Содержание к диссертации
Введение
1 Обзор литературы 17
1.1 Эпилепсия, определение, краткие исторические сведения, эпидемиология 17
1.2 Современные представления об эпилепсии, классификация, основные формы 18
1.3 Электроэнцефалография, значение видео-ЭЭГ-мониторинга 19
1.4 Методы нейровизуализации, их роль в диагностике эпилепсии 22
1.5 Карнитины и аминокислоты, функции в организме, клиническое значение при наследственных заболеваниях с симптоматической эпилепсией 24
1.5.1 Общие сведения 24
1.5.2 Симптоматические эпилепсии в структуре наследственных заболеваний. Карнитиновая недостаточность, энерготропная терапия 25
1.5.2.1 Органические аминоацидурии 26
1.5.2.2 Наследственные дефекты -окисления жирных кислот 27
1.5.2.3 Наследственные синдромы, сопровождающиеся митохондриальной дисфункцией 28
1.5.2.4 Вторичная карнитиновая недостаточность при лечении эпилепсии 32
1.5.3 Показания, противопоказания и побочные эффекты элькара 34
1.6 Значение минералов в норме и патологии у детей 36
1.7 Фармакогенетика. Современное состояние вопроса о генетических полиморфизмах, их значение в противоэпилептической терапии 41
1.7.1 Клиническая фармакогенетика, системы биотрансформации и транспортеров лекарственных средств 41
1.7.2 Полиморфизм генов, общие сведения 43
1.7.3 Фармакогенетика противоэпилептических препаратов 49
1.7.4 Клиническое значение фармакогенетики в персонализированной терапии эпилепсии 53
2 Общая характеристика собственного материала и методов исследования 57
2.1 Общая характеристика исследуемых групп детей 57
2.2 Клиническое обследование больных 58
2.3 Методы нейровизуализационных исследований 58
2.4 Методы электрофизиологического обследования 59
2.5 Методика определения аминокислот и карнитинов 60
2.6 Методика определения содержания микроэлементов 60
2.7 Методика определения аллелей в генах CYP2C19 и CYP2С9 61
2.7.1 Ген CYP2C19 61
2.7.2 Ген CYP2С9 62
2.8 Методика определения концентрации препаратов вальпроевой кислоты 62
2.9 Методы статистической обработки результатов 63
3 Результаты клинико-инструметального обследования детей с пароксизмальными расстройствами сознания 65
3.1 Анализ общих данных обследованния детей 65
3.1.1 Общие сведения о больных, включенных в исследование, и их оценка 65
3.1.2 Основные клинико-анамнестические данные больных с эпилептическими и неэпилептическими пароксизмами 67
3.1.3 Данные об уточненных диагнозах в клинике нервных болезней СПбГПМУ 72
3.1.4 Результаты исследования рутинной ЭЭГ и МРТ головного мозга
у обследованных детей 76
3.1.4.1 Показатели рутинной ЭЭГ 76
3.2 Результаты исследования МРТ головного мозга 79
3.2 Результаты исследования видео-ЭЭГ мониторинга 81
3.2.1 Показатели видео-ЭЭГ мониторинга в состоянии бодрствования 81
3.2.2 Показатели видео-ЭЭГ мониторинга в состоянии сна 94
3.2.3. Обобщенные данные видео-ЭЭГ мониторинга у обследованных детей (в состоянии бодрствования и во сне) 99
3.2.4. Результаты видео-ЭЭГ мониторинга у обследованных детей после пробуждения 106
3.3 Оценка лечения обследованных больных 110
3.3.1 Терапия обследованных детей до уточнения диагноза 110
3.3.2 Оценка эффективности лечения после его коррекции 116
4. Исследование полиморфизма генов детоксикации cyp2c9 и cyp2с19 системы p450 у детей с эпилепсией 121
4.1 Исследование генов детоксикации CYP2C9 и CYP2C19 системы P450 у детей с тяжелыми формами эпилепсии 121
4.2 Исследование полиморфизма генов CYP2C9 и CYP2C19 у детей с генерализованными симптоматическими и криптогенными формами эпилепсии 131
4.3 Исследование полиморфизма генов CYP2C9 и CYP2C19 у детей с эпилептической энцефалопатией (синдромами Веста и Леннокса-Гасто) 137
4.4 Исследование полиморфизма генов CYP2C9 и CYP2C19 у детей с симптоматической и криптогенной фокальной эпилепсией (с вторичной генерализацией и без нее) 141
4.5 Исследование полиморфизма генов CYP2C9 и CYP2C19 у детей с идиопатическими формами эпилепсии (генерализованными и фокальными) .154
4.6 Результаты исследования концентрации антиэпилептических препаратов в крови 156
5. Оценка показателей карнитинов и аминокислот. обоснование применения элькара в дополнительной терапии при эпилепсии у детей 165
5.1 Показатели аминокислот и карнитинов в крови у детей с пилепсией и группы сравнения 165
5.2 Достоверность различия содержания аминокислот и карнитинов в крови у детей с эпилепсией и группы сравнения 178
5.3 Показатели аминокислот и карнитинов в крови детей при разных формах эпилепсии 209
5.4 Результаты исследования содержания аминокислот и карнитинов в крови у детей с эпилепсией, принимавших элькар 223
6 Исследование и оценка показателей микроэлементов у детей с эпилепсией 245
6.1 Результаты исследования содержания микроэлементов у девочек и мальчиков группы сравнения 245
6.2 Показатели микроэлементов у девочек с эпилепсией 251
6.3 Показатели микроэлементов у мальчиков с эпилепсией 259
6.4 Сопоставление содержания микроэлементов у девочек и мальчиков с эпилепсией 268
6.5 Сопоставление содержания микроэлементов у детей с эпилепсией и группы сравнения 280
6.5.1 Сопоставление содержания микроэлементов у девочек с эпилепсией и группы сравнения 280
6.5.2. Сопоставление содержания микроэлементов у мальчиков с эпилепсией и группы сравнения 288
7 Обсуждение полученных результатов 297
Выводы 320
Практические рекомендации 322
Список сокращений 323
Список литературы
- Электроэнцефалография, значение видео-ЭЭГ-мониторинга
- Методы нейровизуализационных исследований
- Основные клинико-анамнестические данные больных с эпилептическими и неэпилептическими пароксизмами
- Исследование полиморфизма генов CYP2C9 и CYP2C19 у детей с эпилептической энцефалопатией (синдромами Веста и Леннокса-Гасто)
Введение к работе
Актуальность работы
Эпилепсия – пароксизмальное расстройство, обусловленное патологическими нейрональными разрядами. Заболевание характеризуется хроническим течением, повторными эпилептическими припадками и психопатологическими расстройствами.
Распространенность эпилепсии в популяции достигает 1 % . На протяжении всего детства частота новых случаев снижается приблизительно от 150 случаев на 100 000 детей на первом году жизни, до 60 на 100 000 - между 5-9 годами жизни и 45-50 на 100 000 - у детей старшего возраста (Forsgren L. Incidence and prevalence // Epilepsy in children / Wallace S. J., Farrell K. 2nd ed. London: Arnold, 2004. P. 21-25).
В последние годы достигнуты определенные успехи в диагностике и лечении эпилепсии. Эпилепсия выделилась в самостоятельную клиническую дисциплину. Этому способствовала активная образовательная деятельность Противоэпилептической Лиги, успехи нейрохимии и фармакологии, новые методы нейровизуализации, электроэнцефалографии (в том числе видео-ЭЭГ мониторинга), генетики.
Информативным и безопасным методом диагностики эпилепсии является электроэнцефалограмма с использованием гипервентиляции, фотостимуляции и записи с депривацией сна или во сне.
Видео-ЭЭГ сочетает видео-мониторинг с одновременной записью ЭЭГ. Это исследование позволяет зафиксировать эпилептическую активность во время приступа, сопоставить клиническую картину приступа с изменениями на ЭЭГ, определить местоположение эпилептогенного очага, отличить эпилептические припадки от неэпилептических приступов (Зенков, Л. Р. Клиническая электроэнцефалография с элементами эпилептологии. М.: Медпресс-информ, 2002. 368 с.).
Важным условием адекватной медикаментозной терапии является ранняя дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических пароксизмальных состояний у детей, которая в настоящее время в большинстве случаев базируется на клинико-анамнестических данных и показателях рутинной ЭЭГ, не всегда корректно регистрируемой и интерпретируемой. В связи с этим актуальным является углубленное изучение мониторинга и видео-ЭЭГ, позволяющее выявить индивидуальные особенности, в том числе эпилептические паттерны во время сна.
Несмотря на достижения в терапии эпилепсии, примерно у 1/3 пациентов отмечается фармакорезистентность, которая может проявляться неэффектиностью лечения двумя или тремя препаратами первой линии, применяемых в моно или политерапии в максимально переносимых дозах (условная резистентность), неэффективностью применения любых комбинаций АЭП в максимально переносимых дозах (абсолютная резистентность). Нередко отмечается псевдорезистентность, когда изменение состояния организма больного может значительно изменять его восприимчивость к антиконвульсантам. В ряде случаев персонифицированная терапия способна частично или полностью устранить фармакорезистентность.
За последнее время накоплены определенные данные о том, что генетический полиморфизм определяет наследственную предрасположенность к различным заболеваниям, в том числе и к пароксизмальным расстройствам сознания, а также индивидуальную чувствительность к лекарственным препаратам (Гра О. А. Анализ полиморфизма генов системы биотрансформации при лимфомах и лейкозах с помощью биочипов : дис… канд. биологич. наук : 03.00.03. М., 2007. 215 с.). Именно поэтому анализ генетического полиморфизма является актуальной задачей. Выявление ассоциаций полиморфных аллелей генов у больных эпилепсией и анализ ответов на лекарственную терапию позволяет разрабатывать методы персонифицированной терапии.
В многолетних исследованиях установлено выраженное нарушение различных звеньев энергообеспечения деятельности мозга при эпилепсии, в том числе вследствие недостаточности карнитина. Некоторые формы этого заболевания этиопатогенетически непосредственно связаны с первичной митохондриальной патологией (например, синдром MERRF - миоклонус-эпилепсия и "рваные" красные волокна), для других характерна функциональная митохондриальная недостаточность (синдром Леннокса-Гасто, туберозный склероз, органические ацидемии) (Николаева Е. А., Мамедов И. С. Диагностика наследственных дефектов обмена жирных кислот у детей // Вестн. перинатологии и педиатрии. 2008. № 6. С. 37-40).
Клинические исследования показали, что у больных, принимающих вальпроаты, отмечается значительное снижение содержания свободного и общего карнитина в плазме по сравнению с группой больных, получающих другие противоэпилептические препараты. Прием карнитина приводит не только к нормализации его уровня в плазме крови, но также к нормализации внутриклеточного пула СоА, снижению содержания аммиака и улучшению клинической картины основного заболевания.
Исследования показали, что карнитин не снижает концентрацию вальпроевой кислоты в плазме и ее клинический эффект, а согласно некоторым исследованиям даже улучшает ее контролирующее действие в отношении эпилептических припадков (Копелевич В. М. Витаминоподобные соединения Lкарнитин и ацетил-Lкарнитин: от биохимических исследований к медицинскому применению // Украiнський бiохiмiчний журнал. 2005. Т.77, №4. С. 25-45).
Таким образом, есть все основания полагать, что у детей с эпилепсией изменяется содержание карнитинов и аминокислот в плазме крови. Однако, по данным литературы, такие исследования являются единичными и проводились у небольшого числа больных.
Известно, что у больных эпилепсией изменен минеральный состав, что может влиять на клиническое течение эпилепсии и развитие нежелательных эффектов от проводимой терапии. В настоящее время практическими врачами востребованы «щадящие» методы диагностики, позволяющие с достаточной степенью вероятности определять у ребенка наличие заболевания. К таким методам может быть отнесено определение содержание различных микроэлементов в волосах, которое у детей с эпилепсией может отличаться и оказаться патогенетически значимым.
Данные комплексных исследований минерального состава при эпилепсии у детей в литературе отсутствуют.
Таким образом, актуальным и малоизученным вопросом детской эпилептологии является разработка методов терапии с учетом всех данных у конкретного больного, в том числе биохимического и генетического обследования.
Цель научного исследования
На основании проведенных комплексных исследований, включающих клинико-генетические с определением частоты встречаемости полиморфизма генов детоксикации CYP2C9 и CYP2C19, лабораторные с оценкой метаболизма аминокислот, карнитинов и минерального обмена, нейровизуальные и электрофизиологические данные, усовершенствовать диагностику и персонализацию терапии эпилепсии у детей.
Поставленная цель направлена на решение актуальной социально-экономической проблемы - разработку более эффективных методов диагностики, терапии и прогноза различных форм эпилепсии и неэпилептических пароксизмов у детей.
Задачи исследования:
1. Изучить клинические, электрофизиологические и нейровизуализационные данные и выделить наиболее значимые критерии дифференциальной диагностики разных форм эпилепсии и неэпилептических пароксизмов у детей на ранних сроках заболевания.
2. Исследовать и оценить значение показателей аминокислот и карнитинов у детей с эпилепсией.
3. Изучить и обосновать необходимость включения энерготропных препаратов в комплексную терапию эпилепсии у детей.
4. Исследовать и оценить содержание микроэлементов (свинца, цинка, меди, кадмия, марганца, кальция, магния, лития, алюминия, железа, ртути, селена) в зависимости от формы, частоты припадков и проводимой терапии эпилепсии у детей.
5. Изучить полиморфизм генов детоксикации CYP2C9 и CYP2С19 у детей с различными формами эпилепсии, и сопоставить полученные данные с эффективностью лечения и частотой развития нежелательных эффектов.
6. Разработать практические рекомендации по совершенствованию диагностики и персонификации терапии эпилепсии у детей на ранних сроках заболевания.
Базы проведения научного исследования: Центр диагностики и лечения эпилепсии и нарушений сна у детей при кафедре нервных болезней СПбГПМУ, лаборатория научно-исследовательского центра НИИ онкологии им. профессора Н.Н.Петрова (руководитель исследования д.м.н. профессор Имянитов Е.Н.), научно-исследовательская лаборатория общей патологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии (руководитель д.м.н. профессор Сухоруков В.С.), лаборатория консультативно-диагностической поликлиники НИИ токсикологии (главный врач С.Е. Колбасов), клинико-диагностическая лаборатория «Центр биохимических исследований» (руководитель к.х.н. Королева Е.М.)
Научная новизна
1. На основании комплексных исследований изучены клинические, электрофизиологические и нейровизуализационные данные и выделены наиболее значимые критерии дифференциальной диагностики разных форм эпилепсии и неэпилептических пароксизмов у детей на ранних сроках заболевания.
2. Впервые на основании исследования и оценки показателей аминокислот и карнитинов в крови обоснована необходимость включения энерготропных препаратов в комплексную терапию эпилепсии у детей.
4. Впервые проведена комплексная оценка содержания микроэлементов (свинца, цинка, меди, кадмия, марганца, кальция, магния, лития, алюминия, железа, ртути, селена) в зависимости от формы, частоты припадков и проводимой терапии эпилепсии у детей.
5. Выявлен полиморфизм генов детоксикации CYP2C9 и CYP2С19 у детей с различными формами эпилепсии, полученные данные сопоставлены с эффективностью лечения и частотой развития нежелательных эффектов.
6. Разработаны практические рекомендации по совершенствованию диагностики и персонификации терапии эпилепсии у детей на ранних сроках заболевания.
Теоретическая и практическая значимость
Разработаны критерии дифференциальной диагностики разных форм эпилепсии и неэпилептических пароксизмальных расстройств сознания у детей на ранних сроках заболевания.
Выявлены особенности метаболизма аминокислот и карнитинов, предложены методы энерготропной коррекции при эпилепсии у детей.
Полученные результаты исследования содержания микроэлементов в волосах (свинца, цинка, меди, кадмия, марганца, кальция, магния, лития, алюминия, железа, ртути, селена) в зависимости от формы, частоты припадков и проводимой терапии позволяют обосновать необходимость коррекции минерального обмена при эпилепсии у детей.
Показана практическая значимость выявления полиморфизма генов детоксикации CYP2C9 и CYP2C19 у детей с различными формами эпилепсии.
Полученные практически доступными и малоинвазивными методами комплексные данные позволили разработать оптимальные методы ранней дифференциальной диагностики и обосновать необходимость персонификации терапии эпилепсии у детей.
Методология и методы исследования
Проводилось клиническое обследование больных, включенных в исследование, изучались данные анамнеза (течение беременности, родов, неонатальный период, психомоторное развитие), семейный анамнез, соматический и неврологический статусы.
У 527 детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет клинико-инструментальное обследование включало магнитно-резнансную томографию головного мозга и видео-ЭЭГ.
Анализ электроэнцефалограммы осуществлялся как визуально с унифицированным описанием паттернов биоэлектрической активности и использованием экспертной классификации, так и с применением математических и компьютерных методов для подсчёта частот, амплитуд, индексов альфа волн, медленных волн, пароксизмальной активности.
Генотипирование проведено с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) и последующего анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов с разделением фрагментов в полиакриламидном геле.
Определение содержания аминокислот и карнитинов в крови осуществлялось методом тандемной масс-спектрометрии.
Оценка концентрации антиэпилептических препаратов в сыворотке крови для вальпроатов проводилась методами ионной хроматографии, для карбамазепина, ламотриджина, дифенина - высокоэффективной жидкостной хроматографии.
Определение содержания микроэлементов в волосах осуществлялось методом атомно-адсорбционного анализа.
Статистическая обработка результатов. Математико-статистическая обработка данных исследований проводилась с помощью параметрических методов: критерия Стьюдента, F-распределения, 2-распределения, и непараметрического точного метода Фишера. Кроме того, проводились вычисления как по формулам теории вероятностей, для факториалов чисел и другим, использующим заложенные в Office-2007 операционной системы Windows -7 программы, так и в соответствии с программами, разработанными автором на основе стандартных программ.
В качестве достоверной принималась вероятность Р 0,90, принятая при проведении большинства медицинских исследований.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Дифференциальная диагностика разных форм эпилепсии и неэпилептических пароксизмальных состояний у детей на ранних сроках заболевания, основанная на комплексных данных, включающих клинико-анамнестические, электрофизиологические показатели (ЭЭГ мониторинг и видео-ЭЭГ мониторинг) позволяет уточнить диагноз, обосновать адекватную противоэплептическую терапию, сроки диспансерного наблюдения и осуществить прогноз заболевания.
2. Выявленные у детей с эпилепсией нарушения обмена аминокислот и карнитинов позволяют обосновать необходимость и безопасность включения энерготропных препаратов в комплексную терапию эпилепсии у детей.
3. Выявленные изменения содержания микроэлементов в волосах свидетельствуют о нарушении минерального обмена у детей с эпилепсией, которые могут быть как следствием самого заболевания, так и проводимой противоэпилептической терапии, и обосновывают необходимость их коррекции.
4. Определение аллелей в генах CYP2C9 и CYP2C19 у детей с различными формами эпилепсии позволяет выявлять и учитывать индивидуальную чувствительность к противоэпилептической терапии, что способствует повышению ее эффективности и минимизации риска медикаментозных осложнений.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов работы обоснована строгостью использованных математических методов их статистической обработки, современными методами клинического обследования больных, а также апробированными методами лабораторных исследований, методики проведения которых утверждены Минздравом РФ.
Основные положения диссертации докладывались на научных конференциях «Трудные и редкие случаи в диагностике и лечении эпилепсии»: СПб, 2006-2013 гг.); конференции, посвященной памяти проф. С.С.Мнухина (СПб, 2007 г.); VII Мнухинскинских чтениях - международной конференции «Междисциплинарный подход в детской неврологии (успехи детской психиатрии, неврологии, психотерапии и клинической психологии)» (СПб., 2008 г.); Балтийских Конгрессах по детской неврологии; Первом (СПб., июнь 2007 г.), Втором (СПб., июнь 2009 г.), Третьем (СПб., 2-3 июня 2011 г.), Четвертом (СПб., 3-4 июня 2013 г.); Поленовских чтениях - Всероссийских научно-практических конференциях: VII (СПб., апрель 2008 г), IX (СПб., апрель 2010 г.); Всероссийских съездах неврологов: IX (29 мая - 2 июня 2006 г. в Ярославле), X с международным участием (Нижний Новгород, 2012); Научно-практических конференциях: по изучению результатов научных исследований, проведенных в ВУЗах Северо-Западного федерального округа (СПб., ноябрь 2009 г.), «Когнитивные и речевые расстройства у детей» (СПб., 2010 г.); VI Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 24 марта 2011); Международной конференции «Современная эпилептология» (СПб., 23-25 мая 2011 г.); VI Российском форуме «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний, Санкт-Петербург- 2012» (СПб., 2012); 16th congress of the European Federation of Neurological Societies (Stockholm, Sweden, September 2012); 10th European Congress on Epileptology London, UK, 30 September - 4 October 2012; Международной конференции «Эпилепсия и пароксизмальные состояния: медицинские и социальные аспекты» (Москва, апрель 2013 г.); 30-м международном конгрессе по эпилепсии (Монреаль, 23-27 июня 2013 г.); ХV юбилейной Российской научно-практической конференции с международным участием «Давиденковские чтения : инновации в неврологии» (СПб, 1-2 октября 2013 г.); 21-м Международном конгрессе по неврологии (Вена, 21-26 сентября 2013 г.); XII Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (М., 22-24 октября 2013 г.), заседаниях Ассоциации неврологов города Санкт-Петербурга (ежегодно с 2007 по 2013 г.).
Представленные в работе материалы внедрены в клинике и в Центре по диагностике и лечению эпилепсии и нарушению сна у детей и подростков при кафедре нервных болезней СПбГПМУ, используются при чтении лекций и проведении занятий со студентами и врачами.
По материалам диссертации опубликовано 72 печатные работы, в том числе 22 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, создана формализованная история болезни, изучены клинико-анамнестические данные, результаты нейровизуализации головного мозга и ЭЭГ. Все больные лично осмотрены автором. Техническая запись видео-ЭЭГ в 75 % проведена лично автором. Анализ видео-ЭЭГ, интерпретация и изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично. Автором проведена подготовка материала для лабораторных исследований и анализ всех полученных данных. Доля участия автора в математической обработке материала составляет более 80%, а в обобщении и анализе материала – 100%.
Заключение этической комиссии
Методы работы одобрены этическим комитетом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России (решение этического комитета от 21.12.2012 г., протокол № 12/7).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 361 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературных данных, описания материала и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы. Работа содержит 99 таблиц, 78 рисунков. Список литературы включает 350 источников: 184 отечественных и 166 иностранных.
Электроэнцефалография, значение видео-ЭЭГ-мониторинга
За последнее время накоплены определенные данные о том, что генетический полиморфизм определяет наследственную предрасположенность к различным заболеваниям, в том числе и к пароксизмальным расстройствам сознания, а также индивидуальную чувствительность к лекарственным препаратам [37, 115, 135, 230, 236, 331]. Именно поэтому анализ генетического полиморфизма является чрезвычайно актуальной задачей. Выявление ассоциаций полиморфных аллелей генов у больных эпилепсией и ответов на лекарственную терапию позволяет разрабатывать методы персонализированной терапии с учетом биохимической индивидуальности каждого пациента. У детей с эпилепсией, по данным литературы, имеются немногочисленные исследования, в которых рассматриваются частные вопросы, связанные с полиморфизмом генов. Предполагается, что определение аллелей в генах, участвующих в метаболизме противоэпилептических препаратов позволит учитывать индивидуальную чувствительность, уменьшить число резистентных форм и нежелательных эффектов у детей с эпилепсией [170, 182, 230, 284].
Таким образом, актуальным и малоизученным вопросом детской эпилептологии является разработка методов персонализированной терапии с учетом всех данных у конкретного больного, в том числе индивидуального биохимического и генетического обследования.
Цель научного исследования
На основании проведенных комплексных исследований, включающих клинико-генетические с определением частоты встречаемости полиморфизма генов детоксикации CYP2C9 и CYP2C19, лабораторные с оценкой метаболизма аминокислот, карнитинов и минерального обмена, нейровизуальные и электрофизиологические данные, усовершенствовать диагностику и персонализацию терапии эпилепсии у детей.
Поставленная цель направлена на решение актуальной социально-экономической проблемы - разработку более эффективных методов диагностики, терапии и прогноза развития различных форм эпилепсии и неэпилептических пароксизмов у детей.
Задачи исследования:
1. Изучить клинические, электрофизиологические и нейровизуализационные данные и выделить наиболее значимые критерии дифференциальной диагностики разных форм эпилепсии и неэпилептических пароксизмов у детей на ранних сроках заболевания.
2. Исследовать и оценить значение показателей аминокислот и карнитинов у детей с эпилепсией.
3. Изучить и обосновать необходимость включения энерготропных препаратов в комплексную терапию эпилепсии у детей.
4. Исследовать и оценить содержание микроэлементов (свинца, цинка, меди, кадмия, марганца, кальция, магния, лития, алюминия, железа, ртути, селена) в зависимости от формы, частоты припадков и проводимой терапии эпилепсии у детей.
5. Изучить полиморфизм генов детоксикации CYP2C9 и CYP2C19 у детей с различными формами эпилепсии, и сопоставить полученные данные с эффективностью лечения и частотой развития нежелательных эффектов.
6. Разработать практические рекомендации по совершенствованию диагностики и персонификации терапии эпилепсии у детей на ранних сроках заболевания.
Базы проведения научного исследования: Центр диагностики и лечения эпилепсии и нарушений сна у детей при кафедре нервных болезней СПбГПМУ, лаборатория научно-исследовательского центра НИИ онкологии им. профессора Н. Н.Петрова, под руководством д.м.н. профессора Имянитова Е. Н., научно-исследовательская лаборатория общей патологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии, руководитель д.м.н. профессор Сухоруков В. С., лаборатория НИИ токсикологии, клинико-диагностическая лаборатория «Центр биохимических исследований», руководитель к.х.н. Королева Е. М.. Научная новизна 1. На основании комплексных исследований изучены клинические, электрофизиологические и нейровизуализационные данные и выделены наиболее значимые критерии дифференциальной диагностики разных форм эпилепсии и неэпилептических пароксизмов у детей на ранних сроках заболевания. 2. Впервые на основании исследования и оценки показателей аминокислот и карнитинов в крови обоснована необходимость включения энерготропных препаратов в комплексную терапию эпилепсии у детей. 4. Впервые скрининговым методом проведена комплексная оценка содержания микроэлементов (свинца, цинка, меди, кадмия, марганца, кальция, магния, лития, алюминия, железа, ртути, селена) в зависимости от формы, частоты припадков и проводимой терапии эпилепсии у детей. 5. Выявлен полиморфизм генов детоксикации CYP2C9 и CYP2C19 у детей с различными формами эпилепсии, полученные данные сопоставлены с эффективностью лечения и частотой развития нежелательных эффектов. 6. Разработаны практические рекомендации по совершенствованию диагностики и персонификации терапии эпилепсии у детей на ранних сроках заболевания. Теоретическая и практическая значимость
Разработаны критерии дифференциальной диагностики разных форм эпилепсии и неэпилептических пароксизмальных расстройств сознания у детей на ранних сроках заболевания. Выявлены особенности метаболизма аминокислот и карнитинов, предложены методы энерготропной коррекции при эпилепсии у детей.
Полученные результаты исследования содержания микроэлементов в волосах (свинца, цинка, меди, кадмия, марганца, кальция, магния, лития, алюминия, железа, ртути, селена) в зависимости от формы, частоты припадков и проводимой терапии позволяют обосновать необходимость коррекции минерального обмена при эпилепсии у детей.
Показана практическая значимость выявления полиморфизма генов детоксикации CYP2C9 и CYP2C19 у детей с различными формами эпилепсии.
Полученные практически доступными и малоинвазивными методами комплексные данные позволили разработать оптимальные методы ранней дифференциальной диагностики и обосновать необходимость персонификации терапии эпилепсии у детей.
Методология и методы исследования Проводилось клиническое обследование свыше 700 больных, включенных в исследование, изучались данные анамнеза (течение беременности, родов, неонатальный период, психомоторное развитие), семейный анамнез, соматический и неврологический статусы. У 527 детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет клинико-инструментальное обследование включало магнитно-резнансную томографию головного мозга и видео-ЭЭГ.
Анализ электроэнцефалограммы осуществлялся как визуально с унифицированным описанием паттернов биоэлектрической активности и использованием экспертной классификации, так и с применением математических и компьютерных методов для подсчёта частот, амплитуд, индексов альфа волн, медленных волн, пароксизмальной активности [212, 226, 291].
Методы нейровизуализационных исследований
Клинико-инструментальное обследование детей включало электроэнцефалографическое исследование с параллельной записью видео. При анализе биоэлектрической активности головного мозга использовали как качественные показатели, получаемые при визуальной оценке, так и количественные характеристики, представляющие собой результат компьтерной математической обработки ЭЭГ.
Использовался энцефалограф-анализитор «Энцефалан 121-03» Скорость развертки составляла 30 мм/с, чувствительность каналов ЭЭГ – 5 мкВ/мм.
Для регистрации ЭЭГ у детей использовались 13- и 19- канальные электродные системы ( в зависимости от размеров головы). Использовались чашечковые электроды, вмонтированные в пластиковую оправу. Анализ ЭЭГ проводился в моно- и биполярных отведениях.
Электроэнцефалографическое исследование включало запись с видеорегистрацией во время бодрствования и во сне. Для уточнения локализации и выраженности патологического процесса в головном мозге использовались функциональные нагрузочные пробы: проба с гипервентиляцией (детям старше 3х лет) в течение трёх минут, исследование реакции биопотенциала головного мозга на световое воздействие, производимое с помощью фотостимулятора частотой 3 - 27 Гц, пробы на закрывание и открывание глаз и запись во время естественного дневного или ночного сна.
Учитывались ЭЭГ- показатели, специфичные для эпилепсии и при этом отражающие очаговые или диффузные изменения биоэлектрической активности мозга и эпилептические приступы [280, 298]. Для удобства анализа все выявленные показатели разделялись на группы, в которых выделялись: - эпилептическая активность. К ней относили кратковременные (длящиеся иногда несколько секунд) характерные волны или комплексы волн спайки, пики, острые волны, комплексы спайк-волна, пик-волна, острая медленная волна одиночные, множественные или генерализованные, которые регистрировались во время припадка и вне него; - условная эпилептиформная активность. Под ней понимали неспецифические изменения в виде вспышки заостренных а- и Р-колебаний, вспышки полифазных 5- и 6-волн, возникающие билатерально синхронно или локально на фоне относительно нормальной или дезорганизованной активности; - показатели с отсутствием эпилептической и условной эпилептиформной активности; - эпилептические приступы.
Методика определения аминокислот и карнитинов
Определение содержания аминокислот и карнитинов в крови удетей проводилось в научно-исследовательской лаборатории общей патологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии (руководитель д.м.н. профессор Сухоруков В. С.) методом тандемной масс-спектрометрии [116].
Определение содержания микроэлементов в волосах проводилось методом атомно-адсорбционного анализа в лаборатории консультативно-диагностической поликлиники НИИ токсикологии (главный врач С. Е. Колбасов). 2.7 Методика определения аллелей в генах CYP2C19 и CYP2С9
При генотипировании использовалась ПЦР и проводился анализ полиморфизма длин рестрикционных фрагментов с разделением фрагментов в полиакриламидном геле. Исследование проводилось под руководством профессора Именитова Е. Н. в лаборатории научно-исследовательского центра НИИ онкологии им. профессора Н. Н. Петрова.
Амплификация проводилась на программируемом термоциклере «Терцик» (ДНК-технология) с использованием Hotaq полимеразы (ЗАО “Силекс”). Использовались следующие условия амплификации: начальная инкубация при 95C в течение 10 минут для денатурации ДНК и активации полимеразы, и далее 40 циклов амплификации с отжигом праймеров при 51C. Далее проводился электрофорез в 7% полиакриламидном геле с окрашиванием раствором бромистого этидия и детекцией в УФ-свете на предмет наличия продукта амплификации размером 321п.о. Далее оставшийся амплификат обработан рестриктазой MspI (все рестриктазы производства НПО “СибЭнзим”) при условиях согласно прилагаемой инструкции. Детекция продуктов рестрикции производилась с помощью аналогичного электрофореза. Наличие аллеля 2 определялось по присутствию на геле нерасщепленного фрагмента с молекулярным весом 321 bp. Наличие более легких фрагментов весом 213п.о. и 109п.о. показывало наличие аллеля нормы 1.
Для рестрикции использовалась рестриктаза KpnI. Наличие аллеля 3 определялось по присутствию на геле фрагментов весом 136bp и 30bp, тогда как нерасщепленный фрагмент с молекулярным весом 166 bp показывал наличие аллеля нормы 1.
Исследования проводились в клинико-диагностической лаборатории «Центра биохимических исследований», научный руководитель к.х.н. Королева Е.М. Основными методами оценки концентрации антиэпилептических препаратов в сыворотке крови и других биологических жидкостях организма (слюна, спинно-мозговая жидкость) являлись: ионная хроматография - для вальпроатов, высокоэффективная жидкостная хроматография - для карбамазепина, ламотриджина, дифенина.
Содержание вальпроевой кислоты в сыворотке крови определялось методом ионной хроматографии с кондуктометрическим детектором посредством косвенного детектирования. Использовался ионный хроматограф «Цвет-3600М» с колонкой, заполненной анионообменной смолой ХИКС-87. В качестве подвижной фазы применялась смесь иодида калия и изопропилового спирта. Скорость подачи элюента составляла 1,3 мл/мин, объем вводимой пробы - 100 мкл. Количественное определение содержания вальпроевой кислоты производилось методом абсолютной градуировки.
Содержание карбамазепина (финлепсина) в сыворотке крови определялось методом жидкостной хроматографии со спектрофотометрическим детектированием. Разделение выполнялось на обращенно-фазовом сорбенте с привитым алкильным радикалом С18 Lichrosorb или ему аналогичном. Использовалось прямое фотометрическое детектирование при длине волны 220 нм. В качестве подвижной фазы применялся элюент, состоящий из смеси, содержащей 50% ацетонитрила и 50% воды. Скорость подачи элюента составляет 80 мкл/мин, объем вводимой пробы - 25 мкл. Количественное определение содержание карбамазепина производилось методом абсолютной градуировки.
Основные клинико-анамнестические данные больных с эпилептическими и неэпилептическими пароксизмами
Согласно данным таблицы 4.4, ген 1/ 1 выявлен в генотипе CYP2C9 в 56 (65,12%) случаях, в генотипе CYP2C19 – в 65 (75,58%) случаях, ген 1/ 2 выявлен в генотипе CYP2C9 в 14 (16,28) случаях, в генотипе CYP2C19 – в 20 (23,26%) случаях, ген 1/ 3 выявлен в генотипе CYP2C9 в 15 (17,44%) случаях и отсутствует в генотипе CYP2C19, ген 2/ 2 в генотипе CYP2C9, как и в генотипе CYP2C19, выявлен только в 1 (1,16%) случае.
Достоверность отличия в частоте выявления различных генов в генотипах CYP2C9 и CYP2C19 системы P450 у детей с эпилепсией вычислялась по точному методу Фишера [41], результаты вычислений приведены в таблице 4.5.
Таким образом, с вероятностью, близкой к 1, выявлено достоверно большее число детей с содержанием полиморфного гена 1/ 3 в генотипе CYP2C9, чем в генотипе CYP2C19. С вероятностью 0,957 у детей достоверно чаще выявляется ген 1/ 1 в генотипе CYP2C9, чем в генотипе CYP2C19, а полиморфный ген 1/ 2 с вероятностью 0,921 достоверно чаще выявляется в генотипе CYP2C19, чем в генотипе CYP2C9.
В соответствии с данными таблиц 4.2, 4.3, монотерапия вальпроатами проводилась у 67 (77,91%) детей, политерапия с участием вальпроатов – у 10 (11,63%) детей, лечение другими АЭП осуществлялось у 9 (10,47%) детей. Лечение 39 (45,35%) детей с полиморфизмом исследованных генов проводилось вальпроатами, 35 (89,74%) из этих детей имели резистентную форму эпилепсии, 4 (10,26%) – нерезистентную с осложнениями. Наглядно данные о лечении детей вальпроатами и другими АЭП представлены на рисунке 4.4.
Следует также отметить, что 39 (45,35%) детей с эпилепсией, имеющих полимофизм генов CYP2C9 и CYP2C19, получали среднесуточную дозу вальпроатов от 5 мг/кг до 75 мг/кг, а 38 (44,19%) детей с эпилепсией, не имеющих полиморфизма этих генов, получали среднесуточную дозу вальпроатов от 10 мг/кг до 62,5 мг/кг. Таким образом, условная средняя суточная доза вальпротов у детей, имеющих полиморфные гены CYP2C9 и CYP2C19 (30,56 мг/кг), превышала среднюю суточную дозу вальпротов у детей, не имеющих полиморфизма этих генов (27,91 мг/кг).
У 26 (30,23%) из обследованных детей установлена генерализованная симптоматическая и криптогенная форма эпилепсии, причем генерализованная симптоматическая эпилепсия выявлена у 18 (69,23%) детей, генерализованная криптогенная эпилепсия – у 8 (30,77%) детей. Среди детей с генерализованной симптоматической эпилепсией - 3 (16,67%) девочки и 15 (83,33%) мальчиков, среди детей с генерализованной криптогенной эпилепсией – 7 (87,5%) девочек и 1 (12,5%) мальчик.
Согласно данным таблицы 4.2, заболевание является резистентным у 12 (66,67%) детей с генерализованной симптоматической эпилепсией, из которых 9 (75%) мальчиков и 3 (25%) девочки. Нерезистентная форма эпилепсии 132 выявлена у 6 (33,33%) детей, причем все они – мальчики. Нерезистентная форма эпилепсии сопровождалась осложнениями от приема АЭП у 2 (33,33%) детей. У детей с генерализованной криптогенной эпилепсией резистентная форма выявлена только у 3 (37,5%) девочек. Нерезистентная форма эпилепсии сопровождалась осложнениями от приема АЭП у 3 (37,5%) детей.
Распределение детей в зависимости от тяжести течения заболевания наглядно представлено на рисунке 4.5. Рисунок 4.5 - Распределение детей с генерализованной симптоматической и криптогенной эпилепсией в зависимости от тяжести течения эпилепсии
Полиморфные гены системы детоксикации Р450 CYP2C9 и CYP2C19 обнаружены у 8 (44,44%) детей с генерализованной симптоматической эпилепсией, из которых 7 (87,5%) мальчики, 1 (12,5%) девочка. У детей с генерализованной криптогенной эпилепсией эти гены обнаружены у 3 (37,5%) детей, и все они девочки. Распределение детей с выявленными полиморфными генами в зависимости от тяжести течения генерализованной симптоматической эпилепсии приведено на рисунке 4.6.
Распределение детей с полиморфизмом генов CYP2C9 и CYP2C19 в зависимости от тяжести течения генерализованной симптоматической эпилепсии
У детей с резистентной формой генерализованной симптоматической эпилепсии полиморфные гены CYP2C9 и CYP2C19 выявлены в 58,33% случаев, в то время как при нерезистентной форме генерализованной симптоматической эпилепсии полиморфные гены выявлены только у 1 ребенка (16,67%) с осложнениями от приема АЭП.
Полиморфные гены CYP2C9 и CYP2C19 обнаружены у 2 (66,67%) девочек с резистентной формой генерализованной криптогенной эпилепсией и у 1 (33,33%) девочки с нерезистентной формой генерализованной криптогенной эпилепсии. Распределение детей с полиморфизмом исследованных генов в зависимости от тяжести течения генерализованной симптоматической эпилепсии приведено на рисунке 4.7.
Частота выявления полиморфизма генов генов CYP2C9 и CYP2C19 у детей с генерализованной симптоматической и криптогенной эпилепсией представлена в таблице 4.6.
Таблица 4.6 - Число детей с генерализованной симптоматической и криптогенной эпилепсией с выявленными полиморфными генами в генотипах CYP2C9 и CYP2C Гены генотипа CYP2C9 Гены генотипа CYP2C19 Число детей сгенерализованнойсимптоматическойэпилепсией Число детей сгенерализованнойкриптогеннойэпилепсией
Достоверность отличия в частоте выявления различных полиморфных генов в генотипах CYP2C9 и CYP2C19 системы P450 у детей с эпилепсией вычислялась по точному методу Фишера [41], результаты вычислений приведены в таблице 4.7.
Таким образом, различие в числе детей с содержанием генов 1/ 1, 1/ 2 в генотипах CYP2C9 и CYP2C19 недостоверно (Р 0,90). С вероятностью 0,945 у детей достоверно чаще выявляется ген 1/ 3 в генотипе CYP2C9, чем в генотипе CYP2C19.
В соответствии с данными таблиц 4.2, 4.3, монотерапия вальпроатами проводилась у 14 (77,78%) детей с генерализованной симптоматической эпилепсией, политерапия с участием вальпроатов – у 3 (16,67%) детей, лечение финлепсином проводилось у 1 (5,56%) ребенка. Лечение всех детей с наличием полиморфных генов CYP2C9 и CYP2C19 проводилось вальпроатами, 7 (87,5%) из этих детей имели резистентную форму эпилепсии, 1 (12,5%) – нерезистентную.
Исследование полиморфизма генов CYP2C9 и CYP2C19 у детей с эпилептической энцефалопатией (синдромами Веста и Леннокса-Гасто)
Таким образом, точный метод Фишера позволил выявить достоверные различия (ртмф 0,1) в ширине распределений значений содержания аминокислот и карнитинов у детей с эпилепсией после приятия элькара и детей группы сравнения в 23 (82,14%) случаев, в то время как с помощью F-распределения достоверные различия установлены только в 13 (46,43%) случаях. Достоверные различия в ширине распределений согласно точному методу Фишера не обнаружены для 1 аминокислоты (тирозина) и 4 карнитинов: пропионилкарнитина, деканоилкарнитина, 3-гидроксиизовалерилкарнитина и деценоилкарнитина. Однако для пропионилкарнитина и 3-гидроксиизовалерилкарнитина достоверные различия выявлены при рассмотрении F-распределения, и согласно данным таблиц 5.30 и 5.31, достоверные различия в ширине распределений значений аминокислот и карнитинов у детей с эпилепсией после принятия элькара и группы сравнения установлены в 25 (89,29%) случаях.
Согласно данным таблиц 5.7 и 5.23, из 28 аминокислот и карнитинов с тенденцией к нормализации средних значений, у 14 (50%) проявилась тенденция к нормализации ширины распределений. Результирующие данные статистического анализа свидетельствуют, что ширина распределений значений 5 аминокислот и 9 карнитинов у детей с эпилепсией до приема элькара достоверно различается с их шириной распределения у детей с эпилепсией после приема элькара и у детей группы сравнения. Ширина распределений значений 4 аминокислот и 7 карнитинов у детей с эпилепсией после приема определялось среднее содержание микроэлементов в волосах и доверительный интервал (р 0,90). Среднее значение микроэлемента в рассматриваемой возрастной группе сравнивалось с его средним содержанием в волосах соседних возрастных групп, и оценивалась достоверность различия (р 0,90). Если в соседних возрастных группах содержание микроэлемента в волосах оказывалось статистически недостоверным, то такие возрастные группы объединялись, определялось среднее содержание микроэлемента в волосах у детей укрупненной группы, которое повторно сопоставлялось со средним содержанием микроэлемента в волосах в других возрастных группах. В результате для всех исследуемых микроэлементов установлено, что достоверное различие в их содержании в волосах отсутствует внутри всего возрастного диапазона детей, и таким образом, содержание микроэлементов в волосах у детей группы сравнения не зависит от возраста.
Рассматривалось относительное (безразмерное) содержание микроэлементов, которое получалось в результате деления исходного значения микроэлемента на его среднее значение у всех мальчиков группы сравнения. Таким образом, все относительные средние значения содержания микроэлементов у мальчиков равны 1.
Доверительные интервалы для относительного среднего содержания исследуемых микроэлементов у девочек и мальчиков группы сравнения до 17 лет приведены в таблице 6.2.
Результаты сопоставления среднего содержания микроэлементов в волосах девочек и мальчиков группы сравнения приведены в таблице 6.3.
Достоверность различия среднего содержания микроэлементов у девочек и мальчиков группы сравнения Ми-кроэле-менты Сравниваемые группы детей Возраст детей Число детей Коэффициент Стьюдента Относительная разность средних значений табличный (Р = 0,90) расчетный Pb девочки – мальчики группы сравнения 0-17 14 1,706 0,347 0,047
Согласно данным таблицы, различие в ширине распределений содержания у девочек и мальчиков группы сравнения всех микроэлементов, за исключением кальция и ртути, не является значимым (Р 0,90). Распределение содержания кальция и ртути в волосах у мальчиков группы сравнения является достоверно более широким (Р = 0,963 и Р = 0,924 соответственно), чем в волосах у девочек группы сравнения.
Определение содержания микроэлементов: свинца, цинка, меди, кадмия, марганца, кальция, магния, лития, алюминия, железа, ртути и селена в волосах проводилось у 48 девочек с эпилепсией, возраст которых составлял от 9 месяцев до 17 лет. Данные о распределении девочек при определении микроэлементов приведены в таблице 6.5.
Девочки с эпилепсией выделялись в зависимости от возраста в группы до 2 лет, от 2 до 6 лет, от 6 до 8 лет, от 8 до 10 лет, от 10 до 13 лет, от 13 до 15 лет и от 15 до 17 лет включительно, и в каждой возрастной группе определялось среднее содержание микроэлемента и доверительный интервал (р = 0,95). Рассматривались относительные (безразмерные) значения содержания в волосах девочек с эпилепсией микроэлементов, получаемые в результате деления соответствующих размерных значений на среднее значение содержания данного микроэлемента в волосах мальчиков группы сравнения.
Доверительные интервалы для относительного содержания микроэлементов у девочек с эпилепсией в зависимости от возраста приведены в таблице 6.6.
Следует отметить, что относительные средние значения содержания свинца, лития и алюминия у девочек с эпилепсией во всех возрастных группах превышают сответствующие средние значения содержания этих микроэлементов у девочек группы сравнения, средние значения содержания
Средние значения содержания меди у девочек с эпилепсией в возрастных группах до 10 лет ниже, а девочек с эпилепсией в возрастных группах от 10 до 17 лет – выше среднего содержания меди в волосах девочек группы сравнения. Содержание магния у девочек с эпилепсией всех возрастных групп, за исключением девочек от 2 до 6 лет, ниже его среднего содержания у девочек группы сравнения, а содержание железа у девочек с эпилепсией возрастных групп до 6 лет и от 10 до 17 лет выше его среднего содержания у девочек группы сравнения.
Среднее значение каждого микроэлемента у девочек с эпилепсией младшей возрастной группы сравнивалось с его средним содержанием в соседней, более старшей возрастной группе, и оценивалась достоверность различия (Р = 0,95). Если в обеих возрастных группах содержание микроэлемента в волосах оказывалось статистически недостоверным, то эти возрастные группы объединялись, определялось среднее содержание микроэлемента у девочек с эпилепсией укрупненной группы, которое сопоставлялось со средним содержанием микроэлемента у девочек с эпилепсией следующей старшей возрастной группы. В случае недостоверности различия в содержании микроэлемента у девочек с эпилепсией этих возрастных групп они объединялись в группу с более широким возрастным диапазоном, и среднее содержание микроэлемента в волосах девочек с эпилепсией такой возрастной группы снова сравнивалось с его средним содержанием в волосах девочек с эпилепсией более старшей возрастной группы. При наличии достоверного различия в содержании микроэлемента у девочек с эпилепсией сопоставляемых возрастных групп содержание микроэлемента у девочек более старшей возрастной группы сравнивалось с содержанием этого микроэлемента у девочек следующей возрастной группы. При отсутствии значимого различия средних значений микроэлемента в волосах девочек с эпилепсией сравниваемых возрастных групп эти группы девочек снова объединялись, и процесс сопоставления среднего содержания микроэлемента в соседних возрастных группах и укрупнения возрастных групп продолжался до использования всех исходных возрастных групп девочек с эпилепсией. В результате для каждого микроэлемента выявлены укрупненные возрастные группы девочек с эпилепсией, которые не разделяются на достоверно различающиеся по содержанию микроэлементов возрастные группы. Результаты сопоставления среднего содержания микроэлементов у девочек с эпилепсией в исходных возрастных групп приведены в таблице 6.7.
![Изменчивость эпилептических приступов и эволюция форм эпилепсии у детей и подростков [Электронный ресурс]](/i/i/4351/176370.png "Изменчивость эпилептических приступов и эволюция форм эпилепсии у детей и подростков [Электронный ресурс] Осипова Ольга Валерьевна")
![Височно-долевая эпилепсия у детей школьного возраста (клиническая, нейропсихологическая и электроэнцефалографическая характеристика, лечебная тактика) [Электронный ресурс]](/i/i/4345/212889.png "Височно-долевая эпилепсия у детей школьного возраста (клиническая, нейропсихологическая и электроэнцефалографическая характеристика, лечебная тактика) [Электронный ресурс] Бояринцева Светлана Евгеньевна")