Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ БОЛИ В СПИНЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 13
1.1. Современные взгляды на этиологию и патогенез болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации 13
1.2. Роль психических факторов в возникновении болевого синдрома 18
1.3. Психологические особенности пациентов с болевыми синдромами 20
1.4. Психические нарушения при болевых синдромах 27
1.5. Современные подходы к терапии болевых синдромов 29
Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 32
2.1. Объем клинических наблюдений 32
2.2. Методы исследования больных 39
2.2.1. Исследование неврологического статуса 39
2.2.2. Исследование психологических особенностей 40
2.2.3. Исследование психического статуса 42
2.2.4. Статистическая обработка результатов 43
2.3. Методы восстановительного лечения 43
Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ 45
3.1. Общие сведения 45
3.2. Клиническая характеристика больных люмбоишиалгией и пояснично-крестцовой радикулопатией 47
Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОЙ СФЕРЫ ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕВЫМИ СИНДРОМАМИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ 54
4.1. Психологические особенности больных 54
4.2. Структура психических расстройств 62
Глава 5. ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕВЫМИ СИНДРОМАМИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ И ИХ СООТНОШЕНИЕ С НЕКОТОРЫМИ
БИОЛОГИЧЕСКИМИ И СОЦИАЛЬНЫМИ ФАКТОРАМИ 90
5.1. Частота встречаемости отдельных психопатологических расстройств 90
5.1.1. Аффективные расстройства 90
5.1.2. Невротические, связанные со стрессом расстройства 92
5.1.3. Расстройства личности 99
5 1.4. Когнитивные расстройства 106
5.2. Соотношение биологических и социальных факторов с выраженностью болевого синдрома 107
5.3. Соотношение биологических факторов с психическим здоровьем пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации 110
5.4. Соотношение социальных факторов с психическим здоровьем пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации 116
ГЛАВА 6. ДИНАМИКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕВЫМИ СИНДРОМАМИ ПОЯСНИЧНО- КРЕСТЦОВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ В ПРОЦЕССЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ 119
6.1. Оценка эффективности восстановительного лечения у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации 119
6.2. Сравнительная эффективность амитриптилина, феварина и гелариума при терапии депрессий у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации 127
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 149
ВЫВОДЫ 167
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 170
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 171
- Современные взгляды на этиологию и патогенез болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации
- Объем клинических наблюдений
- Общие сведения
Введение к работе
В индустриально развитых странах с 50-х годов XX века происходит неуклонный рост заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидизации, обусловленной болями пояснично-крестцовой локализации (Blyth F.M. et al., 2001; Hall H., 2003). Известно, что у 10-20% пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую, с трудом поддается лечению, и служит причиной длительной нетрудоспособности (Бронштейн А.С., Ривкин В.Л., 2001; Вознесенская Т.Г., 2001; Попелянский Я.Ю., 2003; Harwood M.I., 2005).
Особое место среди болевых скелетно-мышечных синдромов занимают болевые синдромы пояснично-крестцовой локализации. От 58% до 84% взрослой популяции испытывали когда-либо боль в пояснице, среди них 17% страдают хроническими болями (Иваничев Г.А., 2000; Хабиров Ф.А., 2006; Devereaux M.W., 2004). Распространенность болей в спине, по разным литературным данным, составляет от 30 до 80% (Вейн A.M., 2001; Боренстайн Д., 2000; Turk D.C., 2001).
В последние годы наблюдается рост заболеваемости дорсалгией, особенно, среди лиц трудоспособного возраста. 28,4% населения в возрасте 20-69 лет страдает периодическими болями в спине и 84% переживает относительно длительный эпизод боли в спине хотя бы раз в течение жизни (Aronoff G.M., Feldman J.B., 2000; Kane R.L., 2002).
По данным В.В. Алексеева (2002) боли в спине характеризуются наиболее выраженной тенденцией к хроническому и часто рецидивирующему течению. Их распространенность составила 80% в структуре хронических болевых синдромов.
Болевые синдромы рассматриваются как интегрирующая проблема для множества медицинских дисциплин: неврологии, ревматологии, патофизио-логии, ортопедии, психиатрии и др. (Лиманский Ю.П., Лиманская Л.И., 2001; Кукушкин МЛ., 2004; Coughlin A.M., 2000). Современные теоретические представления, как и многочисленные клинические исследования, побуждают к рассмотрению болевых синдромов как системных заболеваний, требующих соответствующего патогенетического комплексного подхода (Богачева Л.А., 2000; Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2002; Алексеев В.В., 2003; Хабиров Ф.А., 2006). В настоящее время все большее признание в неврологии находит психосоматический подход, предполагающий восприятие человека в единстве его биологического и психического начал, и определяющий необходимость применения психокорректирующих методов в лечении заболеваний нервной системы (Вейн A.M., 2001).
Известно, что терапия болевых синдромов, без учета психосоматических механизмов, резко снижает эффективность лечения (Бойко А.Н., 2006). Применение в лечении методов, улучшающих психическое состояние (психофармакотерапии, психотерапии) позволяет уменьшить лекарственную нагрузку, сократить сроки лечения обострений, добиться более длительных ремиссий, повысить качество жизни пациентов с болевыми синдромами (Вейн A.M. с соавт., 2001; Лапин И.П., 2001; Штульман Д.Р., Левин О.С., 2005).
Актуальность рассматриваемой проблемы определяется ростом числа больных с дорсалгиями, представленных преимущественно лицами трудоспособного возраста, что признано важной медико-социальной проблемой (Попелянский Я.Ю., 2003; Хабиров Ф.А., 2006; Deyo R.A., Weinstein J.N., 2001; Turk D.C., 2001). В связи с тем, что пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст, проблема болей в пояснице имеет и экономическую значимость. Экономический ущерб включает в себя не только прямые потери в виде непосредственных затрат на оказание медицинской помощи и социальные выплаты (в связи с временной или постоянной потерей трудоспособности), но и непрямые - в виде ущерба от непроизведенной работы и снижения работоспособности (Иваничев Г.А., 2000; Алексеев В.В., 2003; Хабиров Ф.А., 2006; Hall Н., 2003; Wasiak R. et al., 2006).
Вопросы, касающиеся распространенности и нозологической структуры психических расстройств при болевых синдромах пояснично-крестцовой локализации остаются недостаточно изученными. В последние годы в научно-практической литературе встречаются немногочисленные работы, посвященные изучению отдельных психических нарушений у пациентов, страдающих болями в спине. Существует необходимость в исследовании спектра неврологических и психических расстройств у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации с использованием современных подходов к систематике и диагностике с учетом диагностических критериев Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) для разработки моделей дифференцированной терапии и реабилитации.
Высокая актуальность проблемы определила цель и задачи работы.
Цель исследования — выявить структуру и взаимосвязь неврологических нарушений, психологических особенностей и психических расстройств у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации и их динамику в процессе восстановительной терапии для разработки принципов дифференцированного лечения данной патологии.
Задачи научного исследования
1. Дать клиническую характеристику пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации и выделить особенности их трудовой и социальной адаптации.
2. Выявить особенности психического статуса пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации, структуру и частоту встречаемости психических расстройств у данной категории больных.
3. Установить связь между выраженностью болевого синдрома, объективной неврологической симптоматикой и психическим статусом больных люмбоишиалгией и пояснично-крестцовой радикулопатией.
4. Доказать влияние социальных и биологических факторов на субъективное восприятие боли и частоту психических нарушений у пациентов с болевыми синдромами.
5. Установить динамику нервно-психических расстройств у пациентов с люмбоишиалгией и пояснично-крестцовой радикулопатией в процессе разных схем восстановительного лечения и обосновать подходы к дифференцировке терапевтической тактики.
Научная новизна исследования
1. Установлено, что болевой синдром у большинства пациентов с болями в спине протекает с частыми обострениями и носит выраженный характер, определяющий значительное снижение их трудовой и социальной адаптации.
2. Выявлена высокая частота встречаемости депрессивных, тревожных и личностных расстройств у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации, превышающая соответствующие показатели в популяции.
3. Установлена прямая связь между силой болевого синдрома, выраженностью вертеброневрологической симптоматики, структурой и частотой встречаемости психопатологических расстройств (депрессивных, тревожных, личностных и легких когнитивных), а также рядом психологических особенностей пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации, что определяет необходимость рассмотрения болевого синдрома у данной категории больных как системного полиэтиологического заболевания, требующего соответствующего комплексного подхода к диагностике и лечению.
4. Установлено, что такие личностные особенности, как аутоагрессивный или аутично-депрессивный тип реагирования в стрессовых ситуациях и высокая личностная тревожность, утрата семьи и отсутствие работы, способствуют увеличению интенсивности болевого синдрома и психопатологических расстройств у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации.
5. Обоснованы необходимость широкого использования психофармакотерапии в лечении пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации и дифференцированный подход к ее назначению.
Практическая значимость работы
1. Предложено оценивать состояние трудовой и социальной адаптации пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации для организации медико-социальных мероприятий при проведении восстановительной терапии.
2. Рекомендовано при организации лечебно-диагностических мероприятий пациентов с болями в спине учитывать частоту встречаемости и клиническую структуру наиболее часто возникающих у них психических расстройств.
3. Показана необходимость целенаправленного выявления психопатологических нарушений (депрессивных, тревожных и личностных расстройств), сопряженных с хронизацией боли, для проведения профилактических мероприятий, направленных на устранение психической патологии.
4. Рекомендовано проводить оценку факторов анамнеза, влияющих на субъективное восприятие боли и частоту психических нарушений у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации, для дифференцированного включения в схемы реабилитации психотерапевтической помощи. 5. Разработаны принципы дифференцированного подхода к назначению психофармакотерапии пациентам с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации в зависимости от структуры и степени тяжести психических расстройств.
Апробация работы
Диссертация выполнена в соответствии с проблемно-теметическим планом Научного совета по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития России и планом научных исследований Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО НижГМА Росздрава) и апробирована на расширенной межкафедральной научной конференции кафедр неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Росздрава; неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (Н.Новгород, 2007), а также на расширенной межкафедральной научной конференции кафедр: неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики им. проф. Е.М. Бурцева факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава; неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава; восстановительной медицины, психиатрии, психотерапии, наркологии и наркологии детского возраста факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Иваново, 2007).
Основные положения, изложенные в диссертации, были доложены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (Н.Новгород, 2003), на Третьем съезде психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской Республики (Чебоксары, 2005), на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006).
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность неврологических отделений ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко». Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Высокая частота встречаемости депрессивных, тревожных, личностных и легких когнитивных расстройств у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации подтверждает системный характер патологических сдвигов и может рассматриваться как один из патогенетических факторов формирования хронического болевого синдрома.
2. Вертеброневрологические нарушения и психопатологические (депрессивные, тревожные и личностные) расстройства у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации имеют тесную взаимосвязь и взаимную обусловленность.
3. Учет индивидуальной структуры психопатологических расстройств позволяет оптимизировать психофармакотерапию пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации, подходы к их социальной и психологической реабилитации и повышает эффективность восстановительного лечения. Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них в журналах, перечень которых утвержден Высшей аттестационной комиссией, - 1.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений и результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (114 отечественных и 132 иностранных источника), содержит 39 таблиц и 9 рисунков.
Современные взгляды на этиологию и патогенез болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации
Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника встречаются в различных вариантах: остеохондроз позвоночника, деформирующий спондилез, спондилоартроз, фиброз диска, остеопороз позвонков и их сочетание. Каждый из этих видов патологии позвоночника имеет свои особенности в патогенезе болевого синдрома. В пораженном позвоночном двигательном сегменте возникает относительная нестабильность позвоночника, повреждаются связки и межпозвонковые суставы (Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2003; Насонова В.А., 2004; Цурко В., 2005; Merryman J.M., Pridgcn Н.А., 2000; Yayama T.et al., 2005).
Функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата с формированием блоков в мелких и крупных суставах, появлением различных болевых мышечно-скелетных синдромов могут предшествовать морфологическим изменениям в позвоночнике или появляться на их фоне (Иваничев Г.А., 2000; Ситель А.Б. с соавт., 2000; Вознесенская Т.Г., Вейн A.M., 2001; Парфенов В.А., 2003; HandaN. et al., 2000).
Грыжи диска в заднем и заднебоковом направлении могут вызвать сдавление спинномозгового корешка. Рефлекторно возникает спазм сегментарных мышц, имеющий вначале защитный характер и приводящий к иммобилизации пораженного сегмента, но со временем он утрачивает саногенную роль и становится самостоятельным фактором, поддерживающим боль (Попелянский Я.Ю., 2003; Левин О.С., 2004; Victor М., RopperA.IL, 2001).
Физиологическая обоснованность напряжения мышц, следующего за любой болью, заключается в иммобилизации пораженного участка и создании мышечного корсета (Бускила Д., 2000). Однако мышцы также могут страдать первично, а не вслед за морфологическими или функциональными нарушениями в позвоночнике (Иваничев Г.А., 2000; Кэмпбелл СМ., Верник Р., 2000; Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2003; Victor М., Ropper А.Н., 2001). Избыточное напряжение ряда мышечных групп, обусловленное разнообразными причинами (от антифизиологической позы до мышечного дистресса, вызванного тревогой) приводит к дисфункции миофасциальных тканей с формированием болевого синдрома (Алексеев В.В., Солоха О.А., 2001; Белова А.Н., 2000; Густов А.В., Сигрианский К.И., 2001; Хабиров Ф.А., 2006).
Таким образом, мышечный спазм, возникающий как проявление неврологических осложнений остеохондроза или миофасциальных болей, представляет базовый патогенетический механизм болевого синдрома, вызывающий его поддержание и усиление, по принципу «замкнутого порочного круга» (Авакян Г.Н., 2000; Болгов Л.Р. с соавт., 2000; Linton S.J., van Tulder М.Е., 2001; Hodinka L. et al, 2002).
Объем клинических наблюдений
В основу работы положены материалы обследования 239 пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации. Больные находились на стационарном лечении в неврологическом отделении Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко. Клиническая часть работы включала комплексное общесоматическое, неврологическое, психиатрическое, психологическое и инструментальное обследование больных при поступлении в стационар, а также контрольное обследование, проводимое на 14-ый день терапии. Неврологическое обследование включало анализ жалоб и анамнеза, общий и неврологический осмотр, нейровизуализационное исследование. Курс восстановительного лечения включал медикаментозную терапию, комплекс лечебной физкультуры, физиотерапевтическую и ортопедическую терапию. Пациенты с болевыми синдромами были представлены больными с диагнозом люмбоишиалгии (М 54.4) и пояснично-крестцовой радикулопатии (М 54.1).
Среди обследованных больных было 99 (41,4%) мужчин и 140 (58,6%) женщин в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст 44,6±9,6 лет).
Под нашим наблюдением находилось 109 (45,6%) больных люмбоишиалгией, среди которых было 50 мужчин и 59 женщин возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст 43,4±11,0 лет). Пояснично-крестцовая радикуло-патия была диагностирована у 130 (54,4%) пациентов - у 49 мужчин и 81 женщины в возрасте от 19 до 65 лет (средний возраст 45,9±7,9 лет).
Общие сведения
У 103 (43,1%) пациентов заболевание протекало с редкими обострениями (не более раза в год), у 121 больных (50,6%) было 2-3 обострения в год и у 15 (6,3%) обследованных обострения были частыми (4-5 раз в год).
Длительность болевого синдрома от дебюта до настоящего обострения (табл. 4) варьировала от 6-ти месяцев до 31 года и составила до 1 года - у 16 пациентов (6,7%), от 1 до 4 лет - у 75 (31,4%), от 5 до 9 лет - у 71 (29,7%), от 10 до 19 лет - у 59 (24,7%), 20 лет и более - у 18 больных (7,5%).
Боли в пояснице и ноге у 79,5% пациентов возникли после подъема тяжести или другой физической перегрузки, у 8,8% - после травмы, у 6,7% -после переохлаждения. При физической нагрузке и ходьбе боль возникала у 79 больных люмбоишиалгией и у 96 больных пояснично-крестцовой радикулопатией, в покое - соответственно у 30 и 34 пациентов. Появление болей следовало за эмоциональным стрессом у 5% больных. Статистически значимых различий по влиянию факторов, вызвавших боль, между группами больных люмбоишиалгией и пояснично-крестцовой радикулопатией выявлено не было (р 0,05).
