Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные взгляды на проблему поясничного остеохондроза (обзор литературы) 10-32
ГЛАВА II. Методы исследования 33-49
ГЛАВА III. Общая характеристика собственного материала 50-61
ГЛАВА IV. Результаты лечения больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза 62-97
1. Методы оценки и мониторинга неврологических проявлений поясничного остеохондроза 62-72
2. Оценка эффективности тракционных методов лечения больных с вертеброгенной люмбоишиалгией 73-87
3. Методы прогнозирования эффективности комплексной консервативной терапии и определение критериев отбора больных к лечению 88-97
Заключение 98-115
Выводы 116-118
Практические рекомендации 119
Список литературы 120 - 137
Приложения 138 - 148
- Современные взгляды на проблему поясничного остеохондроза (обзор литературы)
- Методы исследования
- Общая характеристика собственного материала
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Боль в нижней части спины (БНЧС) - самая частая причина ограничения жизненной и трудовой активности людей молодого и среднего возраста, приводящая к огромным экономическим потерям во всех странах мира. (Г.Г. Багирова, Н.В. Игнатчева, 2001, Н.А. Шостак и др., 2000). Так, в США к концу XX века эти расходы составили более 50 млрд. долларов. Прогностические исследования показали, что непрямые расходы, связанные с нетрудоспособностью вследствие болей в нижней части спины, будут возрастать и оказывать значительное влияние на национальные бюджеты здравоохранения в ближайшем будущем (В.А. Насонова, О.М. Фоломеева, 2000).
Наиболее неблагоприятны в клиническом плане вертеброгенные болевые синдромы с иррадиацией в конечности, обусловленные в большинстве случаев патологией межпозвонковых дисков. Вертеброгенная люмбоишиалгия вызывает временную утрату трудоспособности в 40,0% всех неврологических заболеваний (В.П.Веселовский, А.Е. Дун, 1988).
Этиотропного лечения остеохондроза позвоночника пока еще не разработано. Поэтому ведущая роль должна отводиться методам патогенетической терапии (Н.М. Жулев и др., 1999). Одним из них является вытяжение позвоночника (В.П.Веселовский и др., 1987). Однако проведенные в последние годы исследования ставят под сомнение эффективность тракции поясничного отдела позвоночника (И.А. Качков и др., 1997, A.J.Beurskens et al., 1995, 1997, G.J. van der Heijden et al.,1995). Отсутствие единой точки зрения на целесообразность применения вытяжения больным с вертеброгенной люм-боишиалгией определяет актуальность дальнейших исследований данной проблемы.
Цель исследования: разработка подходов к дифференцированному трак-ционному лечению больных с вертеброгенной люмбоишиалгией.
Задачи исследования:
Оптимизировать методы количественной оценки выраженности вертеброгенной люмбоишиалгии с целью возможности сравнения динамики заболевания при различных видах лечения. Изучить валидность, надежность и чувствительность вышеуказанных методов.
Провести анализ эффективности различных режимов сухого горизонтального вытяжения позвоночника при лечении больных с вертеброгенной люмбоишиалгией. Оптимизировать схемы консервативной терапии.
Выявить предикторы и составить математическую модель прогнозирования динамики заболевания на фоне лечения по рекомендуемой схеме.
4. Определить критерии отбора пациентов к данному виду терапии. Составить алгоритм диагностических и лечебных мероприятий в отношении больных с вертеброгенной люмбоишиалгией.
Положения, выносимые на защиту.
Обоснование целесообразности использования методов объективной и субъективной количественной оценки тяжести заболевания на этапах первичного обследования и динамического наблюдения больных с вертеброгенными болевыми синдромами.
Необходимость дифференцированного подхода к тракционному лечению в структуре комплексной консервативной терапии больных с вертеброгенной люмбоишиалгией.
Усовершенствование алгоритма лечебно-диагностических мероприятий в отношении больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза на основании методов количественной оценки тяжести заболевания и математического прогнозирования эффективности консервативного лечения.
Научная новизна исследования.
В проведенном исследовании впервые доказана высокая эффективность динамической тракции в сочетании с тепловыми процедурами при лечении больных с вертеброгенной люмбоишиалгией.
Дополнены и уточнены методы количественной оценки выраженности вертеброгенной люмбоишиалгии.
Впервые усовершенствован анкетный метод самооценки тяжести заболевания и ограничений повседневной активности, связанных с ним.
Предложена математическая модель прогнозирования эффективности консервативной терапии, основанная на использовании трех статистически достоверных предикторов: данных компьютерной или магнитно-резонансной томографии, степени снижения сухожильного рефлекса и субъективной оценки тяжести заболевания по первой части авторской анкеты «Люмбо». Результаты прогнозирования способствуют выбору адекватной тактики лечения.
На основании методов количественной оценки заболевания и прогностической модели составлен алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в отношении больных с вертеброгенной люмбоишиалгией.
Практическая ценность работы.
Применение результатов работы на практике имеет значение при планировании алгоритма диагностики, лечения, реабилитации, а также для врачебно-трудовой экспертизы больных с неврологическими проявлениями дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника.
Внедрение результатов исследования.
В настоящее время результаты работы используются: в Главном клиническом госпитале МВД РФ, Центральном военном клиническом госпитале им. П.В.Мандрыка, Клинической больнице №6 ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ, Центральной поликлинике №2 МВД РФ.
Апробация работы.
Основные результаты диссертационной работы были доложены на: региональной научно-практической конференции медицинских учреждений МВД «Специализированная медицинская помощь: достижения, проблемы, перспективы» (1998); рабочем совещании врачей лечебных учреждений МВД Московского гарнизона «Основные вопросы диагностики и лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний костно-мышечной системы» (2000); научно-практической конференции, посвященной 70-летию медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области «Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России» (2001).
Диссертация апробирована ча заседании Научно-методического совета Главного клинического госпиталя МВД России « 16 » октября 2001 года (протокол № 6/2001).
Публикации.
Результаты исследований изложены в восьми публикациях.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 148 машинописных страниц, 31 таблицу, 10 рисунков, 3 приложения. Список литературы включает 171 наименование работ, из них 97 отечественных и 74 зарубежных авторов.
Современные взгляды на проблему поясничного остеохондроза (обзор литературы)
Боль в спине (люмбалгия, дорсалгия) является одной из самых частых жалоб больных при обращении к врачу и наиболее частой причиной ограничения жизненной и трудовой активности людей во всех странах мира (И.А. Качков и др., 1997, В.А. Насонова, О.М. Фоломеева, 2000, D.Borenstein, 1996, A.K.Jones, 1997, S.D.Boden, A.L.Swanson, 1998).
Распространенность боли в нижней части спины (БНЧС) оценивается в литературе по-разному, что обусловлено различием методологических подходов авторов. Так, по данным D.G.Borenstein (1997), болями в спине страдают от 7,6 до 37,0% людей всех популяций. Близкие значения приводят T.Schochat и W.H.Jackel (1998) - от 14,0 до 42,0%. В течение же жизни БНЧС по данным этих же авторов переносит от 51,0 до 84,0% людей.
В.С.Гойденко и В.В.Сувак (1985) указывают, что неврологические симптомы остеохондроза позвоночника выявляются у 30,0 - 80,0% населения, достигая уровня 90,0% в общей структуре неврологических заболеваний. И.П.Антонов, Г.Г.Шанько (1989) считают, что болевые феномены в области позвоночника, туловища и конечностей встречаются практически у каждого человека в трудоспособном возрасте после 40 лет. Ежегодная заболеваемость БНЧС в разных странах колеблется в пределах от 5,0 до 7,0% населения (Н.А. Шостак и др., 2000, E.Thomas et al.,1999, AJ.Beurskens et al.1995).
Синдром люмбоишиалгии распространен несколько в меньшей степени.
Шведские исследователи указывают на то, что у 40,0% больных с БНЧС имеется сопутствующая ишиалгия (T.Reigo et al.,1999). По данным J.W.Frymoyer (1992) ишиалгию в течение жизни переносят 40,0% взрослого населения, а клинически существенную - от 4,0 до 6,0%. Близкие значения (5,1%) приводят и финские исследователи (M.Heliovaara et al., 1992). Корешковая симптоматика диагностируется у 7,0 - 8,0% больных с вертеброгенным болевым синдромом (A.M. Вейн и др., 1997,1999).
Количество трудопотерь из-за БНЧС в разных странах измеряется десятками, а в мире сотнями миллионов дней в год. Временная утрата трудоспособности составляет от 28,6 до 47,2 дней на 100 работающих в год. Ежедневно 1,2 млн. взрослого населения (1,0% работающих) США неспособно выполнить свою работу из-за болей в спине (К.Б.Певзнер и др., 1999, Н.А. Шостак и др., 2000, M.I.V.Jayson, 1996). В Норвегии по данным управления национального страхования (1999) 13,0 - 17,0% всех случаев нетрудоспособности и ин-валидизации приходится на БНЧС. В России дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника в общей структуре инвалидизации от заболеваний костно-суставной системы составляют 20,4% (М.Л.Абрамов и др., 1984, И.И.Жаденов и др., 1982). А по данным В.Г.Лухминской (1984) четыре человека из 100000 населения получают инвалидность из-за этих заболеваний.
Методы исследования
На основании литературных данных (Т.Д.Карих и др., 1990, Я.А.Лупьян и др., 1989, ВЯ.Фшценко и др., 1989, J.C.T.Fairbank et al., 1980, J.A.Kopec et al.,1995, A.Michel, 1997, M.Roland, R.Morris, 1983) и собственного опыта работы составлены шкала вертеброневрологических синдромов (шкала ВНС) и анкетный самоопросник «Люмбо».
В шкалу ВНС входило 8 пунктов с пятью возможными вариантами градации каждого (от 0 до 4). Суммарный балл по данной шкале использовался, как интегральный показатель выраженности заболевания (Табл. 2).
Анкета «Люмбо» состояла из двух частей по 17 вопросов в каждой. Вопросы имели по 5 вариантов ответа (от 0 до 4) в зависимости от выраженности синдрома или функционального ограничения (Табл. 3).
Первая часть анкеты «Люмбо 1» позволяла получить субъективную оценку выраженности основных клинических синдромов заболевания: боли, ограничений объема движений, сколиоза, симптомов натяжения, изменений мышечной силы, чувствительности, сосудистых нарушений.
Вторая часть анкеты «Люмбо 2» предоставляла возможность определить степень ограничения повседневной активности, связанного с заболеванием. Она была сконструирована по следующим направлениям: передвижения (по горизонтальной поверхности, подъемы и спуски); движения в позвоночнике (встать, сесть, наклониться); стационарный дискомфорт (сидя, стоя); затруднения самообслуживания (одевание, ванна, туалет, транспорт, быт).
Для всех больных по данным клинического и инструментального обследования определяли степень дискогенной компрессии невральных структур. С этой целью использовали трехбалльную оценку, основанную исключительно на объективных данных (результатах неврологического обследования и компьютерной или магнитно-резонансной томографии). В ней выделено 3 возможных варианта: нет данных за дискогенную компрессию невральных структур - 0 баллов, сомнительная дискогенная компрессия или расхождение данных клинического и инструментального обследования - 1 балл, доказанная (клинически и инструментально) дискогенная компрессия невральных структур - 2 балла (Табл. 4).
Общая характеристика собственного материала
У 42,7 % пациентов продолжительность заболевания была более 5 лет, у 16,0% - до 1 года. Длительность настоящего обострения в 64,1% случаев (84 человека) - до 6 недель, в 30,5% - от 6 недель до 3 месяцев, в 5,4% случаев -более 3 месяцев.
В клинической картине у 67 пациентов была левосторонняя люмбоиши-алгия, у 64 - правосторонняя.
Корешковая симптоматика: в 12,2% случаев - выраженная, в 22,9 % -умеренно выраженная, в 49,6% (65 человек) - слабовыраженная и в 15,3% отсутствовала.
Болевой синдром: резко выраженный - у 5,4% пациентов, выраженный - у 17,5%, умеренно выраженный - у 54,2% (71 человек) и слабовыраженный - у 22,9 % больных.
Средний общий балл по шкале вертеброневрологических синдромов в изучаемой совокупности (М ± SD) составил 10,6 ± 4,2, минимальный - 4 балла, максимальный - 21 балл.
По данным рентгенологического исследования у 128 больных (97,7%) выявлены дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника различной степени выраженности.
Компьютерная или магнитно-резонансная томография проведена 61-у больному (46,6%), из них у 19 человек диагностированы протрузии и у 41 -грыжи межпозвонковых дисков.
В 71,7% случаев (43 человека) грыжи и протрузии, определяющие клиническую картину, выявлены на уровне L5-S1 и в 28,3% - на уровне L4-L5. Томографические признаки воздействия на невральные структуры обнаружены у 33 пациентов, из них у 23 - достоверные признаки радикулярной компрессии.
Распределение больных по основным исходным параметрам (возрасту, длительности заболевания и обострения, выраженности неврологической симптоматики, результатам инструментального и анкетного обследования) в четырех изучаемых группах было практически одинаковым (табл. 5).
