Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Эпидемиология и медико-социальная значимость легкой черепно-мозговой травмы 10
1.2 Патофизиология и патогенез легкой черепно-мозговой травмы 13
1.3 Клиника острого периода легкой черепно-мозговой травмы 22
1.4 Диагностика легкой черепно-мозговой травмы 26
1.5 Подходы к лечению сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени в остром периоде 31
Глава 2. Общая характеристка больных и методы исследования 34
Глава 3. Результаты собственных исследований
1.1 Клинико-неврологический анализ 40
1.2 Исследование вегетативной нервной системы 53
1.3 Нейропсихологическое обследование 59
1.4 Нейрофизиологические и лабораторно-инструментальные методы исследования 73
1.4.1 Исследование биоэлектрической активности головного мозга 73
1.4.2 Биохимическое исследование содержания фосфотидилинозитидов в крови 77
1.4.3 Инфракрасная спектроскопия крови 81
Глава 4. Применение бемактора в комплексном лечении легкой черепно-мозговой травмы 85
Заключение 93
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 1
- Клиника острого периода легкой черепно-мозговой травмы
- Подходы к лечению сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени в остром периоде
- Исследование вегетативной нервной системы
- Исследование биоэлектрической активности головного мозга
Введение к работе
Актуальность проблемы
Неуклонный рост травматизма со все возрастающим удельным весом іейротразмьі определяет устойчивый интерес исследователей к проблеме 4МТ. Частота черепно-мозговых повреждений колеблется от 132 до 367 ;лучаев на 100 тыс. населения, (Kraus J. et al., 1993). По данным ВОЗ, час-гота ЧМТ имеет тенденцию к росту на 2% в год (Вейн A.M., Осетров А.С., 1989).
В последнее время все большее внимание привлекает так называемая «легкая черепно-мозговая травма», включающая сотрясение головного мозга и /шиб головного мозга легкой степени и составляющая 73,8-88% всех черепно-мозговых повреждений (Шогам И.И. и соавг., 1991; Коновалов А.Н. и ;оавт., 1998). Частота госпитализируемых больных с легкой травмой головного мозга в различных странах составляет от 130 до 200 случаев на 100 тыс. населения, что составляет от 60 до 82% всех госпитализаций по поводу черепно-мозговой травмы (Mandel S. et al., 1993). Учитывая столь высокую распространенность легкой ЧМТ, ее называют «тихой эпидемией» (Feinstein А., Rapoport М., 2000). Проведенные многочисленные катамнестические исследования показали, что легкая ЧМТ может приводить к длительным посттравматическим расстройствам, которые нередко приводят к частичной или даже полной потери трудоспособности (Боева Е.М. и соавт., 1976; Осетров А.С, 1994; Терещенко СВ., Воскресенская О.Н., 1998; Шогам И.И., По-роскун А.А., 1994).
В течение последних десятилетий пересматриваются традиционные представления о легкой травме мозга как о функциональном состоянии с быст-ропреходящими изменениями (Штульман Д.Р., Левин О.С, 1999; Furtak J., Podgorski J., 1997). Накапливаются клинические и экспериментальные данные, позволяющие предполагать, что неврологические и психовегетативные нарушения у пострадавших с легкой ЧМТ имеют не только функциональную и психологическую основу, но и структурные повреждения мозга с патологической перестройкой метаболизма (Коновалов А.Н. и соавт., 1998; Alexander М., 1997; Maxwell W. et al., 1997; Rink A., 1995).
Достоверная диагностика двух основных форм легкой ЧМТ (сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени) в остром периоде нередко вызывает значительные затруднения. Между тем решение клинических и экспертных вопросов требует ранней и точной диагностики. Диагноз легкой черепно-мозговой травмы в основном ставится на основании клинико-анамнестических данных. Объективная неврологическая симптоматика при легкой ЧМТ максимально выражена сразу после травмы, а затем быстро регрессирует, и чем позднее осматривается больной, тем мень-
ше шансов ее обнаружить"(Штульман Д.Р., Левин О.С., 1999). Результаты параклинических исследований (нейрофизиологические методы, данные нейровизуализации) малоинформативны для диагностики легкой ЧМТ (Алексеенко Ю. А., 1999). В этой связи ведется поиск биохимических маркеров повреждения мозга и персистенции посттравматических расстройств, которые позволили бы объективизировать диагноз и прогнозировать течение острого периода легкой ЧМТ и ее последствий (Ingebrigtsen Т. et al., 2000; De Kruijk J. et al., 2001).
Остается неясно, как лечить легкую ЧМТ в остром периоде. Одни подходы являются архаичными, другие не получили достаточного научного обоснования и не влияют ни на частоту, ни на тяжесть посттравматических расстройств, возникающих как у больных с отягощенным преморбидным статусом, так и без подобной отягощенности (Качков И.А., Филимонов Б.А., 1997).
Все это обосновывает целесообразность проведения исследований, направленных на совершенствование диагностики, уточнение метаболических аспектов патогенеза и разработку эффективных подходов к патогенетической терапии неврологических и психовегетативных расстройств в остром периоде легкой ЧМТ.
Цель исследования - совершенствование дифференциально-диагностических критериев сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени, уточнение патогенетической значимости нарушения гомеоста-за фосфатидилинозитов в генезе клинико-психофизиологических расстройств и изучение их коррекции в остром периоде легкой ЧМТ;
В соответствии с этим сформулированы следующие задачи:
-
Проанализировать динамику клинических проявлений и психофизиологических нарушений у пострадавших в остром периоде легкой ЧМТ.
-
Исследовать содержание фосфатидилинозитов в крови больных, перенесших легкую ЧМТ.
-
Уточнить патогенетическую роль метаболических нарушений в формировании клинических и психофизиологических нарушений в остром периоде легкой ЧМТ.
-
Изучить целесообразность применения инфракрасной спектроскопии крови для дифференциальной диагностики сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени.
-
Исследовать влияние нейропротектора бемактора на психо-физиоло-гический статус и метаболические нарушения при легкой ЧМТ.
Основные научные положения, выносимые на защиту
1. Легкая черепно-мозговая травма приводит к дисфункции интегратив-ных систем головного мозга, характер и выраженность, которой зависят от биомеханизма повреждения и степени развития метаболических нарушений.
-
Психовегетативные и метаболические нарушения сохраняются на про-яжении всего острого периода легкой черепно-мозговой травмы, отражая швитие вторичных повреждений в ткани головного мозга и коррелируя со тепеныо тяжести травмы.
-
Применение нсйропротсктора бемактора в остром периоде легкой трав-ш головного мозга приводит к ускорению редукции психовегетативных и метаболических нарушений.
Научная новизна
В работе показано, что у больных, перенесших легкую ЧМТ, несмотря т быстрый регресс клинических неврологических симптомов, сохраняются метаболические нарушения на протяжении всего острого периода. Выявлена коррелятивные связи между клинико-психофизиологическими наруше-шями и уровнем фосфатидилинозитов крови больных с сотрясением голов-гого мозга и ушибом головного мозга легкой степени. На основании Полуниных данных уточнены биохимические механизмы развития неврологи-іеских и психофизиологических расстройств в остром периоде. Разработа--гы дополнительные дифференциально-диагностические критерии диагностики двух форм легкой черепно-мозговой травмы - сотрясения головного лозга и ушиба головного мозга легкой степени. Обоснована целесообраз-юсть применения бемактора для коррекции клинико-психофизиологичес-шх и метаболических нарушений в остром периоде легкой ЧМТ.
Теоретическое значение
Выявлена роль нарушения гомеостаза фосфатидилинозитов и дестабилизации клеточных мембран в формировании неврологических и психофи-шологических расстройств в остром периоде ЛЧМТ.
Практическое значение
Установлена зависимость динамики неврологической симптоматики от гяжести травмы, биомеханизма получения повреждения и периода течения
эолезни. Предложены диагностические методы, позволяющие уточнить степень повреждения мозга у больных в остром периоде легкой черепно-мозговой травмы. Проведена оценка терапевтических эффектов бемактора в комплексной терапии больных в остром периоде легкой ЧМТ.
Внедрение в практике
Результаты исследования внедрены в практику отделения нейрохирургии городской клинической больницы № 4 г. Твери, отделения нейрохирургии Московского областного научно-исследовательского клинического
института им. М.Ф. Владимирского, травматологического отделения Сол нечногорской районой больницы. По материалам диссертационной работь издано краткое пособие для врачей «Легкая черепно-мозговая травма», і котором отражены вопросы клиники, патогенеза, диагностики и лечения пострадавших в остром периоде сотрясения головного мозга и ушиба го ловного мозга легкой степени. Основные положения и выводы диссертацга включены в лекционный курс, практические занятия с курсантами, интер нами и клиническими ординаторами кафедры нервных болезней ФПДО, ГО и ППС Тверской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения работы представлены на юбилейной научной кон ференции с международным участием посвященной 140-летию кафедры ду шевных и нервных болезней Военно-медицинской академии (Санкт-Петер бург, 2000), на 61-й научной конференции студентов и молодых ученых Са ратовского государственного университета (Саратов, 2000), на VII-м Рос списком национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000) на VIII-M Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Мое ква, 2001), на научной конференции с международным участием «Малоин вазивные методы диагностики в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2001) на первой международной конференции «Клинические исследования лекар ственных средств» (Москва, 2001), на межкафедральной научной конфе ренции кафедр нервных болезней с курсом детской неврологии ФПДО, ГО и ППС, кафедры психиатрии с курсом медицинской психологии, курса кли нической биохимии Тверской государственной медицинской академиї (8.06.2001).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них : в центральной печати.
Структура и объем работы
Клиника острого периода легкой черепно-мозговой травмы
Неуклонный рост травматизма со все возрастающим удельным весом нейротравмы определяет высокий интерес к проблеме черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Происходящая урбанизация населения, увеличение количества автомашин, скоростей передвижения, злоупотребление алкоголем, увеличение числа пострадавших от техногенных катастроф определяет частоту, как общего, так и черепно-мозгового травматизма.
В настоящее время ЧМТ относится к наиболее распространенным видам повреждений, занимая в общей структуре травматизма от 39 до 50% [50, 77, 85, 121, 179]. Частота ЧМТ колеблется от 132 до 367 случаев на 100000 населения, в среднем составляя 200 на 100000 человек [192] и имеет тенденцию к росту на 2% в год [8].
По данным отраслевой научно-технической программы С.09 «Травма центральной нервной системы», выполненной в 1985-1990 гг. в СССР и ряда других исследований частота ЧМТ на территории бывших советских республик колеблется от 2,18 до 7,2 случаев на 1000 населения, в среднем составляя 4 на 1000 населения ежегодно [68, 69, 74, 137]. Это согласуется с мнением американского эпидемиолога J.F. Kraus [191], который считает, что в мире в среднем частота ЧМТ должна составлять не менее 4 случаев на каждую 1000 населения в год.
В структуре черепно-мозгового травматизма в России и других бывших советских республиках [71] доминирует бытовой (49-78%), в самой же структуре бытового травматизма отмечается высокий вес умышленной (криминальной) травмы - 26-49%, часто совершаемой в состоянии алкогольного опьянения. Дорожно-транспортный травматизм занимает второе место (9,7-29,9%) и половина его связана с автомобильными авариями. Далее следуют производственный (12-15%) и спортивный (1,5-2,2%) травматизм. Структура внешних причин ЧМТ в США имеет резкие отличия: дорожно 11 транспортная травма является ведущей и, как правило, составляет не менее 50% всех случаев; 20-30% всех травм приходится на падение с высоты и столько же на криминальную травму [188].
Повсеместно мужчины получают травму в два [100], а по некоторым данным в три раза чаще женщин [193]. Другой общей тенденцией является преобладание ЧМТ у лиц молодого возраста, чаще всего от ЧМТ страдают лица мужского пола 15-39 лет, то есть наиболее активная в социально-трудовом отношении категория населения [71, 87, 193]. По наносимому обществу суммарному экономическому и медико-социальному ущербу травматические поражения и, прежде всего ЧМТ, занимают первое место, опережая сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания [15, 32, 33,46].
ЧМТ обусловливает как прямые затраты на оказание экстренной, стационарной помощи и последующей реабилитации пострадавших, так и значительные непрямые расходы на адаптацию выживших с последствиями ЧМТ.
Согласно данным J.F. Kraus в США только прямые расходы на лечение одного пострадавшего с легкой ЧМТ составили в среднем 2700 долларов, а стоимость лечения всех пострадавших с «легкой травмой мозга» постоянно возрастает, превысив к 1988 году 1 миллиард долларов [189, 192]. Не располагая аналогичной отечественной статистикой мы можем только догадываться какой урон нашей экономике наносит черепно-мозговой травматизм. Сочетание вышеизложенных причин привело к тому, что в настоящее время ЧМТ стала актуальной проблемой здравоохранения развитых стран мира [161].
В последнее время все большее внимание привлекает так называемая «легкая черепно-мозговая травма» составляющая 73,8-80% всех черепно-мозговых повреждений [71, 77, 143]. Согласно отечественной классификации черепно-мозговой травмы, к ЛЧМТ относят сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени [71]. Вопросы дефиниции и терминологии ЛЧМТ окончательно не решены, так в США и Европейских странах для описания этой патологии используются разные термины: мянорная травма головы, посткоммоционный синдром, сотрясение мозга, легкая травма головного мозга, умеренный ушиб мозга [6]. Зачастую смешиваются понятия травмы головы и травма головного мозга. Поскольку отличить СГМ от УГМЛС по клиническим данным практически невозможно, в зарубежной литературе термин «легкая травма головного мозга» постепенно вытесняет диагнозы СГМ и УГМЛС [63]. Наиболее применяемые в США и Европе диагностические критерии разработаны в 1993 году комиссией по легкой травме головного мозга американского конгресса реабилитационной медицины [202]. Согласно ним под легкой травмой головного мозга понимается индуцируемое травматическим воздействием нарушение функций головного мозга манифестирующее, по меньшей мере, одним из ниже перечисленных проявлений: - наличие периода потери сознания; - наличие ретро- или антероградной амнезии; - наличие нарушения сознания; - нестойкий неврологический дефицит; при этом тяжесть повреждения не превышает следующих критериев: - период потери сознания не более 30 минут; - через 30 минут после травмы степень нарушения сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) 13-15 баллов; - период посттравматической амнезии не превышает 24 часов. Частота госпитализируемых больных с ЛЧМТ значительна - 131 случай на 100000 населения, что составляет от 60 до 82% всех госпитализаций по поводу ЧМТ [200]. В США ежегодно госпитализируется 300000 больных с ЛЧМТ, гораздо большее количество травм не диагностируется и не регистрируется [193]. Учитывая столь высокую распространенность ЛЧМТ, ее называют «тихой эпидемией» [151, 170].
Подходы к лечению сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени в остром периоде
При ударе по фиксированной голове предметом с ограниченной контактной поверхностью возникал исключительно УГМЛС, который сочетался с переломом свода черепа.
Таким образом, как при УГМЛС, так и при СГМ основным биомеханизмом травмы был механизм типа «ускорение-замедление», полученный в результате удара по свободно-подвижной голове, а также «хлыстообразной» траектории движения головы при ДТП и при падении с высоты.
Согласно словесному отчету пострадавших, при СГМ в 74% случаях отмечалась потеря сознания, у 23,4% вследствие антероградной амнезии данный факт не был установлен, и только 2 из обследованных больных отрицали факт потери сознания. При УГМЛС картина несколько менялась: 64% больных отмечали факт потери сознания, у 19% наличие потери сознания не было установлено вследствие посттравматической амнезии, 17% больных отрицали потерю сознания.
В группах обследуемых больных фиксировалось наличие ретро- и антероградной амнезии.
При СГМ ретроградная амнезия регистрировалась в 33,8% случаев, антероградная в - 54,5%. При УГМЛС ретроградная амнезия встречалась в 48,8% случаев, антероградная - в 68,3%. Длительность посттравматической амнезии при ЛЧМТ не превышала 1 часа. Достоверной разницы в длительности антероградной амнезии и ретроградной амнезии при СГМ и УГМЛС нами обнаружено не было.
Частота встречаемости субъективных проявлений острого периода ЛЧМТ представлена на таблице 3. При поступлении у больных с ЛЧМТ наиболее частой жалобой была головная боль (ГБ). ГБ была максимально выражена непосредственно после травмы или в ближайшее время после нее и чаще возникала сразу после восстановления сознания. Она была разлитой, двусторонней реже локальной в месте приложения травмирующей силы. В 1-2-е сутки острого периода ГБ носила постоянный характер, была распирающей или давящей и у ряда больных была более выражена утром после просыпания. По ВАШ интенсивность ГБ в 1-2-е сутки острого периода при СГМ составила 4,6±1,9 баллов, а у больных с УГМЛС - 5,8±1,5 баллов. Различия были статитстически недостоверны (р 0,5). У всех обследованных нами больных ГБ имела регрессирующее течение как по частоте, так и по интенсивности. Провоцирующими факторами возникновения или усиления головной боли были изменение положения головы, ортостаз, кашель, натуживание, перкуссия головы. Сопровождающими ГБ симптомами в 1-2-е сутки острого периода являлись тошнота, рвота, менинигеальный синдром, жалобы астенического круга. К 5-7 суткам после получения травмы основными сопровождающими ГБ симптомами были жалобы астенического характера. В двух случаях наблюдения у больных с СГМ наблюдались односторонние пульсирующие мигренеподобные боли. Причем у данных больных раннее не наблюдались подобные ГБ и не было выявлено наследственной отягощенности по мигрени. Эпизоды таких болей регистрировались на протяжении всего острого периода. Данные ГБ по 43 видимому были обусловлены нарушением церебральной авторегуляции сосудистого тонуса.
В 1-2-е сутки после получения травмы более половины пострадавших предъявляли жалобы на несистемные мгновенные или кратковременные головокружения, возникавшие при перемене положения тела в пространстве, которые встречались при ушибе головного мозга несколько чаще. После травмы у большинства пострадавших наблюдалась тошнота, не связанная с приемом пищи. Рвота наблюдалась реже, в основном была однократной, реже - повторной. У 11,7% больных с СГМ и у 17,1% больных с УГМЛС наблюдался шум в голове и ушах. Широко представлены у пострадавших были жалобы астенического круга: повышенная утомляемость, общая раздражительность, нарушения сна, повышенная чувствительность к внешним раздражителям. Представленность астенических проявлений при УГМЛС была значительно выше по сравнению с СГМ. На 5-7 сутки периода обследования значительное улучшение субъективного статуса отмечалось у большинства больных. Однако у пациентов с УГМЛС чаще сохранялась ГБ (63,4%), головокружение (41,4%), жалобы астенического круга. Интенсивность головной боли по ВАШ при СГМ и УГМЛС составляла 2,9±2,0 и 3,4±1,7 балла соответственно (р 0,5).
К концу острого периода (13-14 сутки) у части больных как при СГМ, так и при УГМЛС отмечалась ГБ (интенсивность головной боли по ВАШ при СГМ составила 1,8±1,3 баллов, при УГМЛС - 1,6±1,2 балла (р 0,5)), жалобы астенического круга, при этом четких межгрупповых различий в частоте и выраженности жалоб не отмечалось.
Объективная неврологическая симптоматика, выявленная у обследованных нами больных в остром периоде ЛЧМТ, была скудна, полиморфна, нестойка и наиболее выражена в первые часы и дни после травмы.
Динамика неврологического статуса в остром периоде ЛЧМТ представлена в таблице 4.
Как следует из представленных в таблице 4 данных, в 1-2 сутки после травмы на фоне превалирующей общемозговой симптоматики у пострадавших с СГМ выявлялось равномерное повышение (27) или понижение (15) сухожильных рефлексов. Анизорефлексия регистрировалась у 14 больных. Симптомы раздражения менингеальных оболочек определялись у 11 больных. Среди менингеальных знаков превалировала ригидность затылочных мышц, иногда в сочетании с двухсторонним симптомом Кернига. Субкортикальные рефлексы выявлялись у 51 больного, с наибольшей частотой и постоянством регистрировался двухсторонний симптом Маринеску-Радовичи. Патологические стопные знаки определялись у 13 пациентов, наиболее выраженным и постоянным был двухсторонний рефлекс Бабинского, реже обнаруживались другие рефлексы разгибательной группы:
Исследование вегетативной нервной системы
Традиционно считается, что диагноз «легкая черепно-мозговая травма» подразумевает быстрое восстановление нарушенных функций, имеющих преимущественно нейродинамический характер [71 87, 100]. Однако за легкостью клинических проявлений скрываются как ультраструктурные, так и микроскопически определяемые изменения в различных участках головного мозга [72, 88, 203, 204, 205, 208], в основе которых лежит легкое ДАП, приводящее к растяжению нейрофиламентного аппарата аксонов и развитию метаболических нарушений. Данные процессы могут являться причиной отсроченных аксотомий с последующей гибелью всего нейрона [43]. При ЛЧМТ вследствие травмы по типу «ускорения-замедления» ввиду анатомических особенностей травматизации подвергаются структуры, входящие в состав неспецифических систем мозга [13, 20, 103]. По-видимому, негрубая органическая недостаточность, локализуемая в области глубинных структур мозга, наряду с влиянием психотравмирующих ситуаций приводит к нарушению интегративной деятельности мозга с развитием синдрома дезадаптации, который клинически проявляется ПКС.
Лечение ЛЧМТ в остром периоде крайне вариабельно, зачастую ограничивается симптоматической терапией. Патогенетическая терапия традиционно направляется на борьбу с эфемерным отеком мозга и на улучшение мозгового кровообращения и метаболизма вазоактивными и ноотропными препаратами.
Высокая распространенность и персистенция посттравматических расстройств показывает недостаточную эффективность применяемых в настоящее время терапевтических подходов. Одним из возможных решений данной проблемы может быть применение препаратов, блокирующих развитие каскада метаболических реакций, развивающихся в ткани головного мозга в остром периоде ЛЧМТ. Поэтому при выборе способов пато 86 генетической терапии мы отдавали предпочтение применению метаболических препаратов с нейропротективной активностью.
С этой целью мы применяли отечественный препарат бемактор (имидоловое производное тиобензимидазола), улучшающий церебральную гемодинамику, микроциркуляцию, уменьшающий гипоксию мозга и ингибирующий процессы ПОЛ. Целесообразность использования бемактора определялась его способностью снижать тонус церебральных сосудов, стойко увеличивать мозговой кровоток, уменьшать гипоксию мозга и угнетать активность ПОЛ [88]. Препарат, относящийся к группе актопротекторов, обладает выраженным антиастеническим и мягким психостимулирующим действием, как при психогенных заболеваниях, так и при неврозоподобных состояниях, связанных с органическим поражением ЦНС [4].
Бемактором лечили 25 больных с УГМЛС (возраст 27,3±1,9 г) и 30 больных с СГМ (возраст 29,7±2,1 г). Препарат назначали внутрь в количестве 10 мг/кг непрерывным 10-дневным курсом на фоне общепринятой терапии. Контролем служили 18 больных с УГМЛС (возраст 31,1 ±2,7 г) и 17 больных с СГМ (28,4±2,5 г), которые получали только традиционную терапию. Традиционная терапия включала анальгетики, транквилизаторы, вегетотропные препараты (беллоид, беллатаминал, Р-блокаторы).
До и после курса лечения оценивали клиническое состояние больных с использованием шкалы NIH, выраженность астении (шкальная оценка), уровень реактивной тревожности (опросник Спилберегера), депрессивные проявления (опросник Бека), вегетативную дисфункцию (в баллах), вегетативный тонус в кардиоваскулярной системе, анализировали показатели ЭЭГ и содержание в крови ФИ.
Переносимость бемактора в целом была хорошей. Побочные реакции в виде тошноты, боли в правом подреберье, покраснении кожи лица и насморка отмечены у одного больного. Результаты клинико-неврологического анализа у обследованных больных до и после лечения бемактором представлены в таблице 10. Таблица 10. Клинико-неврологический анализ у обследованных больных в остром периоде ЛЧМТ до и после лечения бемактором
Вегетативная дисфункция 100%/53% 100%/92% 100%/57% Как видно из представленных данных у больных получавших бемактор отмечался более выраженный регресс ГБ, астенической симптоматики и вегетативной дисфункции по сравнению с группой контроля, которая получала традиционную терапию.
При анализе динамики средних величин исследуемых показателей установлено достоверное уменьшение шкальных оценок астении, реактивной тревожности, вегетативной дисфункции, спектра мощности медленных колебаний на ЭЭГ, содержания в крови ФИ (табл. 11).
После окончания курса лечения бемактором отмечалось статистически достоверное (р 0,05) улучшение у 89,6% больных с УГМЛС и у 93,5% с СГМ (в группе пациентов получавших традиционную терапию - 66,5% у больных с СГМ и у 58,7% с УГМЛС). Оно характеризовалось уменьшением выраженности астении, ГБ, тревожности, улучшением настроения, памяти, внимания, нормализацией сна, улучшением показателей ЭЭГ, повышением содержания фосфатидилинозитов в крови (рис 16).
Известно, что гипоксия является мощным активатором процессов ПОЛ в тканях, в том ЧІХЛЄ в веществе головного мозга, приводящих к дестабилизации клеточных мембран [24, 47, 76, 101]. Бемактор обладает выраженным антигипоксическим и антиоксидантным эффектом; антигипоксическое действие препарата обусловлено его влиянием на тонус мозговых сосудов и зависит от существенного (на 19-20%) увеличения мозгового кровотока на фоне стабильного системного АД [4]. Однако метаболическое нейро-протективное действие бемактора обусловлено не только ослаблением выраженности циркуляторной гипоксии, но и прямой антиокислительной активностью препарата. Бемактор положительно влияет на энергетический обмен, активизируя глюконеогенез. Механизм стимулирующего действия препарата на глюконеогенез связаны с его влиянием на процессы ПОЛ, поскольку один из ключевых ферментов глюконеогенеза - микросомальная глюкозо-6-фосфатаза - является липидзависимым энзимом [88]. Важной особенностью бемактора является активирующее влияние на процессы
Исследование биоэлектрической активности головного мозга
Травматическое повреждение головного мозга, в том числе и легкой степени, запускает каскад нейрометаболических и нейрохимических реакций результатом которых является нарастание повреждения головного мозга в течение многих часов после травмы: в мозге возникает комплекс ультраструктурных, ультрацитохимических и биохимических изменений, сущностью которых как в остром, так и отдаленном периоде легкой черепно-мозговой травмы является повреждение мембран и цитоскелета нервных клеток [72, 149, 201, 204, 208]. Этим можно объяснить неврологические находки в виде знаков микроорганического повреждения мозга, нередко обнаруживаемых в отдаленном периоде легкой ЧМТ, в то время как в остром периоде отмечался полный регресс неврологической симптоматики. Однако несмотря на многочисленные исследования, природа многих метаболических нарушений неясна, что затрудняет применение нейропротективной терапии в остром периоде легкой ЧМТ.
Как известно, нейрональные мембраны характеризуются высоким содержанием фосфолипидов, обеспечивающих практически все фундаментальные функции нервных клеток и составляющих основу липидного бислоя [112]. В остром периоде черепно-мозговой травмы фосфолипиды клеточных мембран вовлекаются в процесс вследствие каскада патобиохимических процессов, запускаемых травмой [168]. Развивающиеся ишемически-гипоксические нарушения в ткани мозга приводят к активации эндогенных фосфолипаз, усилению ПОЛ, продукты которого обладают мембраноповреждающим действием, нарушают специфическую деятельность нейронов, вызывая их дестабилизацию, повышают проницаемость ГЭБ. Повышение уровня ПОЛ считается индикатором метаболических расстройств и одновременно показателем дестабилизации клеточных мембран. О наличии дестабилизации мембран можно судить по изменению содержания в крови больных различных фракций фосфолипидов, в том числе фосфоинозитидов. Фосфоинозитиды являются наиболее активной структурно-функциональной частью фосфолипидов мембран нервных и соматических клеток, связанных с гомеостазом Са2+ [10, 76]. Отдельные представители фосфоинозитидов играют роль вторичных мессенджеров, через которые опосредуется действие на клетку регуляторных сигналов нейротрансмиттеров, гормонов, различных биологически активных веществ и лекарственных препаратов. Являясь биорегуляторами структурирования, фосфоинозитиды активно влияют на генетический аппарат, способствуя его функциональным перестройкам. При экспериментальной травме легкой и средней степени тяжести показано изменение активности фосфоинозитидного обмена в головном мозге (в частности, снижение уровня фосфатидилинозитолов) в течение 15 суток после получения травмы [163, 166]. Некоторые авторы рекомендуют использовать цифровые показатели фосфоинозитидов, в частности, фосфатидилинозитов периферической крови в качестве маркеров активности липидного спектра клеточных мембран при различных соматических заболеваниях [7,39,127].
У обследованных нами больных в 1-2-е сутки острого периода при сотрясении головного мозга уровень ФИ составил 12,16±1,32 мг/%, что было в 1,6 меньше, чем в контроле (р 0,01), а при ушибе головного мозга легкой степени - 7,57±1,18 мг/%, что было в 2,5 раза ниже контрольных значений (р 0,01). К S-7 суткам после получения травмы содержание ФИ повышалось, оставаясь, однако, ниже контрольных значений как при СГМ, так и при УГМЛС (р 0,05). К концу периода наблюдения (13-14 сутки) уровень ФИ продолжал повышаться, приближаясь у больных с СГМ к уровню контроля, в то время как у больных с УГМЛС содержание ФИ было достоверно ниже значения контрольной группы (р 0,05). Различия между группами больных с сотрясением головного мозга и ушибом головного мозга были достоверны на протяжении всего острого периода (р 0,05). Снижение содержания в крови ФИ (наиболее лабильной и активной в структурно-функциональном отношении фракции мембранных фосфолипидов), может служить показателем дестабилизации и конформационных перестроек клеточных мембран в условиях гипоксии и усиления ПОЛ, которые могут приводить к недостаточности энергозависимых механизмов, обеспечивающих гомеостаз ФИ и других фосфолипидов. Данные процессы больше представлены при УГМЛС, чем, ііо-видимому и обусловлено более выраженное снижение содержания ФИ у лиц с УГМЛС в периферической крови.
Сильные корреляции уровня ФИ в плазме крови больных с выраженностью неврологической симптоматики по шкале NIH и уровнем астении при ЛЧМТ указывают на дестабилизацию мембран восходящей активирующей системы ствола и проводников головного мозга.
Динамический контроль уровня ФИ крови как неспецифического маркера тяжести повреждения мозга в остром периоде ЛЧМТ может служить дополнительным параклиническим методом в дифференциальной диагностике СГМ и УГМЛС.
Таким образом, определяющими в развитии неврологических, эмоциональных и когнитивных нарушений при ЛЧМТ являются обратимые метаболические и структурные изменения нейрональных мембран, наступающие вследствие ДАЛ; ареной развития этих изменений являются неспецифические системы мозга (гипоталамо-мезенцефальные структуры,
