Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11-34
1.1. Патогенез неврологических расстройств, обусловленных остеохондрозом позвоночника 11-17
1.2. Механизм действия инфракрасного НИЛИ 18-25
1.3. Роль цитокинов в развитии воспалительного процесса 26-31
1.4. Лечение неврологических проявлений 31-34 остеохондроза позвоночника
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 35-43
2.1. Клиническая характеристика больных 35-37
2.2. Методы исследования больных 37-40
2.2.1. Клинико-инструментальное обследование больных 37-38
2.2.2. Вертеброневрологическое исследование 38-39
2.2.3. Исследование содержания цитокинов: интерлейкина-2, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли 39-40
2.3. Характеристика методов лечения больных с рефлекторными формами шейного остеохондроза40-42
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 42
ГЛАВА III. ИЗУЧЕНИЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ В ПЕРИОД ОБОСТРЕНИЯ РЕФЛЕКТОРНЫХ ФОРМ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
3.1. Основные данные вертеброневрологического исследования 44-50
3.2. Результаты рентгенологического исследования 51
3.3. Изучение уровней провоспалительных цитокинов 52-55 до лечения
ГЛАВА IV. ДИНАМИКА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ С РЕФЛЕКТОРНЫМИ ФОРМАМИ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ МАГНИТ0ЛАЗЕРН0Й ТЕРАПИИ 56-69
4.1. Основные данные вертеброневрологического 56-62 исследования после окончания МИЛ-терапии
4.2. Влияние различных видов терапии на 63-69 уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-а)
ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 70-78
ВЫВОДЫ 7 9-80
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 81
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 82
- Патогенез неврологических расстройств, обусловленных остеохондрозом позвоночника
- Клиническая характеристика больных
- Основные данные вертеброневрологического исследования
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В структуре хронических болевых синдромов основное место занимают боли в спине и шее (56,7%) [73] . Боль в спине - вторая по частоте причина обращения к врачу (после респираторных заболеваний) и третья - по частоте госпитализации [71] . Особенностью данной патологии является пик заболеваемости в трудоспособном возрасте (около 4 0 лет) . Причины этого неизвестны. Частота болей в спине не увеличивается с возрастом и не коррелирует с возрастными дегенеративными изменениями позвоночника [12,77] .
Медико-социальная значимость данной патологии определяется крупными экономическими потерями, связанными с относительно частой временной нетрудоспособностью больных, а также высоким процентом инвалидизации: среди инвалидов с заболеваниями периферической нервной системы в 8 0% случаев наблюдаются вертеброгенные поражения [65]. Кроме того, остеохондроз позвоночника ухудшает качество жизни, так как даже в период ремиссии многие больные испытывают ощущение дискомфорта в опорно-двигательном аппарате, часто остаются нарушенными общее самочувствие и тонкая координация [80] . Хронические болевые синдромы дезорганизуют функциональное состояние организма, изменяют психику и поведение людей, что является социальной проблемой [7 7,119].
По данным нейровизуализации, остеохондроз является наиболее распространенной патологией позвоночника взрослых и выявляется у 30-50% здоровых лиц [126].
Частота клинических проявлений при шейной локализации остеохондроза 20 - 60 %. Шейные вертеброгенные боли диагностируются у 12% пациентов с неврологическими заболеваниями, обращающихся в ЛПУ[65]. При этом шейные прострелы, цервикалгии и цервикокраниалгии отмечаются у 63 % больных; шейные корешковые синдромы - у 32 % [Я.Ю. Попелянский, 1989].
Несмотря на большое количество клинических и экспериментальных исследований, посвященных изучению патогенеза данной патологии, многие стороны его нуждаются в дальнейшей разработке, особенно иммунологические аспекты проблемы.
В современной медицине широко распространен комплексный подход к лечению, дающий возможность воздействия на многие звенья патогенеза заболевания, делая терапию более эффективной и патогенетически обоснованной. В комплексной терапии вертеброгенных болевых синдромов важная роль принадлежит методам физиотерапии, применение которых приводит к значительному повышению эффективности лечения, а в ряде случаев (при наличии аллергических реакций к лекарственным препаратам и др.) может оказаться единственным и успешным методом терапии [101] .
Особое место в этом ряду занимает низкоэнергетическая лазерная терапия, получившая в последнее десятилетие широкое применение в клинической практике в России, странах СНГ и ряде других зарубежных стран. Поскольку интенсивность воздействий на квантовом уровне исключительно мала, лечение обеспечивается без каких-либо вредных побочных последствий для организма. Физиологичность, отсутствие болевых и других побочных эффектов - несомненные достоинства этого метода. Согласно существующим экспериментальным и клиническим работам, благотворное влияние на нервную ткань, оказываемое лазерной терапией, дает основание для все более широкого применения ее в неврологической практике.
Возможности совершенствования имеющихся методик и внедрение их в практику лечения неврологических симптомов шейного остеохондроза делают работу в этом направлении актуальной.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить участие провоспалительных цитокинов ИЛ-2, ИЛ-б и ФНО-а в патогенезе вертеброгенных болевых синдромов, оценить эффективность магнитолазерной терапии в лечении больных с данной патологией.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1) Изучить уровни ИЛ-2, ИЛ-б и ФНО-а в период обострения вертеброгенных болевых синдромов на шейном уровне.
2) Определить наличие связи между уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-б и ФНО-а) и выраженностью клинических симптомов, обусловленных вертеброгенными болевыми синдромами на шейном уровне.
3) Изучить влияние магнитолазерной терапии на основные клинические проявления вертеброгенных болевых синдромов на шейном уровне.
4) Изучить динамику уровней ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНО-а после лечения вертеброгенных болевых синдромов на шейном уровне с использованием МИЛ-терапии и стандартной терапии.
НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые проведено исследование уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-а) у больных в период обострения вертеброгенных болевых синдромов на шейном уровне. Изучена клиническая эффективность магнитолазернои терапии в лечении больных с данной патологией и установлена ее эффективность в зависимости от динамики уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ФНО-а).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Для диагностики обострения вертеброгенных болевых синдромов на шейном уровне и степени выраженности болевого синдрома впервые предложены количественные критерии оценки, основанные на определении уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-а). Полученные результаты можно использовать в практическом здравоохранении и при проведении научных исследований. Обосновано назначение магнитолазернои терапии в лечении вертеброгенных болевых синдромов на шейном уровне в качестве патогенетической терапии.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Обострение вертеброгенных болевых синдромов является следствием активации воспалительного процесса, сопровождающегося повышением содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ФНО-а при нормальном уровне ИЛ-2, о степени выраженности которого можно судить по уровню сывороточного ФНО-а. 2. Снижение уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-6 И ФНО-а под влиянием магнитолазерной терапии свидетельствует о ее способности оказывать противовосплительный эффект, поэтому в лечении вертеброгенных болевых синдромов на шейном уровне ее можно рассматривать как патогенетическую терапию.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Полученные нами данные используются в работе неврологических отделений г. Смоленска. Основные результаты работы реализованы в лечебном и учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии Смоленской государственной медицинской академии.
По предложенным методическим подходам к диагностике и лечению имеется 7 печатных работ, получено 2 положительных решения на изобретения, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации доложены на заседании кафедры неврологии и нейрохирургии; обсуждались на заседаниях проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы»; на совместном заседании кафедр: неврологии и психиатрии ФПК и ППС; неврологии и нейрохирургии;
психиатрии, наркологии и медицинской психологии; нормальной физиологии; патологической физиологии; фармакологии с курсом фармации ФПК, Центральной научно-исследовательской лаборатории СГМА, врачей взрослого и детского неврологических отделений СОКБ, физиотерапевтического отделения СОКБ 7 октября 2003 г.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них в центральной печати - 3.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа изложена на 101 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 141 источник, из них 110 - отечественных авторов и 31 - зарубежных авторов. Работа содержит 13 таблиц, 14 рисунков.
Патогенез неврологических расстройств, обусловленных остеохондрозом позвоночника
По механизмам возникновения все болевые синдромы в отечественной литературе принято делить на две группы: рефлекторные (не имеющие признаков поражения периферической нервной системы) и компрессионные (в основном радикулопатии)[23]. По мнению A.M. Вейна, одной из наиболее частых причин болей в спине является остеохондроз позвоночника [71].
Остеохондроз позвоночника является процессом, связанным с дегенерацией соединительной ткани, обусловленной особенностями биохимизма диска [114,124,140]. В межпозвонковом диске уменьшается количество воды, диск ссыхается, утрачивает амортизирующую функцию, уменьшается его высота [13,21]. Некоторые авторы указывают на роль металлопротеиназ, макрофагов, ФНО-а в процессе резорбции межпозвонкового диска [114,123].
Развитию дегенеративных изменений способствуют повторные травмы, избыточная динамическая и статическая нагрузка, наследственная предрасположенность (выявляется у 48% населения), профессиональные факторы [21,29,80].
В результате изменения биохимических свойств диска происходит аутосенсибилизация к продуктам распада пульпозного ядра и фиброзной ткани, в организме появляются агрессивные антитела и сенсибилизированные лимфоциты [13].
В условиях изменения эластичности студенистого ядра разволокняется и выпячивается за пределы позвонков фиброзное кольцо диска. Возникает субхондральный склероз, зазубренность прилегающих к дискам площадок соседних тел позвонков, неровность и нечеткость их замыкающих пластинок, появляются краевые костные разрастания - изменения, доступные обнаружению рентгенологическими методами [83] . Через трещины фиброзного кольца пульпозное ядро просачивается и попадает в венозную кровь внутреннего венозного сплетения [8 9].
Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков нарушают взаимоотношения позвоночника и находящихся в позвоночном канале спинного мозга, корешков спинномозговых нервов, сосудов, снабжающих кровью спинной мозг и корешки, позвоночной артерии и её вегетативного сплетения [63]. Происходит ирритация вертебральных и экстравертебральных рецепторов синувертебрального нерва Люшка, шейного симпатического сплетения [80,82].
Патологическая болевая импульсация из пораженного сегмента распространяется по висцеральным вегетативным и соматическим нервным путям, влияет на функциональное состояние периферических, сегментарных и надсегментарных структур нервной системы [4,36,105, 106,107], а также ведёт к нарушению гемодинамики [5] и микроциркуляции тканей в зоне ПДС [105].
Клиническая характеристика больных
Для решения поставленных задач провели анализ 10 9 клинических случаев пациентов с рефлекторными формами остеохондроза шейного отдела позвоночника в возрасте от 17 до 7 6 лет (средний возраст 46.37 + 8.57) . Среди них было 3 9 мужчин и 7 0 женщин.
Распределение больных по трем возрастным группам согласно классификации ВОЗ: молодого возраста (до 4 4 лет), среднего (от 45 до 59 лет), пожилого и старческого (свыше 60 лет), представлено в таблице 1.
Клиническое обследование включало в себя стандартное физикальное обследование, исследование общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, ЭКГ, консультации специалистов по показаниям.
Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника проводили в стандартных проекциях (с указанием стадии остеохондроза по Осна), по показаниям осуществляли рентгенографию плечевого сустава.
Классическое неврологическое исследование проводили по методике Скоромец А.А., Скоромец Т.А., 1996.
. Вертеброневрологическое исследование
Вертеброневрологическое исследование, проводимое по методике Попелянского Я.Ю., 1981, включало в себя: оценку формы шейного отдела позвоночника (гиперлордоз, кифоз, обычный лордоз); наличие сколиоза с указанием его характера (правосторонний, левосторонний, S-образный); определение объема активных движений в шейном отделе позвоночника (оценка степени ограничения активных движений производилась по пятибалльной шкале оценки вертеброневрологическои симптоматики, табл.2); пальпацию болевых точек (остистые отростки Сш, CIV, Cv, CVi, Cvn, межостистые промежутки Сц-ш, СЦІ-IV/ CIV-V, Cv-vir CVI-VII, Cvnh];, точки позвоночной артерии, передней лестничной мышцы, клювовидного отростка, большого затылочного нерва, малого затылочного нерва, область гребня лопатки, прикрепления грудиноключичнососцевидной мышцы, прикрепления дельтавидной мышцы, области надмыщелков плеча, верхняя точка Эрба, верхневнутренняя лопаточная точка); выявления болезненности мышц при пальпации в зоне пораженного двигательного сегмента (ПДС), определения степени напряжения мышц в зоне ПДС.
Основные данные вертеброневрологического исследования
Влияние магнитолазерной терапии на динамику субъективного состояния больных оценивали при изучении жалоб (табл.10).
После окончания магнитолазерной терапии отмечали выраженную положительную динамику жалоб. У 27 пациентов (64,2 9%) после окончания курса лечения болевые ощущения купировались полностью, у 15 человек (35,41%) боль сохранялась (у 13 из них - в шейном отделе позвоночника
Как при поступлении, так и после окончания лечения сохранялись трофические нарушения, однако степень их выраженности уменьшалась. Не выявлено статистически достоверного влияния магнитолазерной терапии на чувствительные расстройства (р 0,05).
Анализ таблиц сопряженности показал, что после окончания МИЛ-терапии статистически реже выявляли при пальпации такие точки как остистые отростки, межостистые промежутки, точка передней лестничной мышцы, верхняя точка Эрба, точка клювовидного отростка (р 0,001); точки большого и малого затылочного нервов, область гребня лопатки (р 0,02); точка прикрепления дельтавидной мышцы, верхневнутренняя лопаточная точка (р 0,05); область наружного надмыщелка плеча (р 0,005). Не выявлено влияния МИЛ-терапии на частоту выявляемости болезненности при пальпации точки позвоночной артерии и точки прикрепления грудиноключичнососцевидной мышцы (р 0,05).
В ходе проведения магнитолазерной терапии у 7 пациентов (16,67%) было отмечено обострение проявлений заболевания, прежде всего болевых ощущений, степени ограничения движений в шейном отделе позвоночника и плечевом суставе. Обострение наблюдали после 3-4 процедуры. В ходе дальнейшего лечения симптомы обострения купировались.
