Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1. Вопросы терминологии, эпидемиологии, генеза боли 9
1.2 Основные причины формирования МТЗ 12
1.3. Влияние школьных и профессиональных нагрузок на формирование боли в спине 18
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Клиническая характеристика групп обследованных детей и подростков 22
2.2 Методы исследования 24
2.3 Анкетирование как метод, позволяющий дать предварительную оценку понятию «качество жизни» 26
2.4. Моделирование силового нагружения 28
2.5. Метод статистической обработки полученного материала 29
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Клинические особенности миогенной боли у детей и подростков в зависимости от статических и динамических нагрузок в школах 30
3.2. Влияние профессиональных постуральных перегрузок в клинической картине миогенной боли 43
3.2.1. Особенности постановки инструмента и мышцы, испытывающие нагрузки во время игры на различных музыкальных инструментах 43
3.2.2. Результаты мануального тестирования (обследования мышечно-скелетной системы) у учащихся ССМШ 62
3.3.Результаты анкетирования родителей, обследованных детей и подростков 74
Глава 4. ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ВЗНС В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.
4.1 Основные аспекты, цели, задачи и методы профилактики в условиях современного здравоохранения 77
4.2. Комплекс гимнастических упражнений для детей с учетом специфики постановки музыкального инструмента 82
4.3. Катамнез наблюдения и результаты профилактических занятий с детьми 89 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 91
ВЫВОДЫ 103
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ 104
СПИСОК ОСНОВНОЙ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 103
- Вопросы терминологии, эпидемиологии, генеза боли
- Клиническая характеристика групп обследованных детей и подростков
- Клинические особенности миогенной боли у детей и подростков в зависимости от статических и динамических нагрузок в школах
Введение к работе
Актуальность темы; По данным Всемирной;организации здравоохранения, болевые синдромы составляют одну изведущих причин (от Идо 40%) обращений/ к врачу в системе первичной, медицинской: помощи. Мышечно-.скелетная боль, обусловленнаяшаличием-миогенной триггернойзоны.(МТЗ), является распространённой/ патологией: с широким, спектром интенсивности проявлений и коморбидных расстройств; Клиническое проявление МШЗ наблюдается у 85% людей^ из общей* популяциш (Harden: R.N., Braehl! S:P;, Gass S., 2000), а в: общетерапевтической і практике МБ регистрируется: у 30-93% пациентов (Тревелл Дж.Г., Симоне Д.Г., Симоне Л:С, 2005; Фергюсон Л., Гервин Р:3 2008). По данным отечественных авторов (Павленко. С.С., Тов НЛ:5 2003) распространённость хронической- боли среди городского? населения составляет от 13,8% (абдоминальная1 боль) до 56,7% (мышечно- скелетная боль).
Среди причин (МЄБ); выделяют конституциональную предрасположенность, воздействие эндогенных и. экзогенных факторов, неоптимальную статическую нагрузку. В предшествующих работах отечественных авторов МЄБ рассматривалась как следствие патологии: костных структур и межпозвонковых дисков (Веселовский В;П;, 1999; Хабиров Ф;А., 2001). В' настоящее время вертеброгенная этиология не рассматривается, как единственный возможный причинный фактор.. Показана полиэтиологичность МТЗ., в том числе и возможности; ее формирования при нефизиологичных режимах работы: скелетной мышцы (Иваничев F.A., 2007; Есин PiF., 2008).
Особенностью МСБ является: её частый дебют в детском и подростковом возрасте,, то есть раньше, чем другая приобретённая; патология ( Левит К.', Захсе Ш, ЯндаВ., 1993; Хабиров Ф.А., Хайбуллина Д;Х., Максимов Ю:Н. и др., 1998; Хайбуллина Д.Х., 1999; Карлов А.В.,-2002, 2008; Viry P., Creveuil С, МагсеШ С, 1999; Mohsemi-Bandpei М;А., Baherri- Nesami М;, Shayesten-
Azar M., 2007; Masias B1R., Murthy G., Chambers H., Hargens A.R., 2008; Sato Т., ItoT., Hirano T. et al., 2008). МСБ у детей и подростков изучались в.работах Д.Х. Хайбуллиной (1999); Ю.Н. Максимова (1998, 2000); J.J. Salminen, Р. Maki, A. Oksanen, et al. (1992); A. Vikat, М. Rimpela, J.J. Salminen et al. (2000) преимущественно в аспекте поуровневой клинической картины,' клинических проявлений вертебрального и экстравертебрального синдромов в возрастном диапазоне, а также ранней профилактики. Однако, локальные перегрузки, в частности влияние статических нагрузок на мышечную систему не изучены.
В современных условиях в связи с появлением и ростом числа специализированных школ, увеличением нагрузки и требований, предъявляемых детям школьного возраста возросло количество пациентов, которые жалуются на ощущение дискомфорта, боль в области спины, конечностей, головную боль, повышенную утомляемость (Максимов Ю.Н., Хайбуллина Д.Х., 1998; Salminen J.J., 1984; Passchier J., Orlebeke J.F., 1985; Turner P.G., Green J.H., Galasko C.S., 1989; Troussier В., Davoine P., de Gaudemaris R. et al., 1994; Troussier В., Marchou-Lopez S., Pironneau S. et al., 1999; Petersen S., Bergstrom E., Brulin C, 2003).
Разработка и внедрение простых и эффективных профилактических мероприятий в школах является одним из важнейших аспектов проблемы. Таким образом, актуальность настоящего исследования, обусловлена распространенностью МСБ в детском и подростковом возрасте с одной стороны и недостаточным количеством дифференцированных методов профилактики и лечения с другой. Кроме того, учитывая нагрузку на детский организм необходимо совершенствовать и расширять систему профилактических мероприятий, направленных на предупреждение дискомфортных состояний.
Цель исследования: Целью исследования явилось выявление особенностей мышечно-скелетной боли у музыкантов в детском и подростковом возрасте в зависимости от различной статической* и динамической нагрузки, разработка профилактических мероприятий.
Задачи исследования:
lvОпределить частоту МСБ.у детей и подростков при различных програм
махобучения в средней: специальной музыкальной школе, детской музы
кальной школе, школе-гимназии, общеобразовательной школе.
2.. Определить зависимость клинических проявлений МСБ у детейи подро
стков от особенностей учебного-процесса и изучаемого музыкального ин
струмента; ....
3; Провести изучение здоровьям обследованных детейтакже путем анкетиро-'
вания родителей для выявления их информированности о состоянии здо
ровья детей и методов профилактики.
4; Разработать^ определить эффективность лечебно- профилактических ме
роприятий для снижения вероятности: возникновения МЄБ у детей: и под
ростков в контингентах, наибольшего риска. ,
Научная-новизна. Выявлена частота^ изучена-и описана*клиническая картина синдрома; МСБ у музыкантов в детском: и подростковом; возрасте в зависимости от статической'1 и динамической; нагрузок, их длительности, и адекватной: физической активности.
Выявлен; контингент детей и подростков, наиболее неблагоприятный по признаку наличия синдрома МСБ.
Разработана схема профилактических мероприятий и лечения МСБ. у детей и подростков..
Практическая значимость. Выявлении группы риска и неблагоприятные факторы, обуславливающие: формирование синдрома МСБ у детей; и подростков. Схема и комплекс лечебной гимнастики рекомендованы, музыкантам, а также детям, чья возрастная физическая нагрузка в связи с принятием профессиональных поз,превышаетнормативную по возрасту.
Внедрение результатов.работы. Результаты-'диссертационной работы внедрены в практику Средней специальной музыкальной школы при Казанской' Государственной Консерватории, в практическую деятельность амбулаторной и стационарной помощи МУЗ> «Городская детская больница №8» г.Казани; неврологического отделения Республиканской клинической боль-
ницы восстановительного лечения МЗ РТ; используются в учебном процессе кафедры неврологии и мануальной терапии ГОУ ДПО КГМА Росздрава.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту:
Особенности учебной программы в школах, обуславливающие различия в характере и длительности физических нагрузок, определяют частоту МСБ у детей и подростков.
Клиническая картина МСБ и локализация МТЗ зависят от особенностей постановки музыкального инструмента.
Адекватные профилактические мероприятия (соблюдение режима, оптимальные весовые нагрузки, выполнение комплекса лечебной физкультуры) позволяют снизить частоту МСБ у детей и подростков, обучающихся игре на различных музыкальных инструментах.
Вопросы терминологии, эпидемиологии, генеза боли
Боль - понятие патогенетически и клинически сложное, при всем многообразии характеристик затруднительна её объективизация. Боль- это в первую очередь сигнал тревоги, она не всегда характеризует степень тяжести патологического процесса. Говоря о боли, подчеркивается двуединство её функций - сигнал опасности и проявление болезни (Анохин П.К., 1975; Бернштейн Н.А., 1966; Федорова И.Е., 1996; Табеева Г.Р., Короткова СБ., Вейн A.M., 2000). Боль - психофизиологическое состояние человека, отражающее важнейшую интегративную функцию организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы его защиты от воздействия вредящего фактора и включает такие компоненты, как сознание, ощущение, память, мотивация, вегетативные, соматические и поведенческие реакции, эмоции (Анохин П.К., Орлов И.В., Ерохина Л.Г., 1976).
Показано, что хроническая МСБ имеет серьёзные экономические и социальные последствия ( Лившиц Л.Я., Лабзин Ю.Я., Усин В.В., 1997; Белова А.Н., 2000; Пыхтин С.С., 2004; Солоха О.А., 2004; Иваничев Г.А., Гайнутди-нов А.Р., Лкупов Р.А. и др., 2005). Проблема болей в спине отнесена ВОЗ к числу приоритетных направлений в рамках Декады костей и суставов (The Bone and Joint Decade 2000-2010гг.).
Интерес к МСБ у детей появился в 70-х гг. прошлого века и этот вопрос первоначально рассматривался рядом авторов как следствие перинатальной патологии. Часть этих работ проведена на стыке специальностей: детской неврологии, ортопедии, рентгенологии, педиатрии, офтальмологии ( Ратнер А.Ю., 1985, 1990; Григорьева М.А., Яруллин А.Х., Исмагилов Г.И. и др., 1992; Михайлов М.К., Акберов Р.Ф., 1995; Лиев А.А., Сташук Н.П., Ско робогач МИ., 2008).
Боль в спине в детском возрасте изучаются не только отечественными учеными, но и исследователями других стран (Papageorgiou А.С., Croft P.R., Thomas Е., 1996; Taimela S., Kujala U.M., Salminen J.J., 1997; Negrini S., Cara-balona R., Pinochi G., 1998; Hotopf M., Wilson-Jones C, Mayou R., 2000; Watson K.D., Papageorgiou A.C., Jones G.T., 2002; Jones G.T., Silman A.J., Macfar-lane G.J., 2003). Анализируя данные зарубежной литературы, следует отметить малодифференцированный подход к понятию «back pain» (Papageorgiou А.С., Croft P.R., Ferry S., 1995; Walker B.F., 2000; Ebbehoj N.E., Hansen F.R., Harreby M.S., 2001; Tsuritani I., Honda R., Noborisaka Y. et al., 2002).
По мнению ряда авторов существует тендерная проблема боли, т.е. факт восприимчивости к боли по половой принадлежности. В настоящее время в литературе освещается точка зрения, по которой более низкая толерантность к боли у женщин является результатом влияния психологических факторов. Часть исследований, проведенных в 1991-1993 гг. показывает, что женщины более чувствительны к боли и чаще чем мужчины страдают болевыми синдромами (Адашинская Г.А., 2003; Feine J.S., Bushnel M.S., Miron D. et al., 1991; Fields H.L., 1991; Andersson H.I., EjletssonG., Leden I. et al., 1993; BendelowG.,1993).
Боль в спине это не самостоятельная нозологическая единица. Рассматривая этот вопрос, обращает внимание полиэтиологичность данного синдрома. Боль в спине может иметь мышечное происхождение, исходить из костных, суставных структур, возникать из-за патологии диска или быть отражённой от внутренних органов. Для детей наиболее важными представляются следующие причины боли в спине: растяжение или перенапряжение мышцы, удар или иная травма спины, деформация позвонков, нарушение осанки и сколиоз (Африканова Л.П., 1971; Гонгальский В.В., 1992; Башкирова И.В., 1998; Максимов Ю.Н., Хайбуллина Д.Х., 1998; Галиахметова Г.М., 2006; P.G. Turner, J.H. Green, C.S. Galasko, 1989; A. Vikat, M. Rimpela, J.J. Salminen, 2000; I.Tsang , 2001; F.M. Kovach, M. Gestoso, M.T. Gil del Real, 2003; G.T.
Клиническая характеристика групп обследованных детей и подростков
1-я группа - учащиеся Средней специальной музыкальной школы при Казанской Государственной Консерватории им. Н.Г.Жиганова (ССМШ), 118 человек, средний возраст 13,0+2,08 лет (таблица 2.1). В этой школе дети наравне с общеобразовательной программой занимаются музыкальными предметами и профессиональной игрой на различных музыкальных инструментах. Кроме стандартной школьной программы, которая занимает около 4-6 часов в день, эти дети посвящают занятиям музыкой по 6-9 часов в день, включая общепринятые выходные дни. Таким образом, имеют нагрузку в два раза превышающую нормативную по возрасту (в среднем около 72-80 часов в неделю) при полном отсутствии каких-либо физически активных занятий и организованного времени для релаксации. Кроме того, увеличение нагрузки происходит и за счет того, что некоторые маленькие музыканты помимо школьных принадлежностей и нот ежедневно носят инструменты с собой. Вес инструмента составляет от 2 до 12 кг (вместе с футляром) в зависимости от возрастных размеров и типа инструмента.
2-я группа - учащиеся детской музыкальной школы (ДМШ), 116 человек, средний возраст 13,0+4,34 лет, в режиме дня которых помимо уроков в общеобразовательной школе имелись занятия в музыкальной школе в среднем рт 1 до 2 часов в день (таблица 2.1). Эти дети имели нагрузку, превышающую среднюю по общеобразовательной? школе на; 4-5 часов; в; неделю (42-48 часов в неделю). Часть из этих детей также носилиsинструменты;с со-бой; однако, это происходило не ежедневно как-в предыдущей группе, а два раза в неделю согласно расписанию.
3-ягруппа - учащиеся гимназии №7 г. Казани, 353 человека; средний возраст детей составил 1 "4;,8+2,1 лет (таблица 2.Г). В:2004 г. эта гимназия была признана лучшей гимназией; России в которой; соблюдались необходимые профилактические требования к организации учебного процесса, а именно - -специфические требования, относящиеся; к двигательному режиму, подбору школьной мебели, почасовой:нагрузки, регламентируемые санитарными правилами и нормами:МЗ РФ от1998 г. Кроме того, в учебном расписании предусмотрено; дополнительное время, помимо- общепринятых уроков? физической культуры, для отдыха и смены деятельности с целью; разгрузки опорно-двигательного аппарата. Средняя? нагрузка.в этойшколе составила около 36-40 часов в неделю.
Клинические особенности миогенной боли у детей и подростков в зависимости от статических и динамических нагрузок в школах
Жалобы, предъявляемые детьми в разных группах, представлены хронической болью, синдромом вегетативной дисфункции и цереброастениче-ским синдромом.
Головная боль, предъявляемая детьми, характеризовалась как двусторонняя, умеренной интенсивности, сжимающего, давящего или ноющего характера, продолжительностью до нескольких часов. Иногда сопровождается тошнотой, не усиливается при физической нагрузке, купируется чаще отдыхом. Диагностические признаки соответствовали критериям Международной классификации головной боли (2003). Головная боль классифицирована как головная боль напряжения (нечастая, частая эпизодическая и хроническая с напряжением (и без) перикраниальных мышц).
Боль в спине также отвечала критериям хронической боли (длительность более трёх месяцев) и описывалась детьми как неприятный дискомфорт, реже «неприятные ощущения» ноющего, тянущего, грызущего характера или чувство «болезненного стеснения» после длительного пребывания в однотипной позе и/или при перемене погоды, усиливающуюся во время постельного режима (период ОРВИ). Провоцирующие факторы: неловкое движение, поворот или наклон туловища. Купирование боли происходило во время движения, перемене положения тела (в момент разработки плеч или надплечий).
Для синдрома вегетативной дисфункции были характерными гипергидроз, изменения окраски, мраморность кожных покровов, акроцианоз.
Кроме того, отмечены повышенная утомляемость и вялость как составляющие цереброастенического синдрома.
Достаточно часто отмечается сочетание головной боли и боли в спине, хотя не все дети фиксировали на этом свое внимание. А часть детей предъявляли все вышеперечисленные жалобы. Больший показатель жалоб на боль в спине по сравнению с головной болью, возможно, обусловлен тем, что боль в спине является более выраженной, более интенсивной, чем головная боль.
![Клинико-патогенетические особенности хронической медикаментозно индуцированной головной боли [Электронный ресурс]](/i/i/4392/206133.png "Клинико-патогенетические особенности хронической медикаментозно индуцированной головной боли [Электронный ресурс] Айзенберг Илья Владимирович")
