Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Легкая закрытая черепно-мозговая травма. Варианты течения 9
1.2. Осложнения в отдаленном периоде легкой закрытой черепно- 15 мозговой травмы
1.3. Миофасциальный болевой синдром у больных, перенесших легкую 19 закрытую черепно-мозговую травму, в отдаленном периоде
1.4. Методы лечения миофасциального болевого синдрома 24
1.5. Реабилитация больных, перенесших легкую закрытую черепно-мозговую травму
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика обследованных больных 32
2.2. Методы исследования 34
Глава 3. Результаты собственных исследований 42
3.1. Клиническая характеристика обследованных больных 42
3.2. Клиническая характеристика миофасциального болевого синдромау больных, перенесших легкую закрытую черепно-мозговую травму 44
3.3. Исследование вегетативного профиля. Психологические особенности личности больных с миофасциальным болевым синдромом
3.4. Результаты инструментальных методов исследования 58
3.5. Лечение больных с легкой закрытой черепно-мозговой травмой, осложненной шейным миофасциальным болевым синдромом, в отдаленном периоде- 68
Обсуждение полученных результатов 77
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Список основной использованной литературы 87
- Легкая закрытая черепно-мозговая травма. Варианты течения
- Общая характеристика обследованных больных
- Клиническая характеристика обследованных больных
Введение к работе
Актуальность проблемы. Нейротравма относится к числу важнейших проблем современной медицины. Это определяется ее высокой распространенностью, а также стойкой и частичной утратой трудоспособности пострадавших (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 2002).
По данным Всемирной организации здравоохранения, частота случаев ЧМТ ежегодно возрастает на два процента. Значительно увеличивается число пострадавших с отдаленными последствиями закрытых черепно-мозговых травм. Следует отметить, что даже после травм, которые в остром периоде расцениваются как легкие, в 50-70% случаев быстро формируют отдаленные последствия (Перцев Г.Д., 1994; Дралюк М.Г., Дралюк Н.С., Исаева Н.В., 2006).
Исследователи (Шогам И.И., Пороскун А.А., 1994), изучавшие проблему прогнозирования последствий нейротравм выявили, что через 1,5-2 года после легких ЧМТ в среднем только у 30% наступает клиническая и социальная компенсация, у 58% - социально-трудовое ограничение.
Клинике острого периода легкой закрытой черепно-мозговой травмы посвящено много научных работ. Однако причины возникших осложнений после легкой черепно-мозговой травмы практически недостаточно изучены.
Показано, что после закрытой черепно-мозговой травмы резидуальное состояние больных не является состоянием покоя. В мозге остаются не только функциональные нарушения, но и структурные изменения, которые находятся в постоянном развитии, порой прогрессируют и при неблагоприятных условиях проявляются различными патологическими синдромами (Пархомец В.П., Васильев А.Н., Ручко М.В., 1989; Анашкина С.А., 1991; Перцев Г.Д., 1994; Meerhoff S.R., Kruijk J.R, Rutten J. et al., 2006). Среди них наиболее частыми являются болевые проявления, характерной локализацией их являются затылочная и шейно-плечевая области. Как показали ранее проведенные ис-
следования, мышцы шейного отдела позвоночника могут быть источником цервикогенной головной боли (ЦПБ), а жалобы на боли такого характера являются наиболее частыми среди больных при обращении к врачу-неврологу (Алексеев В.В., Солоха О.А., 2001; Anderson Н., Ejlertsson G., Leden I. et al., 2005). Тем не менее, механизмы возникновения этих болезненных проявлений до сих пор недостаточно изучены, особенно у лиц, перенесших ЧМТ.
Известно, что миофасциальные боли - одно из распространенных патологических состояний (Travell J., Rinzler S.H., Simons D.G., 1999). Однако, нет четких представлений об миофасциальном болевом синдроме как осложнении в отдаленном периоде легкой закрытой черепно-мозговой травмы. Не изучены факторы, способствующие развитию миофасциального болевого синдрома у больных в отдаленном периоде после черепно-мозговой травмы. Поэтому не проводится профессиональная диагностика миофасциального болевого синдрома на раннем этапе его развития.
В связи с этим в настоящее время применяются недостаточно патогенетические обоснованные схемы лечебно-профилактических мероприятий отдаленных последствий легкой закрытой черепно-мозговой травмы (Боро-дулин Б.П., Кузнецов Р.В., Никаноров С.А., 2006; Круглов В.Н., 2007).
На наш взгляд, изучение клинических особенностей миофасциальных болезненных проявлений в области шеи и развившегося миофасциального болевого синдрома не спондилогенного происхождения, возникших после черепно-мозговой травмы и возможное уточнение факторов, влияющих на их развитие, является весьма актуальным.
Результаты клинико-инструментального исследования особенностей миофасциального болевого синдрома у больных, перенесших легкую черепно-мозговую травму, позволяют разработать комплекс эффективных лечебно-профилактических мероприятий.
Цель исследования: изучение клинических особенностей формирования неврологических проявлений миофасциального болевого синдрома шей-
ной локализации у больных, перенесших легкую закрытую черепно-мозговую травму с разработкой системы эффективной терапии и реабилитации.
Задачи исследования:
Изучить клинико-инструментальные особенности миофасциальных болевых проявлений на шейном уровне у больных, перенесших легкую закрытую черепно-мозговую травму.
Выявить неблагоприятные факторы, осложняющие течение легкой закрытой черепно-мозговой травмы, способствующие развитию шейного миофасциального болевого синдрома (МФБС) в отдаленном периоде нейро-травмы.
Разработать и апробировать методы лечения миофасциальных проявлений болевых синдромов у больных, перенесших легкую закрытую черепно-мозговую травму.
Научная новизна. Изучены клинико-инструментальные особенности клинических проявлений миофасциального болевого синдрома в отдаленном периоде у больных, перенесших легкую закрытую черепно-мозговую травму.
Проведен сравнительный анализ и выделены клинические особенности миофасциального болевого синдрома у больных, перенесших легкую закрытую черепно-мозговую травму и больных с шейным миофасциальным болевым синдромом, без травмы.
Определены значимые неблагоприятные факторы, часто встречающиеся у больных с легкой закрытой черепно-мозговой травмой, осложненной в отдаленном периоде шейным миофасциальным болевым синдромом.
Показана высокая эффективность комплексного лечения миофасциального болевого синдрома у больных, перенесших легкую закрытую черепно-мозговую травму, при использовании методов мануальной терапии и рефлексотерапии.
Практическая значимость. Выявлена роль клинических факторов в развитии шейного миофасциального болевого синдрома в отдаленном периоде у больных, перенесших легкую закрытую черепно-мозговую травму.
Определена необходимость клинического обследования больных, перенесших легкую закрытую черепно-мозговую травму, с помощью методов мануальной диагностики симптомов миофасциального болевого синдрома на ранних этапах его развития.
Разработан и внедрен эффективный комплекс лечебных мероприятий шейного миофасциального болевого синдрома (включая методы рефлексотерапии, мануальной терапии и лечебной гимнастики) для больных, перенесших легкую закрытую черепно-мозговую травму.
Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях молодых ученых КГМА (2003, 2004, 2005, 2006, 2007); Всероссийских научно-практических конференциях (Н. Новгород, 2002; С-Петербург, 2003); межкафедральной конференции кафедры неврологии и рефлексотерапии и кафедры неврологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.
Внедрение результатов работ. Основные результаты исследования внедрены в практику работы неврологического отделения республиканской клинической больницы №3 г. Казани, неврологического отделения медико-санитарной части ЗАО «Кварт» г. Казани, травматологического отделения клинической больницы №5 г. Казани, а также используются в учебном процессе на кафедре неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 124 отечественных и 104 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 13 таблицами.
Положения, выносимые на защиту:
У больных, перенесших легкую закрытую черепно-мозговую травму, часто резидуальный период осложняется развитием выраженного миофасци-ального болевого синдрома с тяжелыми клиническими проявлениями.
Развитию этого осложнения, как правило, способствуют отсутствие или недостаточное лечение больного в острый период травмы, патология функционирования верхних шейных ПДС, длительно сохраняющиеся дисфункция головного мозга.
Больным, перенесшим легкую закрытую черепно-мозговую травму, на ранних сроках необходимо проводить диагностику развивающегося мио-фасциального болевого синдрома для проведения комплексного лечения с использованием методов мануальной терапии, акупунктуры и лечебной гимнастики.
Легкая закрытая черепно-мозговая травма. Варианты течения
Легкая закрытая черепно-мозговая травма доминирует в структуре черепно-мозгового травматизма. В силу своей необычайно высокой распространенности и связанных с нею посттравматических расстройств представляет собой важную медицинскую и социально-экономическую проблему (Маджидов Н.М., Зинченко А.П., Деменко В.Д. и др., 1980; Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 2002).
Больные с легкой закрытой черепно-мозговой травмой составляют до 95% всех повреждений головного мозга, что в абсолютном выражении составляет в различных странах от 130 до 200 на 100 тыс. населения (Meerhoff S.R., de Kruijk J.R., Rutten J. et al., 2006). В России легкая ЧМТ регистрируется не менее чем у 600 тыс. человек в год (Перцев Г.Д., 1994; Лихтерман Л.Б., Потапова А.А., 1999).
Велико социальное значение легкой закрытой черепно-мозговой травмы. Проблема усугубляется и тем, что среди больных с легкой закрытой ЧМТ преобладают лица молодого трудоспособного возраста, наиболее активных в трудовом, социальном и военном отношении. Частота потерь рабочего времени и экономического ущерба составляет около 2,5% в случаях и 6% в днях по отношению ко всем заболеваниям нервной системы с временной утратой трудоспособности (Анкин Л.Н., 2004; Brattberg G., 2003).
Легкая травма головного мозга является следствием тупого удара с внезапным ускорением, торможением или ротацией головы, обусловливающие падения с небольшой высоты кратковременную потерю сознания и амнезию, а к моменту поступления в стационар уровень сознания соответствует 13-15 баллов по шкале комы Глазго. Именно при легкой черепно-мозговой травме довольно часто имеют место ошибки в диагностике, недооценка серьезности повреждения и вытекающие из этого недостаточно полноценное лечение указанного контингента больных на всех этапах оказания помощи (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 2002; Pryse-Phillips W., Findlay Н., Tugwell P. et al., 1992; Pfaffenrath V., 1992; Packard R.C., Ham L.P., 1993).
Долгие годы легкая закрытая ЧМТ оставалась в тени тяжело протекающей тяжелой ЧМТ. Вместе с тем высокая распространенность не только самой легкой легкой ЧМТ, но и связанных с нею посттравматических расстройств (головные боли, головокружение, нарушение сна, памяти и внимания, быстрая утомляемость, снижение работоспособности) превращает легкую ЧМТ в самостоятельную медицинскую и социально-экономическую проблему, требующую особого подхода и лечения (Юдельсон Я.Б., 1994; PucaF, Genco S., 1999; Schwartz В., Stewart W., 2005).
Исследования, проведенные в последние годы, позволили лучше понять некоторые особенности легкой закрытой ЧМТ, но в целом следует отметить, что решение многочисленных загадок, связанных с легкой закрытой ЧМТ, только начинается. Основная сложность диагностики легкой закрытой ЧМТ состоит в том, что ее основные симптомы имеют субъективный характер и ко времени поступления пострадавшего в больницу обычно регрессируют. К моменту поступления больной с легкой закрытой ЧМТ обычно приходит в сознание, поэтому судить о том, была ли потеря или спутанность сознания, можно, лишь полагаясь на рассказ самого больного или окружающих, чаще всего его родственников. Больной может симулировать потерю сознания (Robinson A.J., 2001)
Общая характеристика обследованных больных
Материалом настоящего исследования послужили 105 больных, которые обследовались и наблюдались на базе ГУ Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» и кафедры неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР».
Среди них обследовано 85 больных с легкой закрытой ЧМТ, которые нами были разделены на 2 подгруппы: 60 пациентов с проявлениями мио-фасциального болевого синдрома в отдаленном периоде ЛЗЧМТ и 25 больных перенесших нейротравму без развития МФБГ. Была изучена группа сравнения - 20 человек с миофасциальным болевым синдромом, не перенесших легкую закрытую ЧМТ и контрольная группа в количестве 20 здоровых лиц.
Во всех группах обследованных изучались путем сравнительного анализа следующие основные характеристики: начало и течение заболевания, скорость прогрессирования болезни, этиологические факторы в развитии заболевания, характерные клинические проявления, прогностические факторы. Основными показателями, по которым брались для исследования больные, были наличие легкой закрытой черепно-мозговой травмы в анамнезе, жалобы на головные боли, боли в шее и болезненность мышц шеи.
Распределение по полу в основной группе (85 обследованных с легкой закрытой ЧМТ) составило - 59 (69,4%) мужчин и 26 (30,6%) женщин, в группе сравнения обследовано - 11 (55%) мужчин и 9 (45%) женщин, в контрольной группе - 12 (60%) мужчин и 8 (40%) женщин.
Средний возраст пациентов первой группы составил 25,1±0,5 лет, второй группы 27,3 ±0,5 лет, третьей группы - 32±0,6 лет, здоровых обследованных 23±0,4 лет (табл. 2.1).
Продолжительность заболевания МФБС у пациентов 1-й и 3-ей групп составляла от нескольких месяцев до 5 лет и более. В основной группе давность заболевания МФБС составила менее 6 месяцев - у 5 человек(2,3%), 7-12 месяцев - у 13 (12,3%), 2-3 года - у 58 (54,7%), 4-5 лет - у 27 (25,5%), более 5 лет - у 6 пациентов (4,7%).
Клиническая характеристика обследованных больных
Изучение анамнестических данных и клинические проявления сравнивались главным образом у больных трех групп: первая - 60 больных перенесших легкую закрытую ЧМТ, у которых в последствии развился МФБС; вторая - 25 больных перенесших легкую закрытую ЧМТ без развития МФБС и третья - 20 больных с шейным миофасциальным болевым синдромом.
Среди многих жалоб больных перенесших легкую черепно-мозговую травму доминирующими были жалобы на боли, главным образом, шеи и затылочной области (табл. 3.1).
Таким образом, жалобы больных в сравниваемых группах заметно отличались. Так, боли в области шеи у больных с МФБС в 100%) и 90%, тогда как в группе больных, перенесших легкую закрытую ЧМТ без МФБС в 32%. Зато заметно выше 64% боли в шейно-затылочной области. Это, вероятно, связано с тем, что в первом случае характер распространенной боли в шее обусловлен, главным образом, миофасциальным компонентом. Преимущественная локализация боли шейно-затылочной области у больных без МФБС обусловлена непрямой травмой кранио-вертебрального сегмента, конечно и в этом случае включаются суставной и мышечный компоненты.
При обследовании неврологического статуса больных основной группы - перенесших легкую закрытую ЧМТ наблюдалась однородная микроочаговая неврологическая симтоматика, частота которой имела заметное отличие от обследованных больных с МФБС, не перенесших легкую закрытую ЧМТ (таблица 3.2). органическая неврологическая симптоматика заметно выше, особенно симптоматика, говорящая о вестибулярной дисфункции (положительные пробы Ромберга и Фишера).
![Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме [Электронный ресурс]](/i/i/4420/189909.png "Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме [Электронный ресурс] Сафина Альфия Габдулнасыровна")
