализационных методов исследования ЦНС (магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография) в практике врача-невролога позволяет достаточно чётко диагностировать очаговые и диффузные изменения ткани головного мозга различного генеза даже на начальном этапе их формирования (Холин А.В., 2000). В ряде случаев морфологические проявления врождённой или приобретённой органической патологии ЦНС являются довольно неожиданной диагностической находкой в результате МР-томографии головного мозга. Учитывая постулат о неразрывности структуры и функции, логично предположить, что функциональные нарушения (клинические симптомы, изменения биоэлектрической активности) имеют тесную взаимосвязь с фиксируемыми на МРТ структурными дефектами ткани головного мозга. Однако далеко не всегда при проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга у больных эпилепсией выявляются какие-либо морфологические изменения (Зенков Л.Р., 2004). Вместе с тем, у пациентов с выраженным структурным дефектом ЦНС, возникшим вследствие тех или иных этиологических факторов, наличие эпилепсии как одного из клинических проявлений органической энцефалопатии также не является облигатным признаком (Карлов В.А., 2006). Также, как показывает практика, далеко не во всех случаях отмечается прямая зависимость тяжести основного заболевания и выраженности клинической картины от величины церебрального органического дефекта и количества морфологически изменённых очагов.
Следует отметить, что большинство врачей-эпилептологов, занимаясь разработкой стратегии и тактики лечения основного заболевания, опираются в основном на клиническую симптоматику и данные электроэнцефалографии, то есть учитывают только функциональные нарушения, что с одной стороны является патогенетически обоснованным и общепринятым методом, но с другой стороны не учитывает характер структурных нарушений ЦНС, которые несомненно оказывают определённое влияние на клиническую картину и должны быть приняты во внимание при подборе конкретного противосудорожного препарата, его средней суточной дозы, а также – сопутствующей терапии. Чрезмерно акцентируя внимание на клинической картине и лечении основного заболевания (эпилепсии), многие врачи не придают большого значения сопутствующей симптоматике, обусловленной органическим поражением ЦНС (например, синдром внутричерепной гипертензии, психоорганический синдром, экстрапирамидный синдром, вестибуло-атактический синдром, синдром вегетативной дисфункции и многие другие), которая наряду с проявлениями основного заболевания значительно влияет на качество жизни пациента (Михайлов В.А., 2008).
Следует подчеркнуть, что сопутствующий структурный дефект ткани головного мозга при эпилепсии может определять более тяжёлый характер заболевания, приводя в итоге к фармакорезистентной его форме. Недостаточный уровень знаний об особенностях взаимоотношений морфологического и нейрофизиологического дефектов головного мозга, их влияния на биоэлектрическую активность и выраженность клинических проявлений эпилепсии не самым лучшим образом сказывается на оценке состояния больного и качестве проводимой терапии. Остается открытым вопрос о формировании диагноза при эпилепсии на фоне органического дефекта ЦНС: следует ли выставлять эпилепсию как основной диагноз или эпилептические приступы рассматривать как один из симптомов смешанной или другой формы энцефалопатии? Выявление у подавляющего количества больных эпилепсией тех или иных структурных нарушений ЦНС, фиксируемых по данным МРТ-исследования, делает необходимым формирование единого алгоритма оценки болезненного состояния и разработки оптимальной терапии при эпилепсии, отягощённой сопутствующей органической энцефалопатией. Для решения вопроса о лечении органической патологии головного мозга также может быть актуальным изучение нейроиммунных нарушений, фиксируемых у большинства пациентов.
Таким образом, выяснение роли органического поражения головного мозга в этиопатогенезе эпилепсии остаётся важным и нерешённым вопросом и сохраняет свою актуальность по настоящее время.
Степень разработанности темы исследования
Несмотря на большое количество предшествующих научных работ, посвященных взаимосвязи эпилепсии с конкретными нозологическими формами морфологической патологии ЦНС (Карлов В.А., 1990; Базилевич С.Н., 2001; Мухин К.Ю., 2002; Рябуха Н.П., Берснев В.П., 2008 и др.), вопрос изучения особенностей т.н. скрыто протекающей на фоне эпилепсии энцефалопатии различного генеза до последнего момента остается открытым, что подтверждает актуальность исследования.
Цель исследования
Изучить клинико-диагностические особенности и разработать принципы лечения эпилепсии, протекающей на фоне сопутствующей энцефалопатии различного генеза, а также выяснить роль органического поражения головного мозга в этиопатогенезе эпилепсии.
Задачи исследования
1. Изучить клинические и параклинические (нейрофизиологические, визуализационные и иммунологические) особенности у больных симптоматической эпилепсией с сопутствующей энцефалопатией различного генеза.
2. Исследовать клинические и параклинические особенности в группах сравнения (пациенты с органической энцефалопатией, протекающей без эпилептических приступов, и больные идиопатической эпилепсией).
3. Разработать диагностические критерии, позволяющие оценить степень тяжести и возможный прогноз дальнейшего течения эпилепсии на фоне сопутствующей органической энцефалопатии.
4. Обосновать принципы лечения и реабилитации больных эпилепсией, сочетающейся с органической энцефалопатией.
Научная новизна
Впервые с применением современных клинических и психологических методов исследования, а также методов нейровизуализации и ЭЭГ-анализа изучены особенности этиопатогенеза, течения и терапии эпилепсии на фоне сопутствующей органической патологии ЦНС при всех основных формах органической энцефалопатии (резидуальная, дисциркуляторная, токсическая, посттравматическая, дисметаболическая).
Разработана шкала оценки тяжести течения эпилепсии, отягощенной органической энцефалопатией, и обосновано ее клиническое значение для прогноза заболевания.
Предложены и апробированы новые способы лечения больных эпилепсией, протекающей на фоне органической энцефалопатии различного генеза.
Практическая значимость
Изучены особенности течения и научно обоснована врачебная тактика по диагностике и лечению эпилепсии с сопутствующей органической энцефалопатией при всех основных формах энцефалопатии
Изучена корреляция степени церебрального морфологического дефекта с тяжестью клинического течения эпилепсии и выраженностью иммунных и ЭЭГ – нарушений.
Определены клинические, визуализационные, нейрофизиологические, иммунологические критерии, позволяющие объективизировать прогноз заболевания при эпилепсии на фоне органической энцефалопатии.
Обоснованы критерии выбора оптимальной медикаментозной терапии при эпилепсии с сопутствующей органической энцефалопатией.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Личный вклад автора состоит в определении цели и задач исследования, сборе и анализе данных отечественной и зарубежной литературы, сборе анамнеза и неврологическом обследовании всех пациентов. Проведено динамическое наблюдение за больными опытной группы и групп сравнения, получающими противосудорожную терапию (на модели препаратов группы карбамазепина и вальпроевой кислоты). Динамическое наблюдение было проведено за частью больных из опытной группы, получавших сопутствующую терапию пептидными биорегуляторами (кортексин) и иммунокорректорами (циклоферон). Результаты тщательно проанализированы, обработаны статистически и сопоставлены с данными литературы, сформулированы научные положения, выводы и практические рекомендации.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Симптоматическая эпилепсия наблюдается при различных формах энцефалопатии (резидуальной, посттравматической, токсической, дисциркуляторной, дисметаболической), обусловленных множеством эндогенных и экзогенных повреждающих факторов, но проявляющихся клинически строго очерченным синдромокомплексом.
2. Наличие органической энцефалопатии существенно влияет на механизмы эпилептогенеза, во многом определяя клиническое течение и прогрессирование заболевания
3. Эпилепсия на фоне органической энцефалопатии протекает тяжелее, характеризуется формированием резистентности к противосудорожной терапии и необходимостью назначения более высоких доз противосудорожных препаратов, а также применения нейротропных биорегуляторов и иммунокорректоров, что существенно облегчает достижение стойкой ремиссии как конечного результата лечения.
Степень достоверности полученных результатов
Для определения достоверности различий результатов использовался t-критерий Стьюдента для парных связанных и непарных выборок. Для выявления связей между параметрами проводился корреляционный анализ. Сравнение количественных параметров в исследуемых группах осуществлялось с помощью критериев Манна-Уитни и медианного хи-квадрат. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считалась общепринятая в медицине величина р<0,05.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на I международном конкурсе молодых учёных и специалистов "Молодой Гиппократ" (г.Санкт-Петербург, 2006); XVII всероссийской научно-практической конференции неврологов "Нейроиммунология. Рассеянный склероз" (г.Санкт-Петербург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (г.Санкт-Петербург, 2007; 2010); научно-практической конференции "Трудные и редкие случаи в диагностике эпилепсии" (Санкт-Петербург, 2010). Призёр I международного конкурса молодых учёных и специалистов "Молодой Гиппократ" (г. Санкт-Петербург, 2006).
Внедрение результатов исследования
Практические разработки по теме диссертации внедрены в ФГБУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева", лечебный процесс СПбГКУЗ "Психиатрическая больница Св. Николая Чудотворца"
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них журнальных статей в изданиях, определённых перечнем ВАК РФ – 3. В публикациях освещены клинические, морфологические, электроэнцефалографические, биохимические и иммунологические особенности эпилепсии, протекающей на фоне органических изменений головного мозга, а также – особенности противосудорожной и сопутствующей фармакотерапии у данной группы больных.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 131 странице, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы содержит 178 источников, из них 138 отечественных и 40 зарубежных публикаций, работа иллюстрирована 24 таблицами и 14 рисунками.
