Введение к работе
Актуальность проблемы
Постинсультная инвалидизация занимает первое место из всех возможных причин утраты трудоспособности. Около 80% перенесших острое нарушение мозгового кровообращения становятся инвалидами, из них 10% - тяжелыми инвалидами, нуждающимися в постоянном постороннем уходе. Примерно 55% перенесших ОНМК больных не удовлетворены качеством своей жизни, а к прежнему труду возвращаются менее 15% пациентов (Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 2001; И.В. Верещагин, М.А. Пирадов 2001; В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская, 2003).
Наиболее частой причиной инвалидизации после перенесенного инсульта являются двигательные нарушения (Л.Г. Столярова и др.; 1986, Л.А. Черникова, 1997; А.С. Кадыков, 2003). Особое значение для сохранения самообслуживания имеет возможность самостоятельного передвижения больного. При этом по-прежнему остаются актуальными две проблемы: необходимость дифференцированного подхода к назначению реабилитационных мероприятий с учетом конкретной двигательной проблемы пациента и наличия физиологической или патологической компенсации двигательного дефекта, прогнозирование возможной степени восстановления двигательной функции уже на ранних этапах реабилитации.
Нарушения ходьбы не только являются одной из ведущих причин инвалидизации. Ходьба, являясь филогенетически древней, циклической, хорошо автоматизированной, легко доступной непосредственному визуальному и инструментальному наблюдению локомоцией может использоваться как глобальный двигательный тест (Д.В. Скворцов, 1996). Однако весьма необходимая для клиники системная классификация нарушений походки разработана недостаточно.
Сложность заключается также и в том, что конечная биомеханическая картина патологической ходьбы является сочетанием самого двигательного дефекта и механизма его компенсации, причем отличить компенсаторные изменения от первичных не всегда возможно (А.С. Витензон, 1980, 2003; Д.В. Скворцов, 1996, 2000; M. Peat et al 1976; D.A.Winter, 1992; J. Perry, 1992, 1998). Механизмы компенсации при патологический ходьбе не имеют нозологической специфичности и являются отражением стандартной реакции опорно-двигательного аппарата на двигательный дефект (А.С. Витензон и др., 2003; Т.Т. Батышева и др., 2004). Однако этот же факт создает предпосылки для создания синдромальной классификации патологического передвижения.
В адаптивных процессах, возникающих при патологической ходьбе, различают два компонента: компенсаторный и подстроечный (К.А. Петрушанская, А.С. Витензон, 1998, 2003). Компенсаторный механизм направлен на мобилизацию всех сохранившихся двигательных функций человека, позволяющих ему передвигаться с определенной скоростью. Подстроечный механизм заключается в создании условий для такой ходьбы и, прежде всего, в обеспечении устойчивости (минимизации риска падения). По мере углубления локомоторных нарушений происходит все увеличивающийся сдвиг в сторону подстроечных механизмов; особенности кинематики, динамики и энергетики сохранившейся конечности все более приобретают свойства пораженной (паретичной, протезированной). Задача двигательной реабилитации состоит в максимальном уменьшении влияния подстроечных механизмов и, наоборот, в усилении роли компенсаторных. Такое разделение основных адаптивных механизмов патологической ходьбы важно в клинической практике для дифференцированного подхода к контролю процесса восстановления.
Таким образом, дифференцированные патогенетически обоснованные реабилитационные мероприятия и контроль за динамикой реабилитационного процесса при восстановлении функции передвижения невозможны без учета специфики и выраженности двигательного дефекта, преобладающих адаптивных механизмов, двигательных возможностей больного. В связи с этим большое значение имеют изучение клинико-биомеханической картины передвижения больных с церебральным инсультом и разработка максимально эффективных диагностических инструментов для контроля за процессом реабилитации.
Работа выполнена на базе сосудистых неврологических отделений ГКБ №20 (главный врач – Л.Л. Тутанцев) под руководством член-корр. РАМН, профессора, зав. кафедрой фундаментальной и клинической неврологии РГМУ В.И. Скворцовой.
Цель работы: уточнение вариантов нарушений ходьбы, поддержания вертикального баланса тела и преобладающих механизмов компенсации двигательного дефекта у больных в остром периоде ишемического и геморрагического полушарного инсульта.
В соответствии с целью были определены задачи исследования:
1. Выявление вариантов двигательных нарушений и преобладающих механизмов компенсации двигательного дефекта при ходьбе и стоянии больных в остром периоде церебрального инсульта с помощью клинических тестов, аппаратной подометрии, компьютерной стабилометрии.
2. Уточнение особенностей биоэлектрической активности проксимальных и дистальных мышц-экстензоров нижних конечностей в цикле шага в зависимости от выявляемых вариантов двигательных нарушений.
3. Изучение влияния скорости передвижения на особенности компенсации двигательного дефекта при ходьбе.
4. Уточнение особенностей восстановления и коррекции нарушений передвижения у больных с ОНМК.
Научная новизна
У больных с постинсультными двигательными нарушениями установлены комплексные биомеханические варианты нарушений ходьбы – клинико-электрофизиологические синдромы, учитывающие конечную феноменологическую картину нарушенного передвижения, выраженность первичного двигательного дефекта (дисфункцию мышц-разгибателей нижних конечностей, нарушения контакта стопы паретичной нижней конечности с опорой с патологическими установками в суставах при ходьбе, постуральные нарушения) и преобладающие механизмы его компенсации.
Оценено влияние скорости передвижения на возможности непроизвольной и произвольной коррекции патологического двигательного стереотипа.
В зависимости от выявленных вариантов нарушения двигательной функции оценены прогноз восстановления функции передвижения, дифференцированный подход к коррекции двигательных нарушений путем использования средств дополнительной опоры и баланс-тренинга с помощью БОС по стабилограмме.
Практическая значимость работы
Разработан и внедрен в практическую деятельность метод объективизации и оценки выраженности и варианта нарушений ходьбы у больных с ОНМК и преобладающих адаптивных механизмов методами клинической биомеханики с использованием: клинических тестов с определением наиболее важных для передвижения признаков дефицита мышечной функции и степени независимости при стоянии и ходьбе, аппаратной подометрии, компьютерной стабилометрии, при необходимости - исследования огибающей ЭМГ проксимальных и дистальных мышц-разгибателей нижних конечностей и гониометрии преимущественно коленных и голеностопных суставов в цикле шага. Использование минимально необходимого набора клинических и инструментальных методик, которые можно постепенно дополнять по мере нарастания сложности поставленной задачи, позволяет применять данный метод как для обследования сравнительно тяжелого контингента больных в остром периоде инсульта, так и для скриниговых обследований пациентов без грубых двигательных нарушений.
Внедрение в практику
Результаты настоящего исследования применяются в работе неврологических отделений ГКБ № 20 г. Москвы.
Основные положения, выносимые на защиту
Особенности феноменологии и компенсации двигательных нарушений при конкретной патологии определяются прежде всего спецификой первичного двигательного дефекта, для которого при постинсультных двигательных расстройствах свойственна мышечная слабость мышц-экстензоров нижних конечностей, приводящая к патологическим установкам в крупных суставах паретичной конечности и нарушению правильности контакта ее стопы с опорой, что, в основном, и определяет передвижение у этого контингента больных.
Клинико-биомеханическое обследование функций ходьбы и поддержания равновесия может применяться как глобальный двигательный тест, включающий исследование первичного неврологического и ортопедического двигательного дефекта и особенностей афферентного контроля и управления движением, механизмы адаптации к дефекту и двигательные возможности тестируемого. Применение такой методики обследования позволяет дифференцированно подходить как к назначению конкретных реабилитационных мероприятий больному, так и к контролю за динамикой реабилитационного процесса.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии с курсами нейрохирургии, лабораторной, функциональной и нейролучевой диагностики ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета (протокол № от 2006 года).
Основные результаты исследования доложены на научных конференциях кафедры фундаментальной и клинической неврологии РГМУ; Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (г. Москва, сентябрь 2003); XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, апрель 2005); IX конгрессе EFNS (г. Афины, Греция, 17 – 20.09.2005); IX Всероссийском съезде неврологов (г. Ярославль, июнь 2006).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в центральной печати.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, включает 19 рисунков, 21 таблицу, 4 клинических наблюдения. Работа состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка цитируемой литературы. Список цитируемой литературы состоит из 202 источников, включая 114 отечественных и 88 зарубежных.
![Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4252/195788.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс] Федин Алексей Петрович")
