Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретический анализ проблемы диагностики и лечения поясничных спондилогенных неврологических синдромов 16
1.1. Патогенез и клиника поясничных спондилогенных неврологических синдромов 16
1.1.1. Анатомо-функциональные особенности поясничного отдела позвоночника и крестца 16
1.1.2. Анатомо-функциональные особенности крестца 34
1.1.3. Патогенетические механизмы формирования поясничных спондилогенных неврологических синдромов у пациентов с грыжами дисков 43
1.1.4. Клиническая картина поясничных спондилогенных неврологических синдромов 63
1.2. Лучевые методы диагностики спондилогенных неврологических поясничных синдромов 72
1.3. Методики лечения поясничных спондилогенных неврологических синдромов 87
1.3.1. Медикаментозное лечение 87
1.3.2. Лечебные блокады 89
1.3.3. Мануальная терапия 91
1.3.4. Физиотерапевтическое лечение 92
1.3.5. Рефлексотерапия 93
1.3.6. Хирургическое лечение 95
ГЛАВА 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методики исследования 97
2.1. Число пациентов и их характеристика 97
2.2. Методики исследования 101
ГЛАВА 3. Особенности клинической картины спондилогенных неврологических синдромов у пациентов с грыжами поясничных дисков 106
3.1. Основные спондилогенные поясничные синдромы у пациентов с грыжами поясничных межпозвоночных дисков 106
3.1.1. Фасеточный синдром 106
3.1.2. Дискогенная радикулопатия 114
3.1.3. Люмбалгия 119
3.1.4. Синдром крестцово-подвздошного сочленения
3.2. Особенности МРТ-картины пациентов с грыжами и протрузиями межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника 130
3.3. Особенности иммунологической картины у пациентов с дискогенными болевыми синдромами поясничного отделапозвоночника на фоне остеопатического лечения в сравнении с другими методиками 155
ГЛАВА 4. Особенности биомеханики пояснично-крестцового отдела позвоночника у пациентов с грыжами поясничных дисков
4.1. Краткие сведения о нормальной и патологической биомеханике поясничных позвоночно-двигательных сегментов и крестца 166
4.2. Кинетические дисфункции поясничных позвоночно-двигательных сегментов и крестца 181
4.3. Мануальное (остеопатическое) обследование 187
ГЛАВА 5. Эффективность мануального (остеопатического) лечения поясничных спондилогенных неврологических синдромов у пациентов с грыжами поясничных дисков 208
5.1. Мануальная (остеопатическая) терапия поясничных спондилогенных неврологических синдромов 208
5.2. Приемы мануальной (остеопатической) коррекции 217
Заключение 239
Выводы 244
Практические рекомендации 246
Библиография
- Анатомо-функциональные особенности крестца
- Методики исследования
- Дискогенная радикулопатия
- Кинетические дисфункции поясничных позвоночно-двигательных сегментов и крестца
Введение к работе
Актуальность исследования. Изучение эпидемиологии, своевременной и качественной диагностики неврологических осложнений поясничного остеохондроза, а также дифференцированного лечения данного патологического состояния является государственной задачей современной неврологии, нейрохирургии, рентгенологии и реабилитологии (Васильев А.Ю., Витько Н.К., 2000; Одинак М.М., 2006).
В настоящее время, неврологические проявления поясничного остеохондроза являются наиболее частой причиной обращения к врачу. По данным ВОЗ, 2/3 населения земного шара страдают болями в пояснице (Ситель А.Б., 1993). Поясничный остеохондроз поражает до 90-97% взрослого населения (Табачников В.А., 1997). На долю этого патологического состояния приходится 12-20% всех случаев заболеваний нервной системы и 60-70% поражений периферической нервной системы (Крылов В.В. и др., 2001; Bonica Y., 1991; Blank J., 1995). Дискогенные заболевания позвоночника выявляются у 38-44% населения (Холодов С.А., 2002). Считается, что грыжи межпозвонковых дисков являются наиболее тяжелой формой поясничного остеохондроза (Алтунбаев Р.А., 1993).
Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы диагностики и лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков обусловлена рядом причин. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника чаще всего встречается у людей наиболее активной социальной группы в возрасте 30-50 лет. По данным Л.А. Богачевой (1997) боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу и третьей по частоте (после респираторных заболеваний) причиной госпитализации. В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника составляют 20,4%. Упорный болевой синдром является причиной инвалидизации и преждевременного ухода из активной производственной деятельности 14% лиц трудоспособного возраста, что причиняет огромный материальный ущерб обществу (Кушнирук П.И., Древаль О.Н., 2006).
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению патогенеза неврологических проявлений при поясничном остеохондрозе, согласия в этом вопросе до сих пор не достигнуто. Известно, что нет прямой зависимости между степенью выраженности рентгенологической картины поясничного остеохондроза и выраженностью болевого синдрома (Беляков В.В, Ситель А.Б., 2002; Попелянский Я.Ю., 2003; Жарков П.Л., 2006; Скоромец А.А., 2007).
Выбор лечебной тактики во многом зависит от точной диагностики выявляемых патоморфологических субстратов, патогенетических ситуаций и связанных с ними клинических фаз течения поясничного остеохондроза (Перльмуттер О.А., 2000; Хемлинских А.М., 2000; Топтыгин С.В., 2003). Однако противоречивость данных рентгенологов, патоморфологов и нейрохирургов оставляет открытым вопрос о целесообразности и эффективности применения мануальной терапии при рефлекторных и, особенно, корешковых синдромах поясничного остеохондроза (Дривотинов Б.В., Бань Д.С., 2006).
Не всегда выявляется ведущая причина клинических нарушений и с помощью современных методов нейровизуализации — компьютерной и магнитно-резонансной томографии (Лысачев А.Г. и др., 1993; Шулев Ю.А. и др., 1999; Weisel S. et al., 1984; Bernard T., 1990; Greenspan A., 1992; Pfirrmann C. et al., 1999). Различная интерпретация данных клинической и лучевой диагностики нередко приводит к выбору альтернативных методов лечения, в том числе хирургических. Среди наиболее распространенных операций — традиционные декомпремирующие операции (Брехов А.Н., 1999, 2001; Парфенов В.Е. и др., 2001; Padua R. et al., 1999).
По данным некоторых исследователей классический дорсальный спондилодез, широко применяющийся в лечении грыж поясничных дисков, имеет ряд существенных недостатков: усиление дегенерации соседних сегментов; потеря подвижности позвонкового сегмента; частое формирование псевдоартроза; сохранение болевых ощущений у многих больных; нарушение сагиттального баланса позвоночника (Назаренко Г.И. и др., 2008). Неудовлетворительные результаты хирургических вмешательств и значительное количество рецидивов заболевания, требующих повторной хирургической коррекции, обуславливают поиск путей совершенствования консервативного лечения дискогенной неврально-сосудистой компрессии на поясничном уровне.
На сегодняшний день по имеющимся научным данным по проблеме поясничных дискогенных болей точная диагностика боли затруднительна; МРТ и дискография имеют спорную диагностическую ценность; у пациентов с хроническими поясничными болями имеется, как правило, множество отягчающих психосоциальных факторов; опубликованные результаты спондилодеза и протезирования дисков не имеют, как правило, подтверждений средствами доказательной медицины (Назаренко Г.И. и др., 2008).
Известно, что при поясничном остеохондрозе наблюдаются различные биомеханические нарушения позвоночника и костей таза, которые носят локальный и генерализованный характер (Скоромец А.А., 1997; Ситель А.Б., 1998; Васильева Л.Ф., 1999; Беляков В.В., 2005; Жарков П.Л, 2006; Круглов В.Н. и др., 2010; Fryette H.H., 1954; Korr I.M., 1979; Lewit K., 1987; Mitchell F., 2001; Speece C.A. et al., 2003). Тем не менее, до сих пор не существует критериев объективной оценки патобиомеханического субстрата спондилогенных неврологических синдромов с помощью современных методов лучевой диагностики.
Появились сведения об аутоиммунном характере поражений межпозвонковых дисков и, в частности пульпозного ядра (Rydevik B., 1981; Wagner R., 1996; Olmarker K., 1997; Valls I., 2001). В частности установлено, что фактор некроза опухоли (TNF-) обуславливает провоспалительные эффекты при дискогенном болевом синдроме (Васильева О.В., 2006; Васильева О.В., Герасимова М.М., 2006; Абдукадиров У.Т. и др., 2008; Goupille P. et al., 1998; Cooper R.G., Freemont A.J., 2004). Однако совсем мало данных о динамике элиминации цитокинов во время и после различных видов лечения. Отсутствуют данные о соответствии уровня цитокинов и фазности клинических проявлений дискогенных болевых синдромов. Сведения об элиминации цитокинов TNF- и IL- у пациентов с дискогенными болевыми синдромами ПОП на фоне мануальной терапии также отсутствуют.
В настоящее время в лечении поясничных спондилогенных неврологических синдромов применяются следующие мануальные терапевтические подходы: мануальная терапия (Lewit K., 1987; Maitland G., 1992; Иваничев Г.А.; Ситель А.Б., 1998; Скоромец А.А., 2000), остеопатия (Still A., 1910; Sutherland W., 1939; Barral J-P., 1991; Mitchell F., 2001), краниосакральная терапия (Upledger D., 1983), биодинамика (Sills F., 2004; Jaubert J., 2005), традиционная китайская медицина (Guiliani J-P., 1997), а также различные виды массажа.
Таким образом, высокий удельный вес неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков среди заболеваний периферической нервной системы, существующие противоречия в теориях патогенеза спондилогенных болевых синдромов, а также отсутствие критериев лучевых методов диагностики биомеханических нарушений в позвоночно-двигательных сегментах обуславливают необходимость уточнения показаний к выполнению мануальной (остеопатической) терапии у данной категории пациентов.
Цель исследования: Улучшить исходы лечения пациентов с неврологическими проявлениями грыж поясничных межпозвонковых дисков, используя мягкие методики мануальной терапии (остеопатические приемы).
Реализация поставленной цели потребовала последовательного решения следующих задач.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинической картины спондилогенных поясничных синдромов у пациентов с грыжами межпозвонковых поясничных дисков.
-
Исследовать особенности патобиомеханики поясничного отдела позвоночника у пациентов с грыжами поясничных дисков.
-
Обосновать показания для выполнения остеопатической коррекции позвоночника при лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков.
-
Оценить эффективность мягких мануальных (остеопатических) методик в лечении пациентов с грыжами поясничных дисков.
-
Внедрить новый способ остеопатического лечения пациентов с неврологическими проявлениями грыж поясничных межпозвонковых дисков.
Научная новизна:
1) Показано, что в патогенезе дискогенных болевых синдромов важную роль играют трехплоскостные биомеханические нарушения позвоночника и крестца.
2) Впервые предложена методика выполнения функциональных проб при рентгенологическом исследовании, отражающая флексионное и экстензионное положение поясничного отдела позвоночника. Результаты рассматриваемой рентгенологической методики исследования соответствуют флексионному и экстензионному остеопатическим клиническим тестам (второй закон Фрайетта).
3) Впервые на клинико-диагностическом уровне показана возможность изучения первого закона Фрайетта в трехплоскостной проекции, выстраиваемой при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Сканы в сагиттальной, фронтальной и аксиальной плоскостях позволяют выстроить трехплоскостную модель позвоночно-двигательных сегментов. Причем аксиальные сканы предоставляют возможность визуализации фасеток дугоотростчатых суставов, а комбинационный анализ положения позвонков (фронтальный и сагиттальный срезы) и положения фасеток по аксиальным срезам предоставляют уникальную возможность для анализа первого закона Фрайетта. МРТ – исследование проводилось по стандартной методике исследования поясничного отдела позвоночника в положении пациента лежа на спине. Новизна методики заключалась в особенностях интерпретации МРТ - картины.
4) Впервые представлена динамика провоспалительных цитокинов у больных с дискогенными болевыми синдромами поясничного отдела позвоночника, показывающая наличие фазности патологического процесса в межпозвонковых дисках.
5) Впервые показана динамика элиминации провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли (TNF-) и интерлейкина 1 (IL-1) у пациентов с дискогенными болевыми синдромами поясничного отдела позвоночника на фоне мануального (остеопатического) лечения в сравнении с другими лечебными методиками.
6) Впервые разработан принципиально новый диагностический и терапевтический мануальный подход к лечению пациентов с грыжами поясничных дисков.
7) Предложены новые мануальные (остеопатические) методики коррекции дискогенных болевых синдромов у пациентов с грыжами поясничных дисков.
8) Доказана эффективность мануальной (остеопатической) коррекции биомеханических нарушений у пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков.
Практическая значимость работы:
1) Доказано, что в формировании поясничных спондилогенных неврологических синдромов у пациентов с грыжами поясничных дисков ведущую роль играют трехплоскостные дисфункции поясничных позвоночно-двигательных сегментов и крестца.
2) Визуализация функциональных патобиомеханических изменений позвоночника и костей таза возможна лучевыми методами диагностики, причем взаиморасположение позвонков лучше оценивать рентгенологически, а положение фасеток дугоотростчатых суставов - на аксиальных томограммах при МРТ-исследовании.
3) Результаты исследования доказывают эффективность применения мягких мануальных (остеопатических) приемов диагностики и лечения спондилогенных болевых синдромов.
4) Предложено использование новой мануальной (остеопатической) методики коррекции спондилогенных биомеханических нарушений при дискогенных болевых синдромах. Лечебная методика учитывает полиморфизм позвоночно-дисковых изменений (протрузии, грыжи, спондилоартроз).
5) Проведенные исследования показали необходимость раннего комплексного обследования пациентов с дискогенными радикулопатиями, включающее иммунологическое исследование содержания IL-1 и TNF- в сыворотке крови.
6) Динамика провоспалительных цитокинов у больных с дискогенными болевыми синдромами поясничного отдела позвоночника показала наличие фазности патологического процесса в межпозвонковых дисках. Таким образом, определение фазы заболевания на момент обращения пациента можно определить с помощью иммунологических маркеров IL-1 и TNF- в совокупности с остеопатическим обследованием и МРТ-диагностикой.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
В патогенезе формирования поясничных спондилогенных неврологических синдромов у пациентов с грыжами поясничных дисков значительную роль играют трехплоскостные дисфункции поясничных позвоночно-двигательных сегментов и крестца.
-
Спондилогенные патобиомеханические изменения удается диагностировать не только приемами мягкой мануальной терапии (остеопатии), но и визуализировать современными методами лучевой диагностики.
-
Применение МРТ для диагностики функциональных нарушений в позвоночно-двигательных сегментах является важным дополнением к клинической мануальной (остеопатической) диагностике. При этом следует учитывать два основных критерия диагностики: взаиморасположение позвонков, регистрируемые на сагиттальных томограммах и положение фасеток дугоотростчатых суставов.
-
Образование грыжи в наибольшей степени связано с острой травматической ситуацией на фоне дегенеративного процесса в межпозвонковом диске, обуславливающей потерю его эластичности. Возникновение протрузий определяется длительными биомеханическими нарушениями в поясничном отделе позвоночника и повышенной несбалансированной нагрузкой на отдельные позвоночно-двигательные сегменты. При этом позвоночно-двигательный сегмент, позиционирующийся выше протрузии испытывает большую нагрузку.
-
Восстановление подвижности поясничных позвоночно-двигательных сегментов, крестца и гармонизация постурального равновесия улучшает клиническую и иммунологическую картину у пациентов с дискогенными болевыми синдромами.
-
Результаты проведенных исследований указывают на целесообразность проведения мягких методик мануальной терапии (остеопатических приемов) у пациентов со спондилогенными болевыми синдромами.
Внедрение в практику: Кафедра неврологии и рефлексотерапии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России (г. Казань); отделение неврологии Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница №3» Министерства здравоохранения Республики Татарстан (г. Казань); Кафедра медицинской реабилитологии и спортивной медицины ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России (г. Владивосток); Кафедра неврологии и мануальной медицины ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России (г. Санкт-Петербург); Кафедра неврологии и нейрохирургии с клиникой ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России (г. Санкт-Петербург); Кафедра мануальной терапии ГБОУ ВПО 1-го МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (г. Москва); ООО “Центр реабилитации” (г. Обнинск).
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на международном конгрессе “Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке” (19-21 мая 2006, г. Москва); I-м Российском съезде врачей-остеопатов (12-13 декабря 2008, г. Москва); IV-м Всероссийском съезде врачей мануальной медицины России “Актуальные вопросы мануальной терапии 2009” (23-26 июня 2009, Московская обл.); XIX-й научно-практической конференции МПОМТ “Актуальные вопросы мануальной терапии - 2009” (октябрь 2009, г. Москва); Международном симпозиуме “Функциональная неврология и мануальная медицина. Теория и практика” (11-13 июня 2010, г. Санкт-Петербург); IV-м Тихоокеанском международном конгрессе по традиционной медицине (14 – 17 сентября 2010, г. Владивосток); I-й Казахстанской научно-практической конференции с международным участием “Традиционные и альтернативные подходы к проблеме боли в неврологии XXI века (2-3 сентября 2010, г. Алматы); XX-й научно-практической конференции МПОМТ “Актуальные вопросы мануальной терапии – 2010” (22-24 октября 2010, г. Москва); научных конференциях кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины с курсом остеопатии СЗГМУ им. И.И. Мечникова (2011).
Личное участие автора в получении результатов. Результаты, представленные в диссертации, получены непосредственно автором, который провел анализ научной литературы по изучаемому вопросу, организовал исследование сбор и обработку материала.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 53 научных работ, в том числе 17 в журналах, рекомендованных ВАК, 1 монография, 3 учебных пособия, 3 практических руководства.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 274 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Список литературы содержит 238 источников, из них 140 публикаций отечественных авторов и 98 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 84 рисунками, 20 таблицами.
Анатомо-функциональные особенности крестца
С возрастом ядро меняется, изменяется в нем также содержание воды и других компонентов. С 50-летнего возраста содержание мукополисахари-дов снижается, но повышается содержание коллагена. Затем различий между ядром и фиброзным кольцом становится все меньше.
Пульпозное ядро составляет наиболее специализированный и важный в функциональном отношении элемент межпозвонкового диска. Под дейст- /. " , вием сильного сжатия оно теряет воду и незначительно уменьшает свою форму и объем (сжимается). Пульпозное ядро выполняет три функции: 1) является точкой опоры для вышележащего позвонка; утрата этого качества является началом целой цепи патологических состояний: . позвоночника; 2) выполняет роль амортизатора при действии сил растяжения и -- - -сжатия и распределяет эти силы равномерно во все стороны (по всему фиброзному кольцу и на хрящевые пластинки тел позвонков); 3) является посредником в обмене жидкости между фиброзным!; JV: кольцом и телами позвонков. ,; Содержание воды в межпозвонковом диске изменяется в зависимости от возраста и характера выполняемой работы. В норме сила всасывания во- . ды уравновешивает силу сжатия ядра при нормальной его гидратации. По мере возрастания сил сжатия наступает момент, когда давление извне пре- .. вышает силу всасывания и происходит вытеснение жидкости из межпозвонкового диска. В результате потери жидкости возрастает сила всасывания воды и восстанавливается равновесие. Уменьшение сил сжатия вызывает вре- менное преобладание силы всасывания, в результате чего увеличивается со-держание жидкости в ядре; повышение гидратации ядра ведет к уменыне 23 нию силы всасывания и возвращению состояния равновесия. Эта способность пульпозного ядра объясняется специфическими свойствами геля.
По мере старения организма ядро не может удерживать воду в условиях сжатия. В стареющем организме гель студенистого ядра способен выдерживать воздействие на позвоночник сил сжатия лишь средней интенсивности.
Передние участки межпозвонковых дисков и тел позвонков составляют заднюю стенку брюшной полости. Наиболее важными образованиями, непосредственно прилегающими к этой стенке, являются крупные кровеносные сосуды. Так, аорта, расположенная несколько справа, прилегает к трем верхним поясничным позвонкам, а ее бифуркация находится на уровне L4 позвонка. Левая общая бедренная артерия проходит в непосредственном соприкосновении с четвертым межпозвонковым диском. Нижняя полая вена берет начало на уровне верхней поверхности L5 и соприкасается с L4 по 24 звонком. Боковые части межпозвонковых дисков поясничного отдела соприкасаются с поясничными мышцами, которые берут начало от передних поверхностей поперечных отростков и от боковых поверхностей тел поясничных позвонков.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что до 30-летнего возраста межпозвонковые диски насыщены сетью кровеносных сосудов. Затем диск полностью деваскуляризируется и его питание в дальнейшем ; осуществляется исключительно за счет диффузии через хрящевые , замыкательные пластинки. У взрослого человека межпозвонковый диск -состоит из трех элементов: хрящевых пластинок, покрывающих его сверху и снизу, фиброзного кольца и студенистого ядра.
Гиалиновые пластинки покрывают центральную часть тел позвонков, спереди и с боков граничат с эпифизарным костным кольцом, а сзади достигают самого края тела позвонка. Отсюда берут начало волокна фиброзного кольца и студенистого ядра.
Фиброзное кольцо эмбриогенетически связано с сосудами надкостни-. , цы. Оно образуется из концентрически уложенных пластинок, волокна ко-, торых идут наискось от места прикрепления к хрящевым пластинкам и кон- т турным кольцам соседних позвонков. В поясничном отделе фиброзное v. кольцо состоит из 10—12 пластинок, имеющих большую толщину с боков, а , спереди и сзади — они более тонкие и волокнистые. Пластинки отделены друг от друга рыхлой фиброзной тканью (Шустин В.А., Парфенов В.Е., Топтыгин СВ., 2006).
Спереди и с боков фиброзное кольцо прочно фиксировано к телу позвонка, при этом передний отдел фиброзного кольца соединяется с передней продольной связкой. Сзади фиксация фиброзного кольца более слабая, осо- г бенно в нижнепоясничном отделе. Кроме того, не отмечается плотного сращивания его с задней продольной связкой.
Методики исследования
Грушевидная мышца, т. piriformis. Начинается от передней поверхности S2—S4 позвонков около передних крестцовых отверстий. Направляясь латерально через большое седалищное отверстие, покидает полость таза и выходит на его заднюю поверхность (Неттер Ф., 2007)
Прикрепляется к переднему краю большого вертела бедренной кости. Иннервация: п. gluteus superior (Sm). Функция. Отводит бедро при свободной ноге. При стоянии наклоняет туловище в сторону сокращения. Менингеальные связи. Нижним полюсом прикрепления dura mater (посредством соединительнотканных структур) является копчик. На кинетику копчика могут влиять апоневрозы промежности, взаимоотношения с лонными костями, крестцом. Затем твердая мозговая оболочка продолжается вверх в позвоночном канале, где имеет множество точек соприкосновения (Sutherland W.G., 1967; Upledger J.E., Vredevoogd J.D., 1983).
Внутренний путь с задней продольной связкой вдоль позвоночника: 2-е основные точки соприкосновения — связки копчика и прикрепления на уровне С2,СЗ (Milne Н.,1998).
Латерально позвоночная dura mater образует с обеих сторон менингеальные выросты (рукава), которые сопровождают спинномозговые корешки. На этом уровне она имеет твердые прикрепления к позвонкам, их столько сколько корешков. Это позволяет предупредить чрезмерное растяжение корешков спинного мозга. Затем менингеальная цепь входит в череп через большое затылочное отверстие, вокруг которого также имеются плотные прикрепления. Внутри черепа эта цепь превращается в сферу, которая прикрепляется по всей окружности черепа. Здесь имеется 2-е важные перегородки: намет мозжечка и серп мозга. На основании черепа dura mater продолжается вокруг черепных нервов, а на своде черепа - соединяется с эпи-краниальными апоневрозами через внутрикостные каналы (S. Paoletti, 1998). Нарушение равновесия мозговых оболочек в результате ограничения подвижности костей черепа может приводить к поражению нервов там, где они покрыты твердой мозговой оболочкой. Среди дисфункций сфено-базилярного синхондроза наиболее серьезные дисторсии dura mater возникают при торсии СБС и боковом наклоне с ротацией СБС (сайдбендинге).
Условные обозначения: 1 - серп натягивается кзади; 2 - ...и книзу; 3 -намет мозжечка натягивается латерально; 4 - передняя часть спинальной dura mater натягивается кверху; 5 - ...от прикрепления спинальной dura mater к передней поверхности крестцового канала на уровне 2-го крестцового позвонка; 6 - .. .приводя к переднему сгибанию. Симпатическая часть вегетативной нервной системы.
Симпатический ствол простирается от основания черепа до копчика, где правая и левая части ствола постепенно сближаются и заканчиваются единым копчиковым узлом. Ветвями крестцовых узлов являются: 1. Серые соединительные ветви - к крестцовым спинномозговым нервам. 2. Крестцовые внутренностные нервы, которые идут к верхнему и нижнему подчревным сплетениям. Они обеспечивают симпатическую иннервацию органов малого таза. Парасимпатическая часть вегетативной нервной системы. Крестцовые парасиматические ядра, расположены в латеральном промежуточном веществе II - IV крестцовых сегментов спинного мозга. Аксоны нейронов этих ядер выходят из спинного мозга в составе передних корешков и попадают в ствол соответствующих крестцовых спинномозговьк нервов. После выхода передних ветвей этих нервов через тазовые крестцо- \ вые отверстия, они ответвляются, образуя тазовые внутренностные нервы. V і
Эти нервы вступают в нижнее подчревное сплетение и в составе его ветвей достигают интрамуральных или интраорганных узлов нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишки, мочевого пузыря, внутренних и наружных половых органов. Интрамуральные и интраорганные узлы располагаются в органных сплетениях (прямокишечном, мочепузырном, маточно-влагалищном и т. д.). Нейроны этих узлов являются периферическими парасимпатическими нейронами. От них отходят короткие постганглионарные волокна к рабочим органам (железам слизистых оболочек, гладкой мускулатуре, кровеносным сосудам пещеристых тел). Афферентную иннервацию -органы малого таза получают от нейронов крестцовых спинномозговых узлов, симпатическую - от нейронов верхнего и нижнего подчревных сплетений.
Дискогенная радикулопатия
Клиническая картина характеризуется острейшей, как удар молнии, болью, возникающей после неловкого движения или поднятия тяжести. Она локализуется глубоко в пояснице. Боль усиливается при малейшем движении, чихании, кашле. При осмотре определяется дефанс паравертебральных мышц, определяющий анталгический наклон туловища, уплощение лордоза. При определении симптома Lasegue наблюдается резкое усиление болей в пояснично-крестцовой области, сокращение ягодичных мышц и приподнимание таза (симптом Вербова). Одновременно напрягаются мышцы передней брюшной стенки. При этом боль не иррадиирует в бедро или голень. При уменьшении болей в ряде случаев можно определить локальную болезненность в паравертебральных зонах на уровне L4,L5,S 1.
Люмбалгия - подострая или рецидивирующая хроническая боль в пояснице, возникающей после неловкого движения, поднятия тяжести или длительного пребывания в неудобной позе.
Клиническая картина в отличие от люмбаго характеризуется следующими симптомами. Боль возникает не сразу после физической работы, а через 1-7 дней. Провоцирующими факторами могут быть переохлаждение, тряская езда и т.д. Боль ноющая, тупая, развивается постепенно нарастая. Она может распространяться на крестец, ягодицы, копчик, заднюю поверхность бедра. В положении лежа боль стихает, особенно, если пациент находит позу, облегчающую боль. При осмотре выявляется: сглаженный поясничный лордоз, умеренно выраженный анталгический сколиоз, движения в поясничном отделе ограничены и болезненны, особенно наклон вперед. При вызывании симптома Lasegue боль носит отраженный характер, а не корешковый характер. Пациент часто может поднять выпрямленную ногу до 60-70 градусов. Таким образом, «отраженный ишиас» отличается от подлинного корешкового синдрома отсутствием симптома Ласега, отрицательным симптомом поднятия выпрямленной ноги (ПНВ) и отсутствием нервно-мышечного дефекта. Люмбалгия часто рецидивирует, однако отмечено, что с возрастом тенднеция к возобновлению приступов поясничной боли уменьшается (Назаренко Г.И., Героева И.Б., Черкашов A.M., Рухманов А.А.,2008).
Фасеточный синдром - клиническое проявление артроза межпозвонковых суставов (спондилоартроз). - Sv
По имеющимся современным данным частота встречаемости фасеточного синдрома составляет 15-40%. По мере дегенерации межпозвоночных дисков осевая нагрузка постепенно смещается на заднюю опору - межпозвоночные суставы. Перегрузка последних вызывает цепь последовательных реакций: синовит, дегенерацию суставного хряща, растяжение капсулы суставов и подвывих в них. При повторных микротравмах развивается периартикулярный фиброз и формируются субпериостальные остеофиты. Суставные поверхности увеличиваются и приобретают грушевидную форму.
Клиническая картина характеризуется появлением боли при разгибании и ротации в поясничном отделе позвоночника (торсионных нагрузках). Исходящая из межпозвоночных суставов отраженная боль носит односторонний, диффузный, трудно локализуемый, склеротомный характер. Боль, как правило, не иррадиирует ниже колена. Характерна кратковременная утренняя скованность и нарастание боли к концу дня. Фасеточная боль уси- , ливается при длительном стоянии, разгибании, особенно если последнее сочетается с наклоном или ротацией в больную сторону. Боль также возни- кает при перемене положения тела из лежачего в сидячее и наоборот. Сидя- , чее положение или использование опоры уменьшает боль.
При осмотре: сглаженный лордоз, напряжение паравертебральных мышц и квадратной мышцы поясницы на больной стороне. Как правило, никаких чувствительных, двигательных и рефлекторных расстройств не наблюдается, нет симптомов натяжения, нет ограничений движений в нижних конечностях.
По некоторым данным фасеточный синдром различают от спондило-артроза, как общего дегенеративного процесса. Истинный фасеточный синдром, в отличие от спондилоартроза, обозначает конкретную клиническую картину: - боль от сустава L5-S1 иррадиирует в копчик, тазобедренный сустав, заднюю поверхность бедра, иногда в паховую область; - боль от сустава L4-L5 иррадиирует в ягодицу, заднюю поверхность бедра и тазобедренный сустав, иногда в копчик; - боль от сустава L3-L4 иррадиирует в боковую поверхность живота, грудной клетки, в пах, достигает передней поверхности бедра и очень редко - копчика и промежности; - боль от суставов Thl2-Ll, L1-L2, L2-L3 распространяется на верхние отделы спины и живота, грудную клетку и даже шейный отдел. Синдром крестцово-подвздошного сочленения
Принято считать, что основную роль в развитии синдрома крестцово-подвздошного сочленения (КПС) играют дегенеративно-дистрофические изменения в КПС, приводящие к нарушениям его подвижности: фиксации, подвывиху, нестабильности, гипо- и гипермобильности. Причины патологических изменений разнообразны: механические травмы, растяжение капсулы сустава, воспалительный процесс. КПС иннервируют корешки L2-S4.
Клиническая картина. Нередко единственной жалобой пациентов с синдромом КПС является боль, локализующаяся в области задней верхней ости подвздошной кости. Боль нередко иррадиирует в пах, ягодицу, заднюю поверхность бедра или (очень редко) ниже колена. Боль усиливается в положении сидя, при наклонах, вставании, поворотах в постели, и уменьшается при отдыхе или после ходьбы. Часто пациенты не могут указать причину боли.
Кинетические дисфункции поясничных позвоночно-двигательных сегментов и крестца
Помимо лучевой симптоматики, отражающей биомеханические взаимоотношения позвонков в ПДС по положению фасеток в ДОС производился анализ стадийности дегенеративно-дистрофических процессов в телах позвонков и межпозвонковых дисках (табл. 4).
Разграничение симптомов, отражающих признаки дегенеративного и дистрофического плана производилось с целью определения стадийности патологического процесса. Такое разделение необходимо для выявления превалирования типологии патологических процессов при биомеханических нарушениях в ПДС. Оценка типологии деформаций тел позвонков производилась по бальной полуколичественной классификации Генанта (Gennant), известной при оценке степени остеопороза тел позвонков. Использование данной классификации для оценки состояния тел позвонков при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника связано с концепцией повышенных механических нагрузок в поясничном отделе. С учетом данных условий нагрузка на позвонки при грыжах и протру-зиях априорно может считаться сходной с той нагрузкой, которую испыты 139 вает позвоночник при остеопорозе в нормативных условиях механических и гравитационных нагрузок.
Критерии диагностики дегенеративных и дистрофических изменений позвонков и межпозвонковых дисков Критерий исследования Лучевые симптомы Дегенерация позвонков Деформация позвонков, внутрителовые грыжи (Шморля) Дистрофия позвонков Жировая дистрофия замыкательных пластинок и костного мозга тел позвонков Дегенерация дисков Деформация, сужение межпозвонковых дисков Дистрофия дисков Дегидратация, уплотнение дисков Согласно классификации выделяются нормальный недеформирован-ный позвонок или сомнительный позвонок (степень 0 - индекс тела позвонка 0,8 и более). Слабая деформация тела позвонка (степень 1) определяется в том случае, если снижение высоты переднего, среднего и/или заднего отдела позвонка составляет 21-24% (индекс тела позвонка равен 0,76-0,79) и площадь поверхности тела позвонка уменьшается на 10-20%. Деформация тела позвонка определяется как умеренная (степень 2) - индексы тела позвонка находятся в пределах от 0,61 до 0,75) (Орел A.M., 2009).
Дистрофические изменения тел позвонков по типу жировой дегенерации либо остеосклероза костного мозга и замыкательных пластинок осуществлялся по классификации Modic (Modic М.Т., 1989).
Также в контексте учета типологии дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике проводился учет количества артритов и артрозо-артритов в ДОС. При этом интерпретация активного артритического про 140 цесса в ДОС проводилась на основе отека периартикулярных тканей в сочетании с сужением суставной щели. Симптоматика артрозоартрита определялась за счет следующих маркеров: деформации суставных поверхностей, нарушения конгруэнтности суставов, склероза замыкательных пластинок.
Количественное изучение нарушений постурального баланса на уровне исследуемого региона в виде изменений поясничного лордоза и сколио-тических искривлений дуги поясничного отдела показывает наибольшее количество отклонений постуры в подгруппе «В» (Рис. 43). Выпрямление лордоза
Исследование частоты встречаемости моносегментарных дисфункций на саггитальных томограммах поясничного отдела позвоночника (ПОП) флексионного, либо экстензионного типа при выпрямленном лордозе в исследуемых подгруппах выявил наличие дисфункций не только при выпрямленном лордозе, но и при отсутствии отклонений со стороны лордоза (табл. 5-7).
Условные обозначения: F- флексионный тип положения позвоночно-двигательного сегмента, Е - экстензионныи тип положения позвоночно-двигательного сегмента.
Сопоставление флексионного и экстензионного положения ПДС в ПОП по сагиттальным томограммам и позиций фасеток ДОС во флексии (фасетки разомкнуты) и экстензии (фасетки сомкнуты) показывает меньшую частоту совпадений.
Выпрямленный F:-Е:- F:-Е:- F:-Е:- F:-Е:- F:-Е: Условные обозначения: F- флексионный тип положения позвоночно-двигательного сегмента, Е - экстензионный тип положения позвоночно-двигательного сегмента. Возможным объяснением такой ситуации может послужить наличие артрозоартритов в ПДС (рис. 44), обуславливающих фиксацию суставных фасеток в определенном положении (табл. 10-12). ПДС с наличием артрозоартрита в левом дугоотростчатом суставе. Правая суставная фасетка разомкнута (1), левая - сомкнута (2). Подгруппа А Сопоставление дисфункций флексионного и экстензионного типа в подгруппах по положению позвонков в позвоночно-двигательных сегментах и типологии положения суставных фасеток представлено на рис. 45. В типологию позиционирования суставных фасеток вносит коррективы также и наличие искривления поясничного отдела позвоночника во фронтальной плоскости (табл. 8). В соответствии с анализом положения фасеток во всех подгруппах, вершина сколиотической дуги в 75% случаев позиционировалась на уровень L3. Результаты исследования частоты встречаемости дегенеративных и дистрофических нарушений позвонков поясничного отдела в исследуемых подгруппах представлено на рис. 46.
![Миофасциальный болевой синдром шеи и плечевого пояса у пациентов, перенесших родовую травму шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4286/177538.png "Миофасциальный болевой синдром шеи и плечевого пояса у пациентов, перенесших родовую травму шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Кузнецова Екатерина Андреевна")
![Современные методы лечебной коррекции дискогенной радикулопатии поясничного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4285/190802.png "Современные методы лечебной коррекции дискогенной радикулопатии поясничного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Царев Андрей Анатольевич")
![Влияние паравертебральной микрополяризации шейного отдела позвоночника на функциональное состояние неспецифических систем мозга у детей со спастическими формами детских церебральных параличей [Электронный ресурс]](/i/i/4409/184610.png "Влияние паравертебральной микрополяризации шейного отдела позвоночника на функциональное состояние неспецифических систем мозга у детей со спастическими формами детских церебральных параличей [Электронный ресурс] Абрамова Наталья Александровна")
