Введение к работе
Актуальность темы.Опоясывающий герпес (ОГ) возникает в результате реактивации латентной инфекции, вызываемой вирусом Varicella zoster (БЗВ). Частота заболевания ОГ составляет 0.2-5а среди населения ежегодно, в последнее время отмечается тенденция к росту числа случаев ОГ в связи более широким распространением заболеваний и иных воздействий, вызывающих нарушения в иммунной системе организма (M.J. Wood, 1992; А. В. Christie, 1987; R.A. Glcckman, 1990; М. А. Андрейчин, 1989).
Патогенез ОГ в настоящее время изучен далеко не полностью: на первое место выдвигается теория иммуно-опосредованного механизма, предполагающая активацию длительно существовавшего в латентном виде вируса в связи с нарушением иммунореактивности.
Клинический полиморфизм ОГ обусловливает трудности в трактовке отдельных клинико-неврологических синдромов, встречающихся при этой заболевании, а также приводит к ошибкам в диагностике. В отечественной и зарубежной литературе приводятся данные о возможности абортивных, рецидивирующих форм ОГ, представлены различные варианты синдрома Ханта, мультирадикулоганглионевритов с двигательными нарушениями и др. (Бол. ВОЗ, 1985; А. А.Михайленко 1984; Д. В. Полешко, 1987; Ю.К. Ревской, 1984; M.Stcwasser, 1990; M.J. Wood , 1989; B.C. Koppel, 1992). При краниальной локализации ОГ описаны инфаркты мозга ( 13.3^) в основе которых лежит индуцированный ВЗВ ангиит (А. А.Михайленко, Б. А. Осетров, 1983; К. В. Sung, 1988; H.F. Colon ,1988; В. Andersen, 1993;' T.J. Wi lie, 1991).
Постзостерная невралгия (ПЗН) осложняет течение заболевания в 10-33/. случаев и может длиться в течение многих лет, при этом астено-невротический и депрессивно-ипохондрический синдромы являются факторами, способствующими ее формированию (А.А. Михайлен-ко, 1984).
В цереброспинальной жидкости у 807> больных отмечается лимфо-цнтарный плсоцитоз и выявляются антигены ВЗВ, что позволяет говорить о раннем проникновении вируса в ликворные пути (А.С. Шишов, Ю.К. Смирнов, 1989). В настоящее время описаны различные форми поражения ВЗВ ЦНС и мозговых оболочек: ВЗВ-мснингит, ВЗВ-знцсфа-лит и энцефаломиелит, составляющие группу наиболее тяжело протекающих ферм ВЗВ-шнК'Кции ('А. А.Михайленко, 1984; А. С. Шишов, 1989).
Ііял лечения ОГ предложено большое число лекарственных срелстс, пстодик и приемов, однако ни один из истодов терапии но редаот в полной'мере проблему лечения полиморфных клинически;; проявлений ОГ и его осложнений. Наиболее перспективный считается назначение противовирусных препаратов, в первую очередь, зовирак-са (ацикловира, виролскса), акдеквагная доза которого составляет 8ХН 000 мг/сутки 'в течение 5-7 дней (M.J.Wood ,1992), ДНКазк (А. Л. Михайленно ,1984). Противовирусная терапия, по мнению ряда авторов, может сочетаться с иммунокоррпгирующей терапией. В частности, стимуляция клеточного иммунитета считается одним из перспективных направлений в лечении ОГ (Л. А.Туркот, В. И. Савчак, 1989; Л.В.Christie , 1987). Показана эффективность припенения кортикос-героидних препаратов, которые используются чаще при лечении осложненных форм ВЗВ-инфекции (М. Wasilcv ,1986). В научной литературе приводятся данные по успешному применению при некоторых формах болезни иглорефлексотерапии (И.М. , Корсунская, к. к. Михайлсн-ко, 1984), гипербарической оксигенации (А.С. Шшюв, 1987), физиотерапевтических методов" лечения.
Таким образом, несмотря на большое число исследований, пос-вяа\енных проблеме ОГ, многие вопросы остаются недостаточно разработанными. В частности, неполностью изучены частота и особенности клинико-неорологических проявлений ВЗВ инфекции, критерии диагностики ОГ, особенности течения различных клинических вариантов ОГ, признаки, тлеющие прогностическое значение, условия формирования постзостернои невралгии, эффективность современных методов лечения ОГ.
Цель исследования. Изучение клинико-неврологических вариантов опоясывающего герпеса, динамики клинических проявленні! с учетом влияния современных противовирусных средств в целях совершенствования диагностики, лечения и прогноза заболевания.
Задачи исследования.
1. На основании результатов клинического, неврологического, электрофизиологиЧ'еского и других методов исследования выделить различные клинико-неврологические варианты ОГ и уточнить сведения о частоте их развития.
-
Определить ранние достоверные признаки неврологических проявлений опоясывающего герпеса.
-
Разработать прогностические критерии клинического течения ОГ и формирования ПЗН.
-
Провести изучение клинического течения, динамики неврологических симптомов в группах больных, получавших современную противовирусную и базисную терапию.
-
Изучить ближайшие (3-6 мсс.) и отдаленные (1 год и более) исходы ОГ на основании исследования катамнеза больных.
Научная новизна работы:
на основании изучения большой группы больных уточнены сведения о частоте развития различных клинико-неврологических вариантов опоясывающего герпеса;
описана новая клиническая форма поражения ротоглотки при микст-инфекции ВЗВ + клебсиелла; определены диагностические критерии дифференциальной диагностики этой формы с дифтерией;
выделены ранние диагностические признаки ВЗВ-менингита и менингоэнцефалита, а также острый и подострый (затяжной или рецидивирующий) варианты их течения;
-уточнены особенности патоморфологических изменений нервной системы при острой и подостром вариантах течения ВЗВ-менингоэнце-фалита, выделена роль сосудистого компонента в развитии ранних и поздних осложнений, определены причины летальных исходов;
выявлены прогностические признаки развития ПЗН;
уточнена динамика двигательных нарушений при ОГ; установлена прямая корреляционная зависимость между данными электроней-ромиографического (ЭНМГ) исследования и клиническими проявлениями; показана целесообразность использования ЭНМГ для прогнозирования развития и течения двигательных расстройств при ОГ;
проведено изучение особенностей течения ОГ у ВИЧ-инфицированных больных;
впервые показано, что при раннем назначении зовиракса в дозе 2 грамма в сутки достоверно реже развиваются клинические формы ОГ с поражением ЦНС, оболочек мозга и с развит.;ем ПЗН;
предложен новый метод лечения ОГ: применение светового излучения (инфракрасного и видимого спектра) и установлена его эффективность в комплексной терапии заболевания;
- уточнены сведения о состоянии иммунной системы пр.ч ОГ, в
частности, показано преимущественное уменьшение числа лппфоцитоп
', маркерами CD4 и CD8; отпечено снижение неспоцифпчоскон розис
т >.: нгности органична в виде уменьшения содержания етльфгидрильных
групп (SH-групп) о сыворотке крови.
Практическая ценность.'
определены наиболее информативные признаки различных клп-кпко-неврологнческих вариантов ОГ;
выявлены особенности клинических проявлений ОГ на ранних сроках болезни, позволяющие прогнозировать дальнейшее тсчонпэ и развитие осложненных форм заболевания;
предложены критерии диагностики ПЗН;
показана целесообразность раннего назначения этиотропнон терапии ОГ (зовиракс,ацикловир, виролекс), позволяющей предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни; уточнены показания для назначения препарата в высоких дозах при ВЗВ-мснингиге и пенинго-энцефалите;
предложено применение светового излучения (инфракрасного и видимого спектра) при лечении ОГ и установлена эффективность отого метода в комплексной терапии заболевания.
OcjjOBH_bje_ положения, выносимые на ..защиту.
-
Наряду с локализованными формами ОГ, диагностика которых не вызывает затруднений, в 12,2/. случаев выявляются формы ВЗВ-ин-фекции, сопровождающиеся поражением ЦНС и мозговых оболочек, характеризующиеся трудностями -диагностики и неблагоприятньчли исходами. Тяжесть интоксикации, изменения со стороны ЦНС, ПНС и .мозговых оболочек в динамике позволяют прогнозировать дальнейшее течение заболевания и возможность развития ПГН.
-
Больные ОГ нуждаются в углубленном клинико-лабораторном обследовании с связи с необходимостью выявления заболеваний, ведущих к иммунодефициту или возникающих на фоне ишдунодефицита.
-
Для лечения ОГ и предупреждения развития ВЗВ-пенингитов и менингоэнцефалитов' целесообразно раннее назначение зовиракса с дозе 2 грамма в сутки в течение 7-10 дней.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на 4-ой международной конференции "СПИД, рак и родственные проблемы", г. Санкт-Петербург 21-25 пая 1996 года, на заседаниях кафедр нервных и инфекционных болезней СПб МАПО. на совместном заседании проблемной комиссии нервных и инфекционных болезней, на заседании городского общества инфекционистов в 1996 году.
Реализация работы.
Предложенные способы диагностики различных клинико-невроло-гических вариантов опоясывающего герпеса, прогностические критерии развития ОГ с поражением ЦНС и оболочек мозга, а также осложненных форм используются в отделениях городской инфекционной больницы N30 им. С. П. Боткина, в поликлинике N 38,. в неврологическом отделении СПб МАПО.
Основные положения диссертации используются в лекциях и на практических занятиях на кафедрах нервных и инфекционных болезней СПб МАПО.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 работ, получено положительное решение от 28 июня 1995 года о выдаче авторского удостоверения на рационализаторское предложение N1328 "Применение светового излучения инфракрасного и видимого спектра (комплекс "Спектр") при лечении ОГ".
Объем и структура диссертации.
