Прогностическая значимость факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения у больных с эссенциальной артериальной гипертонией (по данным 10-летнего проспективного исследования) [Электронный ресурс] Прокопович Мария Евгеньевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9

1.1. Классификация факторов риска развития инсульта 9

1.2. Факторы риска развития ишемического инсульта, поддающиеся коррекции (изменяемые) 13

1.3. Субклиническая патология 39

1.4. Сочетание факторов риска 46

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 50

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ 62

3.1. Данные первичного обследования 62

3.2. Данные заключительного обследования 68

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ 89

ВЫВОДЫ 101

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 103

Список сокращений 105

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ 107

• Классификация факторов риска развития инсульта
• МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
• Данные первичного обследования

Введение к работе

В Российской Федерации заболеваемость и смертность от инсульта остаются одними из самых высоких в мире. Сосудистые заболевания головного мозга занимают второе место в структуре общей смертности населения России и являются важнейшей медико-социальной проблемой. Заболеваемость инсультом по данным регистров составляет 2,5 - 3,5 случая, а смертность - 1 случай на 1000 населения в год [Варакин Ю.Я., 2005]. Артериальная гипертония является важнейшим и поддающимся коррекции фактором риска острых и хронических форм нарушений мозгового кровообращения [Суслина З.С., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2006]. По данным обследования национальной представительной выборки населения Российской Федерации, в возрасте 15 лет и старше, стандартизированной по возрасту, показатель распространенности артериальной гипертонии у мужчин равен 39,2% и у женщин - 41,1% [Шалънова С.А. и др., 1999]. При артериальной гипертонии происходит многофакторное повреждающее воздействие на всю сосудистую систему головного мозга: от магистральных артерий головы до микроциркуляторного русла и венозной системы [Верещагин КВ., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997].

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) развивается не у всех больных артериальной гипертонией. В связи с этим не прекращается поиск факторов, позволяющих выявить среди пациентов с артериальной

4 гипертонией. (АГ) лиц, имеющих повышенную предрасположенность к

развитию ОНМК.

Факторы риска развития инсульта в зависимости- от степени изученности разделяют на: 1) хорошо изученные, к которым относятся: АГ, курение, транзиторные ишемические атаки (ТИА), сахарный диабет, гипертрофия левого желудочка сердца, возраст, мужской пол и др., 2) недостаточно- изученные: повышение уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, асимптомная патология сонных артерий, ожирение, повышенный гематокрит, гиперкоагуляционное состояние. Последнее время к этой же группе факторов риска стали-относить» субклиническую цереброваскулярную патологию, под которой понимают асимптомные поражения сосудистой системы и вещества головного мозга, не имеющие клинических проявлений и выявленные случайно при проведении инструментальных обследований пациентов. К ним, в частности, относятся: утолщение комплекса интима-медиа общей сонной артерии; асимптомные атеросклеротические бляшки дуги аорты; очаговые и диффузные-изменения вещества головного мозга, связанные с АГ [Sacco R. et.al, 1997; Goldstein L.B.etal.,2001].

Для определения прогноза развития ОНМК у больных с АГ и решения вопроса о контроле АГ существенное значение, наряду со степенью повышения артериального давления и наличием сопутствующих факторов риска, имеет вовлечение в процесс «органов-мишеней», наличие ассоциированных клинических состояний (инсульт, инфаркт миокарда и

5 другие клинические проявления) [WHO Guidelines for the Management of

Hypertension., 1999].

Проспективное (когортное) исследование является основным методом,

позволяющим получить достоверные и информативные данные о факторах

риска [Флетчер Р., 1998].

Исходя из вышеизложенного, цель исследования: изучить

прогностическую значимость недостаточно изученных факторов риска

развития острых нарушений мозгового кровообращения у больных с

неосложненной артериальной гипертонией (по данным 10-летнего

проспективного исследования).

Задачи исследования:

1. Провести анализ 10-летнего течения АГ у больных, прошедших унифицированное первичное обследование в клиниках ГУ НИИ неврологии РАМН и ФГУ РКНПК Росздрава в 1992-1993г.

2. Оценить прогностическую значимость степени тяжести артериальной гипертонии, показателей суточного профиля АД, гипертонических кризов, гипертрофии левого желудочка в отношении развития ОНМК.

3. Изучить прогностическую значимость состояния вещества головного мозга по данным компьютерной томографии у больных с артериальной гипертонией в отношении развития ОНМК.

4. Определить прогностическую значимость в отношении развития ОНМК структурного состояния магистральных артерий головы и

особенностей церебральной гемодинамики у больных с артериальной

гипертонией.

5) Изучить прогностическую значимость в отношении развития ОНМК

таких факторов, как ИБС, сахарный диабет 2 типа, состояние липидного

обмена и гемореологических показателей.

Научная новизна исследования.

10-летнее проспективное наблюдение за когортой мужчин 45-55 лет, , страдающих АГ, выявило высокий уровень развития новых случаев БСК (болезней системы кровообращения).

Впервые при 10-летнем проспективном наблюдении за когортой мужчин среднего возраста, страдающих АГ, выявлено, что такие структурно-функциональные изменения магистральных артерий головы и вещества головного мозга, как утолщение комплекса интима-медиа общей сонной артерии, асимптомные малые глубинные инфаркты, нарушение показателей гемодинамики являются факторами риска развития ОНМК. Наличие вышеуказанных патологических изменений сосудов и вещества головного мозга укорачивали срок до развития ОНМК.

Уточнена значимость для развития ОНМК таких факторов как: степень тяжести АГ, нарушение суточного ритма АД, гипертонические кризы, гипертрофия левого желудочка, ишемическая болезнь сердца, повышение уровня триглицеридов.

7 Практическая значимость работы.

Для повышения эффективности профилактической работы в отношении предотвращения развития ОНМК, а также комплексной оценки риска ОНМК у мужчин среднего возраста, страдающих артериальной гипертонией, необходимо учитывать наличие таких факторов, как: асимптомные малые глубинные инфаркты мозга, утолщение комплекса интима-медиа общей сонной артерии (КИМ ОСА), гипертонические церебральные кризы, повышение уровня триглицеридов (ТГ), нарушение суточного ритма АД.

Показано, что широкое применение такого доступного скринингового метода, каким является ультразвуковое исследование магистральных артерий головы (УЗДГ), может быть использовано для прогнозирования риска развития ОНМК у больных с АГ.

Продемонстрирована возможность использования шкалы

стратификации риска развития БСК (болезней системы кровообращения), разработанной по результатам популяционного Фремингемского исследования (США), для российской популяции. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Риск развития БСК значителен у мужчин среднего возраста, страдающих неосложненной эссенциальной артериальной гипертонией.

2. К факторам риска развития ОНМК дополнительно можно отнести такие патологические изменения, как клинически асимптомные малые глубинные инфаркты мозга, нарушение гемодинамики по

8 магистральным артериям головы, утолщение комплекса интима-медиа

общей сонной артерии, гипертонические церебральные кризы.

Неблагоприятным прогностическим фактором является также

утяжеление течения артериальной гипертонии, как с точки зрения

уровня АД, так и органных поражений.

3. Метод УЗДГ наряду с дуплексным сканированием магистральных артерий головы (ДС МАГ) может применяться для оценки риска развития ОНМК у больных артериальной гипертонией. Относительная простота метода УЗДГ позволяет рекомендовать его для более широкого применения в качестве скринингового метода.

4. Выявлена связь таких факторов риска, как асимптомные малые глубинные инфаркты мозга, нарушение гемодинамики по магистральным артериям головы и утолщение комплекса интима-медиа общей сонной артерии, не только с повышенным риском развития ОНМК, но и с укорочением сроков до развития данного заболевания.

5. Для комплексной индивидуальной оценки риска развития ОНМК у больных с артериальной гипертонией в Российской Федерации возможно использование Фремингемской шкалы.

Классификация факторов риска развития инсульта

В Российской Федерации заболеваемость и смертность от инсульта остаются одним из самых высоких в мире. Сосудистые заболевания головного мозга занимают второе место в структуре общей смертности населения нашей страны. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой. Заболеваемость инсультом составляет по данным регистров 2,5 - 3,5 случая, смертность - 1 случай на 1000 населения в год. Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35 %, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10000 населения. К труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт, притом, что одна треть заболевающих инсультом - люди трудоспособного возраста [4].

Распространенность цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в популяции мужчин 20-60 лет составляет 14,3% [7].

В России инсульт - ежегодно поражает 350-400 тысяч человек, из которых 78% страдают артериальной гипертонией [4].

Фактор риска - это различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, свойственные отдельному человеку (и отдельным популяциям), а также внешние воздействия, наличие которых указывает на повышенную вероятность развития определенного заболевания [30]. Впервые о факторах риска стали говорить в связи с результатами

Фремингемского исследования в США. Это проспективное исследование среди населения города Фремингем было начато с конца 40-х годов и показало, что существует корреляция между отдельными характеристиками населения и развитием в дальнейшем коронарной болезни сердца [34].

Существует несколько способов оценки взаимосвязи между фактором риска и заболеванием, важнейшее из них - определение относительного, добавочного и популяционного риска. Относительный риск показывает во сколько раз заболеваемость выше среди лиц, имеющих данный фактор по сравнению с теми, у кого он отсутствует. Добавочный (атрибутивный риск) позволяет определить какова заболеваемость, связанная непосредственно с данным фактором риска, он вычисляется как разница между заболеваемостью лиц, имеющих данный фактор и теми, у кого он отсутствует. Значимость фактора риска для здоровья населения в целом зависит не только от величины относительного риска, но и от распространенности данного фактора в популяции. Популяционный риск рассчитывается как произведение добавочного риска на распространенность фактора риска в популяции [Флетчер Р. и соавт., 1998].

Материалы и методы

Проводилось изучение прогностической значимости факторов риска развития инсульта в ходе 10 - летнего проспективного когортного исследования лиц с неосложненной эссенциальной артериальной гипертонией.

Работа осуществлялась совместно ГУ НИИ неврологии РАМН и ФГУ РКНПК Росздрава (Институте клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова) в несколько этапов. На первом этапе проводился подбор и унифицированное обследование больных с формированием группы лиц (когорты) для длительного проспективного наблюдения. Эта работа была выполнена в 1992-1993г. в ходе скрининга мужской популяции одного из районов г. Москвы, а также при профилактическом обследовании рабочих и служащих одного из предприятий города Москвы. Обследование прошли 111 мужчин 45-55 лет, которые составили когорту для проспективного наблюдения. Все лица, включенные в когорту, получали рекомендации по лечению и наблюдению по месту жительства. На втором этапе исследования (через 5-7 лет после первичного) осуществлялась промежуточная клиническая оценка состояния пациентов. На заключительном этапе работы в 2003-2005 гг. (через 10-13 лет после первичного обследования) проводилось клиническое обследование больных, анализ течения АГ и возникших осложнений этого заболевания. Анализировались выписки из стационаров и амбулаторных карт, при необходимости уточнялась судьба больного у родственников.

Данные первичного обследования

Из 111 мужчин с эссенциальной АГ 64 человека (58%) страдали «мягкой» АГ, для которых колебания АД составили 140-159\90-99мм рт. ст. (1 степень АГ) и 47 (42%) - «умеренной или тяжелой» АГ (УТАГ), для которых АД соответствовало 160-и выше\100 и выше мм рт ст. (2-3 степень АГ). По степени ночного снижения АД (СНС АД) больные разделились следующим образом: 1-я группа с нормальным снижением АД в ночные часы ("dipper") составила 16 человек из 29 (55%); 2-я - с недостаточным ночным снижением АД ("non-dipper") - 11 из 29 (38%); 3-я - с ночной гипертонией ("night-peaker") - 2 из 29 (7%). Повышенная вариабельность АД (ВАД) для САД (день, ночь) была выявлена у 8 из 29 (27%) больных и у 9 человек из 29 (31%), для ДАД у - 1 из 29 (3%) и у 5 из 29 (17%). Повышенные показатели индекса времени (ИВ) для САД (день, ночь) были выявлены у 20 из 29 (69%) и у 25 из 29 (86%) человек; для ДАД (день, ночь) - у 25 (86%) и у 23 из 29 (22%) больных. Скорость утреннего подъема превышала нормальные показатели для САД у 5 человек из 29 (17%); ДАД у всех пациентов было в пределах допустимых значений.

У 39 из 111 (35%) больных заболевание протекало с гипертоническими кризами (ГК), среди которых у 8 (21%) - кризы носили кардиальный, у 18 (46%) - церебральный и у 13 (33%) - смешанный характер.

Курили 62 из 111 (56%) пациентов, при этом количество потребляемых в сутки сигарет колебалось от 10 шт. и более.

Асимптомный стеноз сонных артерий более 70% был выявлен методом ДС МАГ у - 1 человека из 63 (2%). Стенозов сонных артерий, сопровождающихся клинической симптоматикой выявлено не было.

Сахарный диабет 2 типа диагностирован у 16 из 111 (14%) человек. Лица с сахарным диабетом 1 -го типа из исследования исключались согласно условиям формирования когорты.

Поражение органов-мишеней и ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния Синдром перемежающейся хромоты выявлен у 10% (11/111) пациентов. При офтальмологическом обследовании в большинстве случаев отмечались умеренные изменения сосудов глазного дна: ангиопатия сосудов сетчатки в 75% (79/106); ангиоретинопатия в 5% (5/106); отсутствовали какие-либо патологические изменения сосудов сетчатки в 20% (22/106) случаев. По данным ЭКГ и Эхо-КГ, ГЛЖ выявлена у 40 пациентов из 111 (36%). Пароксизмальная форма мерцательной аритмии диагностирована у 5 (4,5%), а ИБС - у 28 (25%) человек из 111. Небольшое число больных с ИБС, сахарным диабетом, мерцательной аритмией объясняется условиями формирования когорты (в исследование не включались лица с выраженной соматической патологией).

Похожие диссертации на Прогностическая значимость факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения у больных с эссенциальной артериальной гипертонией (по данным 10-летнего проспективного исследования) [Электронный ресурс]

Клинические и ион-транспортные корреляции у больных с хроническими формами нарушений мозгового кровообращения при артериальной гипертонииЗаббарова Айсылу Тальгатовна

Динамика электрофизиологических показателей состояния головного мозга при ишемическом инсульте в бассейне внутренних сонных артерий : клинико-нейрофизиологическое исследованиеСтафеева Ирина Владимировна

Дифференциально-диагностическая и прогностическая значимость электроэнцефалографических и вегетологических исследований при фебрильных и эпилептических пароксизмах у детей и подростковСанафеева, Ольга Пайзуллаевна

Влияние психосоциальных факторов на риск возникновения инсультаГромова Елена Алексеевна

Динамическая и прогностическая оценка особенностей развития перфузионных нарушений в остром периоде ишемического инсульта [Электронный ресурс]Голохвастов Сергей Юрьевич

Роль церебральных нарушений в развитии гиперпролактинемии у женщин репродуктивного периода [Электронный ресурс]Новикова Елена Владимировна

Особенности вегетативно-вестибулярных и иммунных нарушений при развитии вибрационной болезни у горнорабочихНиколенко, Виктор Юрьевич

Диагностика и лечение нарушений психомоторного развития у детей с эпилепсией раннего возрастаБадалова Саадет Тариел кызы

Роль метаболических нарушений в развитии тоннельных невропатий верхней конечности у больных сахарным диабетомАфонина Жанна Алексеевна

Прогнозирование и коррекция нарушения моторного развития у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга в позднем восстановительном периодеШкаренкова Евгения Ивановна