Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЯХ НАТАЛЬНОЙ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 12
1.1 Этиопатогенетические механизмы натальной цервикальной травмы у детей и подростков в отдаленном периоде 12
1.2 Современное состояние проблемы реабилитации детей и подростков с последствиями натальной цервикальной травмы на этапе санаторно-курортного лечения 23
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ 28
2.1 Общая характеристика обследованных больных 28
2.2 Методы исследования 29
ГЛАВА 3. НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ НАТАЛЬНОЙ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 41
3.1 Клинические проявления отдаленного периода натальной цервикальной травмы в детском возрасте 41
3.2 Результаты анализа взаимосвязей между вертероневрологическими показателями у детей и подростков с отдаленными последствиями натальной цервикальной травмы 54
ГЛАВА 4. ЧАСТОТА И СТРУКТУРА РЕНТГЕНОСПОНДИ-ЛОГРАФИЧЕСКИХ И ТОМОГРАФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С. ОТДАЛЕННЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ НАТАЛЬНОЙ ЦЕРВИ КАЛЬНОЙ ТРАВМЫ
4.1. Результаты рентгеноспондилографического исследования 59
4.2 Результаты магнитно-резонансной томографии позвоночника 73
ГЛАВА 5. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ОТДАЛЕННЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ НАТАЛЬНОЙ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ТРАВМЫ 87
5.1 Состояние церебральной гемодинамики по данным реоэнцефалографии 87
5.2 Показатели электроэнцефалографии 93
5.3 Результаты анализа взаимосвязей между клиническими, рентгеноспондилографическими, томографическими и гемодинамическими показателями при последствиях натальной цервикальной травмы в отдаленном периоде у детей и подростков
ГЛАВА 6. ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ И ФУНКЦИО НАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ НАТАЛЬНОИ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПОСЛЕ КУРСА ЛЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ КЛИМАТО-БАЛЬНЕО-ГРЯЗЕВОГО КУРОРТА АНАПА 104
6.1 Динамика неврологических проявлений после проведенного комплекса санаторно-курортного лечения 107
6.2 Динамика реоэнцефалографических параметров у детей и подростков с отдаленными последствиями натальной цервикальной травмы после комплекса санаторно-курортного лечения 117
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 120
ВЫВОДЫ 139
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 142
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 143
- Этиопатогенетические механизмы натальной цервикальной травмы у детей и подростков в отдаленном периоде
- Клинические проявления отдаленного периода натальной цервикальной травмы в детском возрасте
- Результаты рентгеноспондилографического исследования
Введение к работе
Среди проблем детской клинической неврологии последствия наталь-ной цервикальной травмы являются одними из актуальных. Родовые повреждения нервной системы у детей были и остаются одной из ведущих проблем не только детской неврологии и педиатрии, но и всей современной медицины (Ратнер А.Ю., 1975, 1979, 1985). Повреждения нервной системы у ребенка в разные сроки его развития (дородовой, родовой, послеродовой) многообразными вредными воздействиями приводят к детской инвалидности и наносят большой материальный ущерб (Барашнев Ю.И., 2001). В этой связи становится понятным интерес клиницистов к проблеме последствий цервикальной травмы в детском и юношеском возрасте. В литературе последних лет большое внимание уделяется разнообразным вертеброневроло-гическим синдромам как следствию натальной травмы (Шавга Н.Г. и соавт., 1988; Трошин В.М. и соавт., 1996; Хасанов А.А., 1997; Удальцов В.Е., 1998; Яременко Б.Р., 2000; Sjaastad О., 1990).
В последние годы наблюдается рост числа детей, имеющих натальную цервикальную травму нервной системы. На сегодняшний день доказан факт высокой частоты родовых повреждений краниоцервикального перехода (Ратнер А.Ю., 1990). Ведущая роль в комплексном лечении натальных повреждений нервной системы отводится медикаментозным и физиотерапевтическим методам. Несомненную роль в восстановительном лечении данного контингента занимает санаторно-курортное лечение (Кривошеева Д.О. и соавт., 1988; Н.Е.Мольская, 1991).
Среди детей с заболеваниями нервной системы в условиях курорта нередко встречаются дети с последствиями цервикальной травмы (Бадалян Л.О., 1998), однако до настоящего времени этой группе пациентов не уделялось должного внимания. Наиболее часто среди детей с последствиями на тальных повреждений нервной системы, получающих санаторно-курортное лечение, встречается детский церебральный паралич. По данным различных авторов потенциальные возможности для восстановления нарушенных функций имеются у 70-80% (Шамарин Т.Г., Белова Г.И., 1999; Барашнев Ю.И.,2001).
Основной смысл санаторного лечения у детей с цервикальными травмами нервной системы видится не только во влиянии климатических факторов, специальных вод или грязей, а в целенаправленном активном воздействии различных адекватных физических методов конкретно на область поражения, причем, значительное место в лечении таких детей занимают кли-матобальнеогрязевые курорты, в частности, Анапский (Пономаренко Г.Н., 1999). В условиях данного курорта наряду с воздушными и песочными ваннами, солнечными лучами, морскими купаниями, лечебными грязями широко используются и разнообразные преформированные лечебные факторы - лечебная гимнастика, массаж, стимулирующая электротерапия и аппаратная физиотерапия, механотерапия, иглорефлексотерапия и другие.
Однако, несмотря на известную эффективность санаторно-курортного лечения детей с различными неврологическими и вертеброневрологически-ми нарушениями, недостаточно изученными остаются вопросы реабилитации детей и подростков с последствиями катальной цервикальной травмы, индивидуализации санаторно-курортного лечения и эффективности тех или иных лечебных факторов в зависимости от имеющихся у пациентов неврологических симптомокомплексов, в связи с чем и было предпринято настоящее исследование.
ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: установить частоту и структуру неврологической и вертебральной симптоматики, особенности рентгеноспондилографических, магнитно-резонансно-томографических характеристик и церебральной гемодинамики детей с отдаленными последствиями натальной цервикальной травмы и оценить эффективность климато-бальнео-грязевого лечения этих пациентов в условиях курорта Анапа.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Выделить особенности клинической картины и их возрастную динамику у детей и подростков с отдаленными последствиями натальной цервикальной травмы.
2. Определить характерные рентгеноспондилографические симптомы на шейном, грудном и поясничном уровнях у этой категории пациентов.
3. Получить характеристику магнитно-резонансно-томографических симптомов позвоночного столба у детей с последствиями натальной цервикальной травмы.
4. Дать характеристику церебральной гемодинамики пациентов с отдаленными последствиями цервикальной травмы.
5. Выявить динамику клинических неврологических синдромов и характеристик мозгового кровотока у детей с отдаленными последствиями натальной цервикальной травмы в условиях санаторно-курортного лечения для оценки его эффективности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:
• На основании клинического, рентгенологического и магнитно-резонансно-томографического обследования выявлена высокая частота и возрастная динамика вертеброневрологических нарушений у детей и подростков с отдаленными последствиями натальной цервикальной травмы.
• Раскрыты особенности вертебральной симптоматики у данной группы пациентов, свидетельствующие о раннем появлении легко выраженного болевого, мышечно-тонического и нейродистрофического синдромов.
• Установлены признаки недостаточности кровообращения в вертеб-рально-базилярном бассейне у детей и подростков с последствиями натальной цервикальной травмы.
• Дана характеристика рентгенографической и магнитно-резонансно-томографической картины позвоночного столба у детей и подростков с последствиями натальной цервикальной травмы, в том числе специфических симптомов, наличие которых свидетельствует о дистрофическом процессе в межпозвонковых дисках.
• Показан распространенный характер дистрофического процесса с вовлечением не только шейного, но и грудного и поясничного отделов позвоночника у детей и подростков с отдаленными последствиями натальной цервикальной травмы.
• Доказана возможность нормализации показателей церебральной гемодинамики и уменьшения клинических проявлений отдаленных последствий натальной цервикальной травмы у детей при использовании климато-бальнео-грязевых факторов в условиях курорта Анапа.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Дана клиническая характеристика последствий натальной цервикальной травмы у детей и подростков, позволяющая заподозрить данную патологию у этих пациентов при отсутствии указаний на наличие родовой травмы шейного отдела позвоночника в анамнезе и медицинской документации.
2. Описаны клинические особенности вертебральной патологии у детей и подростков с отдаленными последствиями натальной цервикальной травмы.
3. Предложен диагностический комплекс неинвазивных методик и шкал, позволяющих количественно оценить вертебральный синдром у данной категории больных.
4. Обоснована целесообразность санаторно-курортного лечения детей и подростков с последствиями натальной цервикальной травмы.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Вертебральный синдром у детей и подростков с отдаленными последствиями натальной цервикальной травмы характеризуется нарушениями статики позвоночного столба, появлением мышечно-тонического, нейродист- рофического, корешкового синдромов и легко выраженным болевым компонентом.
2. Характерными рентгенологическими и магнитно-резонансно- томографическими признаками данной патологии у детей с последствиями натальной цервикальной травмы служат дисфиксационные сдвиги и дистрофические изменения межпозвонковых дисков с вовлечением всех отделов позвоночника.
3. Проведение климато-бальнео-грязевого лечения данных пациентов в условиях курорта Анапа обеспечивает уменьшение выраженности клинической неврологической симптоматики и способствует нормализации мозгового кровотока.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты, полученные в ходе исследований, доложены и обсуждены на заседании Ярославского филиала Всероссийского общества неврологов (г. Ярославль, 2004 г.), на заседаниях Ассоциации курортологов и физиотерапевтов курорта Анапа в 2004 и 2005 гг., научно-практических врачебных конференциях ЗАО «Санаторно-курортный комплекс «ДиЛуч» и ЗАО «Санаторий «Малая бухта» курорта Анапа (2003, 2004, 2005 гг.).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику врачей-педиатров-курортологов, неврологов и реабилитологов ЗАО «Санаторий «Малая бухта» и ЗАО «Санаторно-курортный комплекс «ДиЛуч» курорта Анапа. Изменена тактика ведения вертеброневрологических больных в вышеперечисленных здравницах: в процесс диагностики у детей и подростков с отдаленными последствиями натальной цервикальной травмы внедрено использование набора стандартизированных унифицированных шкал: шкалы индекса мышечного синдрома и шкалы пятибалльной оценки вертебро-неврологической симптоматики.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 76 таблицами и 3 рисунками. Диссертация построена по обычному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 169 отечественных и 14 иностранных источников.
Этиопатогенетические механизмы натальной цервикальной травмы у детей и подростков в отдаленном периоде
Современные тенденции медико-демографических процессов в Российской Федерации обуславливаются негативными явлениями, среди которых одно из ключевых мест принадлежит снижению уровня здоровья детского населения. Ухудшение здоровья подрастающего поколения связано не только с действием неблагоприятных факторов в социально-экономическом развитии страны, но и с реальным снижением приоритета профилактической деятельности в здравоохранении и в других социальных секторах -дошкольных учреждениях, школах (94). По результатам V Конгресса педиатров России, из 30,2 млн. детей до 14 лет и 6,7 млн. подростков от 15 до 18 лет на начало 1999 года в России число здоровых уменьшилось до критической черты и составило по разным регионам от 2% до 10% (94). Увеличение числа детей и подростков, страдающих последствиями натальной цервикальной травмы, - одна из значимых проблем современной медицины.
Актуальность изучения проблемы восстановительного лечения детей с отдаленными последствиями натальной цервикальной травмы сохраняется ввиду распространенности данной патологии и нередко инвалидизирующе-го характера поражения. Уже с раннего детства у детей с постгипоксиче-ской энцефалопатией определяются спинальная недостаточность, двигательные нарушения и мышечная дистония (22, 42, 60).
Проблема родовых повреждений позвоночного столба особенно активно стала обсуждаться с 70-х годов прошлого столетия. Большое внимание этой проблеме и особенно проблеме поздних осложнений натального цервикального повреждения посвятил казанский детский невролог профессор А.Ю.Ратнер и его коллеги. Родовые повреждения нервной системы у детей были и остаются одной из ведущих проблем не только детской неврологии и педиатрии, но и всей современной медицины (105, 107, 109, 123).
В структуре патологии шейного отдела позвоночника значительное количество приходится на долю последствий родовой травмы, в том числе на долю цервикальной недостаточности - 94%. Патология шейного отдела позвоночника занимает одно из ведущих мест в развитии миофасциального болевого синдрома в области головы и шеи в детском возрасте (144). Синдром мышечно-фасциальных болей часто сопровождает патологию опорно-двигательного аппарата и выявляется у больных с последствиями ДЦП, акушерским параличом, нарушениями осанки, сколиозом (139, 140). Обследовав 88 детей 7-15 лет со сколиозом I-II степени, И.А.Витковский выявил в 57,9% случаев миофасциальные триггерные точки (30, 155). В.Б.Ульзибат сообщает, что при изучении 111 школьников 11-16 лет у 82-88% отмечаются мышечно-фасциальные боли (138).
В работах последних лет показана высокая частота как самих этих травм у детей, так и их последствий, в том числе и у подростков. Частота таких пациентов в популяции колеблется от 10% до 20% (125).
Клинические проявления отдаленного периода натальной цервикальной травмы в детском возрасте
В настоящей главе представлены признаки и синдромы поражения нервной системы, полученные при клиническом неврологическом обследовании 85 детей и подростков с отдаленными последствиями натальной цервикальной травмы.
Жалобы на головные боли предъявляли 44 пациента (51,8%). Головные боли чаще носили периодический характер (32 чел. - 72,7%) и реже были постоянными (12 чел. - 27,3%). У 15 больных (34,1%) головные боли локализовались в теменно-затылочной области. С равной частотой отмечались головные боли затылочной (8 чел. - 18,2%), лобно-височной (8 чел. -18,2%о) локализации и диффузные (8 чел. - 18,2%). В 7 случаях (8,2%) регистрировалась мигрень. Головные боли в большинстве случаев оценивались как легкие, реже - умеренные. Средняя степени выраженности головных болей по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составила 2,35±2,4 балла.
В подгруппе I головные боли, регистрировавшиеся в 40% случаев, были периодические (92,3%) и носили преимущественно диффузный (42,9%о) характер. В подгруппе II головные боли встречались в 60% случаев, которые чаще были периодическими (66,7%) и локализовались преимущественно в теменно-затылочной (40%) и лобно-височной (23,3%) областях. Подгруппа I достоверно отличалась от подгруппы II более редкой встречаемостью головной боли и диффузным ее характером (р 0,05).
Головокружение наблюдалось у 44 наших пациентов (51,8%) и во всех случаях носило несистемный характер; у 13 больных (29,6%) оно имело позиционный характер и возникало при поворотах головы в ту или иную сторону. Вестибулярно-мозжечковый синдром диагностировался при наличии нистагма (45 чел. — 52,9%), который во всех случаях был горизонтальным и преимущественно среднеразмашистым, легкой атаксии (4 чел. -4,7%), неуверенного выполнения координаторных проб (45 чел. - 52,9%) и неустойчивости в позе Ромберга (61 чел. - 71,8%). Нарушений проприо-цепции среди наших пациентов не отмечалось.
В подгруппе I головокружение регистрировалось у 18 пациентов (51,4%), которое развивалось без видимых причин в 88,9% наблюдений (16 человек) и при повороте головы - в 2 случаях (11,1%). В подгруппе II головокружение встречалось в 52%) случаев (26 пациентов) и одинаково часто развивалось как при поворотах головы в сторону (42,3%), так и без видимых причин (42,3%). Подгруппа I достоверно отличалась от подгруппы II более редким развитием головокружения при поворотах головы в ту или иную сторону (р 0,001).
Жалобы на быструю утомляемость предъявляли 67 больных (78,8%), на общую слабость - 35 больных (41,2%), на снижение памяти - 17 больных (20% ). Астенический синдром наблюдался у 59 детей и подростков (69,4%) и включал умственную (5 чел. - 8,5%), физическую (23 чел. -38,9%о) и смешанную (31 чел. - 52,5%) виды астении. Согласно опроснику «САН» средние оценки для наших пациентов были следующими: самочувствия - 4,16±0,5, активности - 4,14±0,57 и настроения - 4,5±0,59 баллов. Данные показатели отражают некоторое ухудшение самочувствия и снижение активности по сравнению с настроением, что отражает наличие усталости среди наших пациентов.
Результаты рентгеноспондилографического исследования
При проведении рентгенологического исследования позвоночника мы условно классифицировали выявляемые рентгенологические симптомы по трем направлениям:
1. дисфиксационные нарушения в позвоночном столбе (нарушения статики);
2. дистрофические изменения межпозвонковых дисков (местные симптомы);
3. изменения формы и положения отдельных позвонков (дополнительные симптомы).
4.1 Результаты рентгеноспондилографического исследования
При рентгеноспондилографии шейного отдела к нарушениям первой группы относились следующие симптомы: сколиоз, сглаженность шейного лордоза, феномен нестабильности позвонков в передне-заднем направлении, кифозирование в нижне-шейном сегменте и формирование гиперлордоза. Эти признаки изолированно или в сочетании имели место у всех обследованных нами детей и подростков с отдаленными последствиями цервикальной травмы.
Среди дисфиксационных нарушений в шейном отделе позвоночного столба у всех детей и подростков с последствиями цервикальной травмы выявлялась нестабильность позвонков в передне-заднем направлении как на 1-2 уровнях (55,7%), так и на 3 уровнях и более (44,3%), у 65,8% обследованных - сглаженность шейного лордоза (таблица 24).
Среди рентгенологических признаков наличия дистрофического процесса в исследуемой зоне у всех обследованных пациентов наблюдалось сужение межпозвонковой щели как на 1-2 уровнях (56,9%), так и на 3-х и более уровнях (43,1%).
Более чем у половины детей и подростков с последствиями церви-кальной травмы отмечались скошенность тел позвонков в области передней краевой каемки (70,9%) и признаки субхондрального склероза (69,6%) (таблица 26).
Дополнительные симптомы встречались у 10 пациентов (12,7%) в виде торсии позвонков (6 чел - 60%) и аномалий развития краниовертебральной зоны (4 чел. — 40%), которые встречались только в подгруппе И.
При проведении оценки (таблица 28) имеющихся у обследованных нами детей и подростков рентгенологических симптомов изменений шейного отдела позвоночника, были получены следующие данные: средняя балльная оценка рентгенологических симптомов, характеризующих нарушения статики, составила 2,61 ±0,69 балла; средняя балльная оценка рентгенологических симптомов, характеризующие местные изменения, составила 3,3±1,2 балла; средняя балльная оценка рентгенологических симптомов, характеризующие дополнительные изменения, составила 0ДЗ±0,34 балла.
