Введение к работе
Актуальность исследования. Эпилепсия – полиэтиологическое заболевание, проявляющееся, прежде всего, приступами нарушения сознания, которые могут протекать с различными клиническими проявлениями (В.А.Карлов, 1990; Л.Р.Зенков, 2010). Несмотря на множество исследований, посвященных изучению этиологии, патогенеза, клинических проявлений эпилепсии, до сих пор недостаточно изучены и противоречивы сведения о механизме развития генерализованных и фокальных эпилептических припадков, вовлечения различных структур головного мозга при их возникновении и развитии. Пересматривается классификация эпилепсий и эпилептических припадков, которая с современных позиций неврологической науки остается противоречивой. В диагностический алгоритм эпилепсий помимо традиционного изучения биоэлектрической активности мозга, включаются такие современные исследования, как пролонгированное видеомониторирование электроэнцефалограммы (ЭЭГ-видеомониторинг) в течение нескольких часов и даже суток. Во время этого исследования происходит не только регистрация припадков с тщательным сопоставлением клинических симптомов и, прежде всего, фокальных проявлений с эпилептической активностью, но и изучаются особенности эпилептиформной активности (ЭА) в межприступный период. Это обследование наиболее информативно при частых эпилептических припадках. Результаты ЭЭГ-видеомониторинга представлены в исследованиях отечественных и зарубежных неврологов (Л.Р.Зенков, 2010; О.В.Гузева и соавт., 2010; D.F.Ghougassian at al., 2004; K.Lobello at al., 2006; S.Arzy at al., 2010). При этом показана высокая информативность его при обследовании детей, у которых припадки развиваются чаще, нежели у взрослых (О.В.Гузева и соавт., 2010). Традиционный анализ ЭЭГ в межприступный период не всегда выявляет сторонность изменений биоэлектрической активности мозга, что затрудняет постановку правильного диагноза, а значит и правильного назначения лечения. Поэтому методом выбора представляется спектральный анализ ЭЭГ, позволяющий с помощью компьютерной обработки выявить характерные для эпилепсии изменения. Однако исследования, касающиеся диагностики эпилепсии у взрослых с помощью этого метода единичны и касались в основном особенностей фокальных эпилептических припадков, в том числе фармакорезистентных (О.В. Гребенюк и соавт., 2008). Не разработаны до сих пор и критерии диагностики различных типов эпилептических припадков в межприступном периоде в процессе спектрального анализа ЭЭГ у взрослых. Хотя выявление именно специфических изменений показателей спектрального анализа ЭЭГ во время ЭЭГ- видеомониторинга представляется важным и актуальным. Выявление маркеров различных типов припадков было бы важным как в научном аспекте, так и для практической неврологии.
На протяжении многих лет существует стандартный подход к терапии эпилепсии, при котором карбамазепин назначается при фокальных припадках, а вальпроаты – при генерализованных. Однако именно такой формальный подход является частой причиной неэффективности лечения. Фармакологическое лечение должно базироваться на точно установленной форме эпилепсии и типа припадка, особенностях биоэлектрической активности мозга, подтверждающей фокальность либо генерализованность припадка, анализе клинической и электроэнцефалографической динамики в процессе подбора и дальнейшего введения препарата (Л.Р. Зенков, 2010; C.L.P.Deckers, 2000.).
С этих позиций, важным и актуальным представляется именно четкое решение вопроса фокальности и генерализованности интериктальной фоновой активности в генезе различных клинических типов эпилептических припадков.
Цель исследования – выявить нейрофизиологические маркеры фокальных и генерализованных эпилептических припадков с помощью ЭЭГ - видеомониторинга у больных эпилепсией в межприступном периоде.
Задачи исследования
1. Изучить показатели спектрального анализа ЭЭГ в процессе видеомониторинга ЭЭГ больных эпилепсией в межприступном периоде, установив маркеры генерализованных и фокальных эпилептических припадков.
2. Выявить четкие характеристики биоэлектрической активности мозга пациентов с эпилепсией в межприступном периоде во время бодрствования и дневного сна, специфические для фокальных и генерализованных изолированных тонико-клонических эпилептических припадков в процессе видеомониторинга ЭЭГ.
3. Установить характерные для фокальных и генерализованных тонико-клонических припадков показатели дневного сна пациентов с эпилепсией в межприступном периоде при проведении видеомониторинга ЭЭГ.
Научная новизна исследования
Впервые в процессе ЭЭГ-видеомониторинга как у пациентов с изолированными генерализованными тонико-клоническими припадками (ГП), так и у больных с фокальными эпилептическими припадками (ФП) в межприступном периоде с помощью спектрального анализа ЭЭГ выявлены признаки асимметрии доминирующего альфа-ритма с превалированием его в левом полушарии, а также увеличение представленности дельта-2-волн в левосторонних отведениях.
Впервые установлено, что у пациентов с ФП в межприступном периоде при распространении ЭА в левосторонних лобно-центрально-височных отведениях развивается асимметрия по тета-ритму за счет его возрастания в левом полушарии. Кроме того, впервые показано увеличение представленности специфического для эпилепсии бета-2-ритма в левом полушарии у лиц с ФП старше 45 лет.
Впервые в процессе ЭЭГ-видеомониторинга при анализе ЭА во время дневного сна пациентов с эпилепсией в межприступном периоде установлена инициация ЭА в лобных отведениях с дальнейшим ее распространением с вовлечением височных областей. При височно-долевой эпилепсии региональная ЭА также инициируется в лобных отведениях с последующей наибольшей выраженностью в височных областях.
Полученные результаты исследования могут быть нейрофизиологическими маркерами генерализованных и фокальных форм эпилепсий и различных типов эпилептических припадков в межприступном периоде.
Практическая значимость исследования
С помощью комплексного исследования биоэлектрической активности мозга во время бодрствования и дневного сна, с применением спектрального анализа ЭЭГ во время бодрствования и изучением структуры сна в процессе видеомониторинга ЭЭГ разработаны критерии дифференциальной диагностики фокальных и генерализованных эпилептических припадков в межприступном периоде. Своевременное выявление признаков различных форм эпилепсий и типов эпилептических припадков улучшит правильную диагностику заболевания, что приведет к назначению своевременного адекватного лечения.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с генерализованными эпилептическими припадками в межприступном периоде в процессе видеомониторинга ЭЭГ спектральный анализ выявляет признаки фокальных изменений ЭЭГ, что сопровождается региональной инициацией эпилептиформной активности с дальнейшей ее генерализацией во сне
2. Спектральный анализ ЭЭГ пациентов с фокальными эпилептическими припадками в межприступном периоде выявляет признаки дисфункции преимущественно левого полушария в виде увеличения представленности тета-ритма и бета-2-ритма в левом полушарии и достоверной асимметрии по альфа-ритму с уменьшением его выраженности в левосторонних отведениях.
3. Для пациентов с височно-долевыми и лобно-долевыми фокальными эпилептическими припадками в межприступном периоде характерны четко выраженные региональные изменения электроэнцефалограммы, усугубляющиеся в 1-2 стадиях медленного сна, во время которых отмечена инициация эпилептиформной активности в лобных отведениях на фоне увеличения продолжительности 2 стадии МС и повышения индекса сонных веретен.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Лично автором сформулированы идея и цель исследования, осуществлены все клинические и электрофизиологические обследования, собран, сгруппирован и проанализирован необходимый фактический материал, проведен статистический анализ результатов исследования, а также их внедрение в клиническую практику и учебный процесс.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены полностью в практическую деятельность Лечебно-диагностического центра Международного Института Биологических систем им. С.М. Березина (г.Пермь), а также используются в педагогическом процессе на кафедре неврологии ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России.
Апробация работы
Полученные результаты представлялись на заседании научно-координационного совета по неврологии и психиатрии ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера» Минздрава России (Пермь, 2013), на научной сессии молодых ученых ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера» Минздрава России (Пермь, 2013), на Всероссийской научно-практической конференции студентов, интернов, ординаторов, аспирантов «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы. Взгляд молодых ученых» (Пермь, 2013), на 3 межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической неврологии» (Нижний Новгород, 2013), на Всероссийской молодежной интернет – конференции «Грани науки-2013» (Казань, 2013), на конференции «Все об инсульте» в Краевом Центре медицинской профилактики (Пермь, 2012).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, 3 главы собственных наблюдений), заключения, выводов, практических рекомендаций. Объем диссертации составляет 139 страниц компьютерного текста, содержит 21 таблицу, 22 рисунка, 3 клинических наблюдения. Библиографический указатель содержит 93 отечественных и 68 зарубежных источников.
